ANATOMIA - III

Prévia do material em texto

ANATOMIA –III
Vasos Sanguíneos e Sistema Linfático (Gardner, Junqueira e Yokochi)
1 – Tipos de vasos sanguíneos
1.1 – Artérias
	São amareladas ou cinzento-azuladas no indivíduo vivo e caracterizam-se pela sua pulsação. Quando cortada, a artéria sangra em esguicho; também encurta e, se não for de grande calibre, suas extremidades se retraem de modo a estancar a hemorragia.
	A pressão sanguínea significa, em geral, a pressão nas artérias, especialmente na artéria braquial. Pelo fato da pressão cair muito pouco ao passar das maiores para as menores artérias, ela é essencialmente a mesma na artéria braquial e nas aa que lhe são proximais e distais. A pressão sistólica é a das aa no fim da contração (sístole) do ventrículo esquerdo, sendo de aproximadamente 120 a 130mmHg. A pressão diastólica é a das aa no fim da fase de repouso do ventrículo esquerdo, sendo de aproximadamente 75 a 80 mmHg. A diferença entre a pressão sistólica e a diastólica é chamada pressão de pulsação. As pressões arteriais normais são mantidas por: ação de bombeamento do ventrículo esquerdo, resistência periférica, quantidade de sangue nas artérias, viscosidade do sangue e elasticidade das paredes arteriais. 
	A pulsação é uma onda de expansão e contração de uma artéria e também uma reflexão da pressão criada pela ejeção de sangue do coração. Essa onda é propagada através da coluna sanguínea e da parede arterial para periferia. A onda pulsatória que progride cerca de 5 a 8m/s na a. braquial, tem velocidade 10 a 15 vezes maior que a do sangue.
	A aorta (um exemplo de artéria elástica) atua como um reservatório e transforma o fluxo intermitente de sangue do coração numa corrente contínua mas pulsátil. Sua retração elástica é responsável pela pressão diastólica, que impele o sangue durante a diástole. Essa retração também fecha a válvula aórtica e conduz o sangue às artérias coronárias. O tronco pulmonar e as artérias pulmonares são também do tipo elástico. A pressão arterial no tronco pulmonar é cerca de um terço daquela da aorta, aproximadamente 20mmHg.
	As aa.musculares são os ramos e as continuações das aa. elásticas. Suas paredes contêm relativamente menos tecido elástico e mais musculatura lisa, a qual, com estímulo apropriado, se contrai e reduz o calibre do vaso. A maioria das aa. do corpo é desse tipo.
	Obs.: alterações patológicas, como arteriosclerose, costumam ocorrer mais na parte de um ramo próximo a sua origem.
	As arteríolas são responsáveis pela máxima resistência ao fluxo sanguíneo e sua constrição serve para reduzir a pressão do sangue antes que esse penetre nos capilares. A pressão sanguínea, à medida que o sangue flui pelas arteríolas, decresce cerca de 50 a 60mmHg. A parede arteriolar é relativamente espessa ao seu pequeno lúmem.
1.2 – Capilares
	As paredes dos capilares servem como membrana semipermeável, permitindo a passagem de água, cristalóides e algumas proteínas plasmáticas mas é impermeável a grandes moléculas. As células do endotélio capilar apóiam-se sobre uma lâmina basal e prendem-se umas as outras lateralmente por meio de zônulas de oclusão. Estas apresentam variações na permeabilidade a macromoléculas, o que tem importante papel em condições normais e patológicas. As zônulas entre as células endoteliais das vênulas são as mais permeáveis, levando ao edema nas inflamações. Os capilares estão presentes em maior quantidade nos tecidos ativos como os músculos, as glândulas, o fígado, os rins e os pulmões. Muitos capilares ficam fechados, no entanto, quando esses tecidos estão inativos. São em menor número nos tendões e ligamentos, por ex., tecidos menos ativos. A córnea a epiderme e a cartilagem hialina não possuem capilares. As condições para o intercâmbio de substâncias através da parede capilar são favoráveis devido à baixa pressão e ao fluxo lento nesses vasos. Ao fluir por um leito capilar o sangue pode passar apenas por alguns capilares, os quais são, então denominados capilares preferenciais. Há ainda os capilares fenestrados, que se caracterizam por apresentar orifícios na parede das células endoteliais, obstruídos por um delgado diafragma, mais fino do que a membrana celular (presentes no rim , intestino e glândulas endócrinas, onde ocorre intensa troca de substância entre o tecido e o sangue).
	Os capilares do cérebro são desprovidos de poros, apresentam poucas vesículas de pinocitose (também contribuem com a permeabilidade) e têm junções oclusivas bem desenvolvidas não permitindo a passagem de moléculas. Isso explica a barreira hematoencefálica.
1.3 – Sinusóides
	Os sinusóides são mais calibrosos, do que os capilares e também mais tortuosos, o que reduz muito a velocidade da circulação sanguínea (na verdade, histologicamente, representam mais um tipo de capilares). Suas células endoteliais são separadas por amplos espaços que comunicam a luz do capilar com o tecido adjacente; possuem abundante quantidade de poros sem diafragma. Eles tomam o lugar de capilares no fígado, baço, medula óssea, corpos carotídico e coccígico, lobo anterior da hipófise, córtex da glândula supra-renal e glândulas paratireóides. Estão presentes também no coração. Diversamente dos capilares, as células que os formam, muitas das quais são fagócitos, são sustentadas por tecido reticular. Os macrófagos estão presentes na parede e em sua volta e a lâmina basal é descontínua. Sua estrutura torna mais fácil e mais intenso o intercâmbio de substâncias.
1.4 – Tecido cavernoso
	O tecido cavernoso é o nome dado aos numerosos espaços repletos de sangue e suas paredes nos corpos cavernosos e no corpo esponjoso do pênis, bem como nos corpos cavernosos do clitóris. O endotélio desses espaços é semelhante ao dos capilares, mas os septos entre eles contêm musculatura. Um tecido semelhante localiza-se na membrana que forra a cavidade nasal.
1.5 – Veias
	As vênulas (também participam das trocas moleculares entre o sangue e os tecidos, como os capilares) recolhem o sangue dos plexos capilares e juntam-se a vasos semelhantes para formar as veias. Estas têm uma cor azul-escura no vivo. Geralmente não pulsam e por isso a hemorragia não ocorre em esguicho. Têm as paredes mais finas e seu diâmetro é, em geral, maior que o das artérias.
	A pressão nas veias decresce gradualmente desde a que existe na extremidade venular dos capilares até aquela das veias que se lançam no átrio direito, onde se situa ligeiramente acima de zero. Contudo, tanto a pressão quanto a vazão estão sujeitas a variações sendo afetadas pelos seguintes fatores: contração do ventrículo esquerdo; quantidade de sangue que as arteríolas permitem entrar nos capilares e, a seguir, nas veias; ação do átrio e ventrículo direitos; pressão intratorácica (normalmente inferior a da atmosfera); massagem efetuada pelos músculos esqueléticos; efeito da gravidade (responsável por diferenças acentuadas na pressão hidrostática acima e abaixo do coração, especialmente quando o corpo está ereto). 
	Com poucas exceções, as veias profundas acompanham as artérias e têm os mesmos nomes. Embora a maior parte do sangue volte ao coração através das veias cavas, há vias alternativas. As principais são os sistemas da veia ázigos, o sistema vertebral e o da veia porta. Todos os três se intercomunicam, e qualquer um deles pode formar a via principal para o retorno venoso quando os outros estiverem parcial ou totalmente bloqueados.
	O sistema porta é aquele em que o sangue, depois de ser recolhido de um conjunto de capilares passa através de outro grupo de vasos semelhantes a capilares antes de voltar à circulação sistêmica. Por exemplo, o sangue recolhido dos capilares do estômago, da maior parte dos intestinos, do pâncreas, do baço e da vesícula biliar, é conduzido por meio da veia porta ao fígado, onde passa através de sinusóides antes de entrar na veia cava inferior por meio das veias hepáticas.
	As válvulas servem para impedir o refluxo de sangue para as veias do cérebro e dos membros quando a pressão do abdome está aumentada, como ocorre durante a defecação ou quandoa pressão do tórax é elevada, como ocorre durante a expiração.
1.6 – Anastomoses
	Em certos locais as artérias se anastomosam entre si. No caso de oclusão ou ligadura de uma das artérias que participe da anastomose, às vezes se estabelece uma circulação colateral através da outra. A circulação colateral pode, em certas ocasiões, estabelecer-se através de capilares, principalmente em indivíduos jovens. Pela adição de vários tecidos à sua parede um capilar pode converter-se numa artéria ou numa veia.
	O sangue nem sempre passa por uma rede capilar ao ser transportado de uma arteríola para uma vênula. Certas localizações são providas de anastomoses arteriovenosas, que são desvios antes dos capilares. As paredes desses curtos-circuitos são mais espessas que a dos capilares e não permitem as trocas de substâncias. As anastomoses arteriovenosas são amplamente distribuídas e se encontram na pele do nariz, dos lábios, das pálpebras e da palma da mão, na ponta da língua e no intestino. Em áreas sujeitas a resfriamentos elas ajudam a evitar a perda de calor. Por exemplo, o ar frio que entra em contato com a pele provoca reflexamente a abertura dessas anastomoses. Devido à redução da quantidade de sangue nos capilares, a cútis torna-se pálida e perde menos calor. No intestino, o sangue é desviado dos capilares exceto durante períodos de necessidade como na digestão. Uma vazão aumentada nas anastomoses e nos canais preferenciais resulta num aumento da pressão venosa, a qual por sua vez, auxilia na volta do sangue ao coração. São ricamente inervadas pelo sistema simpático e parassimpático. 
	Algumas artérias irrigam áreas limitadas de tecidos e órgãos sem se anastomosar com outras que atendem a áreas adjacentes. São chamadas artérias terminais anatômicas. A artéria que nutre a retina é um exemplo e sua obliteração tem como conseqüência a cegueira.
2 – Estrutura dos vasos sanguíneos
	As artérias consistem em três camadas: túnica íntima, forrada por epitélio sustentado por pequena quantidade de tecido conectivo frouxo; túnica média, que é a mais espessa e consiste em proporções variáveis de músculo liso e tecido elástico; túnica adventícia, que é a mais forte e se compõe tanto de fibras colágenas quanto elásticas. A túnica externa possui pequenos vasos sanguíneos, denominados vasa vasorum. Possui também fibras nervosas autônomas e sensitivas, algumas das quais são sensíveis a estímulos dolorosos. A punção de uma artéria pode ser bastante dolorosa, e quando não manipulada com cuidado uma artéria pode entrar em espasmo.
	As veias possuem paredes mais finas e seu calibre é maior que o das artérias correspondentes. A túnica média é bem mais fina que a das artérias, e o músculo liso, nessa camada, pode estar disposto em forma circular, longitudinal ou espiral. A túnica externa é a camada mais espessa, havendo vasa vasorum num número maior que o das artérias.
	As células endoteliais exercem diversas funções metabólicas de importância fisiológica. Exemplos: ativação – conversão da angiotensina I em angiotensina II; inativação – conversão de bradicinina, serotonina, noradrenalina, trombina e outras moléculas biologicamente ativas em compostos inertes; lipólise – degradação enzimática das lipoproteínas em triglicerídeos (fornecedores de energia) e colesterol (utilizado na formação de membranas celulares e na síntese de hormônios esteróides); produção de fatores vasoativos – as células endoteliais produzem diversas substância que atuam sobre o tônus vascular, como as endotelinas, que são vasoconstritoras, e o óxido nítrico, que tem efeito relaxante sobre a musculatura vascular. O endotélio tem ainda uma ação antitrombogênica, impedindo que o sangue coagule. Quando o revestimento endotelial é destruído, o sangue entra em contato com o colágeno adjacente e coagula imediatamente.
	Obs: na arteriosclerose, as alterações se iniciam geralmente na camada subendotelial, passando depois para a túnica média. A lesão da média, com destruição do tecido elástico e conseqüente perda da elasticidade, trás distúrbios circulatórios graves.
	Os corpos carotídeos são pequenas formações encontradas na bifurcação da artéria carótida comum, têm função de quimiorreceptores respiratórios. São ricamente vascularizadas, apresentando capilares fenestrados que envolvem células dos tipos I e II. As do tipo II são de sustentação e do tipo I contêm vesículas com dopamina, serotonina e adrenalina. Em contato com essas células existem terminações nervosas que levam impulsos para o SNC. Os corpos carotídeos são sensíveis à variação da tensão de O2 e CO2 no sangue. Têm, portanto, função homeostática na manutenção dos níveis sanguíneos desses dois gases. Os corpos aórticos situam-se próximos à croça da aorta e são histologicamente semelhantes aos corpos carotídeos e, possivelmente, têm as mesmas funções.
3 – Sistema linfático
	O sistema linfático compreende os vasos linfáticos e o tecido linfático ou linfóide. O tecido linfático está presente em certos órgãos como o intestino, e forma outros órgãos como os linfonódios.
3.1 – Vasos linfáticos
	Consiste de: capilares, que são simples tubos endoteliais; vasos coletores, cujo endotélio encontra-se revestido por alguma musculatura lisa e algum tecido conectivo fibroso; troncos, cuja adventícia contém maior quantidade de tecido conectivo e musculatura lisa.
	Os capilares linfáticos originam-se nos vários tecidos como delgados túbulos em fundo de saco e apresentam-se constituídos apenas por endotélio. Estes capilares prendem-se firmemente ao conjuntivo adjacente por meio de microfibrilas que os mantém abertos.Os capilares mais finos vão gradualmente se fundindo, formando vasos linfáticos maiores que terminam em dois grandes troncos, o ducto torácico e o ducto linfático direito. Estes desembocam, respectivamente, na junção da veia jugular interna com a veia subclávia esquerda e na confluência das veias subclávia e jugular interna direitas. Como as artérias e veias, os ductos linfáticos apresentam vasa vasorum e rica rede nervosa.
	Os capilares linfáticos são encontrados na maioria das áreas nas quais estão situados os capilares sanguíneos. São abundantes na cútis e nas membranas mucosas, sendo especialmente numerosos em torno de orifícios, como a rima bucal e o ânus. Nas membranas mucosas do intestino delgado possuem projeções que terminam em fundo cego nas pontas dos vilos. Essas projeções são chamadas quilíferas (“lácteas”) e conduzem o quilo, ou gordura emulsionada produzida durante a digestão.
	Os vasos linfáticos estão presentes na membrana sinovial, bem como no periósteo, nas cápsulas e nas trabéculas de glândulas, epicárdio, endocárdio, pericárdio e nas pleuras. Iniciam-se perto dos alvéolos pulmonares e saem através do hilo com artéria e veias pulmonares. Estão ausentes no SNC, nos músculos esqueléticos (não no tecido conectivo que os reveste), na medula óssea, na polpa do baço e nas estruturas avasculares como a cartilagem hialina, as unhas e os pêlos.
3.2 – Linfa
	Durante o período de inatividade de uma área ou parte, o fluxo da linfa é relativamente lento. A atividade muscular provoca o aparecimento de fluxo mais rápido e regular. A circulação da linfa, ao contrário da sanguínea, ocorre apenas numa direção, isto é, dos órgãos para o coração. Cresce durante o peristaltismo e também com o aumento dos movimentos respiratórios e da atividade cardíaca. Cresce com a elevação da pressão venosa mas é pouco afetada com o aumento da PA. Pode ser aumentada por massagem, movimentação passiva e, até certo grau, pelas pulsações das artérias adjacentes. A obstrução do fluxo de linfa de uma certa área tem como conseqüência o aumento de líquido tecidual, formando o linfedema.
3.3 – Tecido e órgãos linfáticos
	O tecido linfóide consiste em linfócitos de diferentes tamanhos, sustentados por células e fibras reticulares e por fibras colágenas, elásticas e musculares lisas. Está presente em linfonódios, membranas mucosas, no timo, no baço e na medula óssea. O tecido linfático das túnicas mucosaspossui apenas vasos eferentes. Concentrações localizadas desse tecido formam as tonsilas palatinas, faríngica e lingual, bem como os folículos linfáticos solitários e agregados no intestino. O baço consiste em grande parte de tecido linfático porém é mais destinado a filtrar o sangue do que a linfa. Ele não é provido de vasos linfáticos.
	Cada linfonódio é envolvido por uma cápsula fibrosa que envia trabéculas para o interior. Os vasos linfáticos aferentes atravesssam a cápsula e os eferentes saem pelo hilo, uma depressão através da qual também os vasos sanguíneos entram e saem.
	No corpo sadio, normal, a produção de linfócitos é a principal função dos tecidos e órgãos linfáticos, sendo, aliás, a única função definidamente estabelecida. Os linfócitos têm importante papel no desenvolvimento de anticorpos e reações imunes.
	OBS: Nódios hemais : estão localizados principalmente nas regiões cervical e lombar, na frente da coluna vertebral. São menores e muito menos numerosos que os linfonódios. Estão ligados a vasos sanguíneos mas não têm conexão com os vasos linfáticos. Sua estrutura é semelhante a dos linfonódios. Contudo seus seios estão mais repletos de sangue do que de linfa. Sua função é desconhecida.
	Grandes grupos de linfonódios estão localizados nas regiões inguinal e axilar, profundamente à mandíbula e músculo esernocleidomastoideo e dentro da raiz do mesentério do intestino.
Temas em Anatomia – Resumos
1 – Trígono suboccipital e seu conteúdo (Gardner e Yokochi)
	Localiza-se na região suboccipital e é limitado pelo reto posterior maior da cabeça e pelos oblíquos inferior e superior da cabeça. Encontra-se coberto pelo semi-espinhal e longo da cabeça. O assoalho está formado pela membrana atlanto-occipital posterior e pelo arco posterior do atlas. Contem a artéria vertebral e o nervo suboccipital.
	A membrana atlanto-occipital posterior conecta o arco posterior do atlas à borda posterior do forame magno. O espaço subaracnóideo pode ser puncionado introduzindo-se uma agulha na parte posterior do pescoço e penetrando a membrana atlanto-occipital. Este procedimento é denominado punção cisternal.
	Os mm suboccipitais são: os retos posteriores maior e menor da cabeça e os oblíquos inferior e superior da cabeça. São inervados principalmente pelo nervo suboccipital e podem atuar como extensores e rotadores da cabeça, mas funcionam sobretudo como músculos posturais.
	Músculos que estão por sobre o trígono suboccipital: trapézio, esplênio da cabeça, longo e semi-espinhal da cabeça (de fora para dentro).
Yokochi, págs.220 a 224. Gardner, págs. 518 e 519.
2 – Axila e seu conteúdo (Gardner e Yokochi)
	A axila é um intervalo piramidal entre o braço e a parede do tórax. Sua base é formada pela fáscia axilar. Seu ápice é o intervalo entre a borda superior da escápula, a borda posterior da clavícula e a borda lateral da primeira costela. Através dela os vasos axilares e os nervos que os acompanham passam do pescoço em direção ao braço.
	Paredes: anterior – formada pelos peitorais maior e menor; posterior – formada pelos músculos subescapular, redondo maior e grande dorsal; é limitada medialmente pelas costelas superiores e seus músculos intercostais e pelo serrátil anterior e lateralmente pelo sulco intertubercular do úmero.
	A axila contém a artéria e veias axilares, uma parte do plexo braquial e seus ramos, os ramos cutâneos laterais de alguns nervos intercostais, o nervo torácico longo, o nervo intercostobraquial, uma parte da veia cefálica e os linfonodos axilares.
Yokochi, págs. 196 e 209. Gardner, 108 e 109.
3 – Fossa cubital e seu conteúdo
	É um espaço em forma de V na parte anterior do cotovelo. As pernas do V são formadas por dois músculos do ante-braço: o braquiorradial lateralmente, e o pronador redondo (teres) medialmente. O limite superior da fossa é uma linha imaginária horizontal entre os epicôndilos do úmero. O assoalho é formado pelos músculos braquial e supinador.
	O conteúdo da fossa cubital inclui, látero-medialmente, o tendão do bíceps, a artéria braquial e nervo mediano. A a. braquial dividi-se geralmente no ápice da fossa em seus ramos terminais, as artérias radial e ulnar.
	A fáscia que cobre toda a fossa cubital está relacionada superficialmente com a veia cefálica e veia basílica. Esse teto fascial encontra-se reforçado pela aponeurose bicipital. Esta cobre a a. braquial e o nervo mediano, sendo cruzada, quase em ângulo reto, pela veia mediana do cotovelo ou intermédia que une a veia cefálica à basílica. A veia mediana do cotovelo é frequentemente usada para injeções e transfusões de sangue. Sua estreita relação com a a. braquial e o nervo mediano deve ser sempre lembrada.
	 A veia cefálica, a partir da região anterior do cotovelo, ascende ao longo da borda lateral do bíceps. A v. basílica sobe pelo lado medial do antebraço e, a partir do cotovelo, ascende ao longo da margem medial do bíceps.
	A disposição das veias superficiais na parte anterior do cotovelo é extremamente variável.
Yokochi, págs.357, 364,365, 369, 376, 392,393. Gardner, págs.98, 99, 126,127. 
4 – Região glútea
	Os glúteos máximo, médio e mínimo, do plano superficial para o profundo, formam a massa da nádega. Esses músculos estão providos de vasos e nervos glúteos que os atingem através do forame isquiático maior. O tensor da fáscia lata, que está funcionalmente associado aos músculos glúteos, bem como aos flexores da coxa, é inervado pelo nervo glúteo superior, sendo por isso descrito com os mm. Glúteos.
	O quadrante lateral e superior da nádega e, também, a parte anterior da região glútea (a parte que contém o tensor da fáscia lata) são relativamente avasculares e livres de nervos principais. Daí essas regiões serem comumente utilizadas para injeções intramusculares.
	O glúteo máximo deixa o túber isquiático descoberto quando a coxa é flexionada, como na posição sentada. Há geralmente uma ou várias bolsas entre o músculo e o trocânter maior e frequentemente uma sob o túber esquiádico. O glúteo máximo é um poderoso extensor da coxa e da pelve ou tronco sobre os membros inferiores fixos. Atua quando há necessidade de força, sendo importante na corrida, no trepar e nas atividades similares, inclusive no levantar-se a partir da posição sentada. Por ação paradoxal, ele regula a flexão do quadril no processo de sentar-se. Por estar a sua linha de força abaixo e atrás da juntura do quadril, diz-se que o glúteo máximo faz a rotação lateral da coxa, assim se opondo ao glúteo médio.
	Os glúteos médio e mínimo são inervados pelo nervo glúteo superior (assim como o m. tensor da f. lata) e fazem a abdução e rotação medial da coxa ( o tensor da f. lata também faz a rotação medial da coxa). São particularmente importantes na deambulação: durante a marcha, os glúteos médio e mínimo do membro pousado no solo fazem a abdução da pelve, isto é, eles a inclinam ou contêm, de modo a evitar a inclinação da pelve do lado do membro livre ou pendente. O pé do membro livre fica assim capacitado a abrir caminho. A paralisia do glúteo médio conduz a uma marcha característica vacilante e instável.
	O tensor da fáscia lata quando flexiona a coxa, atua sinergicamente com o ileopsoas. Se o ileopsoas estiver paralisado, o tensor da fáscia lata hipertrofia-se.
	 Os rotadores laterais da coxa são seis músculos relativamente pequenos e na sua maioria revestidos pelo glúteo máximo: piriforme, obturatório interno, gêmeos superior e inferior, o quadrado da coxa e o obturatório externo. Eles também estabilizam a juntura do quadril. O piriforme e o obturatório interno inserem-se acima do nível da cabeça do fêmur e podem, assim fazer a abdução da coxa.
Yokochi, págs. 428 a 430, 452. Gardner, págs. 202 a 204.
5 – Trígono femoral ou de Scarpa e seu conteúdo
	Está localizado no terço superior da face anterior da coxa. Contém os vasos e nervos femorais. É limitado lateralmente pela borda medial do sartório; medialmente, pela borda medial do adutor longo e, superiormente, pelo ligamento inguinal. Seu teto é formado pela fáscialata e fáscia crivosa. Seu assoalho é formado pelo ileopsoas, pelo pectíneo e pelo adutor longo.
	O canal do adutor ou subsartorial está localizado no terço médio da porção médial da coxa. O canal contem os vasos femorais, o nervo safeno e, geralmente, o nervo para o vasto medial.
	Estruturas que descem atrás (por baixo) do ligamento inguinal: n. cutâneo lateral da coxa e m. sartório, reto da coxa, ileopsoas e n. femoral, a. e v. femorais e o n. genitofemoral, m. pectíneo (sequência látero-medial).
Yokochi, págs. 426, 427 e 440. Gardner, págs. 207 e 208.
6 – Região poplítea e seu conteúdo
	A fossa poplítea é uma área rômbica atrás do joelho. Seus limites superiores são o bíceps, lateralmente, e o semitendíneo e o semimembranáceo, medialmente. Seus limites inferiores são o plantar e a porção lateral do gastrocnêmio, lateralmente, e a porção medial do gastrocnêmio, medialmente. O teto é formado pela fáscia poplítea. O assoalho é formado, de cima para baixo, pela face poplítea do fêmur, pelo ligamento poplíteo oblíquo do joelho e pela fáscia sobre o músculo poplíteo. A fossa contém os nervos fibular comum e tibial, os vasos poplíteos, o n. cutâneo posterior da coxa, o ramo genicular do nervo obturatório, a v. safena parva, linfonódios, bolsas e gordura. Existe uma relação do nervo tibial, ao descer pela fossa, primeiro com a. poplítea e, depois, com a. tibial posterior. 
	Veias poplíteas. Geralmente em número de duas, são formadas ao nível do joelho pelas veias satélites das aa. tibiais anterior e posterior (ramos da a. poplítea). À medida que sobem através da fossa poplítea, elas ficam atrás da a. poplítea, entre este vaso e o n. tibial suprajacente. Elas recebem tributárias correspondentes aos ramos da a. poplítea, e também a v. safena parva.
	Nervo fibular comum (poplíteo lateral). Geralmente incorporado ao n. isquiático na região glútea e na coxa. Desce, seguindo bem de perto a borda medial do bíceps, sendo, em parte oculto por ela. Cruza superficialmente a porção lateral do gastrocnêmio para alcançar a face posterior da cabeça da fíbula. Em seguida, volta-se lateralmente ao redor do colo desse osso (onde é amiúde palpável e suscetível a lesão). Nesta área, divide-se em seus ramos terminais, os nervos fibulares profundo e superficial.
	Nervo tibial (poplíteo medial). Incorporado ao nervo isquiático, na região glútea e na coxa, também desce separadamente através da fossa poplítea. Enquanto incorporado ao n. isquiático, o n. tibial inerva o semitendíneo, o semimembranáceo, a porção longa do bíceps e o adutor magno. Na fossa poplítea saem ramos para a juntura do joelho. 
Yokochi, págs. 429 a 431, 440 a 445. Gardner, págs. 214 a 216.
7 – Nervo ciático ou esquiádico 
	É o maior nervo do corpo e compõe-se de dois nervos, o tibial e o fibular que estão unidos. É ramo do plexo sacral (L4 a S3), deixando a pelve através do forame isquiádico maior, frequentemente abaixo do piriforme. Ele desce coberto pelo glúteo máximo, entre o trocânter maior e o túber isquiádico, e entra na coxa atrás do adutor magno. Divide-se em nervo tibial e fibular comum no terço inferior da coxa e inerva os músculos da pata do ganso e a parte extensora do adutor magno.
	A secção completa do n. isquiádico é incomum. Nas lesões incompletas, o componente fibular é quase sempre o mais afetado. Se a lesão é na parte superior da coxa ou na região glútea, o n. glúteo inferior ou o n. cutâneo posterior da coxa (ramos do isquiádico), ou ambos podem também estar envolvidos. Numa secção isquiádica completa grande parte da perna está paralisada. A extensão na coxa está prejudicada, assim como a flexão do joelho; todos os movimentos no pé e no calcanhar estão abolidos. A perda da dorsiflexão do calcanhar e a eversão do pé resultam numa postura do pé em que este fica pendurado para baixo, numa posição equinovara (calcanhar elevado e voltado medialmente). Esta condição é conhecida também como pé caído. Há perda da sensibilidade abaixo do joelho, exceto nas áreas inervadas pelo n. safeno e obturatório. O paciente é capaz de se por de pé, porém o seu andar é peculiar em virtude da flexão da coxa, que está aumentada, de forma a elevar o pé caído do chão.
	A recuperação de uma lesão isquiádica é lenta e raramente completa.
Yokochi, págs. 444 e 445. Gardner, págs.759 a 761
8 – Nervo obturatório
	Este nervo nasce do plexo lombar na substância do psoas maior. Emerge na margem medial do psoas, ao nível da entrada da pelve; ao deixar a margem medial desse músculo, ele alcança o forame obturatório, onde se divide em ramos anterior e posterior, sendo que as continuações destes passam, pela ordem, anterior e posteriormente ao m. adutor curto. O nervo e os seus ramos inervam o obturatório externo, o adutor longo e curto, uma parte do adutor magno, o grácil, ocasionalmente o pectíneo, a pele da face medial da coxa (algumas vezes alcançando a perna) e as junturas coxofemoral e do joelho.
	O ramo posterior do n. obturatório termina atravessando o magno, atingindo a artéria poplítea e perfurando a ligamento poplíteo oblíquo, para inervar a juntura do joelho.
	A secção do nervo resulta em uma perda sensitiva insignificante na face medial da coxa. A principal incapacidade motora é uma acentuada diminuição da adução. Durante o andar, os adutores sem ação oposta tendem a desviar o membro lateralmente.
Yokochi, págs. 313, 325, 444 e 445, 447 e 448, 451. Gardner, págs. 210, 418, 759.
9 – Plexo braquial
	As lesões do plexo braquial são muito importantes. Algumas podem ocorrer como parte de uma síndrome de compressão neurovascular, na qual fraqueza dor e distúrbios sensitivos e vasculares do membro superior são subseqüentes a uma compressão anormal, na junção cérvicobraquial, dos vasos subclávio ou axilar, do plexo braquial ou de ambos. As lesões “do tipo superior”, aquelas do sexto e quinto nervos cervicais ou do tronco superior, são produzidas quando o braço é puxado para baixo e a cabeça, para cima. Após tal lesão, o membro superior tende a manter-se numa rotação medial, numa posição referida como “mão de garçon”. As lesões do tipo superior ocasionalmente ocorrem durante o parto (paralisia do nascimento, paralisia obstétrica). As lesões do “tipo inferior”, aquelas do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico ou do tronco inferior, são produzidas quando o braço é tracionado para cima. Os músculos curtos da mão são afetados, o que resulta uma “mão em garra”.
9.1 – Nervo axilar
	Um ramo terminal (C5, 6) do fascículo posterior do plexo braquial passa através do espaço quadrangular, inerva a juntura do ombro, o redondo menor, e o deltóide, e dá origem ao nervo cutâneo lateral superior do braço.
	Secção do nervo. Perde-se a sensibilidade numa pequena parte da pele sobre o deltóide. O deltóide fica paralisado. O supra-espinhal ainda pode abduzir o braço, embora comumente não o faça no nível horizontal. O redondo menor fica paralisado, e a rotação lateral do braço fica diminuída (porém não perdida, pois o infra-espinhal está intacto).
9.2 – Nervo radial
	Um ramo terminal (C5 a T1) do fascículo posterior do plexo braquial deixa a axila passa em torno do úmero, inerva o tríceps, o anconeu, o braquiorradial, o extensor radial longo do carpo (e frequentemente o curto), da origem aos nervos cutâneo posterior do antebraço e posterior do braço, e dá ramos para o braquial e para a juntura do cotovelo.
	Secção do nervo. Se a lesão ocorre ao nível da axila, todos os músculos inervados pelo nervo radial estão paralisados. Perde-se a extensão do antebraço, a flexão está enfraquecida, e a perda da extensão do punho conduz a uma queda deste. A extensão das falanges proximais não ocorre e os movimentos do polegar estão prejudicados. Quando a lesão ocorre no braço, a perda motora é similar a que ocorre com o acometimento ao nível da axila, com exceção de que o tríceps não está afetado, ou pelo menos apenas diminuído.
	As fibras do nervo radial regeneram-se muito bem, talvez melhor que a fibra de qualquer outro nervo.
9.3 – Nervo mediano
	Originando-sedos fascículos medial e lateral (C5 a T1), ele desce como parte do feixe neuromuscular do braço. Não dá origem a ramos no braço, porém inerva todos os músculos da parte anterior do antebraço, exceto o flexor ulnar do carpo. Ele fornece filetes sensitivos à juntura do cotovelo e, mais distalmente, um ramo cutâneo para a palma da mão. O nervo mediano e seu ramo interósseo inervam as junturas radiocárpica e cárpica; os ramos digitais inervam as junturas dos dedos.
	Secção do nervo. A alteração sensitiva importante é na distribuição dos ramos digitais. A anestesia e a perda da propriocepção muscular e articular impõem um grave handicap ao uso adequado da mão. Quando o nervo mediano é seccionado acima do cotovelo, a flexão do cotovelo pode estar prejudicada apenas ligeiramente, embora a pronação esteja perdida. A flexão e abdução da mão mostram-se prejudicadas. Os movimentos do polegar sofrem bastante.
9.4 – Nervo ulnar
	Um ramo terminal (C7 a T1) fascículo do medial (com uma raiz do lateral) desce com feixe neurovascular, perfura o septo intermuscular medial e desce atrás do epicôndilo medial. Ele faz a inervação sensitiva do cotovelo, inerva o flexor ulnar do carpo e parte do flexor profundo dos dedos. Dá origem a seus ramos digitais, que inervam as junturas dos dedos, e inerva os músculos hipotênares, o palmar curto entre outros.
	Secção do nervo. A anestesia e a perda de propriocepção muscular e articular ocorrem na porção ulnar da mão e nos quarto e quinto dedos. A recuperação após lesão do nervo ulnar raramente é completa. Se o n. ulnar é seccionado acima do cotovelo, a flexão das junturas interfalângicas distais dos dois dedos está perdida (as junturas proximais são controladas pelo n. mediano). O principal déficit motor é conseqüência da paralisia dos músculos da mão. Os dedos não podem ser aduzidos ou abduzidos e a adução do polegar está perdida. A lesão do nervo ulnar pode levar a condição conhecida como mão em garra. 
	Obs.: se ambos os nervos, mediano e ulnar, forem seccionados acima do cotovelo, a garra será mínima porque todos os flexores longos estariam paralisados. Com a regeneração do nervo os flexores longos se recuperam inicialmente. A musculatura intrínseca da mão ainda está paralisada e o resultado é uma mão em garra. Isto é característico de lesões altas, combinando lesões do mediano e ulnar nas quais a garra está de início ausente, porém se desenvolve durante a recuperação.
	A incapacidade a partir de uma lesão combinada é muito grande, independente do nível, devido às alterações sensitivas importantes e às paralisias de todos os músculos intrínsecos da mão.
	Quando os nervos periféricos são seccionados, a pele denervada torna-se morna e seca, devido à perda das fibras vasomotoras e uma conseqüente vasodilatação e redução da sudação.
Gardner, págs. 754 à 758 
10 – Plexo lombossacral
	Os ramos ventrais dos nervos lombares entram no músculo psoas maior e se combinam numa maneira variável para formar o plexo lombar (ramos do segundo ao quarto). A parte inferior do quarto ramo lombar e todo o quinto ramo entram no plexo sacral – o tronco combinado é conhecido como tronco lombossacral e os seus plexos como plexo lombossacral.
10.1 – Nervo femoral
	Um ramo do plexo lombar (L3 a 4) origina-se na substância do psoas maior, desce e entra na coxa atrás do ligamento inguinal, lateral aos vasos femorais. Inerva a pele da face anterior e medial da coxa, a face ântero-medial da perna, ílico, pectíneo, sartório e quadríceps e as junturas coxo-femoral e do joelho.
	Secção do nervo. Acima do nível da origem de seus ramos é incomum. Quando isto ocorre, a sensibilidade está prejudicada ou perdida nas faces anterior e medial da coxa, e numa pequena faixa ao longo da face ântero-medial da perna, do joelho até o calcanhar. Os principais sinais motores são representados pela paralisia do quadríceps. A perna não pode ser estendida, e a flexão da coxa pode estar prejudicada. O paciente é capaz de andar, porém encontra dificuldade para subir e descer escadas. 
10.2 – Nervo glúteo superior
	Trata-se de um ramo do plexo sacral (L4, 5 e S1) que passa através do forame isquiádico maior, acima do piriforme, acompanha os ramos da artéria glútea superior e inerva os glúteos médio e mínimo, o tensor da fáscia lata e a juntura do quadril.
	Secção do nervo. Não há alteração sensitiva. A perda motora característica é evidenciada pela claudicação do glúteo médio. A flexão da coxa esta diminuída, e a rotação medial, gravemente prejudicada.
10.3 – Nervo glúteo inferior
	Ramo do plexo sacral (L5, S1 e 2), ele passa através do forame isquiádico maior, abaixo do piriforme, e inerva o glúteo máximo.
	Secção do nervo. Quase nunca é injuriado sem lesão acompanhada do nervo cutâneo posterior da coxa ou do nervo isquiádico ou, ainda, de ambos. Não há alteração sensitiva. Devido à paralisia do glúteo máximo, a extensão da coxa e do tronco está prejudicada, e o déficit pode passar despercebido durante o andar comum.
10.4 – Nervo tibial
	Desce na fossa poplítea e envia ramos para o tríceps sural, plantar, poplíteo, tibial posterior, juntura do joelho e ramos cutâneos para a panturrilha. Inerva o sóleo e os músculos profundos da panturrilha, dando ramos cutâneos para o calcanhar e planta do pé. Seus ramos terminais plantares medial e lateral inervam músculos dos dedos, junturas társicas e pele do pé.
	Secção do nervo. Perda sensitiva importante ocorre na planta do pé e nas faces plantares dos dedos. Dependendo do nível da lesão os déficits sensoriais podem ocorrer na parte inferior da perna. A sensibilidade da planta do pé é importante na postura e locomoção, e estas funções estão prejudicadas. Úlceras tróficas podem ocorrer. Se a lesão está ao nível da fossa poplítea, todos os músculos da panturrilha estão prejudicados, assim como os músculos intrínsecos do pé. A flexão plantar do pé e dedos está ausente. No andar é difícil se elevar o calcanhar do chão e o andar é arrastado. A atrofia dos pequenos músculos do pé leva a um aumento da concavidade do arco plantar (pés cavos). Se o nervo tibial está lesado na parte inferior da perna, abaixo do nível da origem dos ramos musculares, somente os músculos intrínsecos do pé estão afetados. Devido ao fato dos flexores longos estarem intactos, podem-se desenvolver dedos em garra. As lesões sensitivas são os principais defeitos.
10.5 – Nervo fibular comum
	Desce na fossa poplítea até o colo da fíbula. Na fossa ele envia ramos para a juntura do joelho e um nervo cutâneo para a panturrilha. Seus ramos terminais, o nervo fibular profundo e o nervo fibular superficial, inervam músculos dos dedos do pé, junturas társica e do calcanhar e pele dos primeiro e segundo dedos.
	Secção do nervo. Este nervo é mais susceptível a lesão do que qualquer outro ramo do nervo isquiádico. O quadro de queda do pé pode resultar, por exemplo, da pressão de uma imobilização na extremidade superior da fíbula. A recuperação é lenta. As alterações sensitivas são no dorso do pé e na face lateral da perna. A dorsiflexão e eversão do pé não ocorrem, e resulta numa queda do pé. Os dedos não podem ser estendidos. Quando o pé é colocado no chão no início de uma fase ereta, ele escorrega devido aos dorsiflexores paralisados não poderem fazer uma flexão plantar adequada.
OBSERVAÇÃO: Os nervos obturatório e esquiádico já foram comentados em outra oportunidade.
Gardner, págs. 757 a 761
11 – Nervos crânicos	
11.1 – Nervo trigêmio
	É sensitivo para a face, metade anterior do couro cabeludo, dentes, boca, cavidade nasal, seios paranasais e motor para os músculos da mastigação. Ele se prende a face lateral da ponte por uma raiz motora e sensitiva. A raiz sensitiva expande-se no gânglio trigeminal, que dá origem a três grandes divisões: a oftálmica, a maxilar e a mandibular. A raiz motora, que também contém fibras aferentes dos músculos da mastigação, junta-se à divisão mandibular. A inserção das raízes do trigêmio na ponte ocorre numa área denominada ângulo cerebelopontino. Neste local,os processos expansivos (tumores, p. ex.) geralmente envolvem vários ou todos os nervos ali localizados, a saber: o trigêmio, o facial, o vestibulococlear e, algumas vezes, também o vago e o glossofaríngico.
	Os impulsos aferentes dos músculos são levados pelo nervo mandibular e raiz motora ao núcleo mesencefálico do nervo trigêmio. Os impulsos eferentes a partir do núcleo motor do trigêmio deixam a raiz motora e chegam aos músculos através do nervo mandibular.
	A origem do trigêmio (quinto nervo crânico) no encéfalo ocorre, como já foi dito, na face lateral da ponte; sua emergência crânica se dá na fissura orbital superior, forames redondo e oval; suas células de origem são da ponte e do gânglio trigeminal; suas principais funções são os principais movimentos da mandíbula e a sensibilidade da cabeça.
11.2 – Nervo facial
	O nervo facial apresenta uma grande parte que, inerva os músculos da expressão facial, e uma pequena parte, o nervo intermediário, que contém fibras gustativas para os dois terços anteriores da língua e fibras secretomotoras para as glândulas lacrimal e salivar. Ele penetra na estrutura da glândula parótida onde dá origem a seus ramos terminais para os músculos faciais. 
	A destruição do nervo facial, em qualquer ponto, ao longo de seu trajeto desde o tronco cerebral até a glândula parótida, determinará uma paralisia facial no lado afetado. A lesão pode ser localizada determinando-se se houve distúrbios além da paralisia facial. Se a lesão ocorre entre o tronco cerebral e o gânglio genicular, os sinais são paralisia facial, perda de lacrimejamento do olho correspondente à perda de sensação gustativa dos dois terços anteriores do lado correspondente da língua. Além disso, haverá uma hiperacusia ipsilateral (os sons parecerão mais altos em decorrência de não estar presente o efeito amortecedor do estapédio). O oitavo e quinto nervos poderão estar envolvidos (vestibulococlear e trigêmio, respectivamente). Em todos os casos de paralisia completa do nervo facial unilateral, o reflexo corneal deste lado está ausente.
	A origem do nervo facial (sétimo nervo crânico) no encéfalo ocorre na borda inferior da ponte; sua emergência crânica se dá a partir do forame estilomastoideo; suas células de origem são da ponte e gânglio genicular; suas principais funções são a expressão facial, secreção de lágrima e saliva e a gustação.
11.3 – Nervos glossofaríngeo e vago
	Estão presos à face lateral da medula oblonga e na porção superior da parte cervical da medula espinhal (o nervo acessório se inclui nessa situação, formando um complexo com esses nervos). Suas fibras motoras para os músculos esqueléticos originam-se do núcleo ambíguo da medula oblonga e da coluna nuclear equivalente na medula espinhal.
	Os ramos do nervo glossofaríngico contêm fibras secretomotoras para a glândula parótida, fibras aferentes dos seio e corpo caróticos, fibras sensitivas da membrana mucosa da faringe, tonsila, palato mole e parte posterior da língua, fibras gustatórias do terço posterior da língua e fibras motoras para o estilofaríngico. As lesões irritativas do nervo glossofaríngico (neuralgia glossofaríngica) determinam dor na parte lateral da garganta (especialmente na região da tonsila) e no meato acústico interno. As lesões destrutivas são caracterizadas, principalmente, por perdas ipsilaterais do reflexo do engasgamento (perda da porção sensitiva do arco reflexo) e da sensação gustatória sobre o terço posterior da língua.
	O nervo vago, ao descer no interior da bainha carótida, entra no tórax, contribui para os plexos pulmonares e, juntamente com o vago do lado oposto, forma o plexo esofágico. Na parte inferior do esôfago, o plexo reúne-se nos troncos vagais anterior e posterior, que descem através do hiato esofágico do diafragma para as superfícies anterior e posterior do estômago respectivamente. Cada tronco, todavia, contém fibras tanto do nervo vago direito quanto do esquerdo.	
	Os ramos vagais na cabeça e no pescoço são: cardíaco (parassimpático); sensitivo (da meninge, do meato acústico externo e da membrana mucosa da laringe); gustatório (da epiglote e base da língua). As fibras do nervo acessório que estão distribuídas pelo vago são motoras para os músculos da faringe (exceto o estilofaríngico), do palato mole (exceto o tensor do véu palatino) e da laringe. A inervação motora da laringe é feita principalmente pelos nervos laríngicos recorrentes (todos os músculos da laringe exceto o cricotireoideo). O nervo laríngico recorrente também inerva o esôfago. Obs.: As fibras motoras para os músculos estriados do esôfago são provavelmente do vago ao invés de serem do acessório. 
	No abdome, o tronco vagal anterior da origem a ramos hepáticos e a vários ramos gástricos e celíacos. O tronco vagal posterior, do mesmo modo, apresenta um grande número de ramos celíacos e gástricos. 
	A secção do nervo vago pode apresentar relativamente pouco efeito sobre as vísceras devido a extensa mistura de fibras a partir de ambos os nervos vagos. O principal efeito, se a lesão ocorre na base do crânio, é uma paralisia ipsilateral dos músculos laríngicos. O reflexo do engasgamento está também ausente ipsilateralmente, devido a uma lesão das fibras motoras. A úvula desvia-se para o lado normal, especialmente ao se elevar quando o paciente diz “há”. A deglutição está severamente prejudicada.
	O nervo glossofaríngico (nono nervo craniano) tem origem encefálica na medula oblonga, lateral à oliva. Sua emergência crânica ocorre através do forame jugular. Suas células de origem são da medula oblonga (núcleos ambíguo e dorsal). Suas principais funções são a elevação da faringe e secreção de saliva. O nervo vago (décimo nervo crânico) tem origem encefálica também na medula oblonga, lateral à oliva. Sua emergência crânica ocorre através do forame jugular. Suas células de origem são da medula oblonga (núcleos ambíguo e dorsal) e dos gânglios inferior e superior. Suas principais funções são: movimentos da laringe; movimentos e secreção das vísceras torácica e abdominal; sensibilidade da faringe, laringe e vísceras torácica e abdominal, e, ainda, reflexos viscerais.
	O nervo acessório (décimo primeiro nervo crânico) tem origem encefálica na medula ablonga (lateral à oliva); emerge através do forame jugular; suas células de origem são da medula oblonga (núcleos ambíguo e dorsal) e medula espinhal (cervical); suas principais funções são: movimentos da faringe e laringe, da cabeça e ombro, movimentos e secreção das vísceras torácica e abdominal.
	É importante observar as relações topográficas íntimas dos nervos glossofaríngico, vago e acessório no interior e imediatamente abaixo do forame jugular, juntamente com o nervo hipoglosso, que passa através do canal do hipoglosso, medialmente ao forame jugular. Uma lesão expansiva nessa região, como, por exemplo, um tumor pode envolver os quatro nervos. 
Gardner, págs. 763 a 769