Pediatria - pneumonia comunitária

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Tal��� Al���to B���� da S���� - UF��/Med����a/Ara����ca
Pneumoni� adquirid� n� comunidad�
Causa mais comum de morbimortalidade em <5 anos em todo o mundo
Maioria das crianças tem de 4-6 infecções respiratórias agudas por ano
É uma inflamação do parênquima pulmonar causada por um agente infeccioso que
estimula uma resposta no hospedeiro, resultando em dano ao tecido pulmonar.
- Em crianças previamente saudáveis
- Ainda que tenha uma doença de base → alta há pelo menos 30 dias
- Causa por germes não hospitalares provenientes da comunidade onde o
paciente vive
Etiologia:
Vírus, bactérias ou ambos
61% é viral → principal é o vírus sincicial respiratório
● 50% das pneumonias virais acabam se tornando “mistas” → coinfecção por
bactérias.
Dentre as bactérias → pneumococo é o principal agente em todas as faixas etárias,
exceto neonatal
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Diagnóstico de pneumonia
Essencialmente clínico
Sinais e sintomas são variáveis. Dependem:
- Idade do paciente
- Extensão e gravidade da doença
- Agente etiológico
Em menores de 5 anos:
● Hipoxemia (sat <96%)
● Aumento do esforço respiratório (gemência, batimento de asa de nariz e
tiragens)
○ São os sinais mais associados à pneumonia
● Tosse, febre e taquipneia podem não ser suficientes para diagnóstico de
pneumonia → podem estar relacionados a aumento de temperatura, ansiedade e
se a criança está dormindo ou acordada, durante o exame físico.
○ Apesar da taquipneia não aumentar a chance da pneumonia, sua
ausência está associada à menor chance.
● OMS → tosse + taquipneia = pneumonia.
Sibilância
● Deve ser tratado com broncodilatador antes da classificação de pneumonia
● Maior chance de etiologia viral, mas não exclui bacteriana
● Sibilo inspiratório → via aérea superior → geralmente o broncodilatador não
resolve muito
● Sibilo expiratório (comum na asma) → via aérea baixa
Crianças <2 meses
● Tosse
● Dificuldade para respirar
● FR elevada (>60 irpm), com ou sem tiragem subcostal
● Considerar pneumonia grave = internação para tratamento hospitalar
Criança com >2 meses
● FR aumentada para a idade
● Tratamento ambulatorial com atb adequada
● Pneumonia grave:
○ FR aumentada com tiragem subcostal
○ Tratamento hospitalar e atb parenteral
Sinais de gravidade e necessidade de internação
● <2 meses
● Pneumonia grave
● Saturação de oxigênio <92%
● Abolição do MV
● Derrame pleural
● Empiema
● Desnutrição grave
● Sonolência, rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar
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Exame físico:
Avaliação geral da criança
Modificação do humor, irritabilidade, falta de atenção ao ambiente, falta de
habilidade para mamar ou tomar líquidos, a movimentação, o sorriso e a
vocalização devem ser observados
Devemos identificar taquidispnéia
Medida da FR mostra uma relação estreita com a gravidade da pneumonia e
com a hipoxemia
A FR modifica-se no primeiro ano de vida, indo de 50 irpm na primeira semana
para 40 irpm aos seis meses de idade
A FR deve ser medida com a criança no colo do cuidador ou sentada
A medida realizada com o estetoscópio pode irritar a criança e aumentar a
contagem
Os valores considerados normais variam de acordo com a idade
A presença de retração intercostal é um sinal de gravidade da doença e seu
achado é indicativo de internamento
O batimento de asas de nasais pode ser observado
A presença de um estridor expiratório contínuo, decorrente do fechamento das
cordas vocais
A ausculta depende do padrão anatômico e a extensão da pneumonia
Deve ser realizada depois da inspeção torácica
O choro pode prejudicar a ausculta
Em crianças, é frequente o comprometimento brônquico com estertores
finos, médios e grossos
À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação
por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames
pleurais
Frêmito tóraco-vocal
Aumentado na consolidação
Diminuído nos derrames pleurais
À palpação e à percussão, pouco realizada, podem-se identificar
condensações, derrames extensos
À semelhança da sintomatologia, podemos ter exame físico negativo até a
identificação da clássica síndrome da condensação (frêmito tóraco-vocal
aumentado, macicez e estertores crepitantes com sopro tubário)
Broncofonia é bem presente na broncopneumonia
Radiografia de tórax
- Não é necessária para o diagnóstico de PAC não complicada.
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- A utilidade clínica do diagnóstico da radiografia deve ser acoplada ao
diagnóstico clínico com exame físico, que sempre deve anteceder qualquer
exame laboratorial ou radiológico.
- Deve ser realizada nas seguintes situações:
- Se há dúvida de diagnóstico → embora radiografia normal não exclui
pneumonia e radiografia anormal pode ser interpretada como normal.
- Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, dentre outros sinais
de gravidade
- Falha de resposta ao tratamento 48-72h ou se piora progressiva, para
verificar se há complicações
- Paciente hospitalizado (PA e perfil)
❗ A radiografia de tórax não deve ser realizada após tratamento de
pneumonia com boa resposta clínica
Infiltrados radiológicos são relatados em 5-19% de crianças com febre, sem
taquipnéia, hipoxemia, angústia respiratória ou sinais de infecção de vias aéreas
inferiores → pneumonia oculta
A radiografia deve ser solicitada em crianças com febre prolongada e tosse,
mesmo na ausência de taquipneia e angústia respiratória.
Atenção:
● Não realizar radiografia de controle para pacientes que evoluíram bem
● Exceto: pneumonia redonda ou recorrente para diagnóstico diferencial com
malformações congênitas
É pneumoni�?
- O diagnóstico de pneumonia se baseia em dados clínicos-radiológicos
- Os dados clínicos são essenciais
- A OMS vem preconizando há mais de duas décadas a valorização da queixa de
tosse e FR elevada como indicativo de pneumonia em crianças menores de 5
anos
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- O MS adotou e adaptou tais normas, transformando-as em política pública de
saúde no país há cerca de 20 anos, através da ação de saúde denominada
controle das infecções respiratórias agudas.
Classificação de gravidade segundo a faixa etária
Lactentes menores de 2 meses:
- Todas são consideradas graves
2 a 5 anos:
- Critérios para internação:
- Falha terapêutica ambulatorial ou sinais de gravidade
- Doença grave concomitante
- Sinais radiológicos de gravidade
- A presença de condensação radiológica extensa serve como um preditor
de gravidade
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- A hipoxemia deve ser utilizada como indicativo de internação (<92%)
Diagnóstico laboratorial
● Leucograma não deve ser realizado como rotina
● Hemograma inespecífico → solicitar para os internados
● Hemocultura → para todos os internados
● PCR e VHS → não diferenciam se viral ou bacteriano, útil para acompanhar
reposta terapêutica
● Níveis de procalcitonina:
○ Se <0,25 ng/dL → alto valor preditivo negativo para pneumococo
Exames específicos
Com� e� trat�?
Hospital
Condutas gerais:
● Oxigenioterapia
○ O oxigênio deve ser dispensado de modo contínuo, na forma mais
confortável para a criança
○ Deve ser fornecido um fluxo de oxigênio ideal para manter a SPO2 entre
92 e 94%
○ O oxigênio pode ser suspenso quando a criança estiver estável com SPO2
>92% em AA
● Administração de líquidos
○ A utilização de via intravenosa para reposição de líquidos é recomendada
apenas em casos de desidratação grave, choque séptico e situações em
que a via oral não possa ser utilizada
○ Nestas circunstâncias, uma vez que a hipovolemia tenha sido corrigida, os
líquidos devem ser administrados em cerca de 80% das necessidades
básicas para a criança
● Nutrição
○ RN prematuros ou com peso inferior a 2kg podem ter comprometimento
da sua condição respiratória em virtude da SNG
○ Do mesmo modo, crianças maiores, se necessitarem de SNG, deverão
receber tubos de pequeno calibre introduzidos pela narina mais estreita
para evitar comprometimentoventilatório
○ A administração de alimentos deve ser, sempre que possível, VO
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● Fisioterapia
○ Não há comprovação de benefícios
Antibiótico
Os antibióticos orais são seguros e eficazes, mesmo para PAC grave. Primeira opção:
- Amoxicilina VO 50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h durante 7 dias
- Apresentação de 250 mg/5 mL (sempre de 8/8h) → divide o peso da
criança por 3
- Apresentação de 400 mg/5mL (sempre de 12/12h) → divide o peso da
criança por 3 também
- O que muda é a frequência da tomada
- Máximo de 10 ml por tomada (equivalente à um comprimido de 500 mg)
- Ampicilina 50 mg/kg/dose de 6/6h ou
- Penicilina cristalina 150000 UI/kg/dia 4/4h ou 6/6h
- OBS: gentamicina 7,5 mg/kg/dia 12/12h deve ser associada nos pacientes
menores de dois meses
Segunda opção (oral ou parenteral): pacientes que não estão respondendo bem, que já
fizeram ATB recentemente...
- Amoxicilina com inibidores da beta-lactamase
- Cefuroxima
- Na suspeita de pneumonia atípica:
- Azitromicina 10 mg/kg/dia dose única por 5 dias
- Claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12/12h por 10 dias
Ambulatorial
1) Orientar sobre administração correta dos antibióticos
2) Tratar febre
3) Ter cuidados com a alimentação e hidratação
4) Observar sinais de piora do paciente que demandam a busca do serviço de
saúde a qualquer momento
a) Busca de serviço de saúde a qualquer momento!
b) Toda criança com pneumonia com condições clínicas de ser tratada em
casa deve ter uma consulta de revisão agendada após as primeiras 48h.
Antibióticos: escolha de forma empírica
2 meses a 5 anos:
● Primeira escolha → amoxicilina VO 50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h durante 7 dias
Crianças >5 anos:
● Primeira escolha → amoxicilina VO 50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h durante 7 dias
● Devido à possibilidade de M. pneumoniae e pode-se optar pela introdução de
macrolídeos (pneumonia atípica), com eritromicina, claritromicina ou
azitromicina.