APG 26 - PNEUMOTÓRAX

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APG 26 – Kamilla Galiza 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
 Identificar a etiologia, classificação e os 
fatores de risco do pneumotórax. 
 Descrever a patogênese e as complicações 
do pneumotórax, relacionando com os sinais 
e sintomas, enfatizando a complicação 
causada pelo mergulho. 
 Discorrer sobre os diagnósticos e achados 
dos exames indicativos de pneumotórax. 
 Descrever a conduta terapêutica e 
prevenção do pneumotórax, 
correlacionando-os com o caso. 
Conceito 
Entende-se como a retenção e acumulo de ar 
livre na parte interna da cavidade pleural, que 
vá gerar algum grau de colapso pulmonar. 
Etiologia / Classificação 
Pode ser classificado em pneumotórax 
espontâneo (primário e secundário) e adquirido 
(traumático). 
Espontâneo: é a forma mais comum de 
pneumotórax. Quando ocorre de forma primaria 
é causado por ruptura de bolhas apicais da 
superfície pulmonar. Já o secundário ocorre em 
pacientes com pneumopatias subjacentes. 
Adquirida: também conhecida como traumática, 
surge decorrente de traumas abertos ou 
fechados, podendo ser ocasionado também por 
um procedimento intervencionista. 
Pneumotórax espontâneo primário: ocorre em 
pacientes sem doença pulmonar evidente, são 
encontradas bolhas ou lesões subpleurais, 
particularmente nos ápices. 
Na tomografia computadorizada de tórax, 
podem-se observar bolhas ipsilaterais na maioria 
dos pacientes. A rotura dessas bolhas 
subpleurais é o fator responsável por esse tipo 
de pneumotórax. 
O tabagismo e um histórico familiar positivo são 
os fatores associados. Uma inflamação das 
pequenas vias respiratórias relacionada com o 
tabagismo provavelmente contribui para o 
desenvolvimento da doença, e a interrupção do 
hábito de fumar pode reduzir a possibilidade de 
recorrência. 
 
Pneumotórax espontâneo secundário: estão 
associados a diferentes tipos de doenças 
pulmonares causadoras do aprisionamento de 
gases e da destruição do tecido pulmonar, 
como: 
 Asma 
 Tuberculose 
 Fibrose cística 
 Sarcoidose 
 Carcinoma broncogênico 
 Doenças pleurais metastáticas 
 
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre 
como complicação de doença pulmonar 
conhecida, como: 
 Enfisema bolhoso. 
 Asma 
 Rolha de secreção em paciente com 
DPOC. 
 
Esses casos podem ser fatais por conta da lesão 
pulmonar subjacente e da pouca reserva 
compensatória. 
 
Pneumotórax hipertensivo: Quando a pressão 
intrapleural do pneumotórax se eleva para níveis 
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acima da pressão atmosférica, o desvio do 
mediastino contralateralmente pode causar 
pinçamento das veias cavas e obstruir o retorno 
venoso ao coração, com consequente 
diminuição importante do débito cardíaco. 
 
Neste caso, o paciente pode desenvolver 
dispneia intensa e instabilidade hemodinâmica 
grave. Esta condição constitui o pneumotórax 
hipertensivo. Essa ocorrência caracteriza-se 
como uma verdadeira emergência médica, que 
necessita de intervenção rápida para aliviar a 
pressão intrapleural (punção com agulha, por 
exemplo). 
 
Pneumotórax catamenial: É um pneumotórax 
relacionado com o ciclo menstrual e geralmente 
é recorrente. 
 
- Mulheres entre 30 e 40 anos; 
- Histórico de endometriose. 
 
Em geral, afeta o pulmão direito e se desenvolve 
em um período de 72h antes do início da 
menstruação. Embora a causa seja 
desconhecida, tem sido sugerido que, durante a 
menstruação, o ar pode ter aceso á cavidade 
peritoneal e, em seguida, entrar na cavidade 
pleural através de um efeito de diafragma. 
 
A endometriose pleural e diafragmática tem sido 
implicada como causa desta condição 
patológica. 
 
Pneumotórax traumático: Os casos de 
pneumotórax traumático podem ser causados por 
lesões penetrantes ou não penetrantes, 
geralmente há a necessidade de cirurgia 
torácica. A fratura ou a luxação de costelas que 
penetram na pleura são a causa mais comum de 
pneumotórax resultante de lesões torácicas não 
penetrantes. Podendo ser acompanhadas de 
hemotórax. 
 
Nessas ocorrências, há a possibilidade de: 
Fratura de traqueia, dos brônquios principais ou 
uma ruptura de esôfago. 
 
Procedimentos clínicos como aspirações com 
agulha transtorácica, inserção de linha central, 
intubação e ventilação com pressão positiva, 
ocasionalmente, podem causar pneumotórax. 
Também pode se desenvolver um pneumotórax 
traumático como complicação de reanimação 
cardiovascular. 
 
Causas de pneumotórax 
 Bolhas/Enfisema; 
 Pneumocistose; 
 Fibrose cística; 
 Tuberculose; 
 Abscesso pulmonar; 
 Trauma; 
 Síndrome de Marfan; 
 Síndrome de Ehlers-Danlos; 
 Deficiência de alfa-1-antitripsina. 
 
Fisiopatologia 
Em situações de normalidade, a pleura parietal 
e visceral possui intima aposição. A pressão 
presente no espaço intrapleural possui 
flutuações entre -5mmhg a 8mmhg, e é 
conhecida como uma pressão subatmosférica, 
devido às forças de retração elástica do 
pulmão em relação à parede torácica. 
Quando o ar se acumula nesse espaço 
intrapleural – devido a perda da pressão normal 
– gera um afastamento da pleura visceral da 
pleura parietal. 
Uma vez que a pleura visceral é rompida, a 
pressão intrapleural tende a buscar sua 
normopressão e acaba ocasionando, por 
compressão, o colapso pulmonar (parcial ou 
total) e compressão do gradil costal. Essas 
alterações são muito evidentes no RX de Tórax. 
Fatores de risco 
Há uma correlação familiar genética por 
transmissão autossômica dominante. 
 
O tabagismo aumenta muito os riscos de 
aparecimento de pneumotórax espontâneo 
primário. Estudos indicam que a incidência de 
pneumotórax espontâneo primário é proporcional 
ao grau de consumo de cigarro. 
 
Quadro clínico 
Os achados clínicos do pneumotórax 
espontâneo costumam se iniciar de maneira 
súbita e com paciente em repouso. Dor torácica 
e/ou dispneia costumam ser as queixas mais 
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frequentes, a dor torácica é de forte 
intensidade, localizada no hemitórax acometido 
e do tipo pleurítica, portanto, piora à 
inspiração e tosse. 
A dispneia tem intensidade variando de acordo 
com o tamanho do pneumotórax, com a 
velocidade do acumulo do ar, com o grau de 
colapso pulmonar e com a reserva 
cardiopulmonar do paciente. 
Ao exame físico, no caso de pneumotórax 
espontâneo primário devemos observar a 
diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e 
do frêmito-vocal. 
A expansibilidade torácica está diminuída no 
hemitórax acometido, com timpanismo à 
percussão. Em alguns casos, podemos encontrar 
aumento da frequência cardíaca que, se 
associado à cianose e hipotensão arterial, traz 
a suspeita de pneumotórax hipertensivo. 
Nos casos de pneumotórax hipertensivo ocorre 
um efeito de válvula, em que o ar entra no 
espaço pleural, mas não consegue sair, 
aumentando a pressão intrapleural para níveis 
superiores à pressão atmosférica, o que leva a 
um desvio contralateral das estruturas 
mediastinais e dificulta o retorno venoso, 
podendo levar a hipotensão e choque 
obstrutivo. 
Os principais sinais e sintomas de pneumotórax 
hipertensivo incluem: ansiedade, agitação, 
confusão, rebaixamento do nível de 
consciência, FC acima de 120 bpm, 
extremidades frias com tempo de reenchimento 
capilar prolongado, turgência venosa jugular, 
hipotensão é um achado tardio e deslocamento 
da traqueia contralateral é descrito, mas pouco 
frequente. 
Diagnostico 
A suspeita de pneumotórax deve ter como base 
a historia e o exame físico, tendo os exames de 
imagem como aliados para confirmação 
diagnostica. Uma única exceção a essa regra 
se faz na vigência de pneumotórax hipertensivo, 
quando o diagnostico presuntivo obriga ao 
tratamento imediato, tendo em vista que se 
trata de uma emergência de alto risco de óbito. 
Pela facilidade e grande disponibilidade, a 
radiografia simples do tórax geralmente é o 
exame de escolha e confirma o diagnosticoatravés da presença de faixa de ar entre a 
parede torácica e/ou diafragma e a pleura 
visceral, a qual é visualizada como uma linha 
curvilínea que corre em paralelo à parede 
torácica, separando centralmente o pulmão 
parcialmente colapsado de ar pleural periférico. 
São necessários pelo menos 50 ml de ar para 
que o pneumotórax seja visível, por isso, nem 
sempre é possível visualiza-lo na radiografia 
convencional, nesses casos, a incidência em 
decúbito lateral com raios horizontais pode 
possibilitar o diagnostico, podendo ser 
complementada com a radiografia obtida 
durante expiração forçada, evidenciando 
pequenos volumes de ar no espaço pleural que 
não foram visualizados na incidência PA/AP. 
A presença de enfisema subcutâneo difuso, 
muitas vezes coexistente com pneumotórax, 
pode dificultar a sua visualização na 
radiografia de tórax. Além disso, pregas 
subcutâneas, hérnias transdiafragmáticas, 
bolhas subpleurais por vezes gigantes podem 
mimetizar pneumotórax no RX. 
A TC de tórax é o padrão ouro no diagnostico, 
porem a necessidade do transporte do paciente 
e os custos do exame são limitadores do seu 
uso. Porem, em algumas situações especiais a TC 
de tórax é essencial, como em pacientes com 
enfisema pulmonar difuso, casos no qual é difícil 
detectar a linha de pneumotórax pela 
rarefação do parênquima ou em pacientes onde 
a radiografia realizada no leito pode não 
demonstrar presença de ar na cavidade pleural 
por septação ou por localização em posição 
anterior ao pulmão. Pacientes em ventilação 
mecânica com forte suspeita clínica de 
pneumotórax e radiografia convencional normal 
também deve realizar TC para diagnostico. 
A demonstração em TC de bandas 
parenquimatosas lineares de tecido 
atravessando grandes áreas avasculares ajuda 
a distinguir bolha de pneumotórax septado. A 
tomografia pode ser empregada para detectar 
e drenar pneumotórax septado em pacientes 
criticamente enfermos. 
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No caso de US torácica, muito utilizada nas 
unidades de terapia intensiva e em beira de 
leito, o pneumotórax pode ser detectado como 
uma linha hiperecogênica que se movimenta de 
acordo com o decúbito do paciente. O que 
acontece é que o acumulo de ar entre a pleura 
parietal e visceral compromete a justaposição 
entre elas, o que, em condições fisiológicas, 
determinaria deslizamento pulmonar, a 
visualização da linha pleural, nesse caso 
formada apenas pela pleura parietal, sem o 
deslizamento, é o achado que determinará o 
diagnostico. 
Embora ainda não existam métodos acessíveis e 
eficazes para determinar o tamanho do 
pneumotórax, o consenso brasileiro de doenças 
pleurais determinou que uma medida subjetiva 
pode ser adotada m radiografias ou em 
reconstruções coronais, através da distancia 
entre o ápice do pulmão e o ápice do estreito 
superior da cavidade pleural, se essa distancia 
for superior a 3cm o pneumotórax em questão 
pode ser definido como de grande volume e 
portanto indicar drenagem. 
Achados radiográficos 
 Hipertransparência com ausência de 
vasos; 
 Melhor visualizados nos ápices; 
 Acentuados na respiração; 
 Procurar pela linha da pleura visceral; 
 Desvio contralateral do mediastino; 
 Enfisema subcutâneo; 
 Pneumomediastino. 
 
Tratamento 
O pneumotórax é uma emergência medica, 
portanto seu tratamento deve suceder 
imediatamente o diagnostico. Normalmente surge 
a partir da combinação de dois fatores: 
parênquima fibrótico e ventilação prolongada 
de alta pressão. 
Seu tratamento depende de variáveis como 
gravidade, progressão e recorrência. A escolha 
do tratamento não segue uma regra especifica 
e dependerá da intensidade dos sintomas, 
repercussões clínicas e comorbidades 
associadas. O principal objetivo é eliminar o ar 
contido no espaço pleural, na tentativa de 
reestabelecer a expansibilidade pulmonar e 
reduzir a chance de recidiva. 
Quando o paciente encontra-se estável com 
pneumotórax de pequeno volume (menor que 3 
cm), fora de ventilação mecânica, o tratamento 
indicado é conservador, com prescrição de 
analgésicos e repouso. Após três horas, 
realização de novos exames e se não houver 
progressão, dispensar paciente, com 
acompanhamento por 24 horas. O uso de 
oxigênio em alo fluxo para esses pacientes 
pode aumentar a reabsorção do pneumotórax, 
mas necessita de repouso absoluto do paciente. 
Em casos de pacientes com pneumotórax 
volumoso (maior que 3 cm) o paciente necessita 
de hospitalização e o tratamento 
intervencionista é indicado, a partir da 
drenagem pleural clássica, ou com cateteres 
tipo pig-tail com a válvula de Heimlich e caso 
não haja re-expansão após o tratamento 
intervencionista, pode haver necessidade de 
drenagem torácica com selo d’água. 
Se o pneumotórax for instável o tratamento de 
eleição é a drenagem torácica, caso não seja 
possível realiza-la, pode-se optar pela 
tentativa de aspiração simples. Se houver 
identificação de pneumotórax hipertensivo a 
descompressão deve ser imediata. 
Nos pacientes com pneumotórax secundário, 
sempre deve ser feita a drenagem pleural, 
evitando-se método conservador pelo risco de 
morte, mesmo que a doença de base esteja 
controlada o paciente deve ser hospitalizado 
para acompanhamento de possíveis 
complicações associadas à mesma. 
 
 
 
 
 
 
 
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Referências Bibliográficas 
 ANDRADE FILHO, Laert Oliveira; CAMPOS, 
José Ribas Milanez de; HADDAD, Rui. 
Pneumotórax. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia, v. 32, p. S212-216, 2006. 
 Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio 
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 Filho LOA, Campos JRM, Haddad R. 
Pneumotórax Jornal Brasileiro de 
Pneumologia. 2006: p. 212-216. 
 
 MCKNIGHT, Catherine L.; BURNS, Bracken. 
Pneumothorax. 2017. 
 
 ZAROGOULIDIS, Paul et al. Pneumothorax: 
from definition to diagnosis and 
treatment. Journal of thoracic disease, v. 6, 
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