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Caroline Pires – Medicina UNIFTC |2021.2 Introdução Classificação dos métodos anticoncepcionais: 1. Reversíveis: Comportamentais, de barreira, dispositivos intrauterinos, hormonais, de emergência 2. Definitivos: Esterilização cirúrgica feminina e masculina Escolha do método (indivualizar cada paciente): § Eficácia e conveniência (uso ideal – mesmo horário de medicação, da mesma forma x uso real – quando a paciente se esquece do horário, mesmo não comprometendo o tempo de ação) § Tempo de ação § Acessibilidade § Reversibilidade e tempo para retorno da fertilidade (implante e contraceptivo injetável podem causar um atraso no retorno a fertilidade da paciente) § Benefícios não contraceptivos (paciente com acne, oleosidade na pele – anticoncepcionais anti-androgênicos que também ajudariam em relação à pele da mulher) § Efeito no sangramento uterino (pacientes com mioma sempre são indicados anticoncepção sem pausa) § Tipo e frequência de efeitos colaterais e eventos adversos § Contraindicações (passado de trombose e AVC, hipertensão não controlada, doença hepática aguda) § Proteção contra doenças sexualmente transmissíveis Para avaliação o numero de falhas que o método tem. Serve para avaliar a eficácia do método! Segurança Critérios de elegibilidade Métodos comportamentais 1. Método da tabelinha Consiste no casal se abster do coito vaginal entre o primeiro e o último dia fértil. • Ciclo mais curto (diminui por 18) • Ciclo mais longo (diminui por 11) E assim avaliar a duração do período fértil. Para estabelecer o período de fertilidade, a mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo menstrual durante pelo menos seis meses, tendo conhecimento de que: a ovulação ocorre 12 a 16 dias antes da menstruação; o ciclo menstrual normalmente tem duração de 25 a 35 dias, sendo padrão o ciclo de 28 dias; 2. Método do muco cervical Consiste no casal se abster do coito vaginal durante o período em que o muco cervical observado permaneça abundante, aquoso, semelhante à clara de ovo. Sendo que podem ocorrer interferências como infecções vaginais, da Mulher Saúde Saúde da Mulher Métodos Contraceptivos ou até mesmo o tempo. Sendo um método pouco efetivo. 3. Curva térmica ou temperatura basal Esse método se baseia no fato de haver alteração na temperatura basal durante a fase lútea do ciclo reprodutivo. Na primeira fase do ciclo, a temperatura permanece estável, ocorrendo aumento de pelo menos 0,4 °F (0,2 °C) acima da temperatura de base registrada no início da manhã, quando ocorre a ovulação. Método pouco eficaz, principalmente em lugares que faz muito calor. 4. Método sintotérmico O método combina os cálculos do calendário, da ascensão da temperatura basal na fase lútea e do monitoramento do muco cervical. O monitoramento do muco cervical é base para esse método, e as outras técnicas fornecem “verificação dupla”. As mulheres podem usar outros sinais (consistência e posição do colo do útero) ou sintomas (sensibilidade mamária, dor ovulatória, sangramento de ovulação) para auxiliar na a identificação do período fértil. 5. Coito interrompido Coito interrompido é quando, numa relação sexual, o homem retira o pênis e ejacula fora da vagina. É um dos métodos contraceptivos mais antigos que existe. Possui baixa efetividade, pois as secreções do pênis na fase de excitação podem conter espermatozoides viáveis. Casais que mantém relações sexuais diariamente podem correr o risco, pois alguns espermatozóides ficam vivos por até 48h pelo canal seminal. Métodos de barreira 1. Preservativo masculino Os preservativos masculinos, popularmente conhecidos como “camisinha”, existem no mercado mundial em diferentes dimensões (47 a 69 mm de largura/178 a 223 mm comprimento), texturas e modelos. Podem se apresentar sem lubrificantes ou lubrificados com compostos hidrossolúveis (glicerina, propilenoglicol, parabenos e outros) ou não hidrossolúveis (silicone). A taxa de falha dos preservativos masculinos varia de 2% a 15%. 2. Preservativo feminino Consiste em um dispositivo que é inserido na vagina antes do coito com a finalidade de impedir que o pênis e o sêmen entrem em contato direto com a mucosa genital feminina. Métodos hormonais Combinado 1. Anel vaginal contraceptivo O anel vaginal é leve, flexível e composto por silicone inerte. Seu tamanho varia de 54 a 58 mm de diâmetro e libera esteroides quando em contato com a vagina. No Brasil, há uma única formulação que libera etonogestrel (120 µg por dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg por dia). O uso preconizado é que após a inserção seja mantido por três semanas e, então, removido por uma semana, e um novo anel deve ser recolocado. Há estudos, entretanto, mostrando benefícios do uso contínuo, sem pausa, do anel. Vantagens: Não há risco de esquecimento; menor impacto metabólico (não tem primeira passagem hepática. Desvantagens: Sensação de corpo estranho; problemas coitais; expulsão do anel. 2. Via transdérmica (adesivo) Composto por etinilestradiol (20 µg por dia) e norelgestromina (150 µg por dia), o patch é aplicado uma vez por semana, seguido de uma semana livre de hormônios. Uma única formulação de AHC transdérmico está acessível em todo o mundo. USO: Iniciar até o 5° dia do ciclo, 1 adesivo por semana durante três semanas, fazer pausa na quarta semana. A eficácia, contraindicações e os benefícios não contraceptivos são iguais aos contraceptivos orais. Desvantagens: A dose de estrogênio liberada é maior do que na pílula combinada; há relatos de aumento do risco de trombose; não deve ser usado por mulheres pesando mais de 90 kg (redução significativa da eficácia). Combinado e somente de progestagênico 1. Anticoncepcionais hormonais combinados injetáveis Utilizados mensalmente, dois AHCs injetáveis foram extensamente estudados pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento em Reprodução Humana (HRP) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Um deles é composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantato de noretisterona, e o outro, de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona (Depoprovera e Contracep) USO: 1 ampola intramuscular até o 5° dia da menstruação a cada 90 dias Além disso, pode causar osteopenia, sendo reversível com a suspensão. É prescrito mesmo com tantos efeitos colaterais, pois é um método de fácil acesso (encontrado no SUS), pode ser utilizado no puerpério – já que é a base de progesterona. Além disso, é utilizado de 3 em 3 meses, evitando o esquecimento pela paciente. Injetáveis mensais: Estrogênio natural, pode ser encontrado como: • Diidroxiprogesterona 150mg + enatato de estradiol 10mg (Perlutan ®) • Enatato de norestisterona 50mg + valerato de estradiol 5mg (Mesigyna ®) • AMP 25mg + cipionato de estradiol 5mg (Ciclofemina ®) USO: 1 ampola intramuscular até o 5° dia da menstruação a cada mês (intervalos de 27-35 dias). 2. Via oral Utilizado no 1° dia da menstruação, com ingestão diária (preferencialmente no mesmo horário). Inicialmente utilizado em regime terapêutico de 21/7 dias, ou seja, 21 dias de uso de hormônios, com pausa de sete dias livres de hormônios, mas existem as formas com 24 (pausa de 4 dias) e 28 comprimidos (sem pausa). Atualmente apresenta o uso contínuo e o estendido, que podem apresentar vantagens. Como o nome sugere, no uso contínuo não há interrupção das pílulas com hormônio e no uso estendido, as pausas acontecem três a quatro vezes por ano, dependendo do produto. O objetivo dessa mudança é diminuir o número de períodos de sangramento uterino, bem como os sintomas que o acompanham como dismenorreia ou cefaleias. Se esquecer uma pílula orientar a paciente: • Tomar a pílula esquecida imediatamente ao lembrar e a seguinte no horário regular.Se esquecer duas ou mais: • Orientar uso de barreira complementar por 7 dias • Tomar uma pílula imediatamente e contar quantas restam na cartela. • Se restam 7 ou mais: tomar o restante como de costume • Se restam menos que 7: tomar o restante como de costume e iniciar a próxima cartela sem pausa. 3. Contracepção de emergência (pílula do dia seguinte) Mecanismo de ação: Impedir a ovulação, fertilização, transporte do embrião para o útero e implantação no endométrio, justamente por aumentar muito a dose hormonal. Indicação: Indicada a todas as pacientes que romperam preservativo, uso incorreto de pílulas, estupro ou qualquer violência sexual USO: Até 72 horas da relação desprotegida Ao chegar ao consultório sempre solicitar sorologias para paciente, não pensar apenas em gestação. Pois, sexo desprotegido corre risco para doenças sexualmente transmissíveis. Somente progestagênico 1. Implantes Os implantes são dispositivos plásticos colocados na subderme, com liberação contínua de progestagênios. No Brasil, o único implante aprovado é o Implanon®, um bastonete único, com cerca de 4 cm de comprimento por 2 mm de espessura. Após a inserção subdérmica na face interna do braço não dominante, em torno de 8 horas, os níveis sanguíneos de ENG (3- ketodesogestrel – metabólito ativo do desogestrel) já alcançam concentrações suficientes para inibir a ovulação. Conjuntamente à inibição da ovulação, o ENG também provoca alterações no muco cervical, que dificultam a passagem dos espermatozoides, e alterações do endométrio, tornando-o menos adequado para a nidação. Desvantagens: Alteração no padrão menstrual, necessidade de profissional habilitado e alto custo. USO: realizar o implante até o 5° dia do ciclo em região subcutânea, realizar a troca a cada 3 anos. 2. Dispositivos intrauterinos Os DIUs também constituem métodos contraceptivos de longa ação. Constituem o método mais comum de contracepção reversível utilizado no mundo. Dois dispositivos comumente usados no Brasil incluem DIU de cobre ou prata e DIU medicado com progesterona ou levonorgestrel (Kyleena e Mirena). Ambos se apresentam com poucas contraindicações, são bem tolerados, custo-efetivos, possuem baixa taxa de descontinuidade e fácil uso e podem ser utilizados após o parto. Mecanismo de ação: Reação inflamatória no endométrio, alterações histológicas e bioquímicas importantes que interferem na fisiologia normal da espermomigração, fertilização do óvulo e implantação do blastocisto. Tem contraindicação (categoria 4) nesses casos: É um método que pode ser utilizado pela mulher logo após o parto. 3. Progesterona isolada Promove espessamento do muco cervical e hipotrofia/atrofia do endométrio. Vantagens: Dose de progestogênio de metade a 1/10 dos ACOS combinados Indicação: Lactação, HAS, passado de tromboflebite USO: de forma contínua Métodos cirúrgicos 1. Esterilização feminina (laqueadura de trompas) Contracepção permanente para bloquear ou cortar as trompas. Com isso, os óvulos não conseguem encontrar o esperma devido ao bloqueio. Do ponto de vista legal: - Somente é permitida a esterilização voluntaria em homens ou mulheres maiores de 25 anos ou, pelo menos, 2 filhos vivos; - Prazo de 60 dias entre a expressão do desejo da esterilização e sua realização; - A esterilização no parto só é permitida se houver risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, desde que seja descrito e testemunhado em relatório por dois médicos. 2. Esterilização masculina (vasectomia) São métodos que tem a possibilidade de reversibilidade! Avaliação da paciente • Exame físico + anamnese bem detalhadas • Aferir pressão arterial + historia médica adequada para excluir contraindicações • Exames de mama e pélvicos, rastreio de câncer do colo do útero e rastreio de doenças sexualmente transmissíveis • Excluir possibilidade de gravidez • Rastreio de trombofilia antes de prescrever combinados (Totalmente desnecessário!!). Necessário apenas se tiver histórico familiar, ou historia da paciente. • • Mecanismo de ação – anticoncepcionais hormonais 1. Contraceptivos combinados § Bloqueio gonadotrófico – anovulação § Bloqueio do eixo hipotálamo hipofisário § Componente progestagênico inibe LH § Componente estrogênico inibe FSH + os efeitos da progesterona isolada § Pode ser feita pausa, dependendo da vontade da paciente. 2. Contraceptivos orais progestagênicos § Atrofia do endométrio § Torna o muco cervical mais espesso § Alteração da motilidade tubária Estrogênio • Inibição da secreção de FSH – inibe formação de folículo dominante. - Potencializa a ação progestagênio - Mantém o padrão de sangramento cíclico Progestagênio • Inibição da secreção LH – inibe ovulação • Alteração da composição do muco – Muco hostil para ascensão de SPTZ • Atrofia das glândulas endometriais – impede a implantação • Alterações da peristalse e secreção das trompas – impede o transporte do oócito/embrião SANGRAMENTO DE ESCAPE (Spotting) Quando a paciente apresenta uma atrofia de endométrio promovida pelo método contraceptivo, por algum momento esse “quadro” de vasos sangra, e por isso acontece o sangramento de escape. Não tem haver com a eficácia do método. Classificação dos métodos contraceptivos orais Estrógeno – Dois tipos relacionados aos contraceptivos combinados • Etinilestradiol • Estradiol ou valeato de estradiol (similar ao produzido pelo corpo) Progestágenos • Derivados da 17-hidroxiprogesterona • Derivados da nortestosterona • Derivados da espironolactona Efeitos no metabolismo Etinilestradiol Progestágenos Efeitos colaterais dos ACOS Benefícios não-contraceptivos (comprovados): • Diminui as chances de cólicas menstruais • Diminui o volume menstrual • Diminui a acne e o hirsutismo • Diminui a TPM • Diminui a dor e proliferação (endometriose) • Diminui o câncer de ovário (20%), endométrio (50%), cólon (20%) Contraindicações absolutas (categoria 4 da OMS Nesses casos, é ideal a utilização como método contraceptivo de: DIU de progesterona, DIU de cobre, implantes. Contraindicação progestágenos: Câncer de mama e gravidez Condições clínicas e métodos contraceptivos Nesses casos, é indicado o DIU de cobre ou apenas o progestágeno por si só. A idade não restringe o uso de contracepção, a não ser ligadura de trompas, que só pode ser realizada a partir dos 25 anos. Na paciente diabética sem nenhuma lesão de órgão alvo, pode ser utilizado qualquer método. Caso haja lesão de órgão alvo, não devem ser utilizados os contraceptivos orais combinados. Retorno da fertilidade • Taxa de gravidez nos 12 meses após a descontinuação de contraceptivos. Contraceptivos orais: 70-95% AMP (acetato medroxiprogesterona): 50% DIU: retorno imediato Como proceder a escolha do método? Considerações: - Acesso da paciente ao método - Custo do método
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