Saúde da mulher - Propedêutica do casal infértil

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Caroline Pires – Medicina UNIFTC |2021.2 
 
 
 
Introdução 
§ A infertilidade é um problema clínico comum, com 
prevalência que pode ser amplamente variável e 
com estimativa em acometer cerca de 15% dos 
casais em todo o mundo. Não é infrequente a 
associação de causas de infertilidade relacionada 
a fatores prognósticos (idade, tempo de 
infertilidade, fator masculino, fator ovulatório, ou 
comorbidades – hipertensão, obesidade e a 
etiologia: motivo da infertilidade), sempre deverá 
ser feita uma individualização da investigação das 
pacientes. 
§ Infertilidade: casal que não atingiu a concepção 
dentro de 12 meses de atividade sexual regular 
desprotegida, sendo a mulher com menos de 35 
anos, essa investigação pode ser realizada após 1 
ano. Em mulheres com mais de 35 anos, a 
investigação começa em 6 meses. 
Pode ser divida em duas: 
- Primária: Quando não se pode confirmar a 
existência previa de alguma gestação. 
- Secundária: Quando há registro confiável de pelo 
menos uma gravidez no passado 
Causas 
 
Lembrando que o homem, também precisa ser 
investigado, pois maior parte das causas de 
infertilidade vem de fatores masculinos. 
Dentre as causas desse aumento no número de 
casais com dificuldade em conceber, no qual 
também estão relacionadas mudanças nos hábitos 
de vida, destacam-se quatro de maior evidência. 
Idade da mulher: Do ponto de vista fisiológico, a 
década compreendida entre os 20 e os 30 anos de 
idade representa o melhor momento para a mulher 
reproduzir. Para mulheres entre 35 e 39 anos, a 
chance de conceber espontaneamente passa a 
ser a metade daquelas entre 19 e 26 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
Aumento da prevalência das doenças inflamatórias 
pélvicas: A partir da liberação sexual, observou-se 
aumento da incidência das DSTs e, em relação à 
infertilidade, chamam a atenção aquelas 
sabidamente lesivas às trompas, por ser a maioria 
insidiosa, pouco sintomática ou assintomática, 
sobretudo nas mulheres. No grupo de mulheres com 
gonorreia cervical não tratada, 10% a 17% 
desenvolverão salpingite e 20% delas tornar-se-ão 
inférteis após o primeiro episódio; e caso haja novos 
episódios, esse número será expressivamente 
aumentado. 
Aumento da incidência do fator masculino: Cerca 
de 40% de todas as causas de infertilidade 
relacionam-se ao fator masculino. Em pelo menos 
metade desses homens, as causas de infertilidade 
ou subfertilidade são desconhecidas. Os efeitos da 
idade do parceiro masculino nos processos da 
infertilidade do casal são menos definidos, embora 
recentes evidências revelem que a fertilidade 
masculina também declina com a idade, 
pronunciadamente após 55 anos de idade. 
Hábitos de vida: 
 
Fatores prognósticos: 
§ Idade da mulher: Quanto maior a idade da 
mulher, menos resultado ela terá, porque 
fisiologicamente a mulher já vai ter uma 
diminuição drástica do número de óvulos, com 
redução significativa após os 35 anos. Além disso, 
há uma piora na qualidade dos óvulos. 
§ Tempo de infertilidade: Mulheres não tratadas 
em um período de 1 ano de infertilidade é bem 
superior aquelas mulheres que tem 2, 3 anos de 
infertilidade não tratada. Muito importante 
perguntar ao casal “há quanto tempo vocês 
têm relação sexual desprotegida?”. 
§ Etiologia da infertilidade: Motivo ou causa. 
Entre as causas atribuídas à mulher, as disfunções 
ovulatórias acontecem em cerca de 20% a 30%. 
As causas tubárias, uterinas e peritoneais 
respondem por 25% a 50%, e dessa fatia o fator 
tubário é preponderante e o fator uterino, 
da Mulher Saúde Saúde da Mulher 
Casal Infértil 
representado por malformações müllerianas, 
pólipos, miomas, endometrites e aderências, é o 
menos significativo em porcentual 
§ Fator ovulatório: As causas mais frequentes 
incluem a síndrome dos ovários policísticos (SOP), 
obesidade, ganho ou perda importante de peso, 
exercícios físicos extenuantes, disfunção 
tireoidiana e hiperprolactinemia. 
Muitas vezes apenas a história menstrual é tudo 
que se precisa para a avaliação ovulatória. Na 
maioria das mulheres ovulatórias, os ciclos 
menstruais são regulares, ocorrendo entre 21 e 35 
dias, com características normais de fluxo e 
sintomas pré-menstruais. 
 
 
 
 
Quando investigar? 
 
Como investigar? 
© História reprodutiva e avaliação da ovulação 
O tempo de infertilidade e os resultados de 
tratamentos anteriores; 
A história menstrual: menarca, a duração e 
características dos ciclos menstruais, a presença, 
o início e a severidade da dismenorreia; 
O histórico das gravidezes prévias; 
 O uso de métodos contraceptivos anteriores; 
A frequência de relações sexuais e suas disfunções 
(tempo de relação sem contracepção, uso de 
lubrificantes, ejaculação normal ou não 
acontece); 
Passado de DIP, de outras DSTs e de cirurgias 
pélvicas 
Presença de enfermidades da tireoide, 
galactorreia, hirsutismo, dor abdominal e pélvica; 
Citologias oncóticas alteradas e sua abordagem; 
Uso de medicamentos e alergias; 
História familiar de defeitos congênitos, 
menopausa precoce ou problemas reprodutivos; 
Exposição a medicamentos e tóxicos, além do 
tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas. 
Atividade profissional da paciente; 
Inicio e normalidade da puberdade 
© Avaliação da permeabilidade tubária: avaliada 
com histeriossalpinografia, é injetado um 
contraste, ele cai na cavidade peritoneal e isso 
significa que se toda cavidade uterina for 
preenchida por esse contraste, indica 
normalidade. 
 
 
© História reprodutiva e análise seminal 
(espermograma) 
Nas pacientes anovulatórias: 
Quando ocorre uma menstruação irregular, é feito 
uma investigação para saber a causa. Na grande 
maioria, está relacionada a SOP, então é 
importante solicitar TSH, FSH, prolactina e Beta 
HCG. 
Se o FSH estiver baixo indicativo de SOP ou 
disfunção hipotálamo-hipofisária. 
FSH alto é indicativo de falência ovariana 
prematura. Diagnóstico de menopausa, significa 
que os ovários não estão funcionando. 
Se a prolactina estiver alta, indicativo de 
hiperprolactinemia. 
Exame físico 
São dados relevantes no exame a estatura, 
cálculo do IMC, caracteres sexuais secundários, 
acne, hirsutismo, galactorreia, pesquisa de septos 
vaginais, miomas, cistos e infecções cervicais além 
da integridade da genitália externa, além do 
exame da tireóide. 
Diagnóstico 
Quanto mais cedo é descoberta a infertilidade e 
iniciada a investigação, melhores os resultados. 
 
 
 
Orienta-se diagnosticar/tratar: 
- Neoplasias cervicais e mamárias 
- Doenças sexualmente transmissíveis 
- HAS, DM 
 
Sorologias a serem realizadas no casal: 
- Sífilis, hepatite B e C, HIV I e II, HTLV I e II 
- Para a mulher: IgG para toxoplasmose e rubéola 
 
Alem disso, é importante a avaliação do grupo 
sanguíneo e Rh. Que pode ser uma causa de 
aborto precoce. 
Exames complementares 
Nos casos de irregularidade menstrual, solicitar: 
- FSH, prolactina, TSH 
- Testosterona, 17-hidroxi-progesterona (se suspeita 
clinica de hiperandrogenismo) 
- S-DHEA (se suspeita de alteração na suprarenal ou 
adrenal) 
Esses exames devem ser solicitados de preferência 
na primeira fase do ciclo (do 3° ao 5° dia). 
Avaliação tubária 
 
 
 
 
 
Avaliação da cavidade uterina: 
- Não fazer histeroscopia sem indicação clinica; 
apenas em mulheres com infertilidade que 
realizaram a histerossalpingografia e resultado deu 
normal. 
- Avaliação do endométrio e consegue fazer a 
biopsia para investigar alguma alteração. 
-Eficácia do tratamento cirúrgico de anormalidades 
uterinas não comprovadas sobre taxa de gravidez 
(Grau B) 
 
Reserva ovariana 
Potencial reprodutivo da mulher baseado no 
número e qualidade dos oócitos remanescentes. 
Formas de avaliar: 
 
 
 
Avaliação do fator masculino 
Anamnese + espermograma 
Para casais que não conseguiram engravidar após 
1 ano de intercurso sexual ou mulher maior que 35 
anos que não engravidou após 6 meses de 
tentativa. 
A história do parceiro masculino já por muitas vezes 
revela dados importantes suspeitos, tais como 
dificuldadeem conseguir e manter ereção; 
incapacidade de ejaculação durante o ato sexual; 
lesões testiculares; infecções prostáticas, 
epididimais ou testiculares; criptoquirdia; DST, entre 
outras. 
 
Espermograma 
 
 
 
A azoospermia pode ser devida à falência 
hipotalâmicahipofisária ou falência testicular 
primária (azoospermia não obstrutiva). A falência 
testicular primária é a causa mais comum de 
infertilidade masculina, levando à oligospermia, 
sendo a causa também de azoospermia não 
obstrutiva. A falência testicular pode ser decorrente 
de criptoquirdia, vasectomia, torção, trauma, 
orquite, desordens cromossômicas (síndrome de 
Klinefelter, microdeleções do cromossomo Y) 
 
Oligozoospermia: redução do numero de 
espermatozóides ejaculado 
Ex: insuficiência gonadotrófica, patologia da via 
seminal e das glândulas anexas, alterações 
testiculares, alterações psíquicas, infecções, uso de 
medicamentos, causas genéticas, tabagismo, entre 
outros. 
 
Astenozoospermia: redução da motilidade 
espermática. 
Ex: alterações morfológicas, alterações na 
constituição do plasma seminal, presença de 
infecções, efeito de medicamentos. 
 
Teratozoospermia: aumento do percentual de 
formas anormais dos espermatozóides. 
Ex: varicocele, alterações citogenéticas 
 
Necrozoospermia: aumento do percentual de 
espermatozóides mortos. 
Ex: infecções do trato genital 
 
A coleta do espermograma deve ser realizada com 
abstinência sexual de dois a cinco dias deverá ser 
respeitada antes da análise com coleta 
preferencialmente em laboratório, por 
masturbação, já que o estudo da amostra deve ser 
realizado no máximo em 1 hora após a coleta. 
Períodos de abstinência mais curtos poderão 
comprometer a contagem, enquanto os mais 
longos poderão alterar a qualidade seminal por 
baixa motilidade e morfologia. 
 
Avaliação hormonal 
 
Sempre encaminhar para um urologista.