Uveíte

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Uveíte
Oftalmo - 6° período
Maria Geovana
Classificação
Uveíte significa inflamação do trato uveal. Mas também é usado para inflamações na retina,vítreo,nervo óptico e esclera.
As uveítes podem ser classificadas de diversas formas: anatomicamente, curso clínico, etiologia e aspecto clínico.
Úvea: coróide + corpo ciliar + íris
Anatômica
Anterior: cristalino para frente
Posterior: do cristalino para retina
Intermediária: vítreo
Pan-uveíte
Alterações
BAV
Ptose e madarose
Aumento da PIO
Quemose e hiperemia - biomicroscopia da conjuntiva
Biomicroscopia da córnea: edema, dobras de Descemet, precipitados ceráticos
(PK), ceratites e ceratopatia em faixa
Ceratite: epitelio da córnea
PK: endotélio corneano - decorrentes a processo inflamatório e infeccioso da íris
e corpo celular - aumento da celularidade da íris no humor aquoso e os PKS
precipitam e grudam o endotélio corneano
RCA: reação de câmara anterior: aumento da celularidade, mas sem depósito
(depósito é PK)
*Câmara anterior: entre córnea e íris
Hemorragia subconjuntival: sg entre conjuntiva e esclera
Hifema: sg entre córnea e a íris
Hipópio: pus entre córnea e íris
Quemose: edema da conjuntiva
Biomicroscopia da íris
Tumefação - irís protrusa
Congestão vascular: vasos mais ingurgitados
Atrofia iriana: íris fica sem coloração (herpes costuma dar)
Sinéquia: inflamação da íris. Pode ser posterior (íris gruda no cristalino)
ou anterior (íris gruda na córnea). Na grande maioria forma corectopia.
*Sinéquia pós traumática: cirurgia de catarata
*Corectopia: alteração no formato da pupila
Nódulos da íris:
Nódulos de Bussaca: corpo corneana. Tuberculose.
Nódulos de Koop: na beiradinha da pupila. Hanseníase e sarcoidose.
Biomicroscopia do vítreo
Vitreíte
Snowballs (condensação vítrea) - várias bolas: uveítes intermediárias
Biomicroscopia da retina e coroide
Vasculite: inflamação dos vasos retinianos
DR
Microscopia de disco óptico
Edema de DO
Hiperemia (“disco quente”)
Neovascularização, pp na periferia
Uveítes reumáticas
Espondilite anquilosante
É uma doença inflamatória crônica, acometendo as articulações sacroilíacas e coluna vertebral
Sexo masculino, de 20 a 35 anos. 96% são HLA-B27 positivos.
Dor ao repouso
Corectopia, alteração na esclera
Síndrome de Reiter
É caracterizada por artropatia inflamatória associada a: uretrite, diarréia aguda, doença inflamatória ocular e acometimento
mucocutâneo (balanite,úlcera oral, ceratodermia).
Hiperemia conjuntival, reações de câmara
Artrite psoriática
É a artrite em portadores de psoríase com FR negativo
Uveíte presente a 20% dos casos
Manifestações clínicas: artrite oligoarticular, com predileção pelas articulações interfalangeanas distais
Artrite reumatoide juvenil
Rigidez matinal e dor noturna. Inicio até 16 anos, artrite em uma ou mais articulações .É a doença reumatológica mais comum
na infância.
Edema corneano, ceratopatia, BAV, catarata precoce.
Hanseníase
É uma doença infecciosa crônica que compromete principalmente a pele e nervos periféricos. É causada pelo Mycobacterium
leprae.
As principais alterações são: madarose,nódulos de Koeppe e de Hansen, pérolas iranas, irite aguda e paralisia facial.
Nódulos de Hansen: base límbica
Pérolas
Nódulos de koeppe: borda pupilar
TTO:
1-Tratamento clínico (rifampicina, clofazimina e dapsona).
2-Tratar especificamente cada alteração ocular
Esclerites
Episclerite: inflamação da parte mais anterior da esclera (em contato com a esclera). Respeita o limbo e fica na borda.
Diferencial com episclerite: pinguécula, hemorragia subconjuntival, traumas, corpo estranho
Esclerite: dor à movimentação ocular. Geralmente é mais difusa, vermelhidão mais intensa e mais na base do bulbo.
Associar com doenças sistêmicas (AR) ou idiopática
Sinais e sintomas: dor, hiperemia setorial, fotofobia, lacrimejamento
Esclerite anterior: nódulos, hiperemia setorial e não por afinamento
Esclerite necrotizante: início insidioso e progressão rápida. Hiperemia intensa em volta e densidade branca central. Forma mais
grave.
Escleromalácia
É o afinamento da esclera
Visualiza a coróide, que tem cor azulada
Feminino, AR de longa data
O tratamento estabiliza, mas não regenera
TRATAMENTO
Esclerites anteriores - naproxeno VO 250 mg 12/12 hs 5 dias + corticoide tópico (dexa ou predinisolona)
Se não responder ao antiinflamatório VO: prednisona 1 mg/kg
Esclerite necrotizante: metilprednisolona + imunossupressor
Escleromalácia: biológico (infliximab)
Uveítes intermediárias
Pars Planitis- é uma quadro inflamatório que acomete : vítreo e retina periférica, bilateral e predomina em crianças e
jovens. Geralmente na base do vítreo (ora serrata - logo embaixo do cristalino)
Sinais e Sintomas: Moscas Volantes, floaters, PKs, Vitreíte (Snowballs e Snowbank - condensação na base do vítreo), edema
macular e vasculites.
Muito relacionada a parte emocional e idiopática.
TTO:
1-Prednisona 1mg/Kg/Injeção subtenoniana.
2-Imunossupressores.
3-Vitrectomia
Ciclite Heterocrômica de Fuchs - é uma doença crônica, que acomete principalmente a Câmara Anterior. Ocorre entre 30 e 40
anos. Devido ao processo inflamatório crônico da íris (iridociclite) há uma alteração da coloração
Geralmente é unilateral, e possui uma tríade clássica: heterocromia, iridociclite crônica e catarata.
OBS: o edema corneano pode deixar o olho mais azulado, mas não é ciclite. Processos inflamatórios também podem mudar a
cor da íris
Sinais: PKs, atrofia iriana, RCA (aumento da celularidade), glaucoma e nódulos.
Diagnóstico diferencial:atrofia iriana, Síndrome de Duane e Horner (paralisia do nervo facial).
TTO:1-Corticóides tópicos. 2-Trabeculectomia (cirurgia de glaucoma) e FACO (cirurgia de catarata).
Uveítes posteriores
Toxocaríase
É uma infecção causada pelo Toxocara canis.
Alteração em couve flor saíndo para o vítreo
Cisticercose
A cisticercose é causada pela larva da Taenia solium. Pode haver cisto na câmara anterior
Esquistossomose
É causada pelo Schistosoma mansoni.
Nódulos brancos no fundo de olho
Doença da arranhadura do gato
= batolinose
É uma infecção sistêmica causada pela bactéria Bartonella henselae, um bastonete G -, que é transmitido ao homem por
mordida ou arranhadura de um animal infectado (gato 76%)
No gato a B. henselae é na maioria inócua, sendo encontrada na cavidade oral, células vermelhas e unhas (40%)
A patogenicidade depende da espécie e do quadro imunológico.
Se apresenta com pápula, pústula ou eritema nodoso no local de 3 a 10 dias após o contato, podendo evoluir com quadro
gripal e linfadenopatia. O envolvimento ocular ocorre em 5 a 10%.
Síndrome de Parinaud: febre, linfadenopatia e conjuntivite folicular
A Neurorretinite é a manifestação ocular mais comum. Pode levar também a edema de D.O. e Descolamento Seroso.
Se caracteriza pela presença de 3 dos 4 achados clínicos: História de contato prévio, Teste cutâneo, Adenomegalia e Exames
laboratoriais que excluem outras causas de linfadenopatia.
Neurorretinite: estrela macular + edema de DO
TTO:1-Doxiciclina ou Rifampicina ou Ciprofloxacino
VÍRUS
Retinopatia Herpética necrosante
É uma retinite causada pelo HSV, tanto em pacientes imunocompetentes quanto imunossuprimidos.
Se apresenta com lesões branco-amareladas e exsudativas de formato triangular na retina, não confluentes e com vasculites.
Obs: Quando há confluência das lesões chama-se de Necrose Retiniana Aguda.
Pp varicela zoster
TTO: Maxidex de 4/4h e Mydriacyl de 6/6h + Aciclovir IV(14 a 21
Rubéola
Na rubéola adquirida a manifestação ocular mais comum é a conjuntivite.
Porém na Síndrome da rubéola congênita que se caracteriza por: catarata, surdez,
malformações cardíacas e retardo mental.
Podendo ocorrer também quadro de retinopatias que se caracterizam por alterações
pigmentares (“Fundo em Sal e Pimenta”) e MNVSR (membrana neovascular subretiniana -
não muito característica)
Retinite por CMV
É causada pelo Citomegalovírus e se caracteriza pela necrose retiniana em
pacientesimunossuprimidos e com AIDS e o CD4 provavelmente inferior a 50
U/l.
Isto se deve a: viremia, imunossupressão , maior defeito imune e vasculopatia.
O diagnóstico é clínico.
TTO:-Maxidex e Mydriacyl + Ganciclovir IV,por 14 a 21 dias
Toxoplasmose
O Toxoplasma gondii é um parasita intracelular obrigatório,sendo o gato e outros felídeos seus hospedeiros definitivos,
enquanto o homem é seu hospedeiro intermediário.
A Toxoplasmose é a zoonose mais difundida no mundo.
A prevalência é maior em áreas tropicais e com saneamento básico precário e menor em locais áridos, regiões frias e latitude
elevada.
A Toxoplasmose é responsável por cerca de 70% das uveítes no Brasil, e a sua incidência é muito pequena em relação à
prevalência de sorologia positiva.
Como proceder na gestação?
- Solicitar em todas as gestante sorologia IgG e IgM,no 1º trimestre (em áreas endêmicas nos 3 trimestres)
→IgM – IgG- : Paciente susceptível, repetir nos 3 trimestres.
→IgM- e IgG+: Acompanhar, infecção antiga.
→IgM + e IgG+: Solicitar teste de avidez (somente no 1 trimestre). Se alto, não fazer nada, se baixo, tratar com espiramicina
1g de 8/8h por 3 semanas. Repetir o exame, se persistir, continuar até o fim da gestação.
*Teste alto
→IgM+ e IgG-: Infecção recente.Iniciar espiramicina, e repetir exame em 3 semanas. Se persistir,manter espiramicina e no 3
trimestre ,fazer tratamento tríplice.
Toxoplasmose Congênita: A infecção subclínica é a mais comum e os lactentes apresentam cicatrizes ou calcificações
intracranianas. Quando ocorre a doença neonatal, esta se apresenta com alterações neurológicas.
Sorologia + se a mãe tiver toxo na gestação → Necessário: fundoscopia + TC crânio + USG abdominal
Toxoplasmose Adquirida - É subclínica em 70% dos casos. Pode apresentar em 3 formas: Ganglionar, Pulmonar e Neurológica
TOXOPLASMOSE OCULAR
Patogênese - T. gondii atinge o olho pelo sangue como parasita livre ou dentro de leucócitos circulantes.
Recorrência - É uma doença de caráter recidivante (65%) → reinfecção pelo gato, contato direto, imunodeprimidos, HIV +
*HIV + com histórico de toxo, se imunidade diminuir = tto preventivo para toxo
Pc com mais de 2 episódios de toxo por ano: tto preventivo
Toxoplasmose Congênita:
Forma neonatal – lesão no nascimento.
Forma tardia – ocorre em qualquer época (entre 20 e 30 anos) - adquiriu na gestação e manifestou demais
Toxoplasmose Adquirida: Comitante – a doença sistêmica.
Tardia – ocorre após a doença sistêmica .
Lesão em roda de carroça: toxoplasmose CONGÊNITA
Sinais e sintomas
Criança - BAV, estrabismo, nistagmo e leucocoria (olhos
esbranquiçados no fundo do olho).
Quando tem toxo congênita e olho não é estimulado -
estrabismo, nistagmo
Adolescentes e adultos - embaçamento visual, BAV e DVP (descolamento do vítreo posterior = mosca volante)
Toxo é uma PANUVEÍTE = Gera exsudatos
Toxoplasma possui predileção pelo nervo e pela mácula - BAV
Se a cicatriz ficar fora do nervo e da mácula - grande chance de não ter BAV
OBS: enquanto a toxo está ativa, tem BAV por causa do descolamento, mas a cicatriz que fala se vai ser persistente ou não
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico laboratorial é de grande relevância,sendo o método sorológico o principal marcador.(Sorologia IgG e IgM)
A Angiofluoresceinografia(AGF) é importante para catalogar e acompanhar as lesões.
CICATRIZ: hiperpigmentada na periferia (negra) e regiões atróficas
*Recidiva: perirregional - adjacente à lesão pré-existente
TRATAMENTO OCULAR
Obs: na toxo ocular usa corticoide e na sistêmica não - grande reação inflamatória do vítreo
1. Pirimetamina – Interrompe o ciclo metabólico do parasita. Dose: 75mg 1º dia,50 mg no 2ºdia e 25mg por 35.
2. Ácido Folínico – Adjuvante no tratamento com pirimetamina. Dose: 7,5 mg/dia, por 35 dias.
*Não trata a toxoplasmose - inibe efeitos colaterais da pirimetamina
3. Sulfadiazina – Análogo estrutural antagonista competitivo do ácido paranaminobenzóico (PABA), que impede sua
utilização pelo parasita na síntese do ácido fólico.
Dose: 1000mg de 6 em 6 horas por 35dias.
4. Prednisona - 1mg/kg (máx 60 mg)no almoço, por 32 dias (importante desmamar o corticoide)
Se houver comprometimento da CA: 1-Maxidex ,4/4h e Mydriacyl de 6/6h .
Maxidex - tem dexametasona (ant inflamatório potente)
Iris inflamada - qualquer movimento de acomodação causa dor → Mydriacyl - mantém pupila dilatada e estática
*Como saber se há uveíte anterior? olho vermelho, BAV e dor
obs: sem secreção!!
A dor é causada pela acomodação da íris
Na gestação é complicado devido ao efeito teratogênico das drogas.
Os esquemas mais usados são:
1º trimestre: Espiramicina + Sulfadiazina.
*não pode usar pirimetamina
2º trimestre: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico.
3º trimestre: Espiramicina + Pirimetamina + Ácido Folínico.
*não pode usar sulfadiazina
Obs: Na presença de sorologia IgM + na gestação e ausência de comprometimento ocular, deve-se tratar com espiramicina
1g (sem sulfa) até a 36a semana.
*Se sem dç ocular, não vai até final da gestação
Tratamentos alternativos a sulfa: azitromicina ou ciprofloxacino
pode usar bactrim F (40 dias) + prednisona: aumenta chance de recidiva, mas pode ser usado
Se mais de 2 casos em um ano, HIV + com acometimento ocular ou imunossuprimidos: BACTRIM F 1X/SEM POR 1 NO
Coroidites
Coroidite Serpiginosa é uma inflamação rara,bilateral,crônica e progressiva,que acomete a retina e coroide.
Coroidite multifocal- é crônica e bilateral,caracterizada por múltiplas lesões branco-amareladas,que se iniciam na periferia e
evoluem com cicatrizes atróficas.
TTO:1-Metilprednisolona IV,500 mg de 12/12h,por 3 dias. 2-Prendisona 1 a 2mg/kg,após a pulsoterapia.
Uveítes difusas
TUBERCULOSE OCULAR
A Tuberculose é uma infecção bacteriana crônica,cujo agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis.
O envolvimento ocular ocorre em 2%(uveítes ou anexos
oculares)
Diagnóstico clínico, baseado na TB ativa e lesões características.
Apresentação clínica:
SA (segmento anterior): uveíte anterior (PKs-mutton-fat -
placas ou gotículas impregnadas na córnea), nódulos irianos de
Koeppe e Busacca
SP:
Granulomas da coróide,podendo ser múltiplos e/ou únicos, de coloração
branco-acinzentado ou branco-amarelada. Também pode se apresentar com
vasculite e retinite exsudativa.
TTO:
1-Rifampicina+Pirazinamida+Isoniazida.
2-Avaliar Prednisona, nos casos de vitreíte e vasculite.
3-Avaliar Laser em casos isolados.
SÍFILIS
A Sífilis (LUES) é causada pelo Treponema pallidum. É transmitida por: contato sexual, transplacentária e transfusão de sangue
Pode ser classificada em: primária, secundária ou neurossífilis.
Manifestações: Blefarite, Madarose, Neurorretinite, Vitreíte, Nódulos de íris, Coriorretinite e Uveíte anterior.
O diagnóstico pode ocorrer por meio de pesquisa direta, testes sorológicos (FTAbs e VDRL)ou imunoenzimáticos (ELISA).
*Neurorretinite: pega o nervo e a mácula - também dá na dç da arranhadura do gato
Tratamento:
Na Sífilis primária, usa-se uma única dose de Penicilina Benzatina, 2.400.000UI IM.
Na Sífilis Ocular: Penicilina Cristalina, 400.000 UI de 4/4h IV, por 14 a 21 dias + Ster® ou Maxidex®
DOENÇA DE BEHÇET
É uma doença inflamatória multissistêmica, que se caracteriza por úlceras orais e/ou genitais, lesões cutâneas, uveíte, artrite e
SNC.
É prevalente entre 20 a 30 anos, pp mulheres, sendo comum na Turquia e no Japão.
Acometimento ocular em 70%, sendo bilateral e assimétrico.
Sinais: hiperemia conjuntival, PKs, RCA, hipópio, Vasculite retiniana, vitreíte e retinite focal.
O diagnóstico é por teste de patergia e por AGF.
TTO: Maxidex® e Mydriacyl® + Prednisona (se repercurssão na retina - vitreíte, retinite).
Obs: Imunossupressores (Ciclosporina e Azatioprina).
Endoftalmite
É uma reação inflamatória e infecciosa intraocular grave causada por bactérias, fungos, vírus ou protozoários, devido a trauma
ou cirurgia prévia (2 a 7 dias).
PIOR COISA QUE PODE ACONTECER NO OLHO DO PC
Sinais e Sintomas: Dor intensa,BAV, hiperemia conjuntival difusa, RCA, quemose, hipópio e com edema corneano.
Diagnóstico: USG e cultura do material.
TTO:
1-Injeção intra-vítrea (Ceftazidima e/ou Vancomicina) + Ciprofloxacino 500mg VO de 12/12h.
Obs: Avaliar a Vitrectomia de Urgência.
Doenças sistêmicas
Síndrome de Sjögren
Caracterizada por uma inflamação auto-imune e destruição das glândulas lacrimais e salivares.
Sinais: redução na produção de saliva e fissuras na língua, ressecamento das mucosas, fenômeno de Raynaund e olho seco.
-TTO-1-Esteróides sistêmico + Lubrificantes oculares.
Síndrome de Stevens-Johnson
É uma doença vesico-bolhosa mucocutânea,causada por uma reação de hipersensibilidade: drogas
(sulfonamidas,dipirona,AFINs e penicilina),infecções e herpes.
Sinais:bolhas orais e nasais,rash pápulo-eritematoso e conjuntivites.
TTO: Esteróides sistêmicos e retirada do fator causal.
Lúpus eritematoso sistêmico
É uma doença do tecido conjuntivo auto-imune, caracterizada por inúmeros auto-anticorpos, que geram vasculite e dano
tecidual.
Sinais:mucocutâneo, renal, cardiovascular e neurológico.
Oftalmológicos:madarose, olho seco, esclerite e vasculites.
TTO:1-AINEs, esteróides e agentes citotóxicos.