Aula Endodontia Pré clínica 2 PROVA

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PREPARO QUIMICO MECANICO DOS CANAIS RADICULARES
Preparo químico mecânico: limas + irrigação 
Limpeza: eliminação de irritantes -> micro-organismos e tecido pulpar (vivo ou necrótico)
Limpeza química: ação antimicrobiana e ação solvente 
· Esvaziamento do canal radicular – em polpa viva: é na etapa do esvaziamento que se retira a dor do paciente 
· Remoção do tecido pulpar contido no canal dentinário
· Preservação do coto apical que fica alojado no canal cementário
· Em canais FINOS e ou CURVOS o esvaziamento é realizado com uso sequencial de 2 ou 3 instrumentos (limas)
CTEs = CD - 1mm
Comprimento de trabalho de esvaziamento
· Em canais AMPLOS E RETOS o tecido pulpar pode ser removido com o uso de extipa-nervos
· A remoção da polpa acontece em bloco, por tração e ruptura de tecido
· O extirpa nervos não pode ser empregado no CTEs pois poderá levar ao rompimento da polpa além do desejado e pode fraturar. 
En = CTEs – 2 ou 3 mm
Como fazer:
· Introduzir o extirpa-nervos e realizar movimentos de rotação no sentido horário
· Sentir que a polpa está presa nas projeções do instrumento
· Remover do canal
· Irrigar abundantemente
Atenção! O calibre do extirpa-nervos deve estar adequado ao calibre do canal
· Maior calibre: risco de fratura no interior do canal
· Menor calibre: dilaceração da polpa
· MODELAGEM: técnica coroa ápice
· Tirar a contaminação, e tornar o canal limpo e preparado (transformar em canal cirúrgico)
· O propósito da modelagem é facilitar a limpeza e prover espaço para a colocação do material obturador
· O objetivo principal é manter ou desenvolver uma conicidade contínua afunilada da entrada do canal até o ápice 
· Confecção do canal cônico com menor diâmetro apical e maior coronário
· Ordem decrescente de diâmetro dos instrumentos
· Distancias progressivamente maiores para o interior do canal 
· Toda a extensão do canal que foi esvaziada deve ser modelada
CTM = CD – 1 mm
CTM:
 Comprimento de trabalho de modelagem
· Mantém-se a integridade do coto apical, favorecendo o reparo após a instrumentação 
· Seleção do instrumento
· A escolha do instrumental mais adequado e da cinemática a ser empregada (rotação ou limagem) depende principalmente da morfologia e do diâmetro do canal radicular
· Canais curvos = limagem 
· Calibração dos instrumentos 
Tem por objetivo adequar o comprimento dos instrumentos no CTM
É realizado pela colocação dos cursores de borracha e a medida de cada instrumento deve ser sempre conferida na régua metálica antes de sua introdução no canal
Organização dos instrumentos: em esponjinha com álcool
· Descrição da técnica: 
Começar com limas da 2ª série em ordem decrescente (#80, #70, #60, #55...) e em seguida com limas da 1 série (#40, #35, #30...), com movimentos de introdução, de ¼ de volta e retirada. Repetir 5 vezes com cada lima
Realizar movimentos de limagem (vai-e-vem contra as paredes dentinárias), até que a lima se encontre solta dentro do canal radicular
· Os instrumentos trabalham em ordem decrescente, ou seja, do mais calibroso para o menos calibroso, até que a lima encoste na cervical. Utiliza a lima até que esta fique frouxa no dente
· Os instrumentos trabalham em comprimentos diferentes, sempre aumentando o comprimento, ou seja, penetrando mais profundamente no interior do canal radicular
· SEMPRE:
· Passar um instrumento de fino calibre calibrado no CTM entre cada lima da modelagem
· Irrigar o canal radicular, antes e após a introdução de cada lima (ou seja, 60-15-55-15-50-15 e entre cada etapa, fazer irrigação)
Porção apical: todos os instrumentos trabalham no mesmo comprimento – ctm
1) Selecionar aquela que se ajusta às paredes do canal no terço apical
2) Utilizar o instrumento anatômico até que este fique “folgado”
3) Limpar a lima com uma compressa de gaze umedecida
4) Irrigar o canal radicular
5) Passar para o próximo instrumento a ser utilizado e repetir os mesmos procedimentos
6) Se o instrumento anatômico foi o #25, o próximo será o #30 #35 #40 e #45
Instrumento anatômico: 
· Selecionar aquele se que ajusta as paredes do canal no terço apical. 
· O instrumento deve apresentar uma pequena retenção ao ser trabalhado no interior do canal
· Utiliza-se os instrumentos em ordem crescente
· CD = 21	mm CTM = 20 mm
· IA = #25
· Modelagem: irrigação + #25 + irrigação + #35 + irrigação + #40 + irrigação + #45 + irrigação
· O último instrumento utilizado foi o instrumento #45 -> instrumento memória (IM) = 45
Observações:
· A modelagem no CTM consiste no uso sucessivo de instrumentos, do menos para o maior calibre, criando uma matriz apical (stop) que servirá como anteparo para o material obturador
· Concluída a modelagem, o canal radicular deve ser irrigado e seco por aspiração
· Devem ser utilizados também os cones de papel absorvente, de diâmetro correspondente ao último instrumento utilizado 
· O canal está pronto para receber medicação intracanal ou ser obturado
· Sempre corretamente selado
Informações importantes:
Bordo de referência: o mesmo bordo de referência utilizado na odontometria, deve ser utilizado durante toda a modelagem. Fique atento para que os cursores tenham um bom contato para não causar uma penetração além ou aquém do planejado
Irrigação: fundamental durante os procedimentos de acesso ao canal, exploração, odontometria, esvaziamento e modelagem. A irrigação deve ser abundante durante a modelagem, sempre antes de cada instrumento trabalhar e após a instrumentação também. Ou seja, irrigação + #15 + irrigação + #20 + irrigação + #25 e assim por diante
Grau de modelagem: quando a dentina é removida das paredes do canal, a raiz fica enfraquecida, portanto o grau de modelagem é determinado:
· Dimensão radicular pré-operatória
· Pela técnica obturadora
· Pelo grau de curvatura do canal
· A amplitude de modelagem de canais curvos está sempre relacionada com o grau de curvatura
· Os instrumentos apresentam um limite de flexibilidade
· Canais com curvas severas raramente são preparados além das limas #25 e #30 (na região da curvatura)
· Contaminação do canal 
IRRIGAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES – 03/05/2018
Instrumentos: realizam ação mecânica no interior do canal 
Irrigação: ação mecânica + química – mecânica pois com a força da agua limpa o canal, e química devido ao hipoclorito
É o ato de lavar a cavidade pulpar com solução adequada durante as diversas fases do tratamento. Complementa a limpeza obtida com o esvaziamento e modelagem
Objetivos: 
· Umectação: 
· Capacidade de molhamento de uma substância. 
· Lubrificar, manter úmido. 
· Facilitar a ação dos instrumentos (principalmente no terço apical)
· Limpeza:
· Remoção de raspas/detritos gerados pela instrumentação
· Reduzir número de bactérias
· Neutralizar conteúdo do canal
· Observar o turvamento do liquido e a coloração durante a irrigação dos canais radiculares
· Desinfecção no caso de dentes despolpados
· Reduzir o número de bactérias e neutralizar o conteúdo do canal
· Quando irrigar: antes, durante e depois. (Única etapa que não irriga é a obturação)
Observação: não jogar jato de ar pois pode causar embolia
· Qual solução utilizar?
Propriedades ideais das soluções irrigadoras
· Baixo coeficiente de viscosidade: viscosidade é a consequência da força de coesão entre as moléculas de uma mesma substância
· Menos viscosidade, + fluidez + molhamento e capilaridade 
· Quanto maior a temperatura e maior a agitação das moléculas, mais distantes elas ficam, diminuindo a viscosidade
· Baixa tensão superficial: tensão superficial é a força de coesão entre as moléculas na superfície de um líquido
· Menor tensão, maior umectação
· Ação dissolvente de matéria orgânica
· Mais fácil desintegrar e remover os detritos
· Maior temperatura, maior poder dissolvente
· Agitar e remover matéria orgânica
· Ação antisséptica: impedir proliferação de microorganismos
· Biocompatibilidade
· Não ser irritante
· Favorecer o reparo ou não dificultá-lo
· Neutralização de produtos tóxicos
· Favorecer a ação de medicamentos e obturação
· Não alterar cor do dente
· Baixo custo
· Fácil aplicação 
· Fácilaquisição
Soluções irrigadoras: 
1) Hipoclorito de sódio (em diferentes concentrações)
2) Detergentes
3) Gluconato de Clorexidina (0,12% e 2%)
4) Soro fisiológico
5) Água destilada
6) EDTA 17%
7) Água oxigenada
DETERGENTES: 
· Tensoativos: diminuem a tensão superficial do líquido ao qual são adicionados 
· Neutros: muito viscoso. Não trabalhamos
· Catiônicos: agressivo aos tecidos vivos
· Aniônicos: mais utilizados. 
· Cauda lipofílica e hidrofóbica
· Cabeça lipofóbica e hidrofóbica
· Umectação: devido à baixa tensão superficial e baixa viscosidade permite rápido molhamento, inclusive de istmos e reentrâncias
· Adsorção: incorporação de uma superfície à outra. Cauda se adere à gordura/sujeira 
· Emulsificação: envoltas em cargas negativas se repelem. Partículas em suspensão 
Indicações: por não apresentarem poder antisséptico, são indicados para entes com polpa viva
HIPOCLORITO DE SÓDIO: introduzidos por Dakin na 1 guerra mundial
NaCl + H20 = NaOCl +NaOH + H20
· Em contato com matéria orgânica: hidróxido de sódio + ácido hipocloroso
Propriedades:
· Varia de acordo com a concentração 
· Age também no conjuntivo: não é seletivo – não é biocompatível, são agressivos aos tecidos periapicais. Irrigar somente no interior do canal radicular. Portanto, fundamental uma correta odontometria e calibração da agulha de irrigação.
· Baixo custo 
· Fácil aplicação 
Hidróxido De Sódio: baixa viscosidade e tensão superficial. Dissolvente de matéria orgânica, neutraliza produtos tóxicos
· Saponificação: quando em contato com a matéria orgânica, transforma a gordura em sabão aumentando a capacidade umectante
· Capacidade dissolvente: desnatura proteínas bacterianas e proteínas do tecido pulpar
· Maior concentração do hidróxido de sódio, maior ph e maior poder dissolvente 
· Neutralização de produtos tóxicos: diretamente relacionado ao poder dissolvente da substância
· Quanto maior a dissolução, menor a tensão superficial e viscosidade, fácil de remover o conteúdo do canal, o que diminui a toxicidade
Ácido hipocloroso: instável, se decompõe em Cl e 02. Bactericida, desodorizante, descolorante
· Cloro se junta à amina (cloramina), se fixa à membrana das bactérias, destruindo-as -> cloraminação
· Oxigênio age sobre as bactérias anaeróbias
· Ação desodorizante: condensa e purifica gases que vêm da putrefação 
· Ação clareadora
· Quanto mais HClO, mais instável a solução, menor ph, menor a capacidade dissolvente
Cuidados com hipoclorito de sódio:
· Instável: se decompõe facilmente com a luz 
· Armazenar em frascos escuros, bem fechado em ambiente fresco
· Validade de 120-180 dias 
Apresentações comerciais
Liquido de dakin – 0,5%
Solução de Milton – 1%
Soda clorada – 4-6% 
GLUTANATO DE CLOREXIDINA: 0,12-2%
· Utilizado principalmente em pacientes alérgicos ao hipoclorito e em dentes despolpados
· Antimicrobiano de amplo espectro
· Substantividade
· Não dissolve matéria orgânica - Se usar em dente vivo, não dissolve polpa
· Pode causar manchamento
· Pó HC + água destilada
· Hemostático e antisséptico
· Alta tensão superficial
· Forte de um lado e fraca do outro
ÁGUA OXIGENADA: 
· Libera 02
· Ação clareadora, hemostática e bactericida 
Soro fisiológico:
Efeito neutralizante
Instrumental: 
· Seringa luer 5ml
· Agulhas hipodérmicas
· Suctor
· Cânulas de aspiração
Técnicas de irrigação:
Simples: solução aparada com a gaze
Com aspiração: irriga e suga ao mesmo tempo
· Pressão positiva: agulha irrigadora penetra mais profundamente que a cânula de aspiração
· Pressão negativa: câmara aspiradora vai mais profundamente que a agulha irrigadora. Utilizada para casos de exsudação persistente
· Pressão absoluta: apenas a cânula de aspiração. secagem do canal, exsudato de patologias 
CALIBRAR A AGULHA: CTM – 2 mm
Princípios da irrigação: 
Calibrar agulha: CTM 2mm
Tirar o ar
Não obstruir a luz do canal
Permitir refluxo
Vai e vem agitando a solução
Pressionar levemente o êmbolo
Irrigar antes, durante e após 
	Tratamento
	Fase
	A
	B
	Pulpectomia
	Esvaziamento da câmara pulpar
Demais fases
	NaOCl 1%
NaOcl 1% 
	H2O2 3% sangramento
Detergentes
	Despolpado
	Esvaziamento da câmara pulpar e exploração
Demais fases
	NaOCl 1 a 5%
NaOCl 1% 
	Clorexidina
CURATIVOS DE DEMORA
Uma ação química, juntamente com a irrigação que também pode ser chamado de medicação intracanal
Curativos de demora: medicação empregada na cavidade pulpar, entre as sessões necessárias à conclusão do tratamento. Caso o tratamento comece e termine no mesmo dia, não é utilizado curativo de demora.
Situações clinicas:
· Indisponibilidade de tempo
· Fadiga do paciente
· Condição clínica da polpa
· Protocolo do profissional
Vantagens gerais do emprego do curativo de demora (medicação intracanal)
Nenhuma medicação vai causar algum problema ao dente
· Previne ou reduz a inflamação periapical – quando coloca uma medicação dentro do canal, contribui para reduzir a inflamação que existe no tecido periodontal 
· Neutralizar produtos tóxicos 
· Solubiliza a matéria orgânica 
· Elimina os microorganismos que sobreviveram ao preparo do canal e/ou impede sua proliferação – por mais que tenha limpado o canal, as bactérias penetram nos lugares onde os instrumentais não entram. (istmos e canais colaterais) mesmo com a irrigação com hipoclorito de sódio, não tem como alcançar 100% a desinfecção. Por isso, os curativos de demora complementam o preparo químico e mecânico do instrumento com a irrigação
· Atua como uma barreira física, impedindo a contaminação ou a recontaminação – quando tem muita bactéria no canal, não significa que tem bactéria nos tecidos periapicais, porem essas bactérias liberam toxinas que vão para os tecidos. Nisso, as células de defesa tentam combater formando fístula (pus) que acumula no tecido periapical. Com a medicação intracanal, ajuda a controlar essa formação de exsudato
· Combate a exsudação persistente
· Controla a reabsorção inflamatória
· Estimula o reparo – a medicação permite o reparo, ou seja, a neoformação de osso 
Tipos de medicações:
Situações clinicas
· Polpa viva: o objetivo do curativo de demora em dentes com polpa viva é (após a retirada da polpa viva):
· Reduzir ou inibir o processo inflamatório 
· Favorecer o reparo a nível de coto apical
Tipos de curativo em polpa viva: 
· OTOSPORIN – corticoide + antibiótico
· Hidrocortisona (corticoide)
· Sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B (antibióticos)
Justificativa de uso:
· Reduz a intensidade da reação inflamatória
· Previne a sintomatologia pós-operatória
· Preserva a integridade do coto apical e dos tecidos periapicais – permite que as células formem tecido mineralizado e feche o forame 
· Favorece o reparo
Indicação: intracanal (após a modelagem) em dentes com polpa viva ou com pericementite
Técnica de emprego:
· Canal seco
· Colocar a solução (Otosporin) em um tubete de anestésico estéril, adaptar o tubete em uma seringa Carpule
· Calibrar a agulha (descartável) no CTM
· Introduzir a agulha no canal e depositar o medicamento cuidadosamente, sem pressão, até perceber o refluxo na câmara pulpar
· O Otosporin não age à distância. É necessário o preenchimento completo do canal – contato com o coto apical
· Remover o excesso e secar a câmara pulpar
· Aplicar uma bolinha de algodão seca e estéril na entrada do canal
· Selamento provisório
Tempo de uso:
· Desejável que fique dentro do canal: até 72h
· Recomendável: no máximo 7 dias – após 7 dias pode levar o coto apical à necrose por liquefação (pois reduz a atividade metabólica da célula, ficando incapacitadas de reagir, necrosando.
· FORMOCRESOL: semelhante ao tricresol, porém com citotoxicidade reduzida (utilizado em odontopediatria em casos de pulpotomia de dentes decíduos)
· Utilizado em dentes com polpa viva, nos casos em que o Otosporin e o Hidróxido de cálcio não está indicado (se o canal não foi modelado e não tem mais tempo para continuar a sessão do atendimento)
· Os cuidados, técnica de emprego e tempo de uso são iguais aos do tricresol.
· DENTE DESPOLPADO: um dente saudável/hígido quando é acometido pela cárie acaba necrosandoe com isso não existe mais tecido vivo com capacidade de se defender sendo inevitável a entrada das bactérias e formação de infecção no canal principal, sistemas de canais e túbulos dentinários. Há formação de conteúdo tóxico-séptico-necrótico, extremamente agressivo aos tecidos periapicais. 
O objetivo do curativo em dentes despolpados é:
· Complementar a desinfecção 
· Favorecer reparo periapical
· Tipos de curativos:
Tricresol fomalina: (formado por formol + 3 cresol). Apresenta uma potente ação antimicrobiana. 
· Fixador tecidual e potente agente antimicrobiano
· Atua tanto por contato direto, como à distância, em virtude da liberação de vapores ativos
Justificativa de uso:
· Age sobre o conteúdo do canal
· Reduz o número de microrganismos
· Promove a neutralização mediata do conteúdo do canal
· Toxinas -> toxóides (conteúdo não irritante)
Indicação:
· É uma medicação prévia – utilizada previamente ao preparo do canal. Utilizada logo após o acesso, antes de qualquer intervenção no canal – neutralização mediata do conteúdo do canal
· Em casos onde há fístula (significa MUITA contaminação por bactéria)
· Sintomatologia prévia
Cuidados:
· Sua ação não é seletiva ao conteúdo do canal, sendo tóxico também às células do ligamento
· Quando utilizado em grande quantidade pode atingir os tecidos periapicais e ocasionar sintomatologia pós operatória, por isso deve usar somente o “cheirinho” do TCF
Técnica de emprego:
· Irrigar e secar a cavidade pulpar
· Selecionar uma bolinha de algodão, seca e estéril, de tamanho compatível com o orifício de entrada do canal
· Agitar o frasco que contém o medicamento
· Com uma pinça clínica, apreender a bolinha e umedecer levemente na pequena porção da solução que fica retida na tampa do frasco
· Remover o excesso de líquido da bolinha de algodão com o auxílio de uma gaze estéril (deixar só o cheirinho)
· Colocar a bolinha de algodão na entrada do canal
· Selar a cavidade
Tempo de permanência desejável: 24 ou 48h – tempo suficiente para fechar a fístula, formando epitélio onde estava aberta a fístula
· Máximo: não tem limite
· Não age por contato
· Paramonoclorofenol canforado:
· A cânfora potencializa a atividade antimicrobiana do PMCFC
· Confere ao medicamento, maior poder de penetração nas ramificações do canal e na dentina
· Diminui a ação irritante e cáustica do PMCF
Justificativa de uso:
· Age por contato
· Ação antisséptica
Indicações:
· Medicação intracanal no tratamento dos dentes despolpados
Desvantagens: 
· Pouca ação a distância (age por contato) 
· Neutralizado pela matéria orgânica
Técnica de emprego:
· Irrigar e secar a cavidade pulpar
· Selecionar um cone de papel 2 números acima do calibre do instrumento que confeccionou o stop apical
· A ponta do cone deve ficar 2 a 3mm aquém do stop
· Com uma pinça, apreender o cone de papel e umedecer levemente no medicamento
· Remover o excesso com gaze
· Levar o cone à cavidade pulpar e cortar paa que sua extremidade mais calibrosa fique ao nível da entrada do canal
2ª opção de técnica de emprego
· Colocar o cone de papel seco no canal e levar o paramono em uma bolinha de algodão
· O cone será umedecido por capilaridade 
· Na câmara pulpar, sobre o cone, colocar uma bolinha de algodão, seca e estéril, e selar a cavidade de acesso
Tempo de uso:
· Desejável até 7 dias
· Tempo máximo não tem limite
· DENTE COM POLPA VIVA E DESPOLPADO
· Hidróxido de cálcio: é uma base forte obtida a partir do aquecimento do carbonato de cálcio
· pH 12,5 – extremamente alcalino 
· Apresenta-se como um pó branco de baixa solubilidade
· Empregado como medicação intracanal em forma de pasta
Indicação:
· Indicado para polpa viva e despolpados
· Após a modelagem do canal radicular
Justificativa:
· Ação antisséptica/antimicrobiana
· Ação indutora de calcificação 
· Dissociação iônica – ions cálcio são mais responsáveis pelo reparo, enquanto a hidroxila é responsável pela desinfecção pela alcalinização. Em contato com a dentina, os íons da hidroxila (OH-) alcançam o interior dos túbulos dentinários e elevam o pH da dentina – cria-se um ambiente desfavorável à sobrevivência da maioria dos microrganismos = alcalinização do meio 
 
· Propriedade bactericida (OH- ): relacionado à alcalinização da massa dentinária – ocorre devido à liberação de íons hidroxila e sua difusão através da dentina e do sistema de canais radiculares. De forma geral, os microrganismos não sobrevivem a um pH 9,5
· Capacidade de estimular a deposição de tecido calcificado (CA+2): os íons hidroxila também contribuem, pois se difundem através do forame e ao alcançarem os tecidos apicais, tamponam o pH local, favorecendo o reparo. Os íons cálcio, por meio de uma série de reações enzimáticas, favorecem os mecanismos de defesa e reparo.
· Esse processo de alcalinização dos túbulos dentinarios só é possível se os túbulos estiverem abertos e limpos, se tiver smear layer não é possível penetrar. Por isso, junto com o hipoclorito no final da modelagem, usa uma solução irrigadora que ajuda a remover a lama dentinária, para deixar os túbulos abertos para permitir a alcalinização
Observações: 
· Os ions cálcio estimulam a deposição de tecido calcificado
· Hidróxido de cálcio NÃO REDUZ lesão periapical, e SIM descontamina o canal dando condições para os tecidos repararem a lesão periapical. Não pode se dizer que reduz a lesão periapical, pois tem situações em que as bactérias formam um biofilme na superfície externa da raiz, como o HC está dentro, e a bactéria nesse caso, fora, o HC não permite o reparo. Em uma situação ideal, descontamina o canal pelos ions da hidroxila, e permite que as células do tecido, reparem a lesão. 
Propriedades:
· Ação antimicrobiana (alcalinização do meio)
· Boa tolerância tecidual
· Cria um ambiente favorável a formação de tecido mineralizada
· Ação anti-hemorragica 
· Ação neutralizadora de endotoxinas bacterianas
· Ação dissolvente da matéria orgânica
· Ação higroscópica sobre o exsudato inflamatório
· Propriedade física de preenchimento do canal, dificultando entrada de outras bactérias 
Técnica de emprego:
· Irrigar e secar a cavidade pulpar
· Calibrar a agulha no CTM – HC age por contato
· Se possível, introduzir no canal até esse comprimento
· Acionar o embolo da seringa
· Na medida em que for depositando a pasta, retirar a seringa lentamente
· Em seguidaa, empregar a aspirar lentulo para levar a pasta em toda a extensão, para isso:
· Ajustar a rotação do micro-motor no sentido horário 
· Selecionar uma lentulo com diâmetro menor que o último instrumento que confeccionou o stop
· Calibrar a aspirar para trabalhar 2mm aquém do CTM
· Levar uma pequena quantidade de pasta em suas espirais
· Introduzir a espiral vagarosamente até alcançar o comprimento determinado
· Com o motor acionado, executar movimento de vai e vem por três vezes e remover a lentulo lentamente, ainda em movimento
· Confirmar o preenchimento do canal – radiografia. (o HC só atua por contato. Realizar uma tomada radiográfica para verificar se a pasta preencheu completamente o canal. Se houver falhas, reutilizar a espiral lentulo.
· Ao final, a câmara pulpar deve ser completamente limpa. A presença de resíduos da pasta nas paredes da cavidade favorece a sua dissolução pela saliva e permite a infiltração de microrganismos pela interface dente-material restaurador
· Aplicar uma bolinha de algodão seca na entrada do canal
· Realizar selamento coronário
Tempo de uso:
· Polpa viva: não há limite
· Despolpado 7 dias (tempo útil)
· 30 dias (tempo ideal) – nos casos em que há lesão periapical média ou grande. Quanto maior a lesão periapical, maior o tempo que fica 
· Necessidade da troca da pasta de HC – toda situação requer avaliação e considerações diferenciadas
CRITERIOS CLINICOS:
· Surgimento de sintomas 
· Queda do selamento – irriga novamente, passa o instrumento de memoria, irriga, seca o canal, coloca o HC novamente e planeja nova sessão
CRITÉRIOS RADIOGRAFICOS
· Efeito da terapêutica
· Desaparecimento da pasta – principalmente quando a lesão periapical é grande, é solubilizadopelos fluidos que entram intracanal 
· 
Observações: para que o Ca(OH)2 exerça sua função, o canal deve apresentar-se modelado, limpo e seco. Lembrando que, em casos de dentes despolpados, a lama dentinária deve ser removida antes da colocação da medicação.
Selamento coronário: 
· Cimento de ionômero de vidro
· Selador a base de sulfato de cálcio
· Resina composta 
OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES:
A obturação é o retrato da endodontia – mostra que uma endodontia foi realizada
· Objetivos: 
· Selar o canal ou sistema de canais em todo seu volume e extensão, ou seja, toda a parte do canal que foi modelada deverá ser obturada
· Estimular e/ou permitir o reparo dos tecidos periapicais
Os medicamentos aplicados nas etapas anteriores da endodontia diminuem os microrganismos do canal radicular e estimulam as células do nosso organismo a formar tecido mineralizado (cementóide) no ápice do canal para promover o selamento biológico deste e consequentemente reparar a lesão periapical (reparo ideal).
Quando este tecido mineralizado não é formado, pode existir a formação de um tecido fibroso na mesma região (reparo aceitável)
Observação: deve evitar a penetração e estagnação dos fluidos tissulares apicais (exsudato inflamatório é rico em proteínas plasmáticas)
· Se houver espaços vazios no interior do canal o exsudato penetra e as proteínas sofrem deterioração gerando produtos irritantes para manutenção da inflamação (esses produtos servem de nutrientes para as bactérias)
· Impedir a reinfecção do canal por bactérias remanescentes (que sobreviveram ao preparo químico-mecânico + instrumentos e irrigação/curativo)
· Aproximadamente 50% dos canais de dentes despolpados tratados endodonticamente, mesmo com o uso de soluções irrigadoras e curativos de demora, permanecem contaminados. As bactérias ficam em áreas inacessíveis a instrumentação (ramificações do canal principal, túbulos dentinários e istmos). 
· Se a obturação for realizada tridimensionalmente, as bactérias remanescentes ficarão enclausuradas nessas áreas e sem substrato disponível, perdem a capacidade e se manterem vivas
Limite apical da obturação: 1 mm aquém do CD (no CTM)
 CD – 1 = CTM
· Toda extensão do canal que foi modelada deve ser obturada
· Assim, o material obturador fica contido no interior do canal e não atinge os tecidos periapicais, além de permitir que haja a deposição de cemento (reparo ideal) ou de tecido conjuntivo fibroso (reparo aceitável) junto ao forame
· Em dentes despolpados, a obturação nesse limite selará toda a extensão do canal dentinário, favorecendo a desinfecção
· Se tiver que haver um defeito, que seja para menos. Preferível manter os procedimentos no interior do canal radicular, não extravasando 
Condições essenciais para a obturação:
· Canal limpo e modelado
· Ausência de sinais e sintomas (a dor revela que ainda há um processo inflamatório periapical que precisa ser controlado)
· Ausência de umidade (umidade altera a capacidade seladora dos cimentos endodônticos) – canal pode estar úmido devido a exsudação persistente, vinda de uma lesão periapical ou porque o canal foi subreintrumentado
· Selamento íntegro
Tratamento endodôntico:
· Canais com polpa viva: pode ser feito em uma única sessão
· Canais despolpados: tem que ser feito em mais de uma sessão, para colocação do curativo de demora
Materiais obturadores:
Requisitos biológicos desejáveis:
· Ser biocompatível ou apresentar boa tolerância tecidual
· Ser bacteriostático
· Ser reabsorvível, quando acidentalmente extravasado
· Estimular e/ou permitir o reparo
· Não provocar resposta imune
Requisitos físico-químicos desejáveis:
· Ser estéril ou fácil esterilização
· Ser de fácil manipulação e introdução nos canais
· Apresentar tempo de trabalho adequado (material plástico)
· Permitir um bom selamento
· Ter boa adaptação nas paredes do canal
· Apresentar adesividade à dentina
· Ser estável dimensionalmente
· Não sofrer solubilização no interior do canal
· Ser insolúvel e impermeável aos fluidos tissulares
· Ser radiopaco 
· Não alterar a cor dos dentes
· Ser de fácil remoção, quando indicado
Classificação e apresentação:
· Materiais empregados em estado sólido: cones de prata e de gut-percha
· Materiais empregados em estado plástico: pastas e cimentos
· CONES DE GUTA-PERCHA
· Substância vegetal extraída sob a forma de látex de árvores
· São feitos a mão, por isso possuem tamanhos diferentes
· Estandardizados: cones principais – calibre 15 a 140 (1ª, 2ª e 3ª série)
· Não estandardizados: cones acessórios – B7/R7 e B8/R8
· É bem tolerada pelos tecidos vivos (inertes). Quando ocorre a sobreobturação, o cone é encapsulado por tecido conjuntivo fibroso sem infiltrado inflamatório
Vantagens:
· Pode ser compactada
· Pode ser plastificada com o uso de calor ou de solventes especiais
· É inerte e não alergênica
· É estável dimensionalmente, desde que não seja plastificada
· Não causa alteração de cor na coroa dental
· É radiopaca
· É facilmente removida quando necessário 
Desvantagens: 
· Pouca rigidez
· Não tem adesividade à dentina
· Pode ser deslocada sob pressão
· Se plastificada com o calor ou solvente, contrai ao esfriar ou após a volatilização do solvente 
· CIMENTOS:
· Age como agente de união (preenche os espaços entre os cones de guta-percha principal e os acessórios e entre eles as paredes do canal)
· Preenchem espaços, facilitando a introdução dos cones de guta percha no canal
· Atuam como lubrificantes
· Obturam canais laterais
· “mais importante que o material para a obturação dos canais radiculares, é a técnica empregada para realiza-la no nível considerado ideal”
Tipos de cimento:
· Resinosos: sealer 26, AH plus
· A base de óxido de zinco e eugenol: endofil, endometazone
· A base de hidróxido de cálcio: sealapex, sealer 26
Manipulação: 
· A correta manipulação pode atenuar o poder irritante do cimento (vindo do eugenol – veículo)
· Os cimentos que possuem eugenol, devem ser manipulados de forma a incorporar a maior quantidade possível de pó, sem interferir no seu escoamento e consistência 
· Isso resultará em uma menor quantidade de eugenol livre, o que tornará o cimento menos irritante
· Se a maior quantidade de pó for aglutinada, o tempo de presa será menor, o que também diminui o poder irritante do cimento 
Técnicas de obturação:
· Técnica do cone único
· Técnica do cone invertido
· Técnica do cone moldado
· Técnica de mc spadden
· Técnicas que empregam a guta-percha plastificada (obtura II, Ultrafil, System B, Microseal, Thermafil, Densfil, Successfil)
· Técnica da compactação lateral
TÉCNICA DA COMPACTAÇÃO LATERAL:
· Selecionar um cone estandardizado, de calibre semelhante ao do último instrumento que preparou o stop apical 
· Recobrir o cone com cimento obturador e levar ao canal de forma que ocupe toda a extensão preparada
· Com o auxílio dos espaçadores, exercer pressão apical e lateral
· O cone cimentado é compactado contra uma das paredes do canal (compactação lateral)
· Remover o espaçador e inserir um cone acessório besuntado em cimento do espaço criado
· Usar o espaçador e colocar cones acessórios até o momento em que o espaçador quase não entra no canal (entra o espaço correspondente à coroa do dente e mais alguns milímetros)
· Radiografar (Rx de qualidade da obturação – para ver se a obturação está densa e homogênea e sem espaços)
· Compactar verticalmente a guta-percha
· Remover todo o material obturador da câmara pulpar com bolinhas de algodão umedecidas em álcool
· Selar a cavidade
Fatores que influenciam a qualidade da obturação:
Preparo do canal:
· Quanto maior a conicidade do canal (modelagem), melhor e mais fácil a obturação
· Movimento de rotação no preparo do stop, ajuda a manter a conformação circular dos canais no terço apical e melhor adaptação do cone de guta-percha
Observação: movimentos de rotação só podem ser usados em canais retos
Irrigação final e secagem:
· Função de remover smear layer para permitir maior penetração e melhor embricamento do material obturador nas ramificações do canal e nos túbulosdentinários
Seleção do cone principal:
· Cone principal deve ter o mesmo calibre do IM (instrumento de memória)
· Levar o cone ao canal, calibrado no CTM, e avaliar sua adaptação. Se o cone estiver bem adaptado, você sentirá seu travamento no canal. Se isso não ocorrer, tente a adaptação de cones de numeração inferior ou superior. Se essa tentativa também não for bem sucedida, fabrique um cone, seccionando pequenas fatias da sua extremidade com uma lamina tipo gilete ou de bisturi. Verifique a todo instante, se o cone atinge o CTM
· Após selecionar o cone, deixa-lo no canal e realizar uma radiografia para avaliar seu nível de adaptação (Rx da prova do cone)
· Enquanto processa a radiografia, fazer desinfecção do cone por alguns minutos em um pote dappen estéril, com solução de hipoclorito de sódio 5%
Seleção do espaçador digital:
· O canal deve estar limpo e vazio
· Selecionar um espaçador que consiga chegar mais próximo ao CTM
· Verificar a profundidade de penetração no canal. O ideal é que ele penetre em toda a extensão do preparo
· Caso o espaçador vermelho seja selecionado, será usado o cone B7/R7. Caso o espaçador azul seja selecionado, será usado o cone B8/R8
Manipulação do cimento:
· Usar a parte despolida da placa de vidro
· Manipular o cimento de acordo com as instruções do fabricante
Levando o cimento ao canal:
· Besuntar o instrumento memória ou espaçador, calibrado no CTM e levar uma pequena quantidade de cimento ao canal (executar movimento de rotação, recobrir as paredes do conduto com uma pequena camada de cimento)
· Se houver sobreinstrumentação, ou o dente apresentar forame amplo, levar o cimento somente com o cone principal no momento da sua cimentação
Cimentação do cone:
· Aprender o cone com uma pinça na medida do CTM (na medida em que o cone obteve travamento - conferir com uma régua metálica) 
· Secar o cone com uma gaze estéril 
· Besuntar o cone com cimento
· Introduzir lentamente no canal até que ele atinja o CTM
Compactação lateral 
· Introduzir o espaçador entre o cone principal e uma das paredes do canal, exercendo pressão lateral e apical. Se o cone principal estiver bem adaptado, o espaçador não penetrará em toda a extensão do canal, mesmo que esteja calibrado no CTM
· Manter o espaçador no canal. Com a pinça, apreender um cone acessório e besuntar no cimento. Em uma manobra quase simuntânea, retirar o espaçador do canal e introduzir o cone acessório
· Reutilizar o espaçador e procurar preencher o canal com a maior quantidade possível de cones acessórios
· Quando o espaçador e os cones não penetrarem além do terço cervical do canal, fazer uma radiografia para avaliar a quantidade da obturação (Rx pré final)
· Se a obturação estiver de boa qualidade e homogênea, proceder a compactação vertical. Caso existam falhas no preenchimento, introduzir mais material obturador no canal
Compactação vertical:
· Selecionar um compactador de paiva de diâmetro adequado às dimensões da entrada do canal
· Aquecê-lo na chama da lamparina e cortar os cones ao nível da entrada do canal, ou seja, remover os excessos
· Com o compactador resfriado, pressionar o material em direção apical para regularizar a superfície de corte (compactação vertical)
Limpeza da câmara pulpar e selamento coronário:
· Com uma bolinha de algodão embebida em álcool, remover os resíduos de material obturador da câmara pulpar para evitar escurecimento da coroa dental
· Secar a câmara 
· Restaurar a cavidade de acesso
· Fazer uma radiografia do dente sem o isolamento absoluto (Rx final – com posicionador)
ACESSO A DENTES POSTERIORES 14/06/18
Etapas: 
1. Abertura coronária
2. Esvaziamento da câmara pulpar – quando tem polpa viva. Deve-se curetar toda a cavidade pulpar
3. Localização e o preparo da entrada dos canais
Em todo o processo de acesso ao canal, é feito as 3 etapas. Independente se é anterior ou posterior. 
Objetivos principais:
· Luminosidade e visibilidade dos canais: 
· Deve-se ter uma abertura adequada para que consiga visualizar todos os canais que tem naquele dente, para que não haja nenhum canal sem obturar. Muitas vezes a causa de um problema persistente é a não obturação de algum canal. 
· Facilitar o uso dos instrumentais endodônticos: 
· Se faz uma abertura deficiente, na hora de fazer uma obturação vai ser mais difícil o uso dos instrumentais 
Observações:
· Ter o conhecimento da quantidade de canais de todos os dentes (anatomia interna)
· Avaliar a condição clínica do dente em boca
· Avaliação da radiografia
· Quando o canal é radiolúcido e começa a ficar radiopaco provavelmente o dente tem dois canais 
Pontos importantes:
· Ponto inicial
· Direção de abertura
· Forma de conveniência 
· PRÉ-MOLARES SUPERIORES
Os dois pré-molares possuem algumas características diferentes. Geralmente o primeiro molar superior possui 2 canais. O segundo pré-molar pode ter um canal amplo, ou um canal amplo e achatado, gerando dois canais. Dessa forma é necessário explorar adequadamente 
· Ponto inicial: porção central do sulco principal. Seleção da broca: medir na radiografia qual tamanho é compatível
· Direção de abertura: perpendicular ao longo eixo do dente. Inclinar levemente a broca para palatina (10 graus) para cair na parte mais volumosa da câmara pulpar para evitar pegar o assoalho no acesso. 
· Forma de conveniência: elipse com longo eixo no sentido vestíbulo palatal (forma de conveniência é compatível com a anatomia dental). Deve preservar as estruturas laterais, como as pontes de esmalte (cristas marginais) e pontas de cúspides. 
· Deve remover os tetos que “prendem” a sonda dentro do canal. Deve remover todos os tetos que existem para que tenha um bom acesso e uma boa visualização. 
 
· PRE-MOLARES INFERIORES
· Ponto inicial: porção central do sulco principal. 
· Direção de abertura: observar clinicamente o dente. Normalmente é paralela ao longo eixo do dente. Se a cúspide lingual for atrofiada, a porção maior (mais volumosa) fica na vestibular, com isso, deve inclinar um pouco a entrada da broca para vestibular. Se não tiver cúspide atrofiada, entra reta.
· Forma de conveniência: circular. Deve tomar cuidado com as duas pontes de esmalte (cristas marginais) e as duas pontas de cúspide
· Pré-molares inferiores tem menos teto que os pré-molares inferiores. Mesmo assim, deve retirar os tetos que ainda existem. 
· MOLARES SUPERIORES: deve saber detalhadamente a anatomia dos canais de molares
Ponto inicial: fosseta central da face oclusal. Nunca se inicia um acesso pelo centro do dente (não pode iniciar acesso na ponte de esmalte, deve fazer o acesso na mesial da ponte de esmalte)
Direção de abertura: broca levemente inclinada para a porção mais volumosa do dente (geralmente é o palatino)
Forma de conveniência: trapézio com base maior na vestibular (porque tem 2 canais) 
· Tomar cuidado com a ponte de dentina. Se o paciente não tem mais a ponte de dentina, visualizar entre a cúspide disto vestibular e a cúspide mesio palatina. 
· Sempre deve tirar todos os tetos para que consiga achar todos os canais. 
· A entrada do canal mesio vestibular em molares superiores é muito inclinada, por isso deve ir com uma broca tronco cônica e faz um desgaste compensatório para remover o excesso e entrada que dificulta a entrada do instrumental no canal. 
MOLARES INFERIORES:
Ponto inicial: fosseta central da face oclusal
Direção de abertura: (duas raízes com 3 canais – 2 mesial e 1 distal, 2 mesial e 2 distal e 1 mesial e 1 distal). Geralmente o canal distal é mais volumoso, por isso a broca entra levemente inclinada para a porção mais volumosa da câmara pulpar.
Forma de conveniência: trapézio com a base maior para onde tem mais canais (geralmente mesial). Se tiver dois canais distais, a forma de conveniência é mais retangular. Para saber isso, deve remover teto e dissociar as raízes radiograficamente. 
· Deve fazer o desgaste compensatório para melhorar a visualização
· Há uma linha que une os canais no fundo do assoalho (linha mais escurecida)mas não é 100% dos casos.
Principais cuidados:
· Assoalho pulpar: quando sente que caiu no vazio, não entra mais em profundidade e começa a achar o teto. 
· Câmara pulpar calcificada: volume da câmara pulpar é alterada ao passar do tempo 
· Variações da anatomia
RESUMO DADOS DE TODOS OS DENTES
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	Taynara Casagrande
7° Fase – 2019.1