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Gasometria ELEMENTOS E VALORES DE NORMALIDADE pH: 7,35 – 7,45 PO2: > 80 – 100 mmHg PCO2: 35 – 45 mmHg LAC: < 2 Sat O2 > 94% HCO3: 20 – 26 - 3 < base excesso < +3 FiO2: 10% = 5 mmHg de aumento na PaO2 Anion Gap [Na + K – (Cl + HCO3)]: 8 -16 pH: 7,35 – 7,45 É, talvez, a variável mais importante da depender do motivo pelo qual foi solicitada a gasometria. Podemos solicitar a gasometria para verificar o pH do sangue. O pH sanguíneo possui uma faixa de variação muito pequena para ser considerado normal, variando de 7,35 até 7,45. Tudo que estiver entre essa faixa é normal de pH, não tem muita análise a ser feita com o pH normal. Entretanto, se tivermos: pH < 7,35 -> acidose sanguínea pH > 7,45 -> alcalose sanguínea Tanto a acidose quanto a alcalose são regidas, basicamente, por dois fatores: respiratório e metabólico. Ou seja, o sangue vai ser ácido ou básico devido a um fator respiratório ou metabólico que esteja causando aquele distúrbio (seja ele ácido ou básico). Existem vários tipos de distúrbios sanguíneos, um deles – a acidose – pode ser acidose respiratória ou acidose metabólica. Do mesmo modo, a alcalose pode ser respiratória ou metabólica. Acidose Metabólica -> causa primordial relacionada ao bicabornato Acidose Respiratória -> causa primordial relacionada ao CO2 Alcalose Metabólica -> causa primordial relacionada ao bicarbonato Alcalose Respiratória -> causa primordial está relacionada com o CO2 Sabendo os parâmetros é preciso entender o que acontece em cada situação: pH normal, pH ácido e pH básico. pH normal O pH normal representa o fisiológico em que acontecem todas as reações do corpo que devem acontecer e que precisam de um pH normal, especialmente as reações enzimáticas. O corpo possui uma série de reações químicas dependentes de enzimas; se o pH estiver muito ácido ou muito básico, essas enzimas desnaturam e perdem sua função / não fazem tão bem quanto deveriam. Ou seja, pH ácido ou básico em excesso (quanto mais fora da faixa de normalidade pior) têm uma série de implicações clínicas nos órgãos e nas reações químicas do corpo. pH acido O pH < 7,35 é ácido. É preciso entender que tanto o pH ácido quanto o pH básico são prejudiciais (salvo algumas situações específicas). O pH ácido desvia a curva de O2-hemoglobina para a direita. Ou seja, o pH ácido em alguns momentos pode ser protetor, fisiologicamente falando, porque ao desviar a curva de O2-hemoglobina para a direita torna o O2 mais fácil de ser carreado para os tecidos; a reação do O2-hemoglobina fica mais fraca, ou seja, o tecido consegue tirar o O2 da hemoglobina com mais facilidade, o que é benéfico em determinados cenários. Em casos de hipoxemia e má perfusão, o pH tende a ficar fisiologicamente mais ácido, entretanto existe um limite. Se o pH ficar menor de 7,2/7,25, esse desvio de curva do O2-hemoglobina para a direita vai continuar existindo, porém esse pH vai começar a ameaçar a vida do paciente. Até 7,25 pode ser compensatório o pH ácido para perfundir melhor o ~emergencias clinicas~ tecido e deixar o O2 mais facilmente carreado pelo desvio da curva O2-hemoglobina para a direita. Entretanto, valores abaixo disso permitem que o desvio da curva continue, mas o paciente terá uma serie de consequências e o risco fica muito maior do que o benefício para o paciente. pH < 6,8 é incompatível com a vida (paciente provavelmente não está mais vivo) pH < 7,15 é extremamente ameaçador a vida Quanto mais tempo o paciente passa em acidose, mais órgãos são afetados: rins, coração e cérebro. Quanto mais tempo o paciente passa com pH < 7,15 maior será, também, sua gravidade e nível de preocupação para a equipe de saúde. Se esse prejuízo se estender, o prognostico do paciente é péssimo: morte, doente renal crônico dialítico, perde funcionalidade do coração, dentre outras consequências. Quanto menor o pH, mais ameaçador é a vida -> existe uma proporcionalidade. pH alcalino O pH > 7,45 é alcalino e faz o contrario do que o ácido faz: desvia a curva O2-hemoglobina para a esquerda, aumentando a ligação do oxigênio com a hemoglobina, o que dificulta seu carreamento aos tecidos. Em síntese: o pH pode ser normal, ácido ou básico e seus principais influenciadores são as partes metabólica (através do bicarbonato) e respiratória (através do CO2). PO2: > 80 – 100 mmHg O valor de 80 – 100 que é dado como normal, nem sempre é de fato normal. A PO2 sozinha não fornece um valor confiável se o paciente está oxigenando bem. Isso porque a PO2 sem a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um valor pífio; o ideal é que se tenha a FiO2 e a PO2 para ver se a relação PO2/FiO2 está boa. Obs: lembrar que a FiO2 inspirada em ar ambiente é de 21%. Os gases se distribuem com concentração uniforme. Ou seja, do mesmo modo que no Brasil, a FiO2 nos Andes também será de 21%; o que é menor nos Andes é a pressão do O2 na atmosfera, mas a concentração é a mesma. Uma vez que a pressão lá é menor, desloca menos ar visto que para que isso ocorra é preciso ter diferença no gradiente de pressão. Se não houver gradiente delta de pressão bom, não consegue puxar oxigênio. Existe uma série de parâmetros para PO2/FiO2: > 400 = excelente > 300 = bom > 200 = aceitável < 200 = moderado < 100 = ruim < 50 = péssima Um individuo pode estar com a PaO2 de 80, por exemplo, mas se estiver usando uma FiO2 de 100% teremos 80/1 = 80. A troca gasosa será de 80, considerada como ruim. Muito comum encontrarmos trocas gasosas péssimas (< 50) em pacientes com Covid em que mesmo ofertando FiO2 a 100%, a troca gasosa era de 40 – 42 devido a PaO2 do paciente. Outro exemplo: se o paciente tiver uma PaO2 de 80 em uso de uma máscara de Venturi a 50%, a relação de troca será 80/0,5 = 160 (moderada). Importante ressaltar que o valor de normalidade se refere ao ar ambiente e, principalmente, quando pensamos em PaO2/FiO2 estamos pensando em relação de trocas gasosas. Ou seja, para saber se o paciente está trocando bem dividimos sua PaO2 pela FiO2 = relação de troca gasosa. Se houver uma relação de troca gasosa moderada a ruim podemos dizer que o paciente está hipoxêmico. Se tiver com uma troca gasosa boa está tranquilo. Quando falamos na pressão isolada de PO2, enquanto estiver de 80 – 100 está mantendo uma quantidade suficiente de O2 no corpo para perfundir os órgãos. Se a perfusão estará boa ou não vai depender da hemodinâmica / circulação; mas o fato de manter entre 80 – 100 ele terá, pelo menos, o mínimo necessário para perfundir. Se estiver abaixo de 80 o paciente tem hipóxia, o PO2 abaixo de 80 indica que não terá O2 suficiente para perfundir adequadamente todos os órgãos. Enquanto que níveis acima de 100 nos diz que há O2 em excesso no sangue daquele paciente. Ou seja: PO2 < 80: hipóxia PO2 80 - 100: normalidade PO2 > 100: hiperóxia Hipóxia e hiperóxia são dois extremos. Apesar de a hipóxia (situação em que falta O2) ser comumente mais grave, a hiperóxia também tem suas consequências como o aumento da reação inflamatória e liberação de radicais livres. Importante: a hiperóxia deve ser evitada ao máximo, especialmente, em casos de IAM por aumentar as taxas de mortalidade e nos pacientes com DPOC devido ao risco de narcose cerebral. Não devemos oxigenar em excesso o DPOCítico, bem como não devemos ventilar sem necessidade o paciente com IAM. Perceber que se o indivíduo estiver mantendo a PO2 entre 80 e 100 significa que existe uma PO2 que consegue manter uma certa quantidade de O2 suficiente para perfundir os tecidos. Se a PO2 cai, não vai haver O2 suficiente e algum tecido vai deixar de receber o O2 que deveria. Normalmente o corpo prioriza rins, coração e cérebro(não necessariamente nessa ordem). A PO2 elevada teremos aumento na liberação de radicais livres, resposta inflamatória, narcose cerebral no DPOCítico. Doenças que causam hipoxemia (PO2 < 80): Covid-19 (doença mais hipoxemica do mundo), SARA, pneumonia, TEP, atelectasias. Principal causa de hiperóxia (PO2 > 100): iatrogenia médica. Conceituando: narcose cerebral é um RNC que pode acontecer devido ao excesso de O2. Para de lavar porque tem muito oxigênio e começa a reter CO2. Considerado um quadro grave. PCO2: 35 – 45 mmHg Um dos fatores que regem o pH. Quanto ↑ PCO2 = ↓ pH = sangue + ácido Quanto maiores os níveis de PCO2 indica que há uma concentração maior de gás carbônico no corpo e que o sangue tende a ficar mais ácido. A definição de Arhenius para ácido diz que são substâncias que, quando em meio aquoso, liberam H+. Apesar de não ser o teorema mais atual, ele se aplica a cerca de 90% dos ácidos. O CO2 é uma substancia que libera H+ quando em meio aquoso. Então, o acúmulo de CO2 (ácido de Arhenius) diminui o pH do sangue, tornando-o acidótico. PCO2 elevada -> acidose sanguínea PCO2 baixa -> alcalose sanguínea Na alcalose vai haver uma PCO2 baixa, consequentemente menos CO2 para diluir e, desse modo, menos H+ será liberado, então o sangue fica mais alcalótico. O valor de normalidade da PCO2 varia entre 35 e 45 mmHg. PCO2 elevada Vasodilatação do SNC Vasoconstricção da periferia A PCO2 elevada vasodilata os vasos do SNC, fazendo com que haja um aumento da pressão intracraniana (PIC). Uma vez que a PIC, segundo a Doutrina de Monroe-Kelly, é regida por sangue, líquor e cérebro dentro de uma calota craniana fechada; se quiser mexer na PIC é preciso tirar sangue, liquor ou parênquima cerebral. Se vasodilata o SNC e vasoconstringe os vasos periféricos aumenta a impedância dos vasos no SNC; ou seja, aumenta a capacidade de aquele vaso armazenar sangue, deixando mais sangue no cérebro e aumentando a PIC. Em neurocríticos, portanto, não podemos aceitar uma PCO2 elevada, precisa estar entre 35 e 45. Se quiser reduzir a PIC as custas de PCO2, pode colocar uma PCO2 ainda menor, entre 30 e 35. Importante ressaltar que, nem sempre, é vantagem reduzir a PCO2 no neurocrítico; o que se sabe é que nunca devemos aumentar. A PCO2 do neurocrítico deve estar baixa. PCO2 baixa Vasoconstricção do SNC Vasodilatação da periferia A PCO2 baixa deixa mais sangue na periferia e menos na cabeça. Existe, portanto, uma redução da PIC quando reduz a PCO2. Ou seja, é possível inferir que a redução da PCO2 é uma medida de redução da PIC. Entretanto, é importante ressaltar que a redução da PCO2, apesar de diminuir a PIC, reduz às custas de diminuição do fluxo sanguíneo cerebral; deixando mais sangue represado na periferia e menos sangue no cérebro. A partir disso é possível entender que nem sempre é interessante reduzir a PIC as custas da redução do fluxo sanguíneo cerebral. Um exemplo disso são os pacientes com AVC isquêmico que, apesar de possuírem uma PIC elevada, não é viável reduzir o fluxo sanguíneo uma vez que já há uma falha na perfusão em decorrência do AVC. No AVCi vai fazer a redução da pressão arterial em casos > 220 x 120 mmHg -> nessas situações a AHA sugere uma redução de 15 a 20% da PAM ou nos casos em que o paciente será submetido a fibrinólise. O DPOCítico é o perfil de paciente que costuma ter a PCO2 elevada, retendo mais CO2 porque o tórax em barril expande, mas não retorna (complacência aumentada e elastância reduzida). Retentor crônico de CO2, uma vez que não consegue expelir e acaba acumulando. Complacência = volume / pressão Normalmente, o paciente com DPOC apresenta o perfil de acidose respiratória, uma vez que retem o CO2 e deixa o sangue mais ácido, apresentando uma acidose respiratória. Já a PCO2 muito baixa, normalmente, indica que o corpo está tentando lavar CO2 para compensar algo (como uma acidose metabólica), diminuindo sua quantidade no corpo. Bastante comum em casos de sepse que, por si só, já eleva o metabolismo do corpo e faz o bulbo aumentar a frequência respiratória (FR). Esse aumento da FR na sepse já faz uma lavagem do CO2, fazendo com que o sangue tenha uma tendência a ficar mais alcalótico por conta dessa queda do CO2. O movimento respiratório rápido / taquipneia / respiração clássica de Kusmaull – muito presente em pacientes com acidose metabólica (rápida e profunda) – significa que o paciente está tentando lavar CO2. Entretanto, é preciso observar que a PCO2 só irá reduzir em pacientes com elastância, complacência e resistência boas. Nos pacientes com DPOC se aumentar a FR vai reter ainda mais CO2 porque haverá menos tempo de esvaziar a caixa torácica, piorando o quadro respiratório que já não era bom. Por esse motivo que o DPOCítico pode descompensar na vigência de uma sepse. A acidose sanguínea costuma induzir uma respiração rápida e profunda, bem como RNC. A respiração rápida e profunda é para tentar lavar o CO2; o RNC é devido a própria característica da acidez do sangue no cérebro. Paciente costuma ficar torporoso / obnubilado. Quando penso em CO2 vem a mente ventilação; do mesmo modo que quando penso em PO2/FiO2 vem a mente trocas gasosas. Para saber se o paciente está ventilando bem ou não é preciso avaliar o CO2. Obs: Lembrar que o acúmulo de CO2 é uma característica clássica de doenças obstrutivas, como o DPOC. LACTATO: < 2 Lactato é o produto direto de uma respiração anaeróbia. Produto de uma via onde não é usada a respiração celular para obtenção de ATP; considerada uma via ineficaz de anaerobiose que tem como produto final o lactato. A presença de lactato no sangue não é um bom sinal. É um dos parâmetros que, quando alterado, mais preocupa na gasometria. Lactato normal: < 2 (perfusão tecidual boa) Lactato elevado: > 2 (perfusão tecidual ruim) O lactato elevado significa que um ou mais tecidos não estão sendo adequadamente perfundidos. Da mesma forma que PO2/FiO2 está relacionado com trocas gasosas e PCO2 com a ventilação, o lactato vai estar relacionado com perfusão tecidual. Sat O2: > 94% A saturação representa o transporte de O2 no sangue e envolve duas coisas: 1. Carreador: hemoglobina 2. Conteúdo: oxigênio Não adianta ter a carreta com a caçamba vazia, do mesmo que não adianta ter a caçamba cheia e a carreta não andar, ser lenta ou serem poucas. Ou seja, na defasagem de qualquer um dos dois – hemoglobina ou oxigênio – não vai haver transporte adequado. A saturação do paciente estar adequada significa que as quantidades de hemoglobina e oxigênio estão suficientes para transportar O2 aos órgãos. Da mesma forma que PO2/FiO2 está relacionado com trocas gasosas, PCO2 com a ventilação e lactato com perfusão tecidual, a saturação vai estar relacionada com o transporte de O2. É preciso olhar o parâmetro e INTERPRETAR o que ele quer dizer. HCO3: 20 - 26 O rim pode excretar ou reter bicarbonato. É a substância do organismo responsável por acidificar ou alcalinizar o sangue a depender da sua quantidade. Sabemos que o bic é uma substância alcalina, então se estiver alto vai alcalinizar o sangue (pH alto) e se estiver baixo o pH vai tender a ficar menor. O bicarbonato e pH são diretamente proporcionais. Essa relação é o oposto ao que acontece com o CO2: se CO2 alto, pH baixo (inversamente proporcionais). O bicabornato e o CO2 são substâncias que regulam o equilíbrio ácido-básico. Uma vez que no excesso de bic o sangue tende a alcalinizar; pouco bic o sangue tende a acidificar. pH alto = bic alto = CO2 baixo pH baixo = bic baixo = CO2 alto BASE EXCESS: - 3 < BE < +3 Na prática, é um parâmetro que não costuma embasar a análise da gasometria, salvo algumas exceçõesem que se quer saber se o distúrbio é metabólico ou respiratório. Significa excesso de base. > + 3: significa que está retendo base -3 < BE < +3: situação de normalidade < - 3: significa que está eliminando base Indica a cronicidade ou agudização da doença: Crônica: BE elevado ou baixo Aguda: BE normal Na doença crônica já deu tempo de o organismo trabalhar para reter ou eliminar base para compensar aquele determinado distúrbio ácido-básico. Na doença aguda ainda não está conseguindo trabalhar para compensar. FiO2: 10% = 5mmHg de aumento na PaO2 É a fração inspirada de O2. Em média, cada 10% de FiO2 em um pulmão bom significa um aumento de 5 mmHg na PaO2. ANION GAP [Na+K-(Cl+HCO3)]: 8 - 16 Diferença entre cátions (íons +) menos ânions (íons -). Temos que sódio (Na) e potássio (K) são os dois principais cátions do corpo, cloro (Cl) e bic (HCO3) são os dois principais ânions. Essa diferença deve estar entre 8 – 16 (alguns livros trazem entre 8 – 20 ou 8 – 18. Na maioria das vezes só é avaliado em situações de acidose metabólica. Se AG normal diante de uma situação de acidose metabólica, chamamos de acidose de hiperclorêmica. Ou seja, se o paciente tem uma acidose – pH < 7,35 – e ela advém de um bic baixo, analisa o AG. Se AG normal chama de hiperclorêmica, tendo como principais causas: Diarreias Hidratação em excesso com solução fisiológica Insuficiência renal (acidose tubular) Já a acidose não hiperclorêmica (AG elevado) tem como principais causas: Cetoacidose diabética (presença de cetoácidos no sangue) Intoxicação por substâncias ácidas (aspirina, isoniazida e metotrexato) Hiperlactatemia A hiperlactatemia é uma causa importante de acidose metabólica não hipercloremica; ou seja, o excesso de lactato no organismo pode levar a uma acidose metabólica com AG elevado. Em síntese, a importância do AG é – na presença de uma acidose metabólica – definir se é uma acidose hiperclorêmica ou não hiperclorêmica. TREINANDO GASOMETRIAS Gaso 1 Primeiramente devemos avaliar o pH, depois o PCO2, depois o Bic e só então os outros parâmetros de escolha. O pH dessa gaso está acidótico, então trata-se de uma acidose. Essa acidose é respiratória, ou seja, advém do PCO2; ou metabólica, ou seja, advém do bicabornato? O PCO2 está baixo, tendendo a fazer alcalose. Ou seja, esse PCO2 baixo provavelmente é na tentativa de compensar outro distúrbio e, diante disso, já sabemos que não é uma acidose respiratória porque o PCO2 está baixo. Ao avaliar o bic vemos que ele está baixo, indicando a presença de uma acidose. Se o corpo deixar, essa acidose vai ser extremamente ameaçadora a vida. Por sorte, o bulbo – centro do comando respiratório – é extremamente sensível a variações mínimas de pH (para mais ou para menos) e vai agir para tentar adequar aquela situação. Se o pH estiver ácido ele vai elevar a FR para deixar uma PCO2 compensatória para aquela acidose e impedir que seja levada a extremos. Portanto, cada valor de bic vai ter uma faixa de PCO2 compensada. Então, por exemplo, se eu já sei que há uma acidose metabólica a próxima pergunta é: está compensada ou não está compensada? Para responder essa pergunta podemos usar a fórmula: PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8 A partir dessa fórmula conseguimos saber se é uma acidose metabólica compensada ou uma acidose metabólica sem compensação / compensação em excesso. Para isso precisamos saber o valor de bic. Na gaso em questão, a PCO2 está de 27 e o HCO3 de 11, 4. Jogando na fórmula temos: PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8 PCO2 = (1,5 x 11,4) +8 PCO2 = 25 (ideal) Para esse valor ideal de PCO2 podemos acrescentar um intervalo de +2 e -2 de variação. Ou seja, o PCO2 ideal para ser considerado como um distúrbio compensado deve estar entre a faixa de variação de 23 a 27. A gaso em questão tem PCO2 de 27, o que nos permite afirmar que se trata de uma acidose metabólica compensada. Se PCO2 < 23: acidose metabólica excessivamente compensada por alcalose respiratória Se PCO2 entre 23 e 27: acidose metabólica compensada Se PCO2 entre 27 e 35: acidose metabólica em compensação por alcalose respiratória Se PCO2 entre 35 e 45: acidose metabólica não compensada Existe, ainda, um extremo raríssimo e, na maioria das vezes quando acontece, indica que o paciente está muito grave e se chama acidose mista. Acidose Mista: quando o sangue está com acidose metabólica e PCO2 elevado. Importante: acidose mista é diferente de distúrbio misto! No distúrbio misto temos, por exemplo, uma acidose metabólica excessivamente compensada. Ou seja, quando há algo que está excessivamente compensando, chamamos isso de distúrbio misto. Já a acidose mista é quando temos diminuição do bic e aumento da PCO2 -> é um perfil de paciente bastante grave (e raro), levando muitas vezes ao óbito. Outras coisas que poderiam ser avaliadas: 109 de PO2 em teoria está ok, apesar de um pouco maior. Saturação boa de 96%. Já o lactato de 3,7 (ref. 0,4 a 2,2) indica uma perfusão inadequada dos órgãos e já começa a preocupar. O anion gap está normal, indicando que possivelmente se trata de uma acidose metabólica hiperclorêmica. Gaso 2 Trata-se de uma acidose (pH < 7,35) com a PCO2 um pouco abaixo do normal, portanto essa acidose não advém de causa respiratória. Quando passamos para o bicabornato ele está em 11. A PO2 está baixa (63,6) que é extremamente preocupante e indica uma hipoxemia; bem como a SatO2 que também está baixa (89,6%) o que nos deixa ainda mais preocupados. O lactato está normal, o que indica que ainda não está mal perfundido (o que é apenas uma questão de tempo). Bicabornato baixinho. O BE está bastante alterado, o que parece se tratar de um distúrbio já crônico do paciente. O anion gap está aumentado, não parece ser um distúrbio hiperclorêmico. O que parece é uma acidose metabólica do tipo não hiperclorêmica. Para saber se está compensada, ou não, pelo PCO2 precisamos jogar na fórmula: PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8 PCO2 = (1,5 x 11,4) + 8 PCO2 = 25,1 O PCO2 da gaso em questão tem PCO2 de 32, o que nos permite afirmar que é uma acidose metabólica em compensação. Uma vez que o valor de PCO2 não está dentro da normalidade, mas talvez ainda não tenha dado tempo de compensar. A faixa de compensação é entre 23,1 a 27,1. A PCO2 ainda está baixando, ainda não está compensada. Podemos dizer que é uma acidose metabólica em compensação com alcalose respiratória. Para compensar depende da capacidade do organismo de lavar CO2; do contrário, será necessário ajuda-lo ajustando parâmetros do ventilador, adequar volume minuto maior para lavar mais CO2, etc. Gaso 3 Trata-se de uma alcalose de possível origem metabólica porque o bic está alto, com a PCO2 dentro do valor de normalidade de 37,7. A PO2 está um pouquinho mais elevada que o normal, relevando um pouquinho de hiperóxia. Saturação excelente. Lactato baixo, indicando que, até o momento, a perfusão está boa. Para os distúrbios de alcalose metabólica o cálculo de PCO2 ideal para a ser realizado para saber está compensada ou não está compensada é a seguinte: PCO2 = 40 + [0,7 x (HCO3 – 24)] Obs: essa fórmula não é usualmente utilizada na prática real e nem cobrada em provas. Importa saber qual o perfil de paciente de cada distúrbio. Fórmula aplicada na gaso em questão: PCO2 = 40 + [0,7 x (30 – 24)] PCO2 = 40 + 4,2 PCO2 = 44,2 A faixa de compensação é de 42 a 46 e o paciente está com 37,7, o que significa dizer que se trata de uma alcalose metabólica não compensada. Se esse PCO2 continuar a elevar e conseguir comparar com as gasometrias de antes e depois pode avaliar se está em compensação ou permaneceu não compensada. Gaso 4 Trata-se de uma acidose metabólica (bic de 11,2), saturandobem, mas com lactato bastante elevado (6,42). O lactato elevado significa célula que está morrendo em decorrência da anaerobiose. A hiperlactatemia contribui para: pH mais ácido Vasodilatação (o uso de drogas vasoconstrictora – como a noradrenalina – tem seu efeito dificultado na vigência de lactato alto) Lactato alto é um esparro para o paciente. É preciso tira-lo dessa linha de hiperlactatemia de qualquer jeito. Obs: o paciente pode ter uma boa saturação (em decorrência de um transporte adequado as custas de hemoglobina e O2) e ainda assim ter má perfusão como consequência de um vaso plégico (não vai ter pressão suficiente para chegar aos tecidos), obstrução (como nos casos de TEP) ou ligação muito forte entre a hemoglobina e o O2 (existem várias explicações). Lembrando: Saturação → transporte PCO2 → ventilação PO2/FiO2 → trocas gasosas Apesar de estarem interligados, são coisas que não dependem necessariamente da outra. Para saber se essa acidose metabólica está compensada podemos jogar na fórmula: PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8 PCO2 = (1,5 x 11,2) + 8 PCO2 = 24,8 A faixa de variação vai de 22,8 a 26,8. O paciente em questão tem PCO2 de 22,8, o que nos permite dizer que há uma acidose metabólica compensada por alcalose respiratória. Gaso 5 Trata-se de uma acidose respiratória (pH baixo - e extremamente ameaçador a vida - com PCO2 extremamente alta), retendo muito CO2. Esse paciente não está conseguindo eliminar CO2 de jeito nenhum. A PO2 está até boa e a saturação limítrofe. Bic está elevado. Para saber se o bicarbonato está compensando, ou não, a acidose respiratória, existe a seguinte fórmula: HCO3 = 24 + [0,25 x (PCO2 – 40)] Aplicando essa fórmula para a gaso em questão temos: HCO3 = 24 + [0,25 x (PCO2 – 40)] HCO3 = 24 + [0,25 x (110 – 40)] HCO3 = 24 + 17,5 HCO3 = 41,5 O bic do paciente está bem longe do ideal, portanto trata-se de uma acidose respiratória em compensação com alcalose metabólica; mas só seriando a gaso para saber se está compensando ou se vai parar por ai. Gaso 6 pH está alcalótico, indicando a presença de uma alcalose metabólica (bic elevado) e um PCO2 também elevado. Está hipoxemica, com apenas 64,6 de PO2 e saturação limítrofe de 92% (abaixo do normal). Chama atenção para o lactato normal e o anion gap também normal. Para saber se o PCO2 está compensando a alcalose metabólica jogamos na formula: PCO2 = 40 + [0,7 x (HCO3 – 24)] PCO2 = 40 + [0,7 x (45,5 – 24)] PCO2 = 40 + 15 PCO2 = 55 O paciente possui PCO2 de 67,2, muito acima da faixa de compensação. Isso nos permite afirmar que o bulbo reteve muito CO2 há uma alcalose metabólica excessivamente compensada com acidose respiratória. Gaso 7 Essa gasometria possui pH normal, mas o que chama atenção é a presença de uma hipoxemia com a PO2 de 62,7, saturando limítrofe com 92,8% e o lactato já começando a elevar. Anion gap está normal. Não há distúrbio em si, mas o bicabornato está um pouco menor do que o ideal e uma PCO2 um pouco menor também. Apesar de não estar em acidose, como o bic está baixo podemos chamar de acidose metabólica porque o pH pode estar compensado pela PCO2 que está lavando. Jogando na fórmula, a PCO2 ideal para esse paciente seria de 36 (faixa de variação de 34 a 38) e o PCO2 dele está em 31,4, o que significa que há uma acidose metabólica excessivamente compensada com alcalose respiratória. Gaso 8 Trata-se de uma acidose metabólica gravíssima (bic de 5). Chama atenção para a PO2 que está absurdamente alta (364) e lactato elevado indicando má perfusão, apesar de boa saturação. Glicemia extremamente alta. Esses dados somados a um anion gap elevado nos permite pensar que se trata de uma cetoacidose diabética. Na vigência de anion gap elevado sempre pensar nas causas de acidose não hiperclorêmicas: Cetoacidose diabética Intoxicação por substancias ácidas (aspirina, metotrexato) Hiperlactatemia O PO2 está extremamente elevado e uma das possíveis causas é iatrogenia médica. O paciente com cetoacidose diabética costuma ficar com o padrão respiratório de Kusmaull (rápida e profunda) para tentar lavar CO2 e compensar a acidose. O médico pode entender essa respiração rápida e profunda como uma dispneia e, na tentativa de resolver, oferta O2 ao paciente; sendo que nesse momento ele não precisa dessa medida. Nesses casos é necessário hidratar o paciente ao máximo, investigar qual a causa da descompensação e tratar a causa (na maioria das vezes é infecciosa), dosar e repor potássio. A insulina só é feita depois e se o potássio estiver em uma faixa de segurança. Só fará bic se o pH estiver < 6,9. O pH desse paciente é extremamente ameaçador a vida, tem altíssimo risco de morte. Podemos dizer que ele tem uma acidose metabólica não hiperclorêmica do tipo cetoacidose diabética. Importante: Nas acidoses não hiperclorêmicas a terapia com bicabornato não responde bem porque o rim vai acabar excretando tudo (pH < 6,9). Já nas hiperclorêmicas da para oferecer bic com mais segurança porque a causa é perda de bic (pH < 7,15). Gaso 9 Trata-se de uma acidose respiratória (PCO2 elevado). O Bic está em 27, para saber se está compensado, ou não, precisaria aplicar a fórmula. Essa gasometria com acidose respiratória parece ser de um paciente com DPOC. Está saturando 94% Obs: saturação habitual do paciente com DPOC é entre 90 e 92%. Gaso 10 Trata-se de uma acidose metabólica de provável origem na cetoacidose diabética uma vez que tem glicemia bastante elevada (515) e anion gap elevado (39,5). Possui lactato bastante alto (geralmente o paciente não sobrevive). Gaso 11 Trata-se de uma acidose metabólica com um anion gap bem limítrofe (não da para inferir muita coisa). A PO2 está boa, mas a PCO2 está baixa tentando lavar para entrar em uma faixa de compensação com uma alcalose respiratória. Saturação normal. Potássio está baixo e a hemoglobina baixíssima (6,6). Glicose normal e lactato elevado. É uma acidose metabólica em compensação (talvez) com alcalose respiratória ou muito próximo da faixa de compensação. Gaso 12 Nessa gasometria o que chama a atenção é a hipoxemia com PO2 de 58 e uma saturação de 88%. É uma gasometria clássica dos pacientes com Covid-19. Bic normal, bem como o PCO2. pH bem próximo do valor de normalidade com hipoxemia. Gaso 13 Essa é outra gaso bem clássica de Covid-19. O paciente tem 41 de PO2, Saturação de 78%. As vezes o paciente está com FiO2 de 100% com essa gaso. CÁLCULOS EXTRA GRADIENTE ARTERIOLO-ALVEOLAR (A-a) O gradiente A-a consiste na diferença de pressão do O2 no alvéolo menos a pressão do O2 na artéria. Obs: só é calculado nos casos de TEP em que a PO2 é normal, uma vez que existe TEP sem hipoxemia. Ex: paciente taquidispneico, tem tudo para ser TEP (oncológico grave, TVP prévio, critério de Wells de probabilidade pré-teste de TEP elevadíssimo, acamado, pós-cirurgia ortopédica), mas a gaso vem com PO2 normal. Nesses casos é preciso atentar para uma relação muito íntima de proporcionalidade que é entre a da PO2 no alvéolo e na artéria. Essa diferença de PO2 alveolar sobre a PO2 arterial não pode ser > 30 mmHg. Por exemplo, se tenho PO2 de 200 no alvéolo é preciso ter, no mínimo, PO2 de 170 na artéria. Se tiver PO2 de 200 no alvéolo e 100 na artéria está na cara que há uma obstrução / não está trocando bem porque o mínimo que precisaria na artéria era de PO2 igual 170. Então, o gradiente arteriolo-alveolar serve justamente para inferir, por exemplo, um quadro de TEP em que a quantidade de O2 no alvéolo é muito maior do que a do sangue. Ou seja, tem um fluxoreduzido para aqueles alvéolos apesar de PO2 normal (apesar de menos do que deveria), uma vez que existem alvéolos que não estão obstruídos. É preciso que o paciente esteja a nível do mar: 760 mmHg ou 1atm. Além disso, é preciso que a FiO2 esteja em ar ambiente, ou seja, 21%. Esse cálculo não é cobrado na prova e, na prática, esse calculo é geralmente realizado em uma calculadora específica. RELAÇÃO PO2 / FiO2 Já esse cálculo é muito mais utilizado na prática, especialmente nos casos de Covid-19 para avaliar se o paciente estava melhorando as trocas gasosas. É uma relação bastante utilizada, também, nos critérios de SOFA (primeiro critério do sistema respiratório) para PO2/FiO2: Score 0: ≥ 400 Score 1: < 400 Score 2: < 300 Score 3: < 200 com suporte respiratório Score 4: < 100 com suporte respiratório A relação PO2/FiO2 também classifica a SARA (sindrome da angústia respiratória aguda) em três níveis: leve, moderada e grave. São os critérios de Berlim. Por exemplo, uma relação PO2/FiO2 entre 200 e 300 é SARA leve; entre 100 e 200 é SARA moderada; inferior a 100 é SARA grave. Gradiente A-a = PAO2 – PaO2, onde PAO2 = PiO2 – (PaCO2/R), tal que PiO2 = FiO2 x (Pbar – PH2O) → PiO2: pressão parcial inspirada de O2 → R: quociente respiratório = produção de CO2 / consumo de O2 = 0,8 → Pbar: 760mmHg ao nível do mar → Ph2o: 47 mmHg
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