12. Micobact+®rias

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MICOBACTÉRIAS
A visualização das micobactérias só é possível com a coloração de Ziehl-Neelsen, a qual só é útil para os bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) – primeiramente utiliza-se o álcool e o ácido, e depois emprega-se o azul de metileno.
Características do gênero Mycobacterium
Formado por bacilos aeróbios estritos, de crescimento lento, não-esporulados, que não possuem cápsula e que são álcool-ácido resistentes.
As espécies patogênicas para os humanos são: M. tuberculosis, M.leprae, M. bovis. De maneira geral, essas espécies se encontram apenas no indivíduo doente, e nunca no ambiente. 
Por outro lado, outras espécies têm como habitat natural o solo, sendo algumas saprófitas e outras oportunistas.
Outra característica importante é o tempo de geração desses bacilos, que é longo. O tempo de geração é o tempo necessário para que ocorra divisão celular: para a M. tuberculosis, ele é de 15 horas, enquanto que para a M. leprae é de 12 dias. É por isso que M. leprae não cresce in vitro.
Considera-se que esses parasitas intracelulares têm uma virulência multifatorial, de modo então que o bacilo consegue resistir aos macrófagos ativados. Além disso, a própria resposta imune do hospedeiro contribui para ampliar as lesões apresentadas.
Características do bacilo do gênero Mycobacterium
O bacilo é resistente ao descoramento álcool-ácido, sendo isso justificado pela grande complexidade da parede celular: há grande quantidade de lipídeos que, além de dificultar o descoramento, dificulta também o próprio coramento de tais bactérias.
Os bacilos desse gênero têm uma maior viabilidade (tempo de vida) que as bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Isso ocorre por causa da grande quantidade de lipídeos e complexidade da parede celular. Sendo assim, as micobactérias são muito resistentes a agentes químicos, como desinfetantes.
Tuberculose
É uma doença de caráter mundial, de modo que muitas pessoas estão infectadas, mas destas apenas 10% são efetivamente doentes (dentre os indivíduos imunocompetentes). O tratamento costuma ser bem efetivo, porém nem sempre há adesão de todos os infectados, seja por questões culturais, políticas, econômicas, etc. No Brasil, a incidência de tuberculose é maior no Rio de Janeiro.
História natural da tuberculose
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Tuberculose infecção
- Ocorre quando a resposta imune foi adequada e debelou a multiplicação do bacilo. Provavelmente há formação de pequenos granulomas.
- Para saber se já tivemos infecção, fazemos o PPD. O sistema imune “enviará” linfócitos de memória para o local da inoculação da proteína. Se formar um nódulo em aproximadamente 48h, maior que 10mm, o teste é positivo → indicador de hipersensibilidade tuberculínica.
Tuberculose doença
- Também há reação granulomatosa porque há sistema imune, mas não há impedimento da multiplicação do bacilo.
- Ao mesmo tempo, há liberação de fatores solúveis do organismo no parênquima pulmonar, os quais lesam o parênquima, determinando a necrose caseosa. O conteúdo desse foco necrótico é eliminado na tosse, com milhares de bactérias também. A saída desse conteúdo determina a formação da caverna.
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Transmissão
A transmissão é inter-pessoal, pela grande liberação de bacilos de Koch pelos indivíduos doentes. O bacilo pode se manter por pouco tempo no ar em função das condições ambientais: umidade, temperatura e não há multiplicação no ambiente. Não ocorre transmissão por objetos pessoais, sendo ela apenas aerógena.
A tuberculose é também chamada de “Peste Branca”, pois é uma doença crônica com formação granulomatosa e resposta imune para impedir a multiplicação do bacilo.
Formas de tuberculose
A principal forma da doença é a pulmonar, mas há também formas extra-pulmonares, em que há acometimento de SNC, osso, etc. 
Existem formas mais graves, como a meningite e a tuberculose miliar, que acometem principalmente crianças, devido a menor imunidade em comparação aos adultos; e a disseminada, associada aos pacientes com AIDS. 
A baciloscopia é positiva, de modo que em qualquer forma de tuberculose a contaminação é pulmonar.
Vacina BCG
É dada ao nascimento. Não previne as formas pulmonares comuns, mas previne as formas graves mais comuns em crianças: meningite e tuberculose miliar. Além disso, como a vacina é composta por bacilos atenuados, não deve ser administrada em pacientes com AIDS.
( A imunidade contra a tuberculose é celular; a humoral não é eficiente.
Diagnóstico laboratorial
Baciloscopia = é feita coloração de Ziehl-Nielsen. A baciloscopia é rápida e barata, mas não é muito sensível. Permite o diagnóstico e acompanhamento do tratamento da tuberculose pulmonar.
*A baciloscopia pode ser negativa e o paciente ter tuberculose; entretanto, a lesão deve aparecer na radiografia de tórax.
*No caso de uma baciloscopia positiva (>10000 bacilos/ml de escarro), já se começa o tratamento.
Cultura = terá resultado positivo quando houver de 10 a 100 bacilos/ml. Necessita de processamento prévio em espécimes clínicos naturalmente contaminados e longo tempo de incubação. O processamento consiste na administração de desinfetantes para eliminar outra flora. A cultura é muito mais sensível, permitindo diagnóstico de formas extra-pulmonares e também a realização de antibiograma.
Resistência a antibióticos e Tratamento
Tal resistência ocorre por causa da alta taxa de mutação cromossômica desses bacilos, de modo que o M. tuberculosis é naturalmente muito resistente.
O tratamento da tuberculose é feito com uma poliquimioterapia de longa duração, o que contribui com o aparecimento de novas cepas resistentes devido à alta taxa de abandono do tratamento. O principal esquema de tratamento (esquema 1) é: Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida (RIP).
Prevenção
A quimioprofilaxia, ou seja, uso de antibióticos antes do aparecimento da doença, é feita em pacientes com AIDS, imunossuprimidos com PPD positivo de viragem recente, etc. Também deve-se tratar os doentes (principalmente os bacilíferos), fazer diagnóstico precoce e vacinação de BCG. Também é importante a pesquisa de contactantes.
Hanseníase
O M. leprae tem tropismo por nervos periféricos, atuando na bainha de mielina. O grande sinal da doença é uma mancha hipocrômica na pele, havendo também perda da sensibilidade nas lesões e, quando não tratada, pode levar a lesões irreversíveis aos olhos, mucosas, etc.
O período de incubação da doença é longo, podendo variar de 5 a 20 anos. A transmissão é inter-pessoal, mas a hanseníase não é altamente contagiosa.
De acordo com o número de lesões, a hanseníase pode ser multibacilar ou paucibacilar, e as formas clínicas variam de acordo com a resposta imune do paciente:
- TT: tuberculóide tuberculóide;
- TB: tuberculóide bordeline;
- BB: bordeline bordeline;
- BL: bordeline lepromatosa;
- LL: lepromatosa lepromatosa.
Formas clínicas
	
	Tuberculóide
	Lepromatosa
	Histologia
	Granuloma
(indica resposta imune)
	Célula de Virshow
macrófago com muitos bacilos dentro se replicando 
(não tem resposta imune efetiva)
	Bacteriologia
	Negativa
(tem poucos bacilos)
	Positiva
(tem muitos bacilos)
	Teste de Mitsuda
Injeção de bacilos mortos
	Positivo
	Negativo
(não há resposta imune efetiva)
Tratamento
Faz-se uma poliquimioterapia ou MDT, também para avaliar a resistência. A transmissão cessa com a primeira dose de MDT.
Para a forma multibacilar, usa-se: Dapsona, Rifampicina e Clofazimina por 1 ano.
Para a forma paucibacilar usa-se: Rifampicina e Dapsona por 6 meses.
Prevenção
Diagnóstico e tratamento dos pacientes. Vacinação BCG para os contactantes negativos. Realização de campanhas esclarecedoras: “como reconhecer a hanseníase”, “saber que a doença tem cura”.