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Caso clínico - Anamnese pediatrica

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CASO CLÍNICO
Identificação: Lucas, 1a e 2m, masculino, natural e procedente de BH;
Queixa principal e duração (QPD): “diarréia, dor na barriga e falta de apetite” há 04 dias;
História da moléstia atual (HMA): A mãe refere que a criança vem apresentando diarréia,
com frequência de 4 a 6 episódios por dia e diminuição do apetite há 4 dias. Notou também
que o abdome do filho está um pouco distendido. Às vezes, acha que ele sente um pouco
de dor, mas que não é sempre;
História pregressa (HP): nasceu de parto vaginal com 3,2Kg e 49cm, a termo, Apgar 1° e 5°
minuto, de 9 e 9 respectivamente. Permaneceu em aleitamento materno exclusivo por 2
meses, quando iniciou desmame. Hoje utiliza-se de cardápio familiar com uso de leite
integral, mas refere que o menor não aceita muito bem almoço e jantar; Desenvolvimento
adequado;
História familiar (HF): Pais saudáveis. Não tem irmãos.
História sócio-econômica (HSE): pais com 2° grau completo, sendo a mãe secretária e o pai
motorista de ônibus. Renda de mais ou menos 3 salários mínimos por mês.
Questões
1. Defina o problema principal, cuja fisiopatologia explica os demais sintomas apresentados
na QP;
- Diarreia
2. Quais perguntas são importantes para a melhor caracterização dos sintomas na HMA?
- Como são as fezes? Há sangue?
- Ele piora depois da alimentação?
- Ele utilizou algum medicamento?
3. Quais outras perguntas devem ser feitas na anamnese, considerando o quadro do
paciente e a queixa principal, caso ainda não tenham sido abordadas na HMA?
- Perguntas principalmente relacionadas aos sintomas gerais (astenia, febre,
alteração de peso, temperatura), mas também pode realizar perguntas de outros
sistemas do corpo, como pele, cabeça, cardiovascular, geniturinário, digestivo e
outros.
4. Quais perguntas são importantes na HP e podem ter relação com a HMA?
- Por que o aleitamento foi interrompido aos 2 meses?
- Por que a introdução do leite integral na alimentação?
-
5. Quais perguntas são importantes na HF e na HSE que podem ter relação com a HMA?
- Na sua rua tem coleta de lixo? Como é sua condição de moradia?
- Existe hábito de lavar as mãos antes da refeição?
- O bebê lava as mãos frequentemente?
- Em que local a criança dorme?
- Existiu contato com animais nesse tempo?
- Mora muitas pessoas na mesma casa?
- Ele teve contato com crianças com esses sintomas?
- Tem histórico de doença gastrointestinal na familia?
-
6. Em caso de desidratação, quais os sinais devem ser pesquisados no exame físico?
- olhos fundos
- pele e boca seca
- Sinal de prega cutânea
- Ausência de lágrimas
- oligúria
- perda de peso
- Turgor e elasticidade diminuídos
- pulso ausente/débil
- fontanela afundada (em bebes), pele acinzentada

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