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Câncer de Próstata

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Câncer de Próstata
Epidemiologia 
No Brasil adenocarcinoma de próstata é o câncer mais comum nos homem depois dos tumores de pele não melanoma. Se apresentando como segunda causa de morte oncológica, perdendo para o câncer de pulmão. 
Fatores de Risco 
Sua origem depende de múltiplas interações entre fatores genéticos e ambientais:
· Idade mais de 3/4 em > 65 anos 
· Etnia risco 2x maior em negros 
· Histórico familiar 
· Mutações 
· BBRCA-1 e BRCA-2, tais mutações também se associam ao câncer de mama, isso explica a coagregação familiar entre as duas neoplasias 
· HPC-1 ((Hereditary Prostate Cancer) acarreta risco extremamente alto de Ca de próstata, inclusive com maior chance de doença agressiva.
· IGF-1
· Dieta rica em gorduras 
· Obesidade 
OBS: a hiperplasia prostática benigna não é fator de risco para Ca de próstata
Patologia 
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais frequente do Ca de próstata. Seu diagnóstico microscópico é um grande desafio e as dúvidas são presentes muitas vezes.
O achado patognomônico é a invasão perineural. Existe a lesão descrita como proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), que basicamente significa dúvida diagnóstica para Ca de próstata. No casso de ASAP a biopsia deve ser realizada novamente dentro de 6-8 semanas.
Grau Histológico 
O escore de Gleason é utilizado para avaliar o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático. 
A doença é multifocal, sendo encontrado muitas vezes pelo menos 2 graus distintos na biopsia, e nesse caso a pontuação final é a somatória. 
Formas de Disseminação 
A disseminação LOCAL compromete estruturas periprostáticas como as vesículas seminais e a base da bexiga (onde pode causar obstrução urinária). A disseminação LINFÁTICA ocorre primeiro para os linfonodos obturadores e, depois, os para-aórticos. A disseminação HEMATOGÊNICA acomete preferencialmente o esqueleto axial, mas o envolvimento de ossos longos e outros órgãos e tecidos também é comum. É importante ressaltar que as metástases ósseas em geral são osteoblásticas (isto é, têm aspecto “branco” ou radiopaco no RX simples – Figura 3), e o achado de lesões ósseas desse tipo é muito sugestivo de Ca de próstata em homens com > 50 anos de idade...
Ordem decrescentes de sítios acometidos pela metástase à distância:
· Coluna lombar 
· Fêmur proximal 
· Pelve 
· Coluna torácica 
· Costela 
Manifestações Clínicas 
Devido ao screenig, a maioria dos casos (>60%) recebem diagnóstico numa fase assintomática, com um tumor de pequeno volume. 
Sintomas de obstrução urinária (hesitação, jato intermitente e/ou fraco) acompanham a doença localmente avançada que invade uretra ou colo vesical, fazendo diagnóstico diferencial com a HPB. Nesse contexto, apontam para um diagnóstico de Ca de próstata a coexistência de hematúria e, principalmente, hematoespermia, achados não esperados na HPB. 
Indícios de disseminação linfática locorrregional
· Edema de membros inferiores 
· Desconforto pélvico ou perineal constante 
As metástases esqueléticas como vimos são as mais comuns, sendo inicialmente assintomática, com evolução para queixar de dor óssea crônica (lombar, pelve e quadril) e/ou fraturas agudas (fratura patológica)
Scrrening 
O rastreamento ou screenig do câncer de câncer de próstata é algo duvidoso. Hoje poucos estudos demostram que existe benefício na realização do rastreamento. 
O Ca de próstata é muito heterogêneo e não conseguimos definir quando ele vai evoluir ou não para um quadro grave. Acredita-se que a maioria dos adenocarcinomas são biologicamente insignificantes, logo se deixados quietos, não vão progredir para uma doença clinicamente manifesta. Nestes casos por ser relativamente agressivo o tratamento acaba produzindo mais danos que benefícios (em particular impotência sexual e incontinência urinaria). 
Por outro lado, para a minoria dos adenocarcinomas agressivos, o screening também não seria custo-eficaz. O PSA e o toque retal parecem insensíveis para uma detecção verdadeiramente precoce desses tumores, quer dizer, quando a doença é detectada por tais métodos, ainda que ela pareça estar numa fase clinicamente incipiente já pode ter havido (devido à sua natureza mais agressiva) uma disseminação de micrometástases à distância, o que justificaria as elevadas taxas de recidiva e progressão a despeito do tratamento... Por conseguinte, é possível que os tumores mais agressivos só estejam sendo diagnosticados pelo screening num momento em que a doença já se tornou “incurável”, pelo menos com os recursos terapêuticos atualmente disponíveis.
Então quando devemos fazer o screening?
Existe uma divergência na literatura atual, sendo identificados alguns guidelines diferentes. O principal utilizado pelos urologistas é da Sociedade Americana de Urologia. 
Diagnóstico 
Toque Retal 
Normalmente quando o tumor é identificado pelo toque retal eles já apresentam tamanho relativamente grande o que implica em maior chance de doença avançada. 
O toque retal é “positivo” quando se nota a presença de nodularidade, induração ou assimetria lobar acentuada. É um exame não muito sensível e específico, por ser operador dependente, mas se positivo indica biopsia mesmo com PSA normal. 
Antígeno Prostático Específico 
O PSA é próstata específico e não câncer específico, ele é um marcador de dano prostático, aumentando não apenas no câncer. 
Na realidade, as células malignas produzem até menos PSA do que as células normais (cerca de 1,5x menos)! Os níveis séricos se elevam nos casos de câncer por conta da distorção na arquitetura do parênquima, o que aumenta a permeabilidade dos ductos prostáticos fazendo o PSA secretado refluir para a circulação. 
Procedimentos como RTU e biopsia que geram dano à próstata e aumentam o PSA, devem aguardar de 8-10 semanas pare realização de um PSA pós os procedimentos. 
OBS: depois de uma prostatectomia radical espera- -se que o PSA se torne indetectável dentro de, no máximo, seis semanas. A queda com elevação posterior indica recidiva tumoral. 
OBS: no caso da radioterapia a queda é lenta e pode demorar de 3 a 5 meses, e não zerando o PSA, visto que não se elimina o parênquima (o objetivo é atingir uma faixa de 0,5 ng/ml).
Nas patologias prostática benignas, o PSA costuma se manter na faixa entre 4-10 ng/ml. Valores > 10 ng/ml são mais específicos para câncer, e valores muito aumentados (> 100 ng/ml) predizem com grande acurácia doença metastática. O acompanhamento dos níveis séricos de PSA é útil para monitorar a resposta ao tratamento.
Biopsia Transretal da Próstata Guiada por USG
É o método de escolha para a confirmação histopatológica. A taxa de falso positivos é de 10-35%, dessa forma em casos de alta suspeição (ex: PSA>10 ng/ml) o exame deve ser feito novamente em oito meses se a biopsia inicial for negativa. 
TC de Abdome e Pelve 
TC é pouco sensível para avaliação de extensão tumoral (estadiamento T), mas é uma boa opção para avaliação de metástase linfonodal da pelve e abdome (estadiamento N). Dessa forma esta indicada em pacientes com maior risco de disseminação linfática, tumores T3/T4, Gleason maior ou igual a 8.
RNM com Sonda Endorretal 
Metodo de escolha não invasiva para avaliação de entsao tumoral (estadiamento T). É também o método de escolha para o estadiamento N, superando a TC. O tecido neoplásico fornece um sinal hipointenso, em contraste com o parênquima glandular que possui sinal hiperintenso.
Cintilografia Óssea 
Método de escolha para avaliação de metástase óssea. Apresenta grande sensibilidade, mas baixa especificidade, sendo indicada em pacientes com alta probabilidade pré-teste de acometimento ósseo. 
Tratamento 
OBS: o estágio III associa hormonioterapia + ações para doença localizada.
Os principais efeitos colaterais do tratamento são a impotência sexual e a incontinência urinaria. 
A recidiva do tumor é acompanhada através da avaliação do PSA. PSA ascendente pós tratamento indica ultrassom transretal para avaliação de indicação de biopsia do leito do tumor e indica também pesquisa de metástase à distância. 
Conduta ExpectanteIdeal para pacientes com baixa expectativa de vida (<10 anos), com níveis não tão altos de PSA, Gleason de 2 a 4 e lesão de pequeno volume. Nesses casos o paciente não vai morrer pelo tumor e sim por outras causa. Toda via o acompanhamento do PSA e toque retal deve ocorrer. 
Prostatectomia Radical 
Remoção completa da próstata e das vesículas seminais. A linfadenectomia pélvica não é obrigatória, mas é indicada nos casos de tumor T3, T4 e de PSA > 10 e Gleason > 7) 
A presença de linfonodos acometidos (estágio IV) durante a cirurgia pode levar ao abortamento do procedimento.
Sempre que possível deve-se tentar preservar o feixe neurovascular posterolateral da próstata, por onde passam os nervos cavernosos responsáveis pela ereção peniana e evitar lesões no esfíncter urinário externo, buscando preservar a continência urinaria. 
Pacientes com histopatológico da próstata retirada indicando margens comprometidas pela doença devem ser encaminhados para radioterapia após 6 semanas de cirurgia. 
Radioterapia 
A radioterapia é indicada para os pacientes de alto risco cirúrgico. Pode ser feito de forma externa – radioterapia com feixes externos e de forma interna – braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício prostático pela via transperineal. 
Principais efeitos colaterais são a proctopatia e a cistopatia induzidas por radiação, ambos mais frequentes com a radioterapia externa. 
Deprivação Androgênica 
Na vigência de metástases, a cura pela cirurgia/radioterapia não é mais possível. Para esses doentes a conduta prioritária consiste na eliminação dos hormônios androgênios, haja vista que as células tumorais prostáticas, pelo menos num primeiro momento, são totalmente dependentes do estímulo desses hormônios para sobreviver e se proliferar. É importante salientar que mais de 90% dos androgênios são produzidos nos testículos, o restante nas suprarrenais. 
O tratamento “padrão-ouro” é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica), porém, esta abordagem não costuma ser aceita pela maioria dos pacientes. As principais alternativas à castração cirúrgica são: (1) agentes que reduzem a produção de androgênios – Agonistas do GnRH ; (2) agentes que bloqueiam o receptor de androgênio.
As medicações em determinado momento passam a sofrer resistência e não ter mais efeito. Nessa fase o indicado é a evolução para a quimioterapia.

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