Sangramento da 1ª Metade da Gestação

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Sangramento da 1ª Metade Da Gestação 
- A situação do abortamento é um grave problema de 
saúde pública, com maior incidência em países em 
desenvolvimento, sendo uma das principais causas de 
mortalidade materna no mundo. 
- Conceito: interrupção da gravidez antes que o 
embrião ou feto tenham viabilidade 
- No Brasil, os legisladores não definiram uma idade 
gestacional limite entre o abortamento e o natimorto. 
- A OMS e o CID-11 definem abortamento como 
interrupção da gravidez antes de 20 semanas. Quando 
IG incerta, o peso menor que 500g pode ser utilizado 
como critério para definição. 
- O Conselho Federal de Medicina, através da 
resolução no 1779/2005, determina que a equipe 
médica forneça a Declaração de Óbito Fetal em 
expulsão fetal com IG igual ou superior a 20 semanas. 
Quando IG incerta, considerar o peso igual ou superior 
a 500g e/ou estatura igual ou superior a 25cm para o 
fornecimento da Declaração. 
- Complicação frequente na gravidez, acontecendo 
antes mesmo do atraso menstrual muitas vezes 
- Ocorre abortamento espontâneo em 31% de todas as 
gestações 
- 80% ocorrem no primeiro trimestre 
- Após a 12ª semana, o risco de abortamento reduz 
significativamente para 1% das gestações 
- Causas principais: anormalidades cromossômicas – 
70% dos casos é uma anormalidade cromossômica no 
produto conceptual 
- Causas endócrinas: DM descompensada, 
tireoideopatias, SOP, deficiência de corpo lúteo 
- Uso de drogas: 
→ Álcool: efeito teratogênico e pouco conhecimento 
sobre o nível de segurança na gestação 
→ Tabaco: > 10 tabacos/ dia 
→ Cafeína: > 500mg/dia – não há uma certeza da 
quantidade de ingesta de cafeína, mas há alguns 
trabalhos afirmando que pode fazer algum mal, 
então sempre orienta para ter cuidado com a 
quantidade de ingesta diária 
- Causas uterinas: 
→ Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman) – 
são aderências intraúteros 
→ Miomatose uterina: localização intramurais e 
submucosos 
→ Insuficiência istmo-cervical (abortamento tardio) – 
colo frouxo que não tem a resistência correta para 
manter o bebê intraútero 
→ Malformações: 
➢ Bicorno 
➢ Didelfo 
➢ Septado 
 
- Fatores imunológicos: LES, Síndrome Antifosfolípide 
(SAF) 
*Sempre pensar em SAF quando ocorre perda fetal ou 
tenha alguma história obstétrica ruim 
*O diagnóstico ocorre com a dosagem dos anticorpos 
laboratorialmente: 
→ Anticorpo anticardiolipina 
→ Anticorpo anticoagulante lúpico 
→ Anti-beta-2-glicoproteina I 
- Traumas de alto impacto 
- Não se pune o aborto praticado por médico: 
I. Se não há outro meio de salvar a vida da gestante 
II. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é 
precedido de consentimento da gestante ou, 
quando incapaz, de seu representante legal 
- Artigo 128 do Decreto Lei nº 2848 de 07 de dezembro 
de 1940 (Aborto legal) 
- Supremo Tribunal Federal em 2012 decidiu que 
inexiste crime na realização do aborto de anencéfalo, 
caso decisão da mulher 
I. Quanto a IG de ocorrência 
 
II. Quanto a intenção 
 
III. Quanto a segurança 
 
IV. Quanto ao quadro clínico 
 
- História clínica e o exame físico 
- Sempre suspeitar caso mulher em idade reprodutiva, 
com ida sexual ativa, com atraso menstrual, com 
sangramento atípico e cólicas 
- A paciente pode relatar perda de feto e restos 
ovulares 
- Atentar para fraqueza, tonturas, sudorese e perda da 
consciência 
- Nos casos com infecção, queixas comuns: dor 
abdominal continua, sangramento com odor fétido, 
calafrios e febre 
- Sangramento genital discreto 
- Cólica pouco intensa 
- Colo fechado – precisa fazer o toque vaginal para 
saber 
- Volume uterino compatível com a IG 
- Sem sinais de infecção 
- USG: feto vivo e pode detectar área de descolamento 
ovular (o ovo desloca um pouco do endométrio) – pode 
ser transitório, o ovo pode voltar a se aderir ao 
endométrio 
- Beta-hCG positivo 
- Sangramento genital moderado/ intenso 
- Cólica pouco intensa 
- Colo aberto – já mostra que a gravidez não vai evoluir 
- Saco gestacional em expulsão 
- Volume uterino compatível com IG 
- Sem sinais de infecção 
- Beta-hCG positivo 
OBS.: USG pélvica não é necessária para o diagnóstico 
e não pode retardar a resolução. Precisa avaliar 
hemodinamicamente a paciente. 
- Eliminação integral do produto conceptual 
- Redução do sangramento e da cólica após eliminação 
do conteúdo uterino 
- Útero menor que o esperado paraIG 
- Colo já está fechado 
- USG pélvica mostrará o útero vazio 
- Beta-hCG decrescente ou negativo 
- Eliminação parcial do produto conceptual 
- Sangramento variável 
- Útero igual ou menor que o esperado para a IG 
- O colo pode estar fechado ou aberto 
- USG pélvica – mostra restos ovulares 
- Beta-hCG decrescente ou negativo 
- Eliminação parcial do produto conceptual ou saco 
gestacional presente 
- Sangramento variável com odor fétido 
- Útero amolecido e doloroso 
- Colo fechado 
- USG pélvica – variável 
- Febre 
- Beta-hCG negativo 
- As infecções são geralmente polimicrobianas 
- Dor ausente 
- Sangramento ausente 
- Útero menor que o esperado para a IG 
- Colo fechado 
- Febre ausente 
- USG pélvica mostra embrião sem batimentos 
cardíacos 
- Beta-hCG decrescente ou negativo 
- Concepto com CCN  7mm sem BCF 
- Acolher respeitosamente 
- Não haver juízo de valor e nem julgamento 
- Empatia 
Ameaça de abortamento: 
→ Conduta expectante 
→ Uso de antiespasmódicos se cólica 
→ Abstinência sexual 
→ Repouso relativo, sem evidências para indicar 
internamento 
→ Progesterona – pode ser indicada, mas não está 
em toda a literatura 
- Técnicas de esvaziamento uterino: indicado no 
abortamento incompleto, inevitável, retido ou infectado 
e na interrupção legal da gestação 
- Pode ser realizado de forma farmacológica ou 
mecânica 
- Para a escolha do método, a equipe de saúde deve 
levar em consideração: disponibilidade do serviço, 
capacitação, habilidade, idade gestacional e condições 
clínicas da mulher 
OBS.: em condições excepcionais, nas quais esses 
procedimentos falhem, é possível a realização de uma 
microcesárea como último recurso 
MÉTODO FARMACOLÓGICO: 
- Misoprostol (análogo de prostaglandina) em 
comprimidos para uso vagina de 25, 100 e 200ug, em 
ambiente hospitalar 
- Vantagens: 
→ Menor risco de perfuração uterina e formação de 
sinequias 
→ Redução dos riscos de sequelas inerentes à 
dilatação mecânica do colo uterino 
→ Não demanda de procedimento anestésico 
- Desvantagens: 
→ Resolução em tempo mais prolongado 
→ Comum cólicas, sangramento, náuseas, febres e 
calafrios 
→ Necessidade eventual de complementação 
cirúrgica 
ESVAZIAMENTO CIRÚRGICO: 
- AMIU: 
 
→ Menor risco de perfuração uterina 
→ Menor necessidade de dilatação cervical 
→ Menor risco de sinequias 
→ Menos traumático 
→ Método de eleição até 12 semanas 
→ Só pode ser usado em úteros pequenos 
- Curetagem: 
 
→ IG > 12 semanas. Precedido do uso de 
medicamentos 
→ Utiliza na impossibilidade de realizar AMIU 
→ Grande quantidade de material 
→ Maior risco de perfuração e sinequias uterinas 
→ O material sempre deve ser encaminhado para 
anatomia patológica 
- Um exame obrigatório em uma paciente que teve o 
abortamento é o fator Rh, pois se ela for Rh negativo 
com Coombs indireto negativo, é necessário fazer a 
prevenção da aloimunização Rh-D com o uso de 
imunoglobulina anti-D 
*Dose: 
→ 300 ug, via IM, dose única 
→ 50 ug, via IM, dose única, se < 12 semanas 
SITUAÇÃO: Paciente com IG de 19 semanas que teve 
abortamento, mas que não expulsou feto nem placenta. 
Fez USG que revelou óbito fetal. Paciente internada. 
Como conduzir? CURETAGEM! 
*Nesse caso, precisa dar misoprostol para a paciente 
antes para expulsar o feto e depois fazer a curetagem, 
se necessário 
*A partir de 14 semanas, o feto já tem partes ósseas 
então não tem como trazer o feto puxando, pois pode 
levar à lesão do útero– o útero precisa contrair e 
expulsar o feto antes. 
Manejo do Abdome Agudo:
- É quando a implantação e o desenvolvimento da 
gestação ocorrem fora da sede normal, ou seja, fora da 
cavidade uterina – pode ser em qualquer local fora do 
útero 
- Incidência de 1 a 2% e de 10 a 20/1.000 nascidos vivos 
- É a principal causa de mortalidade materna no 
primeiro trimestre de gravidez. 
- A localização tubária é a mais frequente (90-95%) 
 
- A recorrência é incomum – cerca de 15% 
- O diagnóstico é a partir dos sintomas clínicos da 
paciente: 
→ Dor sincopal e lancinante: suspeitar de abdome 
hemorrágico (GE rota) 
→ Hemoperitônio – dor acentuada 
→ Náuseas e vômitos 
→ Dor escapular 
- Diagnóstico precoce: 
→ História clínica pouco esclarecedora 
→ Tríade clássica de dor abdominal 
→ Atraso menstrual e sangramento genital 
→ Exame clínico não é elucidativo 
→ Exames subsidiários: dosagem de beta-hCG e 
USTV 
- Fatores de risco: 
→ GE prévia 
→ Doença inflamatória prévia 
→ Cirurgia tubária 
→ Infertilidade 
→ Endometriose 
→ Usuárias de dispositivo intrauterino – DIU 
→ Anticoncepção de emergência 
→ Tabagismo 
 
- Exames subsidiários: 
→ Beta-hCG quantitativo 
→ USTV 
- A gravidez tópica terá o saco gestacional em cavidade 
uterina após Beta-hCG 1500-2000 mUI (valor 
discriminatório de Beta-hCG) 
*Se beta-HCG ascende aio menos 50% a cada 48h = 
gravidez tópica viável 
OBS.: quando faz p beta e dá 800 e o USG não vê 
gravidez, tem que esperar porque às vezes não deu 
tempo de ter a resolução para ver a gravidez 
- A gravidez ectópica integra tem ausência de aco 
gestacional em cavidade uterina com beta-hCG maior 
que 1500-2000 mUI 
- A gravidez ectópica rota é acompanhada de dor 
abdominal, atraso menstrual, sangramento genital (?), 
beta-hCG positivo, reação peritoneal (abdome 
hemorrágico) e massa anexial – NESSE CASO FAZ 
LAPAROTOMIA 
CASO ATÍPICO: Beta-hCG positivo e USTV sem localizar 
a gestação – ausência de saco gestacional na cavidade 
uterina e ausência de massa anexial. O QUE FAZER? 
→ Repete o Beta-hCG: se sobe pelo menos 50% em 2 
dias – gravidez tópica. 
→ Se não subir, esperar até passar de 3500 – se não 
achar nada, parte para laparotomia 
- Se beta-hCG ultrapassa 3500 m/UI/ml e não visualiza 
gravidez tópica na USG – afasta gravidez tópica 
- Seriar beta-hCG: 
→ Se declínio – somente expectar 
→ Se mantido ou ascensão: tratar como gravidez 
ectópica íntegra 
 
 
- O tratamento pode ser: 
→ Cirurgia – salpingectomia ou salpingostomia por 
via laparotômica ou laparoscópica 
→ Tratamento clínico – conduta expectante ou 
tratamento medicamentoso com metotrexato na 
gravidez ectópica íntegra 
- Tratamento cirúrgico na gravidez ectípica: a cirurgia 
é a conduta padrão ouro 
*Operação clássica é a salpingectomia por 
laparoscopia na GE íntegra e por laparotomia nos 
casos de GE rota com instabilidade hemodinâmica 
CPNCLUSÃO: MANEJO DO ABDOME AGUDO – 
ABDOME HEMORRÁGICO - LAPAROSCOPIA 
- O tratamento clínico, ou seja, a conduta expectante 
não está bem estabelecida (já existem muitos estudos 
com metotrexato = MTX - quimioterápico) 
*Principais critérios preditores de sucesso da conduta 
expectante são: valores iniciais baixos de beta-hCG e 
declínio de beta-hCG em 48h (abortamento tubário) 
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO MTX: 
→ Estabilidade hemodinâmica 
→ Diâmetro da massa anexial inferior ou igual a 
3,5cm 
→ Beta-hCG inicial inferior ou igual a 5.000 mUI/mL 
→ Ausência de dor abdominal 
→ Desejo de gravide futura 
→ Termo de consentimento assinado 
OBS.: Se for maior que 3,5cm e maior que 5.000 
mUI/mL, a chance de romper é muito alta 
*Exames necessário: hemograma, enzimas hepáticas 
(TGO e TGP) creatinina, tipagem sanguínea ABO-Rh. 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO USO DE MTX: 
→ Gravidez intrauterina – tem que se certificar que 
não é uma gravidez tópica 
→ Imunodeficiência 
→ Anemia 
→ Leucopenia (leucócitos inferiores a 100.000) 
→ Sensibilidade prévia ao MTX 
→ Doença pulmonar ativa 
→ Disfunções importantes hepática e renal 
→ Amamentação 
→ Imagem de GE com embrião vivo 
→ Declínio dos títulos de beta-hCG 24/48h antes do 
tratamento 
→ Recusa em receber transfusão sanguínea 
→ Impossibilidade de dar continuidade ao 
acompanhamento 
OBS.: o uso da medicação é uma alternativa a cirurgia, 
mas o tratamento padrão é a cirurgia, mas só pode 
usar a medicação se a gravidez for íntegra. 
- O protocolo é de dose única – MTX 50mg/m², via 
intramuscular com resultado de beta-hCG no D1 
*Seriar beta-hCG em D4 e D7 após MTX 
*Redução de beta-hCG acima de 15% entre D4-D7: bom 
prognóstico, dosagens semanais de beta-hCG até 
atingirem os níveis pré-gravídicos 
*Redução de beta-hCG inferior de 15% entre D4-D7: 
sem resultado, administrar nova dose de MTX, como 
acima 
*Caso não ocorra queda de beta-hCG, deverá ser 
indicada cirurgia 
- Evitar durante o tratamento: 
→ Relações sexuais até beta-hCG negativo 
→ Exposição solar para diminuir o risco de 
dermatites por MTX 
→ Bebidas alcoólicas 
→ Aspirina 
→ Comidas e vitaminas que contenha ácido fólico 
→ Concepção até desaparecer a imagem da GE na 
USTV e por três meses o MTX 
- Fazer imunoglobulina anti-D em paciente Rh negativo 
 
- É a proliferação anormal do tecido trofoblástico 
placentário. 
DTG: presença sérica de beta da gonadotrofina 
coriônica humana (beta-hCG), um hormônio 
glicoproteico produzido pelo siciciotrofoblásto 
placentário 
- São diferentes estágios da doença: 
→ Mola hidatiforme completa: só a placenta 
degenerada 
 
→ Mola hidatiforme parcial: placenta estranha e a 
formação de um embrião incompatível com a vida 
 
→ Mola hidatiforme invasora: proliferação mais 
agressiva da mola que invade a parede uterina 
 
→ Cariocarcinoma (a mola que evolui para o câncer) 
→ Tumor trofoblástico do sítio placentário 
→ Tumor trofoblástico epitelioide 
- Epidemiologia: 
→ A prevalência da DTG apresenta varação em 
diferentes regiões do mundo 
→ A prevalência da mola hidatiforme (MH) varia de 23 
a 1.300/100.000 gravidezes, enquanto as formas 
malignas são mais raras (2,5 a 7/100.000 
gestações) 
→ Estudos originados em países desenvolvidos 
costumam citar taxas baixas da doença (1/1.000) a 
1.500 gravidezes), ao passo que publicações 
asiáticas e latino-americanas, frequentemente, 
referem taxas mais altas (1/12 a 1/500 gravidezes) 
→ No Brasil, estima-se que ocorra um caso de 
gravidez molar a cada 200 a 400 gestações 
- Manifestações clínicas: 
→ Sangramento transvaginal de repetição e 
intensidade variável 
→ Útero maior que o esperado para IG 
 
→ Náuseas e vômitos 
→ Hipertireoidismo pelo excesso de gonadrotofina: 
ocorre em torno de 5% das portadoras de gravidez 
molar 
NOTA: atentar para sintomas de hipertireoidismo 
ocorrem em MH com idade gestacional avançada, útero 
aumentado de volume e hcg maior que 500.000 ui/l 
→ Pode ocorrer pré-eclâmpsia antes da 20ª semana 
de gestação 
→ Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, 
com o sangue 
→ USG: achado de cistos tecaluteínicos – níveis 
elevados do beta-hCG sobre a teca dos ovários. 
Esses cistos são frequentemente bilaterais, 
multioculados 
 
- Aspectos citogenéticos da DTG: 
1. MHC é o resultado da fecundação de um óvulo 
vazio por um espermatozoide que se duplica oi por 
dois espermatozoides, resultando em um ovo com 
cariótipo 46XX ou 46XY (partenogenoma) 
2. MHP é o resultado da fecundação de um óvulo 
haploide por dois espermatozoides ou duplicação 
de um espermatozoide, resultando em cariótipo 
triploide (69XXX, 69XXY ou 69XYY), com excesso de 
haploide paterno 
*O excesso de carga genética paterna propicia o 
crescimento exagerado e hidrópico das vilosidades 
cariônicas 
*Esse bebê não tem possibilidade de sobrevida 
- Diagnostico: 
→ Anamnese 
→ Manifestações comuns à gravidez são 
exacerbados na gravidez molar: hiperemese 
→Exame físico e ginecológico 
→ Exame histopatológico: constitui a forma mais 
comum de confirmação do diagnóstico de MH 
 
- Seguimento pós-molar com remissão espontânea da 
MH: 
→ O principal item do seguimento é seriar beta-hCG 
quantitativo mensurado semanal ou 
quinzenalmente, até a normalização por três 
dosagens consecutivas, seguida de avaliação 
mensal durante seis meses 
→ O início da contracepção deve ser proposto 
imediatamente após o esvaziamento uterino e 
permanece durante o tempo de seguimento 
→ O uso de anticoncepcional hormonal oral é a 
escolha mais comum das pacientes 
LEMRAR QUE SANGRAMENTO NA PRIMEIRA METADE 
DA GRAVIDEZ TEM QUE FAZER EXAME ESPECULAR 
 
 
 
OBS.: O coombs é um exame que vai traduzir se formou 
anticorpos anti-D – ou seja, ela sensibilizou ao Rh +. 
Aimunoglobulina anti-D é para formar anticorpos. Se o 
coombs for negativo, pode administrar a 
imunoglobulina porque ela ainda não foi sensibilizada. 
Se ela tiver o coombs positivo significa que ela já foi 
sensibilizada então não precisa mais.