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Infecção do trato urinário na Infancia

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ITU NA INFÂNCIA
EPIDEMIOLOGIA
· As infecções do trato urinário estão entre as mais comum em crianças.
· Até 8% das crianças experimentam pelo menos uma ITU entre um mês e 11 anos.
· O pico da idade da ITU é bimodal, com um na fase de lactância e o outro pico entre 2 anos e 4 anos de idade (treinamento da higiene).
· A proporção menina: menino varia 1:1 a 1:4 nos primeiros 2 meses de vida.
· Esta relação aumenta com a idade, sendo cerca de 2:1 entre 2 meses e 1 ano, 4:1 durante o 2º ano e > 5:1 após o 4º ano. 
· Mais comum em meninas mas nos 2 primeiros meses de vida é mais comum em meninos por conta da fimose fisiológica que as crianças nascem. *** 
· Nas meninas, as infecções são geralmente ascendentes e causam bacteremia com menor frequência.
· Até 30% experimentam infecções recorrentes durante os primeiros 6 a 12 meses após a ITU inicial.
PATOGENIA: O PAPEL DAS BACTÉRIAS
· A urina e o trato urinário são normalmente estéreis.
· O períneo e a zona periuretral de neonatos e lactentes estão colonizados por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp. Além de que o prepúcio de meninos não circuncidados é reservatório para várias espécies de Proteus. Gram -
· Esta colonização diminui após o primeiro ano de vida sendo rara após os cinco anos.
· A ITU ocorre quando estas bactérias ascendem o trato urinário.
· 80% das infecções urinarias adquiridas na comunidade são causadas pela E. coli uropatogênica (UPEC).
· As UPEC isoladas de pacientes com ITU febril (pielonefrite) apresentam fatores de virulência que aumentam sua sobrevivência no hospedeiro. São as Pili ou Fimbrias (S, P e a tipo 1) que facilitam a sua ascensão ao trato urinário por mecanismo de contracorrente por aderirem ao epitélio tanto da bexiga como do trato urinário superior.
PATOGENIA: O PAPEL DA DEFESA DO HOSPEDEIRO
· A resistência do hospedeiro a ITU depende em grande parte das defesas imunológicas inatas, principalmente durante a fase aguda da doença.
· A resposta a E. coli uropatogênica é ativada pela adesão mediada por fimbria P aos receptores glicolipídios e leva a ativação de TLRs, dos quais o TLR4 foi considerado o principal. 
· A ativação da sinalização do TLR4 resulta na liberação de fatores de transcrição como IRF3, que acionam o recrutamento de neutrófilos e a produção de citocinas para matar bactérias. Esses mecanismos determinam os sintomas e sinais de ITU.
· As células uroteliais produzem interleucina-8 (IL-8), que atrai neutrófilos para o trato urinário e leva a piúria. A própria infecção melhora a expressão dos receptores de IL-8 e estimula mais a atração e ativação de neutrófilos. 
· A IL-6 também é secretada pelas células uroteliais. A IL-6 ativa a produção da proteína C reativa (PCR) e estimula a produção de IgA da mucosa. 
PATOGENIA: O PAPEL DAS ANORMALIDADES DO TRATO URINÁRIO
· As ITUs podem ser o evento sentinela para anomalias congênitas subjacentes do rim e trato urinário (CAKUT),embora a anatomia normal seja mais comum.
· Em 30% das crianças com CAKUT (anomalia congênita do trato urinário), a ITU pode ser o primeiro sinal. Se o pediatra não detectar os pacientes em risco de CAKUT, o trato urinário superior pode ser danificado.
· Teoricamente, alterações anatômicas ou funcionais no fluxo urinário normal podem certamente predispor a episódios de ITU e esses episódios provavelmente ocorrerão em neonatos ou lactentes jovens.
· As anomalias mais comuns foram RVU, sistema coletor duplicado, valvas ureterais posteriores, obstrução da junção ureteropiélica e hipodisplasia renal. 
SINAIS E SINTOMAS RN – INESPECÍFICOS
Gabriela de Godoy 
Medicina 
· 
2
· Dificuldade para se alimentar 
· Diarreia 
· Dificuldade para ganhar peso 
· Vômitos 
· Icterícia leve (que costuma ser elevação de bilirrubina direta)
· Letargia 
· Febre
· Hipotermia 
· Sepse
SINAIS E SINTOMAS LACTENTES E < 2 ANOS
· 
· Febre 
· Vômitos 
· Diarreia 
· Dor abdominal 
· Urina com mau cheiro 
SINAIS E SINTOMAS > 2 ANOS
· Pode aparecer quadro clássico de cistite ou pielonefrite 
· Os sintomas de cistite incluem disuria, frequência, hematúria, retenção urinaria, dor suprapúbica, urgência, prurido, incontinência, urina com mau cheiro e enurese.
· Os sintomas de pielonefrite incluem febre alta, calafrios, dor costovertebral e dor a palpação.
· Dados sugestivos associados a anormalidades do trato urinário incluem massas abdominais, rins volumosos, anormalidade do meato uretral e sinais de mal formações da região inferior da coluna. Jato urinário fraco pode sugerir obstrução ou bexiga neurogênica.
SEMPRE INVESTIGAR ITU
· Em	qualquer	criança	e	adolescente	com	sintomas urinários
· Em qualquer criança, especialmente bebês, com febre inexplicada
· Em qualquer recém-nascido com sinais ou sintomas de bacteremia
· Em	qualquer	recém-nascido	com	bilirrubina	sérica conjugada elevada
· Em qualquer criança com atraso de crescimento
EXAME DE URINA - COLETA
· 
· Saco plástico 
· Jato 
· Cateterismo vesical 
· Punção suprapúbica 
URINA TIPO 1 
· Esterase leucocitária – indicativa de leucocitúria / piúria quando presente.
· Prova do nitrito: conversão de nitrato em nitrito por bactérias – indicativa de bacteriúria.
· Leucocitúria: 
· > 3 leucócitos / campo 
· > 10 leucócitos / campo
	
	SENSIBILIDADE
	ESPECIFICIDADE
	ESTERASE LEUCOCITÁRIA
	83
	78
	PROVA DO NITRITO
	50
	92
	LEUCOCITÚRIA
	73
	81
	BACTERIOSCOPIA
	81
	83
	GRAM
	93
	95
UROCULTURA – DIAGNÓSTICO 
· A cultura de urina ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico de ITU.
· Na urina recém-excretada, um crescimento de mais de 105 UFC/ml é considerado como o ponto de corte entre a contaminação e a ITU.
· No entanto, o que não é amplamente entendido é que a quantificação de UFC é um teste semiquantitativo. O método baseia-se na diferenciação infalível por técnico de microbiologia de 10 e 100 UFCs separadas em uma placa de ágar, que foi semeada com 1 mL de urina. Por causa da imprecisão intrínseca do método, os médicos devem levar em consideração os sinais e sintomas da ITU para tratar uma criança. Deve-se mencionar que algumas crianças com ITU não atingem o limiar diagnóstico tradicional de 105/mL UFC.
· O ponto de corte usado para amostras colhidas por cateterização da bexiga é 104 UFC/mL.
· Qualquer crescimento bacteriano na urina obtido por PSP indica ITU.
EXAME DE SANGUE
· Hemograma em especial se febre 
· Testes para processos inflamatórios (VHS, proteína C reativa, procalcitonina) podem ajudar a diagnosticar a infecção nas crianças em situações de achados urinários limítrofes.
· Alguns especialistas avaliam os valores de ureia e creatinina no primeiro episódio de ITU.
· As hemoculturas são apropriadas para aqueles lactentes com infecções do trato urinário e para crianças > 1 a 2 anos com aspecto toxêmico. 
IMAGEM
· Ultrassonografia 
· Cintilografia renal 
· Uretrocistografia miccional 
EM QUEM FAZER EXAME DE IMAGEM?
	Infecções recorrentes
	Sinais clínicos, inclusive fluxo urinário deficiente ou rins palpáveis
	Organismos incomuns (aqueles que não são Escherichia coli)
	Infecção do trato urinário associada a bacteremia ou septicemia
	Curso clínico prolongado com insucesso da resposta total ao tratamento com antibióticos dentro de 48 a 72 horas
	Apresentação clínica incomum, como um menino mais velho
	Dilatação ou anormalidade conhecida na triagem pré-natal por ultrassom do trato urinário
TRATAMENTO
· Resolução dos sintomas agudos da infecção;
· Reconhecimento imediato de bacteremia concomitante, principalmente em bebês com menos de 2 meses;
· Prevenção de danos renais por erradicação do patógeno bacteriano;
· Identificação de anormalidades do trato urinário;
· Prevenção de infecções recorrentes
ANTIBIOTICOTERAPIA ORIENTAÇÕES GERAIS
· O manejo clínico das ITUs em crianças deve ser adaptado de acordo com a idade do paciente, gravidade da apresentação e local da infecção (cistite X pielonefrite).
· O tratamento com antibióticos é a pedra angular do tratamento para ITU aguda.
· A decisão de iniciar o tratamento empírico deve basear-se na suspeita clínica de ITU, que inclui histórico cuidadosoe exame físico, e exame de urina positivo em uma amostra de urina coletada adequadamente.
· O clínico deve basear a escolha do agente nos padrões locais de sensibilidade antimicrobiana (se disponível) e ajustar a escolha de acordo com o teste de sensibilidade do uropatógeno isolado.
· A maioria dos pacientes pode ser tratada ambulatorialmente com terapia oral, se a criança apresenta aparência atóxica, pode tolerar medicações orais e a família segue as recomendações.
· Por outro lado, a terapia parenteral em regime de internação deve ser considerada em crianças com doença aguda, crianças que não toleram terapia oral ou quando a adesão ao regime prescrito é questionada.
· Bebês com 3 meses ou menos de ITU devem ser tratados inicialmente com antibióticos intravenosos devido ao risco de urosepse e à maior possibilidade de anomalia estrutural do trato urinário. Além disso, bebês com menos de 60 a 90 dias têm maior probabilidade de mudar abruptamente o curso da doença devido ao seu sistema imunológico incompletamente desenvolvido.
ATB PARENTERAL PARA PIELONEFRITE AGUDA
	Antibiótico
	Dose: mg/kg/dia
	Intervalo
	Ampicilina
	100 mg/kg/dia
	A cada 6 h
	Gentamicina
	7,5 mg
	A cada 8 h
	Ceftriaxona
	50-100 mg/kg/dia
	A cada 12 h
	Cefotaxima
	100-200 mg
	A cada 8 h
	Cefepima
	100 mg
	A cada 12 h
ATB ORAL
	Antibiótico
	Dose: mg/kg/dia
	Intervalo
	Sulfametoxazol + Trimetoprima
	40 mg (SMT)
	A cada 12 h
	Cefadroxila
	30-50 mg
	A cada 12 h
	Cefalexina
	50-100 mg
	A cada 6 h
	Amoxicilina + Clavulanato
	40 mg (Amoxicilina)
	A cada 12 h
PREVENÇÃO DA ITU RECORRENTE E PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICOS
· A prevenção de ITU recorrente é uma questão discutível no cenário pediátrico.
· Pacientes com anormalidades significativas do trato urinário ou ITU sintomática frequente podem se beneficiar de antibióticos profiláticos.
· Fármacos profiláticos comumente utilizados, se a profilaxia é desejada, incluem nitrofurantoína 2 mg/kg VO uma vez ao dia ou sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 3 mg/kg VO (do componente TMP) uma vez ao dia, geralmente à noite, na hora de se deitar.
PROGNÓSTICO
· O envolvimento do parênquima renal na ITU pode levar a uma reação inflamatória com risco de dano permanente.
· As consequências em longo prazo de tais danos incluem hipertensão e função renal comprometida, mas a frequência dessas complicações ainda é pouco conhecida.
· A questão principal é a dificuldade de acompanhar os pacientes ao longo de várias décadas, o que é necessário para obter resultados confiáveis.

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