Trauma torácico

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Larissa Cardoso - @fococrmed 
Trauma torácico 
As lesões penetrantes acometem, na maior parte das vezes, estruturas na periferia dos pulmões. 
As lesões transfixantes que atingem o mediastino podem afetar grandes vasos, coração, 
pericárdio e esôfago = instabilidade hemodinâmica = necessidade de toracotomia. 
O trauma torácico fechado pode induzir lesão por golpe direto ao tórax, com fraturas de 
costelas; lesão por desaceleração com ruptura da aorta, contusão pulmonar ou cardíaca, e lesão 
por esmagamento, com ruptura do coração e diafragma. 
Consequências das lesões torácicas: hipoxemia decorrente de alterações na relação 
ventilação/perfusão (contusão pulmonar) ou de desequilíbrios pressóricos intratorácicos 
(pneumotórax hipertensivo); hipovolemia e choque hemorrágico (lesões do coração, grandes 
vasos, etc.) com todas as suas consequências (acidose láctica); e insuficiência cardíaca (contusão 
miocárdica). 
OBS: O choque nem sempre é decorrente de hemorragia, pode ocorrer também por 
pneumotórax hipertensivo, lesão miocárdica, tamponamento cardíaco e embolia aérea para 
artéria coronária com infarto extenso e choque cardiogênico. 
Indicações de toracotomia: hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500ml ou saída de 200 
a 300 ml/hora nas primeiras 2 a 3 horas iniciais); lesões penetrantes na parede torácica anterior 
com tamponamento cardíaco; feridas da caixa torácica de grandes dimensões; lesões a vasos 
nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica; lesões traqueobrônquicas 
extensas; perfuração esofagiana. 
➢ Toracotomia de reanimação: quando parada cardíaca em Atividade Elétrica Sem Pulso 
sem resposta com massagem convencional e hipovolemia. Realizada no nível do 4º ou 
5º EIC em região anterolateral esquerda. Faz-se o clampeamento da aorta torácica 
descendente para redistribuir o fluxo sanguíneo para cérebro e coração, controla 
diretamente lesões torácicas exsanguinantes, realiza massagem cardíaca aberta e pode 
evacuar o saco pericárdico. 
Traumatismo de parede torácica: fratura de arcos costais, principalmente entre o 4º e o 10º. 
➢ Fraturas do 1º ao 3º arcos costais, da escápula e da clavícula devem chamar a atenção 
para um trauma torácico grave, usualmente com lesão de grandes vasos. Com prováveis 
lesões associadas, como TCE e trauma raquimedular. 
➢ Fraturas dos arcos costais inferiores (10º ao 12º) frequentemente se acompanham de 
lesões esplênicas ou hepáticas. 
➢ Fratura de esterno geralmente é prenúncio de lesões preocupantes como envolvimento 
da aorta torácica, contusão miocárdica, contusão pulmonar perfuração esofagiana. 
➢ Esmagamento torácico ocasionam compressão significativa da veia cava = edema e 
petéquias na região superior do tronco, membros superiores e face, além de edema 
cerebral. 
Com o comprometimento de um a dois arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o 
tratamento é ambulatorial, com analgesia para que a dor intensa à inspiração não impeça a 
adequada expansão torácica (analgesia com opioides oral – intravenosa – bloqueio intercostal 
– epidural nos mais graves). Geralmente as fraturas estão associadas com lesões de estruturas 
subjacentes (coração, pericárdio e grandes vasos) e com tórax instável. 
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Idosos, por possuírem uma complacência torácica reduzida e/ou doença parenquimatosa 
pulmonar, podem apresentar repercussões mais sérias, como acúmulo de secreções, atelectasia 
e posterior infecção. 
Melhora da dor = maior expansibilidade torácica, alinhamento das fraturas (com maior rapidez 
da consolidação) e evita acúmulo de secreções pulmonares. 
Tórax instável: fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal 
esteja fraturado em pelo menos dois pontos ou em separação costocondral, ou seja, há perda 
de continuidade de um segmento com o restante da caixa torácica, contribuindo para o 
surgimento da respiração paradoxal (a região lesada “encolhe” durante a inspiração, devido à 
pressão intrapleural negativa, e sofre um abaulamento durante a expiração = aumento do 
trabalho em respirar e hipoventilação alveolar). 
OBS: Frequência respiratória > 40 irpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, doença 
pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes = intubação e ventilação com pressão 
positiva. 
Fixação interna das fraturas por cirurgia vem sendo considerada por alguns cirurgiões. 
Traumatismo pulmonar e pleural: 
1. Contusão pulmonar: mais frequente após traumatismos fechados do tórax e muito 
associada a fraturas dos arcos costais; a mortalidade varia de acordo com a idade (maior 
em idosos), doença pulmonar crônica, doença renal e lesões associadas (evolução para 
insuficiência respiratória aguda). Fatores de complicação são: Síndrome do Desconforto 
Respiratório Agudo (SDRA) e pneumonia. 
Líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, 
produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do 
parênquima = resposta inflamatória, que pode levar à inflamação sistêmica e ao 
comprometimento da função respiratória. 
Diagnóstico: radiografia simples, tomografia computadorizada. Diagnóstico diferencial: a 
atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares, enquanto a CP não é limitada por segmentos 
ventilatórios. 
Conduta: O2 (se hipoxemia, intubação e ventilação mecânica), analgesia, monitorização com 
oximetria de pulso, eletrocardiografia contínua e dosagem dos gases arteriais, correção de 
anemia. Cautela com administração de grandes volumes, pois pode piorar os infiltrados 
pulmonares. 
2. Pneumotórax: 
Pneumotórax simples: não apresenta desvio do mediastino, pode ser decorrente tanto do 
trauma penetrante quanto do fechado. Classificação: pequeno = perda de parênquima é inferior 
a 1/3 do volume do pulmão; grande = todo ou quase todo o volume pulmonar é colapsado. 
Pneumotórax grande e pequeno em progressão ou associado a taquipneia ou que será 
submetido a transporte aéreo ou à ventilação mecânica necessita de drenagem intercostal em 
selo d’água realizada entre o 4º e o 5º espaços intercostais, anteriormente à linha axilar média. 
Pneumotórax hipertensivo: a causa mais comum é a ventilação com pressão positiva em 
pacientes com lesões pleuropulmonares prévias ou lesões no parênquima em traumas fechados 
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(ruptura súbita do parênquima com escape de ar para o espaço pleural = ruptura alveolar em 
saco de papel). A lesão que ocasionou a entrada de ar entre as pleuras funciona como uma 
válvula de direção única, permitindo a entrada de ar e impedindo a sua saída = acúmulo de ar 
sob pressão no espaço pleural = colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax = instabilidade 
hemodinâmica e desvio acentuado do mediastino; angulação dos vasos da base que dificulta o 
retorno venoso e provoca turgência jugular + queda acentuada no débito cardíaco, ocasionando 
hipotensão e/ou choque; dispneia importante; redução da expansibilidade do hemitórax 
envolvido; desvio contralateral da traqueia, ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no 
hemitórax acometido ou enfisema subcutâneo. 
Tratamento imediato: toracocentese, em adultos, no nível do 5º espaço intercostal, na linha 
axilar média → drenagem torácica intercostal em selo d’água, com a introdução de um dreno 
tubular no 5º espaço intercostal, imediatamente anterior a linha axilar média, na linha mamilar, 
na borda superior da costela inferior. Se persistência de pneumotórax hipertensivo, suspeitar 
de lesão de via aérea de grosso calibre = toracotomia em centro cirúrgico. 
Pneumotórax aberto: ferida torácica com diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da 
traqueia que promova uma solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural, 
com a tendência a equilíbrio entre as pressões. Causas: penetrações por objetos contusos e 
lesões por projéteis de arma de fogo de alta velocidade. 
Tratamento:pré-hospitalar = curativo com aspecto quadrangular fixado em apenas três pontos 
(permite a saída de ar da cavidade pleural com a expiração e impede a entrada de ar com a 
inspiração); hospitalar = drenagem intercostal em selo d’água + fechamento cirúrgico da ferida. 
3. Hemotórax: sangramento, geralmente autolimitado, na cavidade pleural. Causas 
lacerações pulmonares (circulação de baixa pressão), o envolvimento de vasos 
intercostais ou o comprometimento da artéria mamária interna. 
Diagnóstico: radiografia em ortostase em perfil (até 300 ml) ou frontal (a partir de 300 ml). 
Tratamento: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água no nível do 5º espaço 
intercostal em posição imediatamente anterior à linha axilar média, na altura do mamilo. O 
sangue coletado deve ser preparado para a autotransfusão. Manejo inicial: infusão imediata de 
cristaloides e sangue compatível. Cirurgia quando instabilidade hemodinâmica, necessidade 
contínua de hemotransfusões, hemotórax maciço ou <1500ml com sangramento contínuo. 
Hemotórax maciço: acúmulo rápido de mais de 1500 ml ou de um terço ou mais do volume 
sanguíneo do paciente na cavidade torácica ou saída de 200 ml/h nas primeiras 2 a 4 horas; 
geralmente em lesão de vaso por traumas penetrantes. Diagnóstico clínico: choque, murmúrio 
vesicular ausente e macicez à percussão do hemitórax + jugulares colabadas por hipovolemia. 
4. Quilotórax: presença de linfa (aspecto branco leitoso) na cavidade pleural por lesão ou 
obstrução do ducto torácico em qualquer ponto de seu trajeto (complicação de cirurgias 
como esofagectomia, ressecções pulmonares com dissecção de linfonodos e correções 
de cardiopatias congênitas ou traumas acidentais ou linfoma avançado). 
Diagnóstico: derrame pleural na radiografia, necessitando de análise laboratorial do líquido 
drenado. 
Tratamento: drenagem intercostal sob selo d’água + nutrição parenteral total ou de dieta com 
alto teor proteico, suplementada com Triglicerídios de Cadeia Média + reposição agressiva de 
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líquidos, eletrólitos e nutrientes. Pleurodese se a drenagem for <500 ml/dia ou pleurodese + 
ligadura do ducto torácico quando >1L/dia. 
5. Traqueia e brônquios: no trauma fechado, geralmente a lesão ocorre próxima à carina, 
e a maior parte das vítimas morre no local do acidente. Estão presentes enfisema 
subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo; expansão incompleta do pulmão 
após drenagem intercostal. 
Tratamento: intubação seletiva do brônquio não afetado + cirurgia após a resolução do edema 
e da inflamação no sítio da lesão traqueal (ou imediata quando não se conseguir a intubação). 
Traumatismo cardíaco: deve ser suspeitada qualquer ferida no espaço compreendido entre a 
linha hemiclavicular direita e a linha axilar média esquerda, verticalmente, e entre a fúrcula 
esternal e as extremidades anteriores dos arcos costais (até o décimo), horizontalmente. A 
câmara mais acometida é o VD por sua localização anterior e proximidade com o esterno 
1. Contusão miocárdica: em traumas torácicos fechados intensos, geralmente associado 
com fraturas de esterno ou de arcos costais superiores.. Presença de hemorragia 
subepicárdica, miocárdica e endocárdica, ruptura de fibras musculares, edema, necrose 
celular e migração leucocitária. O miocárdio contundido pode entrar em falência, 
gerando insuficiência cardíaca e arritmia pela instabilidade elétrica. 
Diagnóstico: anatomopatológico. Mas manifestações clínicas são: hipotensão, aumento da PVC; 
alterações de motilidade na parede miocárdica observadas no ecocardiograma; ou alterações 
no eletrocardiograma como extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal 
inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo ou alterações no segmento ST. Elevação das 
troponinas sugere infarto que pode ser causa ou consequência do trauma. 
Tratamento: uso de antiarrítmicos, pois o comprometimento miocárdico geralmente é 
transitório. 
2. Tamponamento cardíaco: a ferida pericárdica pode ser bloqueada por coágulos que se 
formam por hematoma mediastinal ou pelo próprio parênquima pulmonar = acúmulo 
progressivo de sangue (proveniente das câmaras cardíacas) entre os folhetos 
pericárdicos = consequências hemodinâmicas graves por efeito compressivo sobre as 
câmaras do coração e restrição do enchimento diastólico. 
Causas: traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica, dissecções traumáticas da aorta 
ascendente, lesões das porções intrapericárdicas da veia cava inferior e superior e lesão de 
segmentos de artéria e veias pulmonares envoltos pelo pericárdio. 
Diagnóstico: congestão pulmonar com elevação da pressão capilar pulmonar, redução do débito 
cardíaco, choque, cianose, pulso paradoxal, sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na 
inspiração, durante respiração espontânea), tríade de Beck (turgência de jugulares, hipofonese 
das bulhas cardíacas e hipotensão). Ecocardiograma e FAST. 
Tratamento: pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba, retirando 15-20 ml 
para alívio; toracotomia cirúrgica. 
Traumatismo da aorta: em acidentes automobilísticos, quedas de grande altura 
(politraumatizados). Mais comum em aorta descendente no nível do ligamento arterioso e, 
portanto, distal à artéria subclávia esquerda. A maioria das vítimas morre imediatamente. No 
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entanto, o sangramento pode ser contido pelos tecidos periaórticos pleurais ou por uma túnica 
adventícia ainda íntegra = aneurisma traumático do vaso. Poucos achados clínicos. 
Diagnóstico: sinais na radiografia de tórax são alargamento do mediastino, perda do contorno 
aórtico, densidade retrocardíaca, desvio do tubo orotraqueal e traqueia para a direita, fratura 
do primeiro e segundo arcos costais, depressão do brônquio fonte esquerdo, obliteração do 
espaço entre artéria pulmonar e aorta, desvio da sonda nasogástrica para a direita, elevação e 
desvio para a direita do brônquio principal direito. Se suspeita, indica-se a Tomografia 
Computadorizada Helicoidal de Tórax Contrastada (TCHTC) que possui 100% de especificidade 
e sensibilidade. Para complementar: angiografia por TC ou com aortografia. 
Tratamento: reparo cirúrgico, colocação de stents e tratamento farmacológico (anti-
hipertensivo) para pacientes de alto risco; também se admite o tratamento conservador quando 
há estabilidade e necessidade do tratamento de outras lesões que ameacem a vida. 
Traumatismo do diafragma: lesões penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal 
ou traumas fechados com desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão que 
provocam o aumento súbito da pressão intra-abdominal (associadas a fraturas de arcos costais). 
Geralmente ocorre no lado esquerdo, pois o direito encontra-se protegido pelo fígado. 
Ruptura do diafragma = herniação de vísceras para o tórax = hipoxemia e insuficiência 
respiratória. 
Diagnóstico: câmara gástrica em hemitórax esquerdo na radiografia. 
Tratamento: laparotomia com redução da hérnia, seguida de rafia do diafragma. Quando o 
diagnóstico é tardio pode haver aderências entre os órgãos; abordada pelas vias transtorácica, 
abdominal ou através de procedimento combinado.