Drogas de Intubação orotraqueal

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Urgência e Emergência (Dayson Salvino) 
Daniela Rocha Fonseca 2021-2 
 Intubação Orotraqueal e Drogas utilizadas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: Identificar e corrigir possíveis fontes de 
descompensação durante a intubação previamente ao 
procedimento. 
Quais as principais complicações potencialmente 
evitáveis durante a intubação? 
- Hipoxemia 
- Bradicardia / Instabilidade 
- Regurgitação/ Aspiração 
- PCR 
• Busque sucesso na 1° tentativa, todas as 
complicações aumentam com tentativas repetidas 
Pré-Requisitos para uma tentativa ótima de 
intubação: 
• Profissionais experientes; 
• Posicionamento adequado (Sniffing position) 
• Material adequado (lamina) 
• Pressão externa da laringe (BURP) 
• Tonus muscular mínimo (Musculatura menos 
enrijecida possível ) = Usa-se BNM 
Fases da Intubação 
 
 
1. Pré-oxigenação ou Denitrogenação: 
 
• O ar ambiente tem 21% de O2 aproximadamente. 
Sobram 79% em que o Nitrogênio entra como o 
principal (78% aproximadamente). 
• O N2 ocupa espaço, mantendo o alvéolo aberto, 
impedindo que o pulmão se colabe durante a 
expiração. 
- É um gás inerte, a mesma quantidade que entra 
é a quantidade que sai. 
• Já o O2 é reativo, ao entrar em contato com os 
alvéolos se difunde e consegue sofrer a hematose. 
• Por isso é interessante fazer a denitrogenação = 
Para substituir o N2 por O2 na Capacidade 
residual funcional (CRF) do paciente, de modo que 
o médico ganhe mais tempo para realizar a IOT 
depois que o paciente entra em apneia. 
Resumão: 
Dose: 0,5ml/10kg OU 1ml/10kg 
Como fazer a pré-oxigenação? 
• Ofertar O2 a 100% por 3 a 5 minutos do VC 
(Aproveitar a CRF) ou 4 a 8 min CV por 30 = Pode 
ser feito por 3 maneiras: 
→Colocar o ambu na face do paciente (15l/min)= 
Desde que ele tenha ventilação espontânea (Ainda 
não esta em apneia) – não aperta o ambu 
- Ventilador manual: AMBU = Possui Válvula 
unidirecional (bico de pato), consegue abrir ao apertar 
a bolsa, ou se o paciente puxa o ar (no caso do 
paciente que ventila sozinho). 
- O AMBU é ligado ao fluxômetro (regula quantidade 
de O2 que manda para a bomba. 
 
→Mascara de alto fluxo 15l , deve estar bem 
adaptada ao rosto do pct. 
→Usar VNI (+complicada) 
• Volume corrente: Quantidade de ar que entra e 
sai do pulmão a cada ciclo respiratório. 
- Essa quantidade é em torno de 6-8 mL/kg de 
peso magro (de crianças a idosos). 
- Se é de 6-8 mL/kg, um pct. de 70 kg = ~ ½ Litro 
de volume corrente. 
- Considera sempre o peso ideal = Se eu ofertar 
O2 considerando o peso real do paciente, eu vou 
oferecer muito mais do que ele precisa e o O2 em 
excesso é lesivo. 
 
• CRF: Capacidade residual funcional = Quantidade 
de ar que permanece no pulmão mesmo após a 
expiração. 
- Mesmo quando tiro o ar lá de dentro, o pulmão 
não colaba, ele permanece expandido (por causa 
da CRF), ainda fica ~ 2L de ar (volume residual) 
- Se o paciente estiver acordado e orientado, eu 
posso pedir para ele puxar o ar. Se ele fizer de 4 a 
8 incursões respiratórias, vai ter realizado a 
denitrogenação -> fazendo uso da capacidade 
vital do paciente. 
 
• Um dos principais motivos do pct ter uma PCR 
durante a intubação é a hipoxemia, que leva a 
bradicardia e a parada. 
• Durante a indução da IOT, usamos drogas que, 
propositalmente, realizem uma apnéia, para que 
o pct fique imóvel para a o procedimento. 
- No momento da intubação, o pct tem uma 
queda de saturação vertiginosa e a chance de ter 
uma PCR é enorme 
- Para evitar, fazemos uma reserva de O2 dentro 
do próprio pct -> pré-oxigenação: Substituir o N2 
por O2 da CRF. 
 
• Se um paciente tiver uma PCR após a pré 
oxigenação, a causa da parada não será por 
hipóxia, porque ele foi pré-oxigenado. 
 
• Após a pré-oxigenação, um adulto jovem, não 
obeso, sem comorbidades, consegue ficar 8 min 
em apneia sem dessaturar(Sem Sat O2 cair para 
<90%). 
- Só que essa não é a realidade = só chega o 
contrário, obeso, com comorbidades e idoso que 
dessatura com a pré-oxigenação em média com 2 
min. 
- Quando eu faço pré-oxigenação, eu sempre 
ganho tempo. E qualquer tempo, me ajuda. 
Paciente que tem maior chance de dessaturar (Que 
tem a CRF diminuída), o que fazer? 
- Obesos = Pressão abdominal diminui a reserva 
pulmonar; 
- Gestantes; 
- Idosos; 
- Pct dessaturando previamente a pré-oxigenação 
 
 
• Realizar Intubação com “Oxigenação Apneica 
(AO)” = Intubação com o cateter nasal a 15 L/min 
-> diminui a chance de dessaturação. 
 
 
Hipotensão Pré-Intubação 
• Pacientes hipotensos devem ter sua PA corrigida 
por meio de volume ou drogas vasoativas 
 
• Se pct com edema agudo de 
pulmão/hipervolêmico/cardiopata = não tolera 
bem o volume. 
• Vasopressor : Noradrenalina (bomba de fusão 
inicialmente ) – Leva 3 a 5 min p/ estabilizar a 
pressão. 
• Se não for possível com esses dois , utiliza as push 
doses = Utiliza o vasopressor sem ser em bomba 
de fusão – Usa Adrenalina (5-10mcg) ou 
Vasopressina. 
- Adrenalina (1 mL) + ABD (água bidestilada) 9 
mL = joga fora 9 mL, sobram 0,1 mg de 
adrenalina + 9 mL de ABD = jogo 9mL fora, aí 
dessa nova solução faço 3-5 mL (isso é o Push 
dose) 
• Cetamina : Pode aumentar um pouco a PA por 
descarga adrenérgica . 
Aspiração durante a Intubação 
 
• Manobra de Sellick : Compressão externa da 
cartilagem cricoidea. 
- Não pode fazer nem muito forte nem muito 
fraco; 
- Esofago pode estar lateralizado e não atras da 
cartilagem 
• Pro-cinético : Esvaziar estomago para diminuir a 
quantidade aspirada = Demora tempo para essas 
drogas agirem. 
 
 Intubação De sequencia rápida: 
• É intubar sem ventilar 
- Pré-O2 + Hipnótico + Bloqueio neuromuscular 
 
• Pré-oxigena (antes do paciente entrar em apneia, 
não há a necessidade de apertar o ambu em 
nenhum momento, ele puxa o ar sozinho) = Busca 
reserva de oxigênio para ter um tempo hábil para 
manipular a via área sem precisar ventilar o 
paciente. 
- Quando ventila o ar vai p/ o pulmão e para o 
TGI. 
- O pct puxa o O2 a 100% pelo AMBU = como ele 
não é ventilado e é ele que puxa o O2, esse não 
vai para o estômago. 
 
OBS: Se o pct tiver com respiração muito irregular 
sem conseguir fazer inspirações profundas ; Gasping 
ou entrou em Apneia antes de concluir a pré-
oxigenaçao = Vai ter que ventilar 
- Nesses casos tentar ventilar com o menor volume 
possível do ambu (Quando tem expansão visível do 
tórax) p/ não ir pro TGI. 
 
• Na intubação eletiva , o pct fica de jejum em 
média por 8 h, de modo que o estômago fica 
vazio. 
- Se o estômago estiver cheio, aumenta o risco de 
broncoaspiração, elevando a chance de 
pneumonia (pelo conteúdo ácido e devido aos 
restos alimentares que vão se decompor no 
pulmão). 
• Na emergência, até que se prove o contrário, 
considera o paciente com estômago cheio, por 
isso se realiza ISR. 
- Faz as drogas -> Paciente dorme -> Faz a 
intubação, diminuindo a chance do paciente 
broncoaspirar. 
 
 Sequencia de Intubação Lenta 
• Paciente dessaturando , com agitação 
psicomotora = Não consegue fazer a pré-
oxigenação de maneira adequada. 
- Faz 1mg/kg de Cetamina (Mantem o drive 
respiratório e o pct fica mais calmo ) → Depois faz 
a pré-oxigenação e BNM 
 
2. Sedo-Analgesia 
• Metas: 
- Tirar a dor da intubação 
- Perde a consciência e tem uma amnesia = Evitar 
sind. estresse pós traumático 
- Relaxar o tônus muscular 
• O ideal é utilizar varias drogas em doses menores 
e seguras do que uma só em maior dose pois a 
dose terapêutica é próxima da dose letal. 
 
 Pré-Medicação 
• Algumas literaturas colocam analgesia como pré-
medicação. 
 
→ Lidocaína: 
 
• Dose: 1-1,5 mg/kg (1 mL para cada 20 kg OU 0,5 
ml a cada 10 mg) 
- Pct. 60 kg: 3 mL (1 mg/kg) 
• Principal indicação: Retirar reflexo da via área. 
- Usado em pacientes com VIA AÉREA REATIVA 
(broncoespasmo - asma e DPOC). 
- Pode usar em outras indicações, como 
coronariopatae dissecção de aorta (CUIDADO 
com a hipotensão). 
• Foi muito usado no início da pandemia, com o 
receio do paciente ter covid e liberar perdigotos 
nos atendentes. 
 
• Contra indicação: Pct. HIPOTENSO 
• Pode associar com Fentanil desde que pct não 
esteja hipotenso. 
- Lidocaína: Diminui a reatividade 
brônquica (o fentanil NÃO faz essa redução de 
reatividade brônquica). 
 
 
 Analgesia 
→ Fentanil 
 
 
 
• Quando sente dor, ocorre uma estimulação do 
SNC, com uma descarga adrenérgica que leva a: 
Vasoconstrição (aumento da PA); 
Broncodilatação; Aumenta FR. 
• O Fentanil diminui a descarga adrenérgica. 
- Num contexto de choque, a descarga 
adrenérgica que eleva a FC está mantendo o 
débito cardíaco dele mesmo em situação de 
hipovolemia. 
-> Evitar hipotensores em pacientes em choque 
hipovolêmico. 
 
• Paciente coronariopata : Descarga adrenérgica 
durante a intubação pode causar ruptura de placa 
de ateroma e fecha a DA proximal, pct. Infarta. 
• Dissecção de aorta: A dor gera, secundariamente, 
descarga adrenérgica -> aumenta PA, FC; 
- Usa analgesia + betabloq adrenérgico (para 
evitar a ação das catecolaminas no coração e 
ruptura/cisalhamento) 
 
• Opioide mais potente que a morfina; 
• Dose: 2-4 mcg/kg (1 mL para cada 20 kg) 
- Pct. de 60 kg: 3 mL (3 mcg/kg) 
- Usar em INFUSÃO LENTA 
• Principal vantagem em relação à morfina: NÃO 
libera histamina (menor prurido). 
• O fentanil vasodilatação areterial, por isso ele é 
hipotensor e é contra indicado em casos de 
choque. 
• Principal perigo do fentanil: Além da hipotensão, 
é o BOLUS de Fentanil (Risco de fazer síndrome da 
rigidez torácica = Não consigo ventilar o pct, 
porque o tórax não expande) 
- Tratamento imediato: Bloqueador neuro m.m. e 
Naloxona (reversor do Fentanil). 
 
• Se o paciente está hipotenso, a primeira coisa é 
estabilizar o paciente (fazer volume e/ou ligar 
vasopressor) antes de intubar. 
- Qualquer droga que bloqueia a descarga 
adrenérgica, pode aumentar o risco de 
hipotensão. 
- Paciente hipotenso em que a descarga 
adrenérgica é mantenedora da vida -> 
contraindicação de uso de fentanil 
• Só não usa se tiver contra indicação 
- Associação de Fentanil + Lidocaína: DPOC (via 
aérea reativa), COVID - pode usar essa associação 
(CUIDADO com a hipotensão). 
 
 Hipnose + Amnésia: 
→ Midazolam: 
 
• Benzodiazepínico 
• Apresentação: 5 mg/mL (1 ml a cada 20 kg) 
• Dose: 0,2-0,4 mg/kg 
- Pct. 60 kg: 3 mL (0,3 mg/kg) 
• Causa amnésia anterógrada (não lembra da 
sedação em diante) 
• Hipnose: Indução ao sono. 
• Sedação: Manutenção do sono (Midazolam + 
Fentanil - sedação contínua) 
OBS: Benzo + opioide -> Potencial hipotensor maior 
→ Etomidato: 
 
• Dose: 0,2-0,4 mg/kg 
- Pct. 60 kg: 6 mL (0,3 mg/kg) 
• Início de ação: < 1 min 
• Tempo de ação: 3-5 min 
• É mais cardioestável que o midazolam, causa 
menos hipotensão 
• Pct. tendendo à hipotensão, etomidato é mais 
adequado 
• Pct. que não quero que tenha grandes oscilações 
de PA: 
- AVE, TCE: Droga de escolha é o etomidato 
Observações: 
• Pct que convulsionou : O etomidato deve ser 
evitado, porque ele diminui o limiar convulsivo - 
preferir o Midazolam nesse caso (aumenta o 
limiar). 
- O Midazolam é usado inclusive durante a crise, 
para cessá-la. 
 
• Insuficiência adrenal: Etomidato inibe uma enzima 
precursora do cortisol -> Leva à inibição 
transitória da supra renal. 
- Pct que tem alguma doença ou situação (choque 
séptico tem inibição da adrenal) que a supra 
adrenal já está inibida, EVITAR o etomidato. 
 
• Sepse: Não aumenta a mortalidade com o uso de 
etomidato na sepse, mas aumenta os episódios de 
hipotensão. Não é errado usar. 
 
 Analgesia + sedação: 
→ Cetamina 
• A classe é hipnótica, mas faz sedoanalgesia 
Resumo: 
- Indicações de Fentanil: Emergências hipertensivas, EAP, 
emergências cardiovasculares. 
- Contraindicação: Hipovolêmico, chocado, que a 
descarga adrenérgica o mantém vivo. 
 
DICA: Fentanil + Etomidato + succinilcolina 
- Propofol não se usa no samu porque precisa ser 
guardado na geladeira 
• Promove analgesia + hipnose pela sedoanalgesia 
dissociativa: desliga o córtex, por isso provoca 
analgesia (cérebro não processa a dor) e sedação, 
ele não recebe os estímulos -> A pessoa não fecha 
os olhos 
 
• Dose: 1-2 mg/kg (IV); 5-10 mg/kg (IM) 
- Pct. 60 kg: 2,5 mL (2 mg/kg) IV ou 6 mL (5 mg/kg) 
IM 
- É feita em BOLUS 
OBS: O acesso IM só é feito em ultimo caso (Primeiro 
intravenoso ou intraosseo) – É uma opção para pct 
com queimadura e não consegue acesso IV. 
• Início de ação: < 30 segundos (IV); 3-4 min (IM) 
• Tempo de ação: 5-10 min (IM); 12-25 min (IM) 
• Dispensa o uso de outra droga associada com esse 
propósito, porque faz a sedoanalgesia 
adequadamente 
 
• Contra-indicação: Paciente coronariopata grave, 
dissecção de aorta, EAP hipertensivo, pct. em 
crise hipertensiva, encefalopatia hipertensiva, 
sangramento intracerebral (hipertensão 
intracraniana): Não faz cetamina, faz fentanil. 
• Muito usada em ortop para fazer grandes 
reduções (quando muito dolorosas). 
 
• Vantagem: Ela faz analgesia e sedação, logo NÃO 
PRECISA ANALGESIA (fentanil) – fica só cetamina e 
succinilcolina, por exemplo 
 
 Bloqueador neuromuscular: 
→ Succinilcolina: 
 
• Apresentação: 100 mg (10 mg/mL após diluição) - 
é um pó (1 mL para cada 10 kg) 
• Dose: 1-2 mg/kg (IV); 4-10 mg/kg (IM) 
- Pct. 60 kg: 6 mL (IV); 2,5 frascos (IM) 
• Início de ação: < 60s (IV); 2-3 min (IM) 
• Tempo de ação: 4-6 min (IV); 10-30 min (IM) 
 
• BNM Despolarizante: Inverter as cargas da 
membrana. 
- Ocorre: Efluxo de potássio e influxo de sódio -> 
A resposta mecânica a isso é a contração 
muscular. 
- Nesse momento, ela não responde a novos 
estímulos de despolarização -> Quando administra 
-> faz fasciculação e entra em tônus mm mínimo. 
• Uma das maneiras de saber se o pct. já está sob 
efeito succinilcolina é a fasciculação = Pct dá um 
pequeno espasmo. 
• Geralmente não causa nada de relevante no 
organismo. 
Evitar em : 
• Pct acamado; 
• Pct Renal crônico ou agudo, dialítico; 
• Pacientes hipercalêmicos: 
- Grande queimados; 
- Traumas extensos com grande 
comprometimento como lesão por esmagamento) 
- Lesão raquimedular: Paciente aumenta a 
expressão de receptores (up regulation) e quando 
faz succinilcolina, libera muito potássio; 
**Essas todas pode gerar uma PCR por hipercalemia. 
• Lesão ocular penetrante: Câmara anterior é 
considerada imunologicamente privilegiada e 
quando é exposta a traumas pode levar à resposta 
autoimune, ocasionando a perda do olho bom e 
do comprometido -> usa succinil -> faz contrição 
DICA: 
CetAMINA: Droga coringa: atua como uma AMINA 
- A cetamina promove uma descarga adrenérgica com 
liberação de catecolaminas endógenas; 
- Aumenta a PA, dilata a pupila, promove broncodilatação, 
vasoconstrição, aumento da FC -> sendo excelente nos 
pacientes instáveis (DPOC, choque hipovolêmico, asma, 
broncoespasmo). 
OBS: Pct hipotenso → Primeira opção é ESTABILIZAR, corrigir 
hipotensão . A Cetamina seria uma droga auxiliar. 
da mm extrínseca do olho -> aumentando o 
contato e a exposição com a região traumatizada 
-> aumentando resposta autoimune e perda da 
visão. 
 
→ Vecurônio: 
 
• Não despolarizante: Não tem contração 
extrínseca (fasciculação) 
• Apresentação: 10 mg/mL 
• Dose: 1 mg/kg (1 mL para cada 10 kg) 
- Pct. 60 kg: 6mL 
• Início de ação: < 2min = Demora mais 
• Tempo de ação: até 60 min 
• O que se usa no hospital é o Rocuronio = BNM 
adequado para intubação de sequencia rápida. 
 
• Desvantagem: 
- Tem que ser armazenado em geladeira (não tem 
no carrinho de emergência, nem no SAMU), ½ 
vida prolongada (30-60 min) 
• Contraindicação: Alergia à droga 
• Indicação específica na emergência: 
Indisponibilidade do succinil 
OBS.: A succinil é a mais usada, porque é a mais 
disponível,mais fácil de armazenar, etc. 
Golden trio da intubação: fentanil + Etomidato + 
Succinilcolina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Casos Clínicos 
1. Pct 50 anos, HAS controlado em uso da medicação, com pneumonia e não obeso, dessaturando com esforço respiratório. PA 
80x 50 mmHg. 
Ofertou O2 com máscara de alto fluxo e mesmo assim ele continuou dessaturando -> IOT 
• Monitorização 
• ATLAS (AMBU, Tubo, Laringo, Aspirador, Seringas – acesso e drogas) 
• Pré-oxigenar (respirar por conta própria – drive ventilatório: ele tem. Ok. 
- Então coloca O2 no Ambu e não ventila. Deixa ele respirar sozinho com o Ambu ofertantando passivamente o O2). 
• Faz volume com 2 acesso calibroso (14). 
• Drogas vasoativas para elevar a PA. 
• Analgesia (Fentanil, ok. Melhor Cetamina: ele tá hipotenso, vai ser ótimo pra ele). 
- A Cetamina dispensa qualquer outro hipnótico ou analgesia com ele. 
• Succinilcolina (BNM de escolha e não tem contra indicação nesse caso) 
• Manejo da via aérea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Pct 48 anos, tabagista com carga tabágica com 30 anos/maço, franca insuficiência respiratória, expectorando, já fez 
nebulização, corticoide, magnésio. Esgotou, próximo passo IOT. PA: 90x60 mmHg. Sat O2 85% aa. Hígido. 
• Monitorização. 
• ATLAS 
• Pré-oxigenar sem apertar o AMBU - Posso levar a depressão respiratória no DPOC pela hiperoxia, mas nosso paciente 
tá é dessaturando. 
• Lidocaína por causa da broncorreatividade pra diminuir o broncoespasmo 
• Cetamina -> aumenta a PA e a mantém 
• Succinilcolina 
• Manejo da VA