Câncer De Próstata

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Nina Lena Souza 
Medicina UFSM 106 
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Câncer De Próstata 
Maioria dos tumores da próstata são indolentes; o exame de screening tem a intenção de encontrar 
aquela minoria que possui evolução maligna. A dosagem do PSA permite a detecção precoce. 
5 O câncer de próstata – adenocarcinoma acinar (a grande maioria), que se origina nas células do ácino 
prostático. 
5 Eventualmente tem algum que se origina do 
epitélio da próstata, mas são mais raros. 
Até 75-80% dos casos ocorre na zona periférica, 20% na 
de transição, raro na zona central (mesma origem das 
células da vesícula seminal, não existindo câncer). 
Epidemiologia: no BR, o adenocarcinoma de próstata é 
o tipo mais comum de câncer em homens depois dos 
tumores de pele não melanoma. 
Fatores de risco: múltiplas interações entre fatores 
genéticos e ambientais. 
 
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Patogenia 
O tipo histológico mais frequente de câncer de próstata é o 
adenocarcinoma acinar (95% dos casos), geralmente aparecendo na 
zona periférica (>70% dos casos), sendo na sua maioria das vezes 
multifocal. 
ADENOCARCIOMA ACINAR – estágios: 
C Carcinoma in situ: alterações histológicas dentro dos ácinos 
sem romper. Nesse incluem PIN e ASAP (são atipias pequenas 
nos ácidos), podendo evoluir para carcinoma invasivo. 
C Adenocarcinoma acinar: progressão para adenocarcinoma 
ocorre de forma bem variada (centrifugamente ou 
centripetamente). 
C Disseminação linfática (primeiro para pélvicos e ilíacos, na 
fossa obturadora; depois para os para-aórticos) e 
hematogenica (atinge principalmente ossos – 90% das 
metástases de câncer de próstata são para osso, 
especialmente ossos axiais da coluna lombossacra e da bacia; 
são geralmente osteoblástica, com aspecto radiopaco no RX 
simples), que ocorrem mais ou menos simultaneamente – 
doença sistêmica (a linfadenectomia extensa junto da 
prostatectomia não tem sentido, pois a doença já está 
disseminada hematogenicamente. 
 
Graduação de Gleason: graduação histológica 
O que importa é saber o tipo de tumor de próstata e o estágio da doença. O estágio se faz com a graduação de 
Gleason (graduação citológica dele se baseia principalmente na alteração da arquitetura da glândula, usando 
um pequeno aumento para visualizar a arquitetura). 
Importante – a HBP 
não é fator de risco 
para o câncer 
próstata! 
 
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o Graduação de gleason: vai de 1 (mais bem diferenciado) a 5 (menos diferenciado) essa graduação. 
o Escore de gleason – soma das duas pontuações de gleason nas duas porções mais significativas. Vai de 
2 até 10. O que vale do ponto de vista prática é o escore de gleason de 6 até 10. Se relaciona ao 
comportamento biológico do tumor e, assim, com o seu prognóstico. 
Graduação de risco: 
 Risco 1: escore de gleason 6; 
 Risco 2: gleason (3+4); 
 Risco 3: gleason (4+3); 
 Risco 4: gleason 8; 
 Risco 5: gleason 9 e 10. 
Essa graduação histológica de risco baseado no Gleason tem um 
valor prognóstico próprio, independente do tratamento proposto e 
seguido. Graduação de risco 1 tem chance de 90% de cura (gleason 
6). 
 
Estadiamento 
5 Localizado: não ultrapassa limite da próstata. Pode ter os estágios T1 ou T2. 
 Tumor incidental: alguns indivíduos possuem o tumor incidental e descobrem durante uma operação 
de HBP, encontrando foco do tumor ao se examinar a peça da prostatectomia. É o tumor T1, podendo 
se dividir em T1a e T1b (difuso). 
 Tumor bioquímico: quando se encontra alteração laboratorial do PSA e se pede exame. É o T1c. 
 Tumor clínico: quando encontra um nódulo endurecido ao exame do toque e então pede o exame. É 
um tumor T2. 
5 Localmente avançado – T3 (invade somente a pele prostática, pele vesical) ou T4 (invade bexiga, reto) 
5 Metastático – N ou M 
 
Quadro clínico 
A grande maioria é assintomático no início da evolução, tardiamente tem clínica devido ao prostatismo 
(obstrução); no estágio mais tardio ainda pode ter manifestação pela disseminação óssea. 
Quando o paciente apresenta sintomas eles normalmente têm relação com alguma doença benigna associada. 
1. Frequência urinária 
2. Urgência urinária 
3. Noctúria 
4. Hesitação 
5. Hematúria e hematospermia (sintomas incomuns, mas 
fator de atenção em pacientes idosos). 
6. Dor óssea e hipercalcemia (sintoma de doença 
metastática). 
No toque retal: pode haver nódulos ou massas endurecidas e 
superfície irregular. 
 Áreas assimétricas de endurecimento ou nódulos são 
sugestivos de câncer de próstata. 
 Alargamento simétrico e firmeza de próstata são mais 
frequentes em HPB. 
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Screenig: todo homem entre 50 e 70 anos de idade, se tiver HF próxima 
faz a partir dos 40 anos, se paciente hígido estende o acompanhamento 
até 75; além dos 75 anos não tem porque, pois a evolução é muito lenta 
da doença, se surgir depois dessa idade não terá repercussão a tempo – 
depende da expectativa de vida. 
 
Toque retal e dosagem do PSA da circulação. Se tiver que escolher um dos dois, o mais acurado é o PSA (é o 
que revolucionou diagnóstico e evolução). 
C TR não é específico, somente 50% dos nódulos palpáveis vão ser tumor. 
C PSA também não é específico (é uma enzima, produto da secreção normal da célula prostática, quanto 
mais normal a célula mais PSA a célula produz; mas a célula maligna libera 10x mais os níveis circulantes 
do PSA na corrente, pois no câncer de próstata há uma desorganização da próstata e a maioria das 
células perdem o contato com a luz da próstata e acabam liberando as menores quantidade na 
circulação, enquanto que na célula normal ela libera seus níveis maiores no sêmen. Se for medir o PSA 
no sêmen tem quantidade muito maior que na circulação, no indivíduo normal. 
 Normal é < 4; mas para indivíduos mais novos é 2,5 para considerar normal; 
Acima de 10 a chance de câncer é 75%. 
 Entre 4 e 10 é o problema – globalmente a chance de ter câncer é em torno de 30%. Usa-se critérios 
específicos para ver se farei a biopsia nesses pacientes (para não fazer biópsia sem necessidade): 
 
1. Densidade de PSA: usado para avaliar a necessidade de avançar na procura; se a próstata for densa entende-
se o aumento do nível de PSA; ajuda a definir o que precisa biopsiar e o que não precisa correlacionando 
densidade com o PSA (PSA/densidade). DPSA > 0,15 tem indicação de biopsiar. 
2. Relação PSA livre/PSA total: o PSA pode circular livre ou acoplado a proteínas; o PSA produzido no câncer 
tem afinidade maior às proteínas, de tal maneira que a relação PSA livre é menor que no indivíduo 
normal/benigno. Se tiver essa relação < 0,15 é suspeito de câncer. 
3. Velocidade de aumento do PSA: se aumenta mais do que o esperado (velocidade da elevação dos níveis), 
indicativo de câncer. 
4. Idade: paciente com 50 anos e um PSA de 3,5 é normal. 80 anos é normal ter um PSA de 7. A tendência do 
PSA é subir com o aumento da idade. 
Probabilidade de doença: PIRADS. 
Recomendação para rastreio: 
Sociedade 
Brasileira 
de Urologia 
 
O screening deve ser feito em todos os homens entre 50-75 anos, desde que a expectativa de sobrevida 
seja > 10 anos. 
5 Se alto risco (negros, história familiar), começar aos 45 anos. 
5 O screening deve ser feito com PSA + TR. 
5 Um TR positivo (nódulo, induração) indica biópsia, independentemente do PSA. 
O valor de referência do PSA para considerar a realização de biópsia é 4 ng/ml, porém, para homens < 
60 anos este valor passa a ser 2,5 ng/ml. Todavia, cabe ao médico avaliar individualmente o ponto de 
corte do PSA. 
O seguinte "derivativo do PSA" pode ser utilizado: 
5 Velocidade de crescimento > 0,75 ng/ml/ano (> 0,4 em pacientes jovens). 
A periodicidade do screening também deve ser individualizada: 
5 PSA < 1,0 ng/ml pode fazer PSA + TR a cada dois a quatro anos; 
5 PSA > 1,0 ng/ml, negros ou história familiar positiva devem fazer PSA + TR anualmente. 
 
Diagnóstico 
Por isso a importância do 
screening se quiser pegar o 
tumor malignono período 
localizado e tratável. 
 
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5 Biópsia transretal da próstata guiada por USG (Bx-TRUS) – método de escolha para confirmação 
histopatológica; uma vez indicado, o radiologista faz a Biópsia com cerca de 6 fragmentos em cada lado da 
próstata (12 fragmentos ao total; pode ter tumor e não pegar na biópsia). 
5 Ressonância magnética multiparamétrica (RMMP) – exame que auxilia no diagnóstico, quando a biópsia 
não pega lesão tumoral e a suspeita continua. Pode ser usado nos Pirads 4 e 5. 
5 TC de abdome e pelve – pouco sensível para avaliar extensão extraprostática e envolvimento das vesículas 
seminais, é um exame razoável para avaliação de comprometimento linfático da pelve e abdome. 
O US não auxilia para estadiamento e nem para screening, só se usa para orientar a biópsia. 
Após o diagnóstico, se faz exames para estadiamento da doença. 
5 O próprio PSA já é indicativo de prognóstico da doença (PSA<10 maior chance de ter doença localizada, 
sem necessidade de fazer linfadenectomia; >10 muita chance de ser localmente avançada e >50 
provavelmente disseminada/metástase). 
5 A cintilografia óssea é usada para estadiar a doença, muito sensível, mas 
muito pouco específico (dá muito falso positivo); só tem indicação da cintilo 
quando tem PSA > 20, Gleeson ≥ 8; ou quando tem sintomas de dor óssea. 
 
Tratamento 
O que preciso saber na hora de propor um tratamento? 
1. Estágio da doença: é o mais importante no momento da decisão terapêutica. 
2. Idade e comorbidades do paciente: me dão a expectativa de vida dele - paciente precisa de uma expectativa 
de no mínimo 10/15 anos para pensarmos em cirurgia; 
3. Paciente muito idoso, sem grande expectativa de vida, sem sintomas – o melhor era nem ter feito 
diagnóstico, não vamos fazer nada, não fazemos nem biópsia. 
4. Sintomatologia do paciente: se ele apresenta sintomas que afetem sua qualidade de vida iremos tratar 
independentemente de sua expectativa de vida, idade e comorbidades. 
Não deixaremos o paciente com obstrução urinária por causa do tumor por ele ter baixa expectativa de 
vida, por exemplo. 
5. Se o paciente é idoso, com múltiplas comorbidades e assintomático não iremos tratar. De preferência nem 
devemos fazer diagnóstico de CA de próstata nesses pacientes, não realizar screening, pois provavelmente 
eles morrerão de outras causas. 
O tratamento é diferente em cada estágio da doença: 
5 LOCALIZADA: doença confinada à próstata, sem invasão periprostática. Há grande chance de cura. 
Nesse estágio da doença temos três alternativas: vigilância, prostatectomia radical ou a RTX. A conduta é 
discutida em conjunto com o paciente. 
Vigilância: É feito acompanhamento clínico, com dosagens periódicas do PSA, realização de toque retal e, 
eventualmente, re-biópsia para analisar a progressão da doença. 
Indicações: desejo do paciente, paciente com idade elevada/comorbidades e doença muito focal (<3 dos 12 
fragmentos são comprometidos na biópsia, sendo esses com <50% de comprometimento e Glasgow ≤6 em 
todos). 
Se o paciente for muito jovem, apesar de ter doença focal há indicação de cirurgia pois ele tem alta expectativa 
de vida e a doença irá progredir. O grau de vigilância também é decidido conforme idade/comorbidades: se 
paciente mais jovem faremos uma vigilância mais rigorosa, com re-biópsias para analisar progressão. A RNM 
multiparamétrica pode ser utilizada para avaliar progressão do tumor e evitar a realização de novas biópsias. 
Prostatectomia radical: na maioria das vezes o tratamento indicado para tumores localizados é a 
prostatectomia radical, que inclui a retirada de toda a próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos e ilíacos 
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internos. Quando o tumor é de baixo risco (Glasgow <6, PSA <10) podemos dispensar a linfadenectomia pélvica 
pois a chance de metástases linfáticas é praticamente nula. Quando é de alto risco podemos estender a 
linfadenectomia e eventualmente ela pode até ser terapêutica (conceito novo). 
 
Linfadenectomia terapêutica: É um conceito novo. A linfadenectomia no CA de próstata tinha a função 
exclusivamente de estadiamento da doença, pois se um linfonodo estivesse comprometido a doença já seria 
considerada sistêmica então não adiantaria retirar linfonodos com a função de curar o paciente. Mas esse 
conceito está mudando, sabemos que pacientes com doença localizada e com um linfonodo comprometido 
podem ter benefício em fazer linfadenectomia terapêutica pois a doença pode, em alguns casos, ainda não ser 
realmente sistêmica/metastática. 
OBS: Após a prostatectomia radical, 50% dos pacientes ficam com disfunção erétil, podendo tentar melhorar 
um pouco com o tempo. 
RTX: Pode ser externa ou interna (braquiterapia) mas a braquiterapia está caindo em desuso. A radioterapia é 
destinada aos pacientes que não querem operar ou aos que possuem comorbidades que contraindicam uma 
cirurgia pelo alto risco cirúrgico. 
O Segundo os radioterapeutas, a radioterapia oferece a mesma taxa de cura da prostatectomia radical. 
Pacientes que fazem a cirurgia e apresentem recidiva local depois deverão fazer radioterapia; agora quando o 
paciente fez radioterapia e tem recidiva local, a cirurgia não é recomendada pois a RTX gera aderências que 
dificultam muito a cirurgia, ou seja, há menos alternativas para esses pacientes. 
O Cerca de 30% dos pacientes ficam com disfunção erétil após a RTX, só que, ao contrário do que ocorre na 
cirurgia que a disfunção tende a melhorar com o tempo (neuropraxia temporária dos nervos erigentes), na RTX 
ela tende a se agravar com o tempo. Um ponto positivo seria a incontinência urinária que raramente ocorre, 
menos de 2% dos pacientes. 
5 LOCALMENTE AVANÇADA: Posso tentar curar. 
5 METÁSTASE: tto paliativo, pois é uma doença incurável. Se o paciente tiver uma boa expectativa de 
vida, provavelmente ele irá falecer da doença, mas geralmente esses pacientes já são idosos que 
falecem de outras comorbidades. 
Apesar de ser incurável, o próprio CA não é a principal causa de morte em pacientes com doença 
metastática: devemos lembrar que 17% dos homens desenvolverão câncer de próstata e apenas 3% 
deles morrerão pelo tumor. 
Ablação hormonal (castração): Pode ser cirúrgica ou farmacológica. A farmacológica é mais usada atualmente, 
se embasa no fato de a próstata ser um órgão parcialmente androgênio-dependente. A retirada de androgênios 
ou bloqueio de sua ação aumenta a taxa de apoptose das células tumorais, reduzindo o tamanho do tumor e 
melhorando a sintomatologia do paciente. 
 
O hormônio mais importante do homem é a testosterona, produzida pelo testículo, correspondendo a 98% dos 
androgênios circulantes no sangue. A maior parte desse hormônio está conjugada albumina (60%), cerca de 40% 
está acoplada à SHBG e menos de 2% circula livremente. É o principal hormônio sexual e também um hormônio 
trófico pois age em praticamente em todas as células do organismo tendo ação cerebral (memória, raciocínio, 
emocional), hepática, medular (hematopoiese), óssea, muscular, nos corpos cavernosos. Em alguns órgãos a 
testosterona é o hormônio efetor, mas a próstata é tão androgênio dependente que precisa transformar a 
testosterona em DHT pela enzima 5-alfa-redutase, sendo a DHT muito mais efetiva. Um dos medicamentos 
usados no CA de próstata é a Finasterida que bloqueia essa enzima, diminuindo os níveis de DHT circulantes e 
na próstata, sendo muito eficiente para tratar HPB mas não para o câncer, pois a finasterida não faz castração 
(diminuindo todos os androgênios), diminui somente DHT, ainda permitindo que a testosterona ligue aos 
receptores de androgênio na próstata.A castração é feita retirando-se os testículos ou bloqueando o eixo HHG, 
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já que o GnRH estimula a hipófise a produzir LH, que atua na liberação da testosterona, e o FSH, que atua na 
espermatogênse. A produção do Hormônio Liberador das Gonadotrofinas (GnRH) ocorrede forma pulsátil (a 
cada 90 minutos), sendo a testosterona mais produzida de manhã (ritmo circadiano) e também mais produzida 
no outono (ritmo sazonal); estímulos externos podem modificar essa produção ao longo do dia. Essa liberação 
pulsátil é fundamental para manter a homeostasia do eixo, sendo esse um dos princípios usados no tratamento 
do câncer de próstata. Atuar bloqueando o eixo, bloqueia a produção de LH pela hipófise e de testosterona 
pelo testículo e isso pode ser feito utilizando: 
5 Estrogênio: é muito eficaz para o tratamento, o problema é que muitos pacientes morrem por 
complicações do uso do estrogênio como eventos tromboembólicos. É o medicamento que utilizamos 
quando o paciente não tem condições financeiras de comprar o Zulodex ou a Gosenedina. 
5 Análogo do LHRH: ainda pouco utilizados, Gosenedina ou Zulodex, que gera estímulo contínuo da 
hipófise gerando um hiper-estímulo que causa produção aumentada de LH e testosterona nos 
primeiros dias mas depois fazem uma down-regulation pelo fato de o estímulo ser contínuo, causando 
o bloqueio/castração. O problema desse análogo do GnRH é o estímulo inicial que ele gera, que para 
pacientes com doença muito avançada há risco de obstrução do canal uretral pelo aumento de 
tamanho inicial que ocorre na próstata; por isso indica-se utilizar antes do início do tratamento com o 
análogo um anti-androgênio de ação periférica para bloquear o acoplamento da testosterona em 
excesso aos receptores. 
5 Antagonista do LHRH 
No tratamento de castração os níveis de testosterona devem estar < 50 e o PSA deve cair, dosamos após cerca 
de 3 dias do início do tratamento. 
 
Quando iniciar o tratamento de ablação? Se paciente com pequena expectativa de vida, sem grandes sintomas, 
pensar e conversar com o paciente (Ele se propõe a fazer a hormonioterapia? Ele quer prolongar sua sobrevida? 
Ele quer viver menos e não realizar o tratamento?). Se o paciente tem sintomas e obstrução urinária é preciso 
iniciar o tratamento. 
Tratamento intermitente: faz 3 meses de castração, PSA normaliza, pode parar por um período, dosamos os 
níveis de testosterona e PSA, avaliamos e de repente teremos que fazer castração novamente. Vai depender de 
cada paciente. Dessa forma o paciente não fica sem tratamento, mas também não faz a castração para sempre. 
A grande maioria dos pacientes costuma responder bem à castração no início, mas com o tempo eles se tornam 
refratários ao tratamento (CPRC – Câncer Prostática Refratário à Castração); por isso é bom essa ideia de 
tratamento intermitente, depende de cada paciente e médico (divergência de literatura). A explicação para 
essa refratariedade é a existência prévia de células androgênio independentes na massa tumoral, que passam 
a prevalecer após a apoptose tumoral das células androgênio dependentes com o tratamento de ablação, o 
tratamento teria feito uma seleção dessas células; também podem surgir células androgênio-independentes 
por mutações que ocorrem ao longo da evolução da doença. 
Hormônioterapia de segunda linha: pode ser tentado quando o tumor se torna refratário à castração, o efeito 
é discutível. Age no bloqueio dos androgênios de produção da suprarrenal, mas esses androgênios são fracos e 
têm uma função secundária não bem conhecida no homem. 
QTX: Dosipraxel é o quimioterápico mais utilizado, aumenta sobrevida em alguns meses. A resposta não é muito 
satistatória. 
Imunoterapia: é algo que está surgindo, há grande expectativa para o tratamento da doença refratária à 
castração.