Gemelaridade (MARC)

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MARC 13
Gemelaridad�
S: Alexandra, 30 anos, casada, G1P0A0, 35 semanas, gemelar, gestação planejada, pré-natal adequado, recebeu
corticoide com 33 semanas de gestação, para amadurecimento dos pulmões dos bebês. Hoje refere sensação de peso e
dor intermitentes na vagina. Dor intensa ao toque vaginal, dores mais fortes e mais frequentes.
O: Ao exame físico: 2 dedos de dilatação. Duas contrações de 30 seg em 10 min.
Objetivos:
● Diferenciar os tipos de gestação gemelar e como ocorre o desenvolvimento embrionário e verificar se há
hereditariedade na gravidez gemelar.
● Estudar as especificidades do pré-natal da gestação gemelar (riscos, nº de consultas, manejo, orientações importantes à
gestante e família).
● Pesquisar a conduta em partos prematuros e gemelares, observando as indicações de intervenções/cesárea em
gestações gemelares.
GESTAÇÃO GEMELAR
Presença simultânea de dois ou mais conceptos no útero ou fora dele.
Incidência:
Entre 1 a 3% das gestações - estão cada vez maiores pelo aumento da utilização de técnicas de reprodução assistida.
É uma gestação de alto risco, tem alta morbimortalidade. É responsável por 15% de toda a prematuridade extrema (antes
das 32 semanas) e 25% dos recém-nascidos que nascem com peso abaixo de 1500g. Apresenta um risco de óbito infantil
no primeiro ano sete vezes maior que a gestação única.
Fatores demográficos que interferem na frequência de gestações dizigóticas:
Sua ocorrência é mais comum quando há história familiar materna e com o aumento da idade materna e da paridade.
O uso cada vez mais frequente de medicações para a indução da ovulação e a transferência de múltiplos embriões por
ciclo de reprodução assistida são os principais responsáveis pelo aumento acentuado observado ao longo das últimas
décadas.
Incidência gestações gemelares dizigóticas: aproximadamente 1:80/ monozigóticas 1:250
Fatores de risco
Gêmeos dizigóticos (70 a 75% das gestações gemelares) - aproximadamente ⅔ das gestações gemelares naturalmente
concebidas.
● utilização de técnicas de reprodução assistida
● indução de ovulação
● aumento da idade materna: a incidência de gêmeos dizigóticos aumenta com o aumento da idade materna até os 37
anos, após essa idade a taxa decresce devido a diminuição da produção hormonal
● multiparidade (1,5% em primigestas e 3% em quartigestas)
● maior incidência em mulheres negras quando comparadas a caucasianas e asiáticas (1:155)
● demora da passagem do ovo fecundado nas trompas
● ocorrência de microtraumas no blastocisto durante a manipulação realizada nos procedimentos de reprodução
assistida
● hereditariedade - principalmente lado materno
● parara de utilização de anticoncepcional oral que pode desencadear um aumento do FSH e levar a superovulação
Gêmeos monozigóticos:
Parece não haver relação com hereditariedade, etnia, idade ou paridade e tem discreto aumento na fertilização in vitro.
Sofre influência por indutores da ovulação e por técnicas de reprodução assistida.
ZIGOTICIDADE E CORIONICIDADE
Classificação da gravidez gemelar:
Número de fetos: dupla, tripla, quádrupla
Número de ovo fetilizados: zigotia
Quantidade de placentas: corionia
Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia
As gestações dizigóticas resultam da fecundação de mais de um óvulo, e os embriões apresentam códigos genéticos
diferentes.
Cada embrião desenvolve seus próprios cório (placenta) e âmnio (bolsa) , são sempre dicoriônicos e diamnióticos.
As gestações monozigóticas resultam da divisão de massa embrionária inicial única, e os embriões apresentam o
mesmo código genético.
Têm corionicidade e amnionicidade variáveis, conforme o momento em que ocorre a divisão da massa embrionária. Em
cerca de 30% dos casos, quando a divisão do blastocisto ocorre em até 72 horas, podem ser encontrados duas placentas
e dois sacos amnióticos (gestação dicoriônica diamniótica). Em 70% dos casos, a divisão acontece entre o quarto e o
oitavo dia após a fertilização, quando já ocorreu a diferenciação das células que não origem ao cório, resultando em uma
placenta e duas cavidades amnióticas (gestação monocoriônica diamniótica). Em aproximadamente 1% dos casos, a
divisão do blastocisto ocorre entre o 9º e o 12º dia após a fertilização, isto é, quando já se formaram a placa coriônica e
o saco amniótico, dando origem às gestações monocoriônicas monoamnióticas.
Os gêneros unidos são resultantes da falha da separação completa dos embriões e isso acontece quando o processo de
divisão é tardio, a partir do 13º dia.
DIAGNÓSTICO
Dados clínicos e principalmente pela ultrassonografia.
Anamnese:
● hereditariedade
● náuseas e vômitos precoces e intensos
● crescimento rápido e desproporcionado do útero
● Beta-hCG > 50.000 mUI/ml
USG:
● Datar a gestação (determinar a idade gestacional correta), determinar a corionicidade e a amniocidade, além de
rastrear aneuploidias e malformações fetais, bem como diagnosticar as possíveis complicações e discordância
entre os fetos.
● Zigosidade: sexo, número de placentas, número de âmnios
● Corionicidade é o que tem maior impacto no desfecho obstétrico: As complicações fetais são mais frequentes
nas gestações monocoriônicas em comparação com as dicoriônicas. Portanto, na prática, a determinação da
corionicidade, em vez da zigoticidade, é o fator mais importante para a conduta pré-natal e o principal
determinante do prognóstico gestacional → pode ser identificada no US do 1º trimestre
Sinais Ultrassonográficos - Diagnóstico da Corionia/ Placentação
A melhor fase para diagnóstico ultrassonográfico da corionia é entre 6 e 9 semanas.
Dicoriônica-Sinal do lambda - final do 1º trimestre: 9 e 12 semanas (melhor período para observar)
Monocoriônica-Sinal do T
Datação da idade gestacional
Deve ser realizada em USG de primeiro trimestre e, mediante discordância de tamanho entre fetos, deve-se considerar a
idade gestacional do maior deles, uma discrepância de mais de 10% entre o tamanho dos fetos (entre os CNN -
comprimento cabeça nádega) é um marcador de mau prognóstico tanto em gestação dizigótico quanto monozigótica.
Para idade superior a 14 semanas na primeira ultrassonografia utilizamos a medida da maior circunferência cefálica para
datar a gestação.
Rotina de USG na gestação gemelar:
Monocoriônica: USG a partir de 16 semanas a cada 2 a 3 semanas, geralmente 2
Dicoriônica: USG a partir da USG morfológica de segundo trimestre a cada três a quatro semanas; a partir de 28ª
semana até 36ª semana a cada 2 a 3 semanas e semanalmente após 36ª semana
USG morfológica entre 20 e 24 semanas de gestação
Se RCIU seletivo: intensificar acompanhamento ultrassonográfico em conjunto com Doppler de artéria umbilical
Maior bolsão vertical: normal entre 2 e 8 cm, oligodramnia abaixo de 2 cm e polidramnia acima de 8 cm
Ecocardiograma em gestação monocoriônica, trigemelares ou com mais fetos pelo risco aumentado de malformação.
PRÉ-NATAL
Consultas: o que determina a frequência é a corionicidade
Monocoriônica: quinzenal até 32ª semana (monitoramento da sd. de transfusão feto-fetal)
Dicoriônica: mesma frequência da gestação única
Ganho de peso: esperado de 15 a 18 kg
Folato: 300 mg por dia depois das 12 semanas
Prevenção com AAS: antes da 16ª semana até 36ª sem
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS
Fetais: a gemelaridade aumenta a chance de complicações como óbito fetal, malformações, acidentes de cordão e
apresentação fetal anômala durante o trabalho de parto. O diagnóstico de baixo peso ao nascer é frequente devido à
maior incidência de prematuridade e restrição de crescimento. Intercorrências exclusivas de gestações múltiplas:
síndrome da transfusão feto fetal e discordância entre fetos.
● aumento de 5x da natimortalidade
● aumento de 7x na mortalidade neonatal
● aumento de 6x na prematuridade
● paralisia cerebral
● malformação fetal: cardíaca, defeito do tubo neural,
gastrintestinais e defeitos da parede abdominal
anterior (mais comuns em gestações monocoriônicas)
● abortamento
● aumento de 10x de polidramnia
● ruptura prematura de membranas
● baixo peso ao nascer;a média de peso para gêmeos: 2,5
kg; para trigêmeos: 2 kg.
● crescimento intrauterino restrito
● descolamento prematuro de placenta
● óbito fetal
A duração média da gestação gemelar é de cerca de 36 semanas, para as gestações trigemelares é de 32 semanas e para
quadrigemelares de 31 semanas. O parto prematuro ocorre em 30 a 50% dos casos e é maior o risco nas gestações
monocoriônicas. Devido à alta frequência, a prematuridade é o principal fator determinante das elevadas taxas de
morbidade e mortalidade associadas a esse tipo de gestação.
Maternas: aumenta em seis vezes o risco de internação por complicações como pré-eclâmpsia, parto prematuro, rotura
prematura das membranas ovulares.
● alterações fisiológicas potencializadas
● hiperêmese gravídica
● aumento de três vezes de pré-eclâmpsia
● aumento do risco de placenta prévia, DPP
● diabetes gestacional
● anemia
● hemorragia pós-parto
● cesárea
● depressão pós-parto
● dispneia
● doença tromboembólica venosa
● aborto
● infecção urinária
● colestase
● fígado gorduroso agudo da gravidez
● edema agudo de pulmão
● polidrâmnio
● amniorrexe
● Parto: aumenta chance de apresentações anômalas,
aumenta a chance de cesariana e aumenta os índices de
hemorragia pós-parto (lembrar que as fibras do útero
ficam sobre distendidas e por isso irão sofrer para se
contrair depois)
Parto prematuro: é a principal complicação da gravidez gemelar. O rastreamento é feito através da medida do colo
uterino por via transvaginal. Em colos ≤ 25 mm pode-se introduzir a progesterona por via transvaginal. Pode-se inibir
um trabalho de parto prematuro entre 22 e 34 semanas se não houver alteração na vitalidade fetal para corticoterapia ou
transferência. Métodos de escolha nifedipina ou atosibana.
MORTE DE UM FETO
1º trimestre: reabsorção (ou não) - conduta expectante,monitorar provas de coagulação
2º e 3º trimestre: conduta expectante, monitorar provas de coagulação
Transfusão feto-fetal:
10 a 15% das gestações monocoriônicas
shunts arteriovenosos profundos na placenta
● feto doador: anêmico, oligodrâmnio, bexiga vazia, RCIU
● feto receptor: policitemia, sobrecarga hídrica, polidrâmnio, distensão vesical, IC e hidropsia
● tratamento: coagulação dos shunts por fetoscopia
Acompanhamento quando ocorre óbito de um dos fetos:
Complicações:
- morte do outro gêmeo: 15% (monocoriônica) e 3% (dicoriônica)
- parto pré termo: 68% (monocoriônica) e 54% (dicoriônica)
- alteração ecográfica craniana pós-natal do gêmeo sobrevivente: 34% (monocoriônica) e 16% (dicoriônica)
- atraso no neurodesenvolvimento do gêmeo sobrevivente: 34% (monocoriônica) e 16% (dicoriônica)
RESOLUÇÃO DE GESTAÇÃO E PARTO
A idade gestacional ideal para a resolução das gestações gemelares é controversa. De acordo com o ACOG
recomenda-se a resolução das gestações monocoriônicas diamnióticas entre 36ª e 36 6/7ª e das dicoriônicas entre 38ª e
38 e a 38 6/7ª semanas. Gestações monoamnióticas ou trigemelares devem ser interrompidas entre 32ª e a 34ª semana de
gestação, com aplicação de corticóide de 48 a 72 horas antes da cesariana.
● Complicações mais comuns do parto na gestação múltipla: distocias funcionais, apresentação fetal anômala,
prolapso de cordão, descolamento prematuro de placenta e hemorragia pós-parto.
● Via de parto: é discutível. Alguns estudos sugerem que a cesárea eletiva poderia reduzir em até 75% o risco de
óbito perinatal em gestações a termo. As complicações relacionadas ao parto vaginal devem-se principalmente, ao
risco de óbito do segundo gemelar por anoxia.
● Alguns protocolos optam por via vaginal sempre que os fetos tiverem peso abaixo de 750g não se importando a
apresentação
Indicação de parto cesárea em gestações gemelares:
● gestação monocoriônico-monoamniótica
● gestação multifetal (mais que dois gemelares)
● gêmeos acoplados após 26 semanas em união lateral
● primeiro gêmeo em apresentação não-cefálica
● segundo feto com peso abaixo de 1,5 kg
● segundo gemelar com peso maior que 20% a 25% em relação ao primeiro gêmeo, especialmente, em apresentação
não cefálica
● suspeita de alteração da vitalidade fetal, impossibilidade de uma correta monitorização de um ou de ambos os fetos
durante o parto
● patologia materna, fetal ou placentária
● segundo a FEBRASGO, caso primeiro gêmeo cefálico e segundo gêmeo não-cefálico, a indicação é de parto
vaginal com extração pélvica segundo gêmeo a depender da experiência da equipe e se a paciente fornecer
consentimento informado, caso contrário, a indicação é de parto cesárea.
● Algoritmo Rezende: Obstetrícia fundamental (2017):
○
Protocolo de via parto de acordo como Ministério da Saúde:
● cefálico/ cefálico - é o mais comum de acontecer → parto vaginal (ou indicação obstétrica)
● cefálico/ pélvico - se o 2º feto tiver peso estimado:
○ abaixo de 1500g = cesariana
○ acima de 1500g = parto vaginal (ou indicação obstétrica) - vai muito da experiência do obstétra
● cefálico/ transverso - se o 2º feto tiver peso estimado:
○ abaixo de 1500g = cesariana
○ acima de 1500g = versão e extração
● G1 não cefálico: G1 é o feto que se apresenta, aquele que poderíamos sentir no toque, o não não irão se apresentar
ao mesmo tempo
○ via de parto recomendada é cesárea
Conduta durante o parto:
● realizar ultrassonografia na admissão para avaliar a posição dos fetos e o peso fetal
● monitorização contínua e simultânea de ambos os fetos
● acesso venoso calibroso pois há maior risco de hemorragias
● em caso de hipodinamia, o uso de ocitocina como indutora parece ser efetivo em gestações gemelares
● analgesia de escolha: epidural. No caso de ser necessário realizar uma versão interna e extração pélvica do 2º
gêmeo, é preciso o relaxamento uterino correto.
Após o nascimento do primeiro gemelar, é importante clampear cordão precocemente para evitar a exsanguinação do
outro feto. Após o nascimento e clampeamento do cordão do primeiro gemelar, reavalia-se a frequência cardíaca fetal e
a apresentação do segundo gemelar.
O intervalo entre os partos, antigamente relacionado a piores resultados para o segundo feto quando maior que 25 a 20
minutos, hoje já transcorre sem período de tempo-limite, desde que o traçado cardiotocográfico seja tranquilizador.
Entretanto, a recomendação ainda é de conduta ativa após o nascimento do primeiro gemelar.
Caso o segundo gemelar esteja em apresentação cefálica, aguarda-se a evolução com monitorização fetal contínua,
usando ocitocina e amniotomia da segunda bolsa, se necessário. Ocorrendo insinuação e boa evolução nesse período,
procede-se à assistência ao parto vaginal.
Se a apresentação do segundo gemelar não for cefálica ou não ocorrer boa insinuação, a ultrassonografia pode ser útil
para auxiliar versão cefálica externa, extração pélvica, ou versão interna do segundo gemelar.
Após o nascimento do primeiro gemelar caso o segundo feto apresente sofrimento fetal, DPP ou prolapso de cordão as
opções são: cesaria ou versão interna com extração podal.
Parto combinado: parto vaginal do 1º feto seguido de cesariana no segundo feto. Ocorre mais quando a posição do
segundo feto é não cefálica ou quando há um intervalo muito grande entre os nascimentos.
Referências:
● Livro e Aula Medcel “Gestação gemelar”
● Apostila Medcurso Obstetrícia Vol 4