Tuberculose Pulmonar - RESUMO COMPLETO

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→ Doença infectocontagiosa crônica. 
→ Pode ser causada por uma das sete espécies do 
gênero Mycobacterium, sendo o principal: 
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch). 
→ Bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). 
 
 
 
→ É a doença mais comum na humanidade. 
→ A maioria dos casos ocorrem: 
o Ásia (55%); 
o África (33%). 
→ Menor percentual: 
o Europa (5%); 
o América (3%). 
→ É a doença infecciosa mais frequente em pessoas 
HIV positivo, tendo grande impacto na qualidade de 
vida. 
→ A tuberculose multirresistente (MDR) está em 
constante evolução e se apresenta como uma 
ameaça, representando 5% do total de casos 
mundiais. 
→ O Brasil está na 18° posição internacional – o 
Amazonas concentra o maior número de casos. 
→ A tuberculose se concentra nos grandes 
aglomerados urbanos, em locais de pobreza. 
→ Muito comum em presidiários. 
 
 
 
→ Pessoas com HIV: 
o Devido agravamento da imunossupressão. 
o Cerca de 28x mais chance de contrair a 
tuberculose que a população em geral. 
 
→ Idade <2 anos e >60 anos: 
o Sendo em idosos a maior mortalidade, 
devido as dificuldades de diagnóstico 
precoce e a presença de outras 
comorbidades. 
 
→ Pessoas vivendo em situação de rua; 
→ Presidiários: 
o Maior frequência das formas resistentes da 
tuberculose. 
o Diagnóstico e tratamento tardios além de 
uma má adesão ao tratamento. 
o Fatores individuas da vida antes de preso: 
▪ Baixa escolaridade; 
▪ Uso de drogas; 
▪ Infecção pelo HIV; 
▪ Dificuldades de acesso ao serviço 
de saúde. 
o Fatores da vida na prisão: 
▪ Celas superlotadas; 
▪ Mal ventiladas; 
▪ Pouca iluminação solar; 
▪ Exposição frequente a bacilos. 
 
→ Condições econômicas e de higiene 
desfavoráveis: 
o A pobreza reduz o acesso aos serviços de 
saúde, prolongando o período de 
transmissão e aumentando o número de 
infectados; 
o O déficit nutricional afeta o sistema 
imunológico; 
o Em países europeus a mortalidade por TB 
aumentou durante a Primeira Guerra 
Mundial, pela redução acentuada de 
ingestão calórica; 
o Pessoas com baixo peso (IMC < 18,5 
Kg/m²) têm um risco maior para TB; 
o A dieta vegetariana foi reconhecida como 
um fator de risco para a TB. 
 
→ Tabagismo: 
o Responsável pelo maior risco de 
desenvolver a tuberculose, entretanto seu 
maior problema está no agravamento da 
doença; 
o Sendo o risco de morte por tuberculose nos 
tabagistas cerca de 8x maiores que no 
restante da população; 
o Patogênese: fumaça do cigarro: 
▪ disfunção ciliar; 
▪ uma resposta imune reduzida; 
▪ defeitos na resposta imune dos 
macrófagos. 
o Patogênese: a nicotina: 
▪ reduz a produção de TNF-α pelos 
macrófagos; 
▪ Atrapalhando na resposta protetora 
do organismo e favorecendo o 
desenvolvimento da tuberculose. 
 
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→ Diabetes Mellitus: 
o Maior risco de uma tuberculose pós-
primaria; 
o Não se sabe exatamente as causas; 
o Chance de 2 a 8 vezes maior de contrair 
tuberculose do que aqueles sem DM. 
 
→ Álcool: 
o Danos ao fígado e deficiência nutricional; 
o Fatores sociais como aglomeração, falta de 
moradia e prisão; 
o O álcool diminui a resposta imune, 
aumentando a suscetibilidade a doenças 
respiratórias. 
 
→ Uso de drogas ilícitas: 
o Mudança da via de administração das 
drogas, preferindo a inalação; 
o Intensa exposição a drogas que podem 
causar complicações pulmonares: 
▪ Edema pulmonar; 
▪ Hemorragia alveolar; 
▪ Asma; 
▪ Pneumonias. 
o Questões socioeconômicas: 
▪ Estilo de vida (alimentação, sono, 
hábitos sexuais); 
▪ Isolamento em ambientes fechados 
para o consumo das drogas 
(aglomeração); 
▪ A desnutrição; 
▪ A infecção por HIV. 
o O uso de drogas, relacionou-se: 
▪ Atrasos no diagnóstico e no 
tratamento da tuberculose. 
▪ Assim como, maiores taxas de 
abandono do tratamento. 
▪ E do surgimento de cepas mais 
resistentes aos fármacos. 
 
 
→ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis. 
→ Bactéria: 
o Bacilos finos e curvos; 
o Não formadores de esporos; 
o Reprodução longa. 
→ É um bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR): 
o São bacilos com alto teor de lipídeos na 
parede celular, causando uma grande 
hidrofobicidade. 
o Isso diminui a permeabilidade aos 
antibióticos e facilita a sobrevivência do 
bacilo. 
→ Devido ao crescimento lento, a doença se manifesta 
de lenta e crônica. 
 
 
→ Transmitido por via aérea de uma pessoa bacilífera 
(aquela que elimina bacilos) para outro pessoa, 
ainda não infectada. 
→ Os bacilos eliminados ficam suspensos em 
partículas no ar. 
→ A pessoa bacilífera pode infectar de 10 a 15 pessoas 
em média. 
→ Com o início do tratamento a transmissão cai 
gradualmente. 
 
 
PARTE 1 
→ Quando inalados, os bacilos se fixam na bifurcação 
dos árvore traqueobrônquica, sendo eliminados 
pelo sistema de defesa mucociliar. 
→ Alguns bacilos vencem essa barreia e se localizam 
no trato respiratório inferior, principalmente no 
interior dos alvéolos. 
 
PARTE 2 
→ Nos alvéolos, o bacilo é fagocitado pelos 
macrófagos do local. 
→ Entretanto, esses macrófagos não conseguem 
destruir o bacilo, que, então, se prolifera dentro do 
macrófago. 
→ Com um grande número de bacilos, a célula se 
rompe, liberando os bacilos para infectar outros 
macrófagos. 
→ Esse processo pode ocorrer nos linfonodos e na 
corrente sanguínea. 
 
PARTE 3 
→ Após aproximadamente 3 semanas, se instala a 
ativação da resposta Th1. 
→ A resposta Th1 irá produzir o IFN-y que irá 
estimular a destruição do macrófago infectado, 
destruindo com ele os patógenos intracelulares 
(bacilo da tuberculose). 
→ Com isso, iremos observar a formação de um 
granuloma e posterior necrose caseosa. 
 
• GRANULOMA: agrupamento de células de defesa 
que tentam conter os patógenos, com intuito de que 
 
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a reação não atinja os demais tecidos e nem se 
dissemine. 
• NECROSE CASEOSA: coleção de células 
rompidas e fragmentadas dentro de uma borda 
inflamatória nítida. (macroscópico: aspecto de 
queijo) 
 
 
 
→ A maioria dos indivíduos imunocompetentes irá 
passar por essa infecção sem o desenvolvimento da 
forma ativa da doença. 
→ 5% irá manifestar a doença, o que é chamado de 
tuberculose primária. 
→ E há os indivíduos que não manifestarem a doença 
e entrarão em estado de latência. 
→ Futuramente poderá ocorre uma reativação desses 
bacilos, por questões imunológicas, comorbidades 
ou sem causa aparente. Sendo chamada de 
tuberculose pós-primaria. 
 
 
RESUMO: 
 
 
 
 
 
→ Formas de apresentação da tuberculose: 
o Tuberculose primária; 
o Tuberculose primária progressiva; 
o Tuberculose pós-primária; 
o Tuberculose miliar. 
 
 
Tuberculose Primária: 
→ Ocorre dentro dos três ano da infecção primária. 
Principalmente no primeiro ano. 
Tuberculose Pós-primária: 
→ Ocorre 3 anos após a primeira infecção, por 
reativação do foco latente. 
 
 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
 
→ Comum em crianças de 2 a 12 anos. 
→ Apresenta: 
o Febre baixa (38 a 39°C), com duração 
entre 15 dias a 3 meses; 
o Tosse seca. 
→ O estado geral está preservado. 
→ Em muitos casos é confundida com uma gripe 
prolongada. 
 
Achados radiológicos: 
 
→ Adenopatia hilar. 
→ Comum no lobo médio do pulmão direito. 
 
 
 
→ Os achados radiológicos podem desaparecer em 
6 meses a 1 ano, independente de tratamento. 
 
Complicações: 
→ Atelectasia - parte de um pulmão fica sem ar e 
entra em colapso; 
→ Pneumonia tuberculosa; 
→ Evolução para a forma miliar; 
→ Evolução para a forma primária progressiva. 
 
 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA PROGRESSIVA 
 
→ Evolução da tuberculose primária. 
→ Ocorre aumento da área de inflamação com 
 
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granuloma e exsudativa. 
→ Causado devido uma grande quantidade de bacilos 
ou as defesas imunológicas deprimidas. 
 
 
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA 
 
→ Ocorre por reativação do bacilo que estava latente 
ou por uma reinfecção. 
→ Sintomas: 
o Tosse crônica (>3 semanas) – seca ou 
mucoide, associada a hemoptoicos 
(sangue). 
o Perda ponderal de peso. 
o Febre vespertina (38 a 39°C). 
o Sudorese noturna. 
o O exame laboratorial pode revelar anemia 
ferropriva. 
 
 
 
 
TUBERCULOSE MILIAR 
 
→ A tuberculose miliar recebe esse nome por causa 
das incontáveis lesões minúsculas que se formam 
nos pulmões do tamanho do milho-painço, as 
sementinhas redondas na ração de passarinhos. 
→ A tuberculose miliar pode afetar um ou vários 
órgãos ou ocorrer por todo o corpo. Mais 
frequentemente ela afeta os pulmões, o fígado e a 
medula óssea, mas pode afetar 
qualquer órgão, incluindo os tecidos que recobrem 
o cérebro e a medula espinhal (meninges) e a 
membrana de duas camadas ao redor do coração 
(pericárdio). 
→ Pode ocorrer na evolução da tuberculose primária e 
pós-primária. 
→ É mais comum: 
o Em crianças < 2 anos; 
o Não vacinadas com BCG; 
o Pacientes com imunodepressão. 
→ Quadro clínico: 
o Febre; 
o Tosse; 
o Emagrecimento; 
o Sudorese noturna. 
→ Exame físico: 
o Hepatomegalia; 
o Acometimento do SNC; 
o Lesões cutâneas eritemato-pápulo-máculo-
vesiculosas. 
→ Se não tratada precocemente pode levar o paciente 
à morte. 
 
 
 
 
 
 
 
O diagnóstico é feito em algumas etapas: 
→ Suspeita clínica: 
o Sintomático respiratório → com tosse de > 
3 semanas. 
→ Confirmação de diagnóstico: 
o Baciloscopia; 
o Cultura; 
o Teste rápido molecular. 
→ Exames complementares: 
o Radiografia de tórax; 
o TC de tórax; 
o Broncoscopia; 
o Sorologia para HIV. 
 
 
BACILOSCOPIA 
→ Baciloscopia do escarro: 
o Coletado 2 amostras – 1 no momento da 
consulta e 1 na manhã seguinte. 
→ Pesquisa-se o BAAR (bacilo álcool ácido 
 
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resistente), pelo método Ziehl-Nielsen. 
→ É a técnica mais empregada em nosso meio, 
diagnostica de 60 a 80% dos casos de tuberculose 
pulmonar em adultos e crianças. 
 
 
 
CULTURA 
→ Alta sensibilidade e especificidade. 
→ A identificação da espécie é feita por métodos 
bioquímicos e fenotípicos. 
→ Pode demorar de 2 a 8 semanas para o resultado. 
→ A cultura confirma o resultado de micobacteriose, 
sendo necessário teste adicional para identificar o 
patógeno específico. 
 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 
→ Método de escolha para a pesquisa do bacilo em 
adultos e adolescentes; 
→ Utiliza uma única amostra de escarro e a técnica do 
PCR; 
→ Alta sensibilidade e especificidade com resultado 
rápido (2h). 
→ Detecta a resistência à rifampicina, um dos 
antibióticos usado no tratamento. 
 
RADIOGRAFIA 
→ A radiografia é auxiliar no diagnóstico de 
tuberculose, sendo justificado sua solicitação 
rotineira em todos os casos suspeitos. 
→ Nestes pacientes, detecta vários padrões sugestivos 
de tuberculose: cavidades, nódulos, consolidações, 
processo intersticial (miliar), derrame pleural e 
alargamento do mediastino. 
 
 
 
Adenopatia hilar: 
→ Característico da tuberculose primária; 
 
 
 
Escavação: 
→ Lesão com centro escuro e periferia densa; 
→ Pensar nos diagnósticos diferenciais: tuberculose, 
abscesso (líquido presente) ou neoplasias (mais 
espesso e irregular a parede). 
 
 
 
 
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Tuberculose Primária: 
→ O processo inflamatório granulomatoso, pode se 
manifestar como uma opacidade (nódulo ou 
consolidação) chamada nódulo de Ghon ou nódulo 
primário. 
→ Complexo primário ou complexo de Ranke: 
consiste em um nódulo pulmonar calcificado 
associado ao linfonodo hilar do mesmo lado 
também calcificado. 
 
Nódulo de Ghon: 
 
 
 
 
 
Complexo de Ranke: 
 
 
→ Cavidades, consolidações, massas, nódulos ou 
opacidades reticulo-nodulares podem ser as 
apresentações radiográficas da doença. 
→ Na TB miliar, opacidades difusas micronodulares 
no raio-x podem aparecer no parênquima pulmonar, 
devido à disseminação hematogênica. 
 
 
 
 
Tuberculose Pós-primária: 
→ As alterações são semelhantes à forma anterior, 
com predileção por lobos superiores e partes 
superiores dos lobos inferiores. 
→ Nódulos, massas e cavitações podem aparecer com 
a confluência de granulomas múltiplos. 
→ Com a cura, essas cavidades cicatrizam e geram 
calcificações ou retrações do parênquima. 
→ Em idosos e diabéticos, as cavitações tendem a 
aparecer relativamente com mais frequência em 
lobos inferiores 
 
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→ Outros achados são o espessamento da parede 
brônquica e o aspecto de “árvore em brotamento”. 
 
Árvore em brotamento: 
PROVA TUBERCULÍNICA (PPD) 
 
→ PPD (prova de Mantoux), identifica a memória 
imunológica, ou seja, se já entramos em contato 
com o mycobacterium. 
→ A prova é realizada através da injeção de um 
derivado proteico purificado do M. 
tuberculosis (PPD – Purified Protein Derivate). 
 
 
 
→ Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem, após 2-
10 semanas, uma memória imunológica pela 
seleção de linfócitos T helper (CD4+) específicos 
contra o BK. 
→ A partir desse momento, ao injetarmos o PPD na 
derme do paciente, surge uma lesão indurada e 
eritematosa cerca de 48-72h após a injeção. Essa 
lesão é explicada pois os linfócitos T helper 
específicos contra o BK determinaram uma reação 
tipo IV (hipersensibilidade tardia) naquele local. 
 
→ A prova tuberculínica é feita com a administração 
intradérmica de 2 UT (“Unidades Tuberculínicas”) 
no 1/3 médio da face anterior do antebraço 
esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão 
utilizada no Brasil (PPD -RT 23). 
→ A leitura é feita 48-72h após medindo-se o tamanho 
da induração, e não do eritema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fluxogramas do Diagnóstico 
 
→ O conceito de CASO NOVO é aquele paciente que 
nunca fez nenhum tratamento para Tuberculose, ou 
o fez por um tempo inferior a 30 dias. 
→ Os principais exames que farão parte desse 
fluxograma diagnóstico são o TRM (Teste Rápido 
Molecular) a Baciloscopia, e a Cultura + TSA 
(Teste de Sensibilidade à Antimicrobianos). 
 
→ Tendo o exame disponível, o primeiro exame a ser 
solicitado para CASOS NOVOS É O TRM. Caso 
haja a identificação do microrganismo, devemos ver 
se há ou não resistência à Rifampicina, que é um 
teste também identificado no exame. 
 
SE NÃO HOUVER RESISTÊNCIA À 
RIFAMPICINA, devemos começar a tratar de cara com 
o esquema básico e solicitar cultura e TSA. 
 
SE TIVER ALGUMA RESISTÊNCIA À 
RIFAMPICINA, devemos também solicitar a cultura e 
o TSA porém, como não poderemos realizar o esquema 
básico, é importante referenciar para o sistema 
terciário da atenção para realizar os procedimentos 
adequados. 
 
→ Caso o TRM dê negativo, teremos que avaliar se o 
paciente está apresentando sintomas ou não: 
 
Se ele tiver SEM SINTOMAS, tuberculose descartada. 
 
Se ele tiver COM SINTOMAS, solicita a cultura com o 
TSA e pede outros exames, como a Radiografia de 
Tórax para analisar outras condições possíveis.
 
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→ RETRATAMENTO serão aqueles pacientes de 
recidiva após um tratamento completo, ou aqueles 
que reingressaram no tratamento após algum 
abandono, mas o fizeram por mais do que 30 dias. 
→ Em casos de retratamento, em que o indivíduo já 
possuiu alguma história de tuberculose, o TRM 
deixa de ser o exame da linha de frente sozinho, 
visto que ele provavelmente dará positivo, já que 
mesmo não mais em atividade, o DNA do M. 
tuberculosis seria identificado. Adicionamos, 
então, a Baciloscopia, que trará informações sobre 
uma infecção ativa, sendo mais útil nesses casos. 
 
BACILOSCOPIA POSITIVA 
→ Caso a Baciloscopia venha positiva, partimos para 
avaliar o TRM. Ele vindo positivo, teremos que 
analisar a presença ou não de resistência e seguir o 
mesmo protocolo visto nas situações de Caso Novo. 
 
→ Caso venha negativo (o TRM), procederemos da 
mesma forma (cultura + esquema básico do 
tratamento), visto que é um caso de Tuberculose 
Provável, uma vez que a Baciloscopia foi positiva. 
 
 
BACILOSCOPIA NEGATIVA 
→ Se a Baciloscopianegativa, partimos para avaliar o 
TRM. 
→ Se ele estiver positivo, temos que esperar a cultura 
e o TSA e não inciaremos o esquema básico, visto 
que pode ser aquela situação em que o paciente 
possui o M. turberculosis, mas não tem infecção 
ativa. 
 
→ Se o TRM vier negativo também, só continuaremos 
a investigação se o paciente apresentar sintomas. 
Caso contrário, apenas aguardaremos o resultado da 
cultura e do TSA. 
 
 
 
 
 
 
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→ A tuberculose é uma doença grave, porém curável 
em praticamente 100% dos casos. 
→ O tratamento é dividido em duas fases: 
o Fase intensiva – objetivo de diminuir a 
população de bacilos, incluindo os 
resistentes. 
o Fase de manutenção – eliminação dos 
bacilos latentes e diminuir as chances de 
recidiva. 
 
ESQUEMA DE TRATAMENTO 
 
→ (R) – Rifampicina; 
→ (H) – Isoniazida; 
→ (Z) – Pirazinamida; 
→ (E) – Etambutol. 
 
Esquema Básico para o tratamento de adultos e 
adolescentes (≥ 10 anos de idade): 2RHZE/4RH 
 
 
✓ Fase intensiva: 2meses de RHZE. 
✓ Fase de manutenção: 4 meses de RH. 
 
 
 
Esquema de tratamento para crianças (< 10 anos de 
idade): 
✓ Fase intensiva: 2 meses de RHZ; 
✓ Fase de manutenção: 4 meses de RH. 
 
 
 
Efeitos Colaterais: 
 
→ Os efeitos menores não indicam suspensão do 
tratamento, sendo remanejados conforme a 
necessidade. 
→ Enquanto isso, os efeitos maiores devem levar a 
suspensão do medicamento. 
 
 
 
 
 
 
VACINA BCG 
 
→ A vacina BCG protege contra a tuberculose. 
→ A sigla “BCG” vem de “bacilo de Calmette & 
Guérin”, que são os sobrenomes dos criadores. Os 
cientistas criaram a vacina em 1921 e até hoje ela é 
utilizada, protegendo contra essa infecção que pode 
se tornar meningite tuberculosa ou tuberculose 
miliar, quadros considerados sérios. 
→ Ela não tem 100% de eficácia, mas, uma vez 
administrada por grande quantidade de pessoas, 
consegue proteger toda a população. A taxa de 
mortalidade caiu 8% em uma década no Brasil e 
hoje vemos cerca de 70 mil casos anuais, com alta 
chance de recuperação. 
→ Segundo o Ministério da Saúde, a BCG faz parte do 
calendário vacinal: Dose Única: recém-nascidos 
acima de 2 kg. A vacina é indicada para crianças da 
faixa etária de 0 a 4 anos, sendo idealmente 
ministrada logo após o nascimento, ainda na 
maternidade e ou na primeira visita ao serviço de 
saúde.