TUTORIA V - PSIQUIATRIA - PROBLEMA 02 - ANSIEDADE E PÂNICO

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TUTORIA VI
MÓDULO I PROBLEMA 02 – ANSIEDADE E SÍNDROME DO PÂNICO
OBJETIVO 2 – TRANSTORNO DE PÂNICO
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente é conhecido como transtorno de pânico.
Os pacientes com o transtorno apresentam--se com uma série de condições comorbidas, mais comumente agorafobia, que se refere a medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída poderia ser difícil.
EPIDEMIOLOGIA
· A prevalência de transtorno de ao longo da vida pânico está na variação de 1 a 4%.
· As mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens, ainda que o subdiagnóstico de transtorno de pânico em homens possa contribuir para a distribuição distorcida. 
· O único fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é história recente de divórcio ou separação.
COMORBIDADE
Dos pacientes com transtorno de pânico, 91% têm pelo menos outro transtorno psiquiátrico. Cerca de um terço das pessoas com transtornos de pânico já tinham transtorno depressivo maior antes de seu início; e em torno de dois terços experimentam transtorno de pânico pela primeira vez durante ou após o início de depressão maior.
Outros transtornos também ocorrem comumente em pessoas com transtorno de pânico. Entre aquelas com a condição, 15 a 30% também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a 20% têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade generalizada, 2 a 10% têm TEPT, e até 30% têm TOC.
ETIOLOGIA
Fatores biológicos
Evidências consideráveis indicam que a regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos também está envolvida na fisiopatologia do transtorno. 
Esses e outros estudos produziram hipóteses que implicam a desregulação dos sistemas nervosos periférico e central em sua fisiopatologia. 
Foi relatado que o sistema nervoso autônomo de alguns pacientes exibe aumento do tônus simpático, adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de maneira excessiva a estímulos moderados. Estudos do estado neuro-endócrino demonstraram várias anormalidades, embora tenham sido inconsistentes em seus achados.
 Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da serotonina e do GABA. A disfunção seroto-nérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com medicamentos mistos agonistas e antagonistas da serotonina revelaram aumento dos níveis de ansiedade. 
Essas respostas podem ser causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina no trans-torno de pânico. Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo pode desencadear respostas fisiológi-cas semelhantes a ansiedade. 
Os dados biológicos conduziram a um foco no tronco cerebral (em particular nos neurônios noradrenérgi-cos do locus ceruleus e nos neurônios serotonérgicos dos núcleos da rafe mediana), no sistema límbico (possivelmente responsável pela geração da ansiedade antecipatória) e no córtex pré-frontal (possivelmente responsável pela geração de esquiva fóbica). 
Entre os vários neurotransmissores envolvidos, o sistema noradrenérgico também tem atraído muita atenção, com os receptores ␣2 -adrenérgicos pré--sinápticos, em particular, desempenhando um papel significativo.
Substâncias indutoras de pânico
As substâncias indutoras de pânico chamadas de respiratórias causam estimulação respiratória e mudança no equilíbrio acidobásico. Elas incluem dióxido de carbono (misturas de 5 a 35%), lactato de sódio e bicarbonato.
de pânico neuroquímicas que atuam por meio de sistemas neuro-transmissores específicos incluem a ioimbina, um antagonista dos receptores ␣2 -adrenérgicos; a mCPP, um agente com efeitos seroto-nérgicos múltiplos; medicamentos m-Carolines; agonistas inversos dos receptores GABAB GABAB ; o flumazenil, um antagonista dos receptores ; a colecistocinina; e a cafeína. O isoproterenol também in-duz pânico, embora seu mecanismo de ação na indução dos ataques não seja bem entendido. 
Fatores genéticos
Vários estudos verificaram que os parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos.
Fatores psicossociais
Muitos pacientes descrevem os ataques surgindo do nada, como se não houvesse fatores psicológicos envolvidos, mas a exploração psicodinâmica com frequência revela um gatilho psicológico claro para o ataque de pânico.
Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico do que indivíduos-controle.
A separação da mãe cedo na vida tinha claramente mais probabilidade de resultar em transtorno de pânico do que a separação do pai na coorte de 1.018 pares de gêmeas. Outro fator etiológico em pacientes mulheres adultas parece ser o abuso físico e sexual na infância.
DIAGNÓSTICO
Ataques de pânico. Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou apreensão que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também em outros transtornos mentais, particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT. Ataques inesperados ocorrem a qualquer momento e não estão associados a um estímulo situacional identificável, mas não precisam se apresentar dessa forma. Em pacientes com fobia social e específica, eles costumam ser esperados ou indicados por um estímulo específico reconhecido.
Características clínicas
· Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo, embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional moderado.
· Essas atividades podem incluir uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; padrões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais específicas, como iluminação desagradável no trabalho. 
· O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas rapidamente crescentes. Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte e tragédia iminentes. 
· Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. 
· O exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. 
· É possível experimentar depressão ou despersonalização durante um ataque. Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. 
· Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem acreditar que as palpitações e a dor no peito indicam que estão para morrer. Até 20% deles de fato têm episódios de síncope durante os ataques de pânico.
CURSO E PROGNÓSTICO
Apesar disso, cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem ficar livres de sintomas no acompanhamento a longo prazo, em torno de 50% têm sintomas suficientemente leves para não afetar sua vida de modo significativo, e 10 a 20% continuam a ter sintomas relevantes.
A ingestão excessiva de cafeína ou nicotina pode exacerbar os sintomas. A depressão pode complicar o quadro de sintomas em 40 a 80% de todos os pacientes, conforme estimado por vários estudos.
TRATAMENTO
Farmacoterapia
Visão geral. Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o trata-mento do transtorno de pânico. 
Em geral, a experiência está mostran-do superioridade dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e da clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)e os medicamentos tricíclicos e te-tracíclicos, em termos de eficácia e tolerância de efeitos adversos.
Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. 
Se o controle rápido de sintomas graves for dese-jado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzodiazepínico. 
Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com depressão comórbida, embora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas de pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema. 
O clonazepam pode ser prescrito para pacientes que antecipam uma situação em que pode ocorrer pânico.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Todos os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico. A paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. O citalopram, o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina são as seguintes mais bem toleradas.
Benzodiazepínicos. Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico. O alprazolam tem sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos controlados demonstraram eficácia igual para o lorazepam, e relatos de caso também indicaram que o clonazepam pode ser eficaz.
Medicamentos tricíclicos e tetracíclicos. Atualmente, os ISRSs são considerados os agentes de primeira linha para o trata-mento de transtorno do pânico. Entretanto, dados mostram que entre os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais eficazes no tratamento desse transtorno.
Os medicamentos tricíclicos não são tão utilizados quanto os ISRSs, porque, em geral, têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias para o tratamento eficaz do transtorno.
Falta de resposta ao tratamento. Se os pacientes deixam de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada. Dados recentes defendem a eficácia da venlafaxina. A combinação de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS e lítio ou um medicamento tricíclico pode ser tentada. Relatos de caso sugeriram a eficácia da carbamazepina, do valproato e de inibidores dos canais de cálcio. A buspirona pode ter um papel na potenciação de outros agentes, mas tem pouca eficácia por si própria.
OBJETIVO 02: ENTENDER O FUNCIONAMENTO DO CAPS.
❖ Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes modalidades são pontos de atenção estratégicos da RAPS: serviços de saúde de caráter aberto e comunitário constituídos por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, seja
em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial (BRASIL, 2011) e são substitutivos ao modelo asilar.
❖ As práticas dos CAPS são realizadas em ambiente de “portas abertas”, acolhedor e inserido nos territórios das cidades, dos bairros. Os PTS (projeto terapeutico-singular), acompanhando o usuário, em sua história, cultura, projetos e vida cotidiana, ultrapassam, necessariamente, o espaço do próprio serviço, implicando as redes de suporte social e os saberes e recursos dos territórios.
❖ Algumas das ações dos CAPS são realizadas em coletivo, em grupos, outras são individuais, outras destinadas às famílias, outras são comunitárias e podem acontecer no espaço do CAPS e/ou nos territórios, nos contextos reais de vida das pessoas.
Modalidades
CAPS I : Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes.
CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
CAPSi: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.