TUTORIA VIII - DERMATOLOGIA - VITILIGO E PSORÍASE

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VITILIGO
É uma dermatose caracterizada por manchas acrômicas devidas à
destruição de melanócitos, em geral bilaterais e simétricas, de etiologia
desconhecida. Afetando em torno de 0,5 a 2% da população.
EPIDEMIOLOGIA
• + Frequente na 2ª ou na 3ª década de vida;
• Em torno de 25% dos pacientes têm menos de 10
anos;
• E a doença surge em aproximadamente 95% dos
casos antes dos 40 anos;
• Sua frequência é de 1% na população;
• Não tem preferência por sexo e raça;
• É relativamente comum o comprometimento
familial (20%). A concordância entre gêmeos
monozigóticos é de 23%;
• Embora capaz de causar prejuízo apenas estético,
muitas vezes desencadeia distúrbios psicossociais
de grande importância.
ETIOPATOGENIA
• Multifatorial: interação entre fatores genéticos e ambientais que
terminam por iniciar um mecanismo de autoimunidade contra os
melanócitos da pele; Tal fenômeno ocasiona a destruição dos
melanócitos, sendo as manchas decorrentes da diminuição ou
ausência de melanócitos.
• Historicamente quatro teorias tentam explicar a destruição dos
melanócitos:
• (a) neurogênica, segundo a qual fatores neuroquímicos, como o
neuropeptídio Y, a norepinefrina e a acetilcolina, inibem a
melanogênese e têm efeito tóxico sobre os melanócitos – a
disposição metamérica de alguns casos fala a favor dessa hipótese;
• (b) autoimune, segundo a qual haveria destruição dos melanócitos
por mecanismo imunológico – a frequente associação de vitiligo com
doenças autoimunes e a presença no soro de autoanticorpos contra
vários órgãos servem de base a essa teoria;
• (c) autodestruição dos melanócitos por substâncias envolvidas na
formação da melanina (quinonas, fenóis e outras), em indivíduos
geneticamente suscetíveis;
• (d) estresse oxidativo, em função da atividade reduzida de catalase
na epiderme e do acúmulo de espécies reativas de oxigênio.
• Apesar de diferentes mecanismos influenciarem em graus variáveis a
patogênese da doença, a hipótese autoimune é a que desempenha
papel central.
ETIOPATOGENIA
• Os HLAs -A2, -DR4, -DR7 e -DQB1*0303 parecem conferir aumento
da susceptibilidade e são especialmente importantes naqueles casos
com história familiar.
• Após uma injúria mínima à epiderme, são liberados padrões
moleculares associados a perigo (do inglês, danger associated
molecular patterns [DAMPs]). Entre eles, o principal parece ser a HSP
70 (heat schock protein). Esse aumenta a produção e secreção de
interferon gama (IFN), que por sua vez ativa células dendríticas e
aumenta a expressão de citocinas responsáveis pela ativação
linfocitária.
• Em paralelo, existe um aumento local do estresse oxidativo e ativação
dos inflamossomos. Nesse contexto de ativação da imunidade inata,
tem importância o aumento da expressão de interleucinas (IL) 1 beta
e IL-18.
• Toda esta sinalização pró-inflamatória leva ao processamento de
antígenos próprios dos melanócitos por parte das células dendríticas
e posterior apresentação no linfonodo regional.
• Desse modo, são formados e ativados linfócitos T citotóxicos contra
antígenos do melanócitos da pele.
ETIOPATOGENIA
• Como resultado, existe uma regulação negativa da ação de linfócitos
T regulatórios. Os linfócitos passam a produzir citocinas pró-
inflamatórias, principalmente IFN gama, TNF-α e IL-17. Outras
citocinas também têm importância neste processo: IL-2, IL-22, IL-23 e
IL-33.
• São ainda ativados plasmócitos e induzida a formação de
autoanticorpos contra os melanócitos. Todo o processo se regula
positivamente, perpetuando o estado inflamatório local. Exercem,
ainda, importante função as quimiocinas CXCL9 e CXCL10 no
recrutamento de novos linfócitos T citotóxicos ativados. Todo o
cenário culmina com a destruição imunomediada dos melanócitos.
• Já o vitiligo segmentar parece decorrer de um mosaicismo somático
de determinado grupo de melanócitos, levando a uma resposta
inflamatória localizada e autolimitada que culmina com a formação
da lesão acrômica linear de vitiligo.
QUADRO CLÍNICO
• Inicialmente, as lesões são hipocrômicas; em algumas lesões
recentes, pode ocorrer uma borda discretamente eritematosa;
• em seguida, instala-se a mancha acrômica com borda, em geral,
hipercrômica (vitiligo tricrômico).
• O crescimento da mancha é centrífugo, como se houvesse uma fuga
do pigmento para a periferia e, por isso as lesões costumam ser
ovaladas.
• Há localizações preferenciais: face, punhos, dorso dos dígitos,
genitália, dobras naturais da pele, regiões periorificiais e eminências
ósseas (cotovelos, maléolos); Simetria é a regra.
• O fenômeno de Köebner ocorre em 30 a 60% dos casos;
QUADRO CLÍNICO
• O vitiligo pode ser classificado em três formas principais: segmentar,
não segmentar e mista.
• A forma não segmentar pode ter as seguintes apresentações:
1. vulgar (múltiplas lesões, simétricas, generalizada, mucosas podem
estar envolvidas),
2. universal (despigmentação quase completa frequentemente
associada à síndrome de poliendocrinopatia) e ;
3. acrofacial/acral (periorificial e ponta dos dedos).
• A forma segmentar pode ser subdividida em três subtipos.
1. No subtipo segmentar propriamente dito, as lesões tendem a
acometer apenas um segmento do corpo e respeitam a linha média.
A progressão inicial costuma ser mais rápida e é comum o
envolvimento precoce dos pelos, mas as lesões tendem a ser mais
estáveis uma vez estabelecidas; existem ainda os subtipos bi ou
multissegmentar.
2. No subtipo focal, ocorre apenas uma ou poucas lesões em uma
determinada área da pele ou da mucosa; neste caso seria o subtipo
mucoso. Esta forma pode se manter estável ou evoluir para as
formas segmentar ou não segmentar. Em alguns casos raros, pacientes com
a forma segmentar podem apresentar, em geral, mais tardiamente, lesões de vitiligo
alhures, configurando a forma mista, que até recentemente não era reconhecida nas
classificações da doença. A variante em confete, ou ponctué, é uma
apresentação bastante rara.
QUADRO CLÍNICO
• A luz de Wood detecta manchas em formação, sendo muito útil,
sobretudo, em caucasianos. Pode haver comprometimento focal dos
cabelos (poliose) e ocorrer anormalidades oculares, em geral sem
queixas de alteração da visão, por anormalidades no pigmento da
retina, assim como na orelha interna e na meningite asséptica
(destruição dos melanócitos da leptomeninge).
• É relatada a associação com outras doenças autoimunes, incluindo
diabetes do adulto imunodependente, anemia perniciosa e doença
tireoidiana, sendo esta a mais comum, especialmente o
hipotireoidismo, podendo ocorrer em até 18% dos pacientes,
especialmente naqueles com vitiligo generalizado e componente
familial. Doença de Addison, lúpus eritematoso, artrite reumatoide, halo nevo e
alopecia areata são mais alguns exemplos dessa associação.
• A destruição dos melanócitos meningeanos pode provocar
meningite asséptica (síndrome de Harada), que é, em geral,
precursora das demais manifestações. Na síndrome de Vogt-Koyanagi
ocorrem vitiligo, uveíte, disacusia, alopecia e quando associada à
meningite asséptica é denominada de síndrome de Vogt-Koyanagi-
Harada.
• Na síndrome de Alezzandrini são encontrados vitiligo facial, poliose e
degeneração unilateral do epitélio pigmentar da retina com atrofia da
íris, disacusia e alterações visuais.
DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLOGIA:
• Inicialmente ocorre diminuição progressiva, seguida, na maioria das
vezes, por ausência de melanócitos;
• por vezes se verifica infiltração de histiócitos e linfócitos na derme
papilar.
• A vacuolização da epiderme e o espessamento da membrana basal
podem levar a dificuldades diagnósticas quando se tenta estabelecer
o diagnóstico diferencial com lúpus vitiligoide.
• As células de Langerhans geralmente estão alteradas quer seja
quantitativamente quer seja funcionalmente.
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
• O objetivo do tratamento inclui a estabilização da doença e a
repigmentação.
• O vitiligo pode ser classificado de acordo com a extensãoda
superfície corporal acometida: menos do que 10%, de 10 a 25%, de
25 a 50% e mais do que 50%.
• A doença deve ser considerada estável ou em progressão, o que
também define a estratégia para o tratamento.
• Outro fator na definição da terapêutica é a idade; sabidamente, o
vitiligo repigmenta melhor nas crianças.
• Os corticosteroides podem ser usados topicamente, variando a sua
potência, com melhor resultado na face e no pescoço.
• Corticosteroide de alta potência pode ser usado por 1 a 2 meses,
com o cuidado para surpreender os efeitos colaterais, como atrofia
da pele, estrias, telangiectasia, hirsutismo e erupção acneiforme.
• Quando o vitiligo está progredindo rapidamente, usa-se a
corticoterapia sistêmica por via oral ou intramuscular; no caso de
crianças, pode ser usada prednisona 5 a 10 mg/dia durante 2 a 3
semanas e, em adultos, 40 a 60 mg, com retirada gradual;
• Para adultos, pode ser usada uma série de três injeções de
triancinolona acetonida, 40 mg a cada 4 ou 6 semanas.
TRATAMENTO
• Os inibidores da calcineurina apresentam atividade imunomoduladora,
sem os efeitos colaterais dos corticosteroides tópicos. São eles, o
tacrolimo em unguento a 0,03% ou 0,1% e o pimecrolimo em creme a 1%,
usados 2 vezes/dia.
• Quando se usa tacrolimo para as crianças, prefere-se a concentração de
0,03%; os resultados são ótimos nas áreas com panículo adiposo
desenvolvido.
• Os análogos da vitamina D3, como o calcipotriol, têm ação
imunomoduladora e estimulam a melanogênese. Quando usados em
monoterapia são menos eficazes que os corticosteroides tópicos, mas
quando usados em combinação (p. ex., com betametasona), as taxas de
repigmentação aumentam e o tempo para início de resposta diminui.
• Dependendo da adesão e da compreensão do paciente, pode ser feito o
tratamento com solução ou creme de oxsoraleno até 0,1%, para uso
tópico e exposição solar subsequente, meia hora após a aplicação da
fórmula, principalmente no horário de predomínio de raios ultravioleta A
(UVA).
• A fototerapia com UVA ou UVB promove a migração e proliferação de
melanócitos e a melanogênese, além de inibir a autoimunidade. A
fototerapia com UVB narrow band (311 nm), 3 vezes/semana, ganhou
importância na última década, e é considerada mais efetiva que a PUVA-
terapia, além de ser mais fácil, por não requerer proteção ocular após a
sessão de tratamento, nem ter o inconveniente de eventuais efeitos
colaterais do uso do oxsoraleno sistêmico (náuseas, cefaleia).
TRATAMENTO
• Quando o paciente não responder ao UVB de 311 nm, ele pode ser,
então, encaminhado à PUVA-terapia.
• O uso do laser de 308 nm (excimer laser) tem a vantagem de ser
dirigido a uma lesão individualizada; assim, reduz a exposição ao UV.
Pode ser usado em monoterapia ou em combinação com outras
modalidades terapêuticas. Recentemente também foi descrito o uso
do laser de hélio-neon.
• O uso de antioxidantes orais (como a vitamina C, vitamina E e o
Polypodium leucotomos) ou tópicos (catalase, superóxido
desmutase) parece conferir benefício, quando associado a outras
modalidades terapêuticas.
• A modalidade cirúrgica é interessante nos casos de vitiligo segmentar
ou estável e cujas lesões são pouco numerosas e de pequenas ou
médias dimensões.
• Dentre as técnicas cirúrgicas, estão disponíveis minienxertos
autólogos utilizando punch ou bolhas por sucção ou induzidas por
crioterapia.
• O transplante de células epidérmicas obtidas em cultura tem sido
empregado e tem as mesmas indicações dos demais métodos
cirúrgicos.
TRATAMENTO
• A despigmentação com o monobenzileter de hidroquinona (MBEH)
deve ser instituída quando mais de 80% de área corporal estejam
acometidos pelo vitiligo. A concentração inicial do MBEH deve ser de
10%, sendo aplicado 2 vezes/dia, aumentando-se a concentração
gradualmente a cada mês. A resposta ao tratamento pode demorar
de 1 a 3 meses. Os efeitos colaterais mais frequentes dessa
terapêutica são prurido, dermatite e xerose.
• O uso de autobronzeadores com di-hidroxiacetona de 5 a 10%, 1 a 2
vezes/semana, e o emprego de maquiagem corretiva podem ser
elementos coadjuvantes na terapêutica do vitiligo.
• É fundamental o uso da proteção solar para evitar queimaduras com
consequente risco de desencadear fenômeno de Köebner, assim
como o aparecimento de neoplasias.
• Apoio psicológico pode ser essencial, devendo-se ter sempre atenção
à qualidade de vida do paciente. Psicoterapia pode ser de extrema
valia para numerosos pacientes.
EVOLUÇÃO
PSORÍASE
Doença imuno-inflamatória, cutâneo-articular, crônica e
recorrente que se caracteriza por hiperplasia epidérmica, ciclo
evolutivo acelerado dos queratinócitos e ativação imune
inapropriada.
EPIDEMIOLOGIA
• Sua distribuição é universal, com prevalência 
variando de 1 a 3%, dependendo da população 
em estudo; no entanto, é rara em negros.
• Apresenta 2 picos de incidência: entre 20 e 30 
anos de idade e após os 50 anos; pode ocorrer 
em qualquer faixa etária. 
• É mais frequente na terceira década (75%) e,
quando ocorre antes dos 30 anos, tem pior
prognóstico, estando mais frequentemente
associada ao HLA-Cw6 e a uma história familial
positiva para a doença (alguns autores a
designam como tipo I, enquanto o tipo II ocorre
após os 30 anos).
• Ambos os sexos são acometidos igualmente.
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
FATORES AMBIENTAIS
❖ Preponderantes para instalação ou agravamento
❖ Clima frio (+latitude, +incidência, provavelmente pela menor radiação
solar), traumas cutâneos, articulares ou periarticulares (físicos, químicos,
elétricos ou cirúrgicos)
❖ Infecções (HIV, dengue, estreptococcias e outros)
❖ Alterações metabólicas e endócrinas (DM, tireoidopatias e hipocalcemia)
❖ Estresse emocional
❖ Fumo e o álcool
❖ Fármacos → lítio, cloroquina, BB, aminoquinoleínas, IECA, análogos dos
receptores tipo II da angiotensina, antilipidêmicos (fibratos), AINES
preferenciais ou seletivos (↓ potencial os inibidores da COX-2), interferon α e γ
❖ Paradoxalmente, possível (rara) complicação dos inibidores de TNF-alfa ❖ +
incidência de candidíase oral nesses pctes → correlação com gravidade da
psoríase
ETIOPATOGENIA
FATORES GENÉTICOS
❖ Base hereditária, multifatorial → herança poligênica e requer fatores ambientais p/
expressão
❖Maior determinante de suscetibilidade → PSORS1 do MHC no crom 6p21
❖ + associação cutânea ou articular: HLA-Cw6
❖ + prevalentes: HLA-Cw*06 e HLA-B*57 → especialmente nos pctes com eritrodermia,
internações, tratamento sistêmico e artrite –
FATORES IMUNOLÓGICOS
❖ Infiltrado inflam de LT e céls dendríticas
❖ Predomínio da resposta Th1 e participação da Th17
❖ Derme e a memb sinovial com grande número de CD4 que secretam IFN-γ, TNF-α,
TGF-α e IL-8 → TNF-α: uma das principais citocinas implicadas na patogênese (estimula
angiogênese e a proliferação de queratinócitos e sinoviócitos, aumentados na psoríase)
❖ Outros eventos: depósitos de Ig e frações do complemento na epiderme e existência
de anticp contra a camada córnea
❖ Placa psoriásica → CD4 ativadas secretando linfocinas, céls de Langerhans, macrófagos
e outras céls dendríticas, PMN aumentados e queratinócitos hiperproliferados
❖ Ciclo evolutivo das céls epidérmicas mais rápido na psoríase → grande produção de
escamas (paraceratose) devido à sua imaturidade; ↑ vel de mitose
❖ ↑ níveis de ác araquidônico (metabolizado pela COX e LIPO-OX) → produtos
(leucotrienos e ác. eicosatetraenoico) potentes fat quimiotáticos p/ leucócitos →
agravamento das lesões qdo pctes usam indometacina (bloqueio da COX1 e aumento da
atv da LIPO-OX)
CLÍNICA
• As lesões típicas são eritematoescamosas, em placas, de limites
bem precisos e, por vezes, circundadas por halo periférico claro
(halo de Woronof ); as escamas são, em geral, argênticas; Escamas
prateadas!
• O tamanho das lesões varia de alguns milímetros (psoríase gutata) a
grandes placas de vários centímetros;
• a morfologiapode ser variada: numular, girata, anular e outras.
• A simetria é a regra,embora possam existir casos de lesão única e
isolada.
• Os locais mais frequentes são: face extensora dos membros –
sobretudo cotovelos e joelhos –, tronco, região sacra e couro
cabeludo; há, entretanto, casos com localização nas áreas de flexão
(psoríase invertida).
• Lesões de mucosas são raras, mas podem ocorrer queilite, glossite,
língua geográfica e fissurada que, inclusive, se associam
frequentemente, blefarite, conjuntivite e ceratite.
CLÍNICA
• As lesões típicas são eritematoescamosas, em placas, de limites bem
precisos e, por vezes, circundadas por halo periférico claro (halo de
Woronof ); as escamas são, em geral, argênticas;
• O tamanho das lesões varia de alguns milímetros (psoríase gutata) a
grandes placas de vários centímetros;
• a morfologiapode ser variada: numular, girata, anular e outras.
• A simetria é a regra, embora possam existir casos de lesão única e
isolada.
• Os locais mais frequentes são: face extensora dos membros – sobretudo
cotovelos e joelhos –, tronco, região sacra e couro cabeludo; há,
entretanto, casos com localização nas áreas de flexão (psoríase
invertida).
• Lesões de mucosas são raras, mas podem ocorrer queilite, glossite,
língua geográfica e fissurada que, inclusive, se associam
frequentemente, blefarite, conjuntivite e ceratite.
• A curetagem metódica de Brocq é a manobra semiológica que
caracteriza a placa psoriásica, apesar de não ser patognomônica:
No primeiro momento, destacam-se as escamas brancas nacaradas,
estratificadas (sinal da vela), surgindo a seguir uma membrana branca
transparente, que uma vez curetada dá lugar a um sangramento
puntiforme (topo das papilas dérmicas) ou orvalho sanguíneo, chamado
sinal de Auspitz.
CLÍNICA
• O prurido ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes; o
trabalho de pesquisa de um dos autores mostrou que o prurido está
relacionado com a quantidade de mastócitos presentes no infiltrado
inflamatório. Muitos pacientes com lesões inflamadas referem
sensação de queimação e até de “dor” na pele.
• Fenômeno de Koebner: lesão psoriásica é reproduzida em uma área
de trauma! (cirurgia) , está presente na psoríase em porcentagem
variável de acordo com diferentes autores, de 11 até 75% dos
pacientes.
• Koebner reverso: sofre trauma na lesão e a lesão some!
CLÍNICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE PSORÍASE:
• Vulgar ou em placas(90%): É a apresentação típica, com as características já
descritas. Couro cabeludo, retroauricular, cotovelos e joelhos.
• Gutata(em forma de gotas) ou eruptiva: Tem início abrupto, com lesões
pequenas e arredondadas, predominantemente no tronco. Ocorre
frequentemente 2 a 3 semanas após estreptococcia do trato respiratório
superior, em adultos jovens e crianças. O uso de antibióticos não parece
mudar a evolução do quadro; aproximadamente 33% dos pacientes evoluem
para psoríase em placa em 10 anos;
• Pustulosa: Caracteriza-se por pústulas estéreis. Há uma apresentação
generalizada (doença de von Zumbusch), eventualmente com morfologia
anular, que tem início súbito, febre, comprometimento geral e leucocitose
que pode evoluir para êxito letal; e apresentações localizadas (palmo-
plantar/acrodermatite de Hallopeau).
• Eritrodérmica: É quando mais de 80% do tegumento está comprometido,
podendo ocorrer alterações gerais na termorregulação, na hemodinâmica,
nos equilíbrios hidreletrolítico e proteico. Em geral, a forma eritrodérmica é
secundária e costuma decorrer de tratamentos intempestivos (p. ex., coaltar
em altas concentrações) ou pela retirada do corticosteroide (rebote); alguns
casos podem ser primários.
CLÍNICA
• Ungueal. Caracterizada por ser, em alguns casos, a localização exclusiva da
psoríase; seu valor semiológico é grande, considerando sua associação (80 a
90%) à artrite psoriásica. LESÕES DO LEITO: Manchas de óleo, fratura distal,
espessamento, hemorragia em estilhaço. LESÕES DA MATRIZ: Pittings, manchas
brancas e fraturas proximais. As unhas estão comprometidas em 35 a 50% dos
pacientes com psoríase e em até 83% daqueles com doença articular; as lesões
podem ocorrer por dano na matriz ou por comprometimento do leito ungueal.
Psoríase afetando a matriz ungueal provoca depressões cupuliformes ou
puntiformes (pittings ungueais) ou unha em dedal, leuconiquia (manchas brancas
na lâmina ungueal) ou “esfarelamento” da unha. Quando o acometimento é do
leito, há onicólise, onicorrexe, ceratose subungueal, hemorragia em estilha e a
mancha de óleo/salmão; o comprometimento pode ser de uma, algumas ou
todas as unhas e, raramente, é a única manifestação da doença.
• Linear ou zosteriforme. São tipos de difícil diferenciação com os nevos
epidérmicos zosteriformes, em especial como tipo inflamatório (NEVIL).
• Invertida. É quando as lesões se situam nas áreas de flexura (intretirginosas),
inframamaria, axilar, inguinal. Não tem escama por conta da umidade. Ocorre
com frequência em HIV-infectados e melanodérmicos .
• Mínima. Restringe-se a pequenas lesões persistentes ou intermitentes, em geral
eritematoescamosas, mas, às vezes, com vesículas e/ou pústulas, que se
localizam preferencialmente em um ou vários dígitos.
• Ceratodérmica. Palmas e plantas espessadas e descamativas podem ser a única
manifestação da doença ou fazer parte do quadro.
CLÍNICA
• Artropática. Artrite crônica inflamatória soronegativa, ou seja, com fator
reumatoide negativo e ausência de nódulos subcutâneos. Atualmente, são
incluídas como manifestações da forma artropática a entesite e a dactilite. A
doença articular afeta igualmente ambos os sexos, e compromete de 5 a
40% dos pacientes com psoríase, de qualquer das suas manifestações
clínicas, mas com maior frequência nos casos com tipo ungueal, em placas,
eritrodérmico e pustuloso. O HLA-B27 correlaciona-se com o
comprometimento axial, enquanto -B38, -B39, B57, DR4 e DR7 com o
comprometimento periférico.
• As lesões de pele antecedem em 70% das vezes o acometimento articular,
em 20% dos casos são concomitantes e raramente (10%) o acometimento
articular pode preceder as lesões cutâneas por tempo variado. Os surtos de
agudização da artrite se correlacionam com a piora das lesões cutâneas em
30 a 50% dos pacientes. É impossível prever qual apresentação clínica da
psoríase se complicará com artrite; algumas, graves e difusas, eritematosas e
pruriginosas, nunca acometem as articulações, e outras, discretas, se
acompanham de poliartrite grave, não existindo, portanto, paralelismo entre
a gravidade do acometimento articular e a extensão das lesões de pele. Os
pacientes podem apresentar, no início, apenas queixas dolorosas articulares,
difusas, mal caracterizadas e com caráter migratório, acometendo
principalmente mãos, pés e joelhos; outras vezes, as queixas são talalgias,
algias vertebrais ou da articulação escapuloumeral. Existem ainda mialgias,
radiculalgias e parestesias precedendo o quadro articular característico.
Sinais de inflamação podem ser detectados, como: rigidez matinal, febre,
perda de peso, fadiga e anemia. O acometimento articular pode ser agudo
ou insidioso, mono, oligo ou poliarticular.
CLÍNICA
• A artrite foi classificada por Moll e Wright em 5 subtipos. O comprometimento das
articulações interfalangianas (predominantemente interfalangiana distal) representa a
manifestação mais típica da doença, mas ocorre em apenas 5% dos casos. A forma
oligo/poliarticular assimétrica é observada em 70% – joelhos, tornozelos, punhos e
pequenas articulações das mãos e dos pés. A apresentação axial ou espondilite (5%),
acompanhada ou não de artrite periférica, acomete a coluna vertebral com
pseudossindesmófitos grandes e assimétricos, que são as calcificações paravertebrais.
Alguns pacientes (15%) apresentam quadro de poliartrite simétrica indistinguível da
artrite reumatoide, com deformidades similares àquelas da não reumatoide. A artrite
erosiva/mutilante, observada em apenas 5% dos casos, apresenta lesões osteolíticas e
anquilose, que podem ser acompanhadas de espondilite e sacroileíte. Nesse tipo, os
homens são os mais afetados e a progressão é rápida, comaparecimento de
deformidades em poucos meses. Em 2006, componentes do GRAPPA (Group of
Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) desenvolveram e
validaram o CASPAR (Criteria Classification of Psoriatic Arthritis) que tem sido
amplamente usado, não diagnosticando apenas a artrite inicial (Quadro 15.1). Pode
ocorrer comprometimento extra-articular como entesopatia caracterizada pelo
acúmulo de linfócitos e monócitos no local de inserção do tendão ou do ligamentoso,
com consequente erosão e formação de osso novo reativo que resulta em esporões e
periostite. O dedo “em salsicha” é resultado da inflamação das estruturas
periarticulares de um ou mais dígitos, mais frequente nas mãos e que pode ser
doloroso ou não. Com o intuito de escolher e avaliar protocolos de tratamento, foi
criado um instrumento para medir a gravidade e a extensão do comprometimento
cutâneo – o PASI (Psoriasis Area Severity Index) –, que avalia o grau de eritema,
espessura e descamação com escores de rigor que variam de 0 a 4 e de extensão de 1
a 6
DIAGNÓSTICO
• É feito em bases clínicas. Em geral, não requer complementação laboratorial. Grande
valor semiológico é dado à curetagem metódica de Brocq, já descrita anteriormente.
• O laboratório é inespecífico, com eventuais aumentos de ácido úrico nas
apresentações extensas e ativas e de velocidade de hemossedimentação (VHS), α2-
globulina e proteína C reativa nas formas artropáticas.
• A leucocitose ocorre nas apresentações pustulosas extensas e, sobretudo, agudas; a
hipocalcemia é encontrada no impetigo herpetiforme.
TRATAMENTO
• Devido à patogênese da doença, o objetivo da terapêutica é o seu controle clínico, de
preferência com remissão prolongada e reflexos positivos na qualidade de vida.
• Os diversos medicamentos atuam bloqueando, em níveis diferentes, a proliferação
exagerada dos queratinócitos e a ativação linfocitária que produz muitas e diferentes
citocinas pró-inflamatórias. Na maioria das vezes, há necessidade de associação de
mais de uma substância tópica e/ou sistêmica.
• Como MEDIDA GERAL, recomenda-se o uso de óleos ou outros emolientes para ajudar
na remoção das escamas.
• Os esquemas terapêuticos atuais incorporam regimes rotatórios de medicamentos,
visando minimizar os riscos dos efeitos colaterais cumulativos.
• É realizado de acordo com a classificação da forma, extensão e gravidade da psoríase
e o grau de comprometimento da qualidade de vida do paciente. Tomando como base
a porcentagem de extensão (BSA – body surface area), consideramos psoríase leve
abaixo de 10% e grave acima de 10% de área corporal acometida.
• Quando o parâmetro utilizado é o PASI, os escores maiores que 10 classificam a
psoríase em moderada a grave. A terapêutica será diferente também no caso de
envolvimento sistêmico e/ou ocorrência de artrite nas suas diversas modalidades.
Além disso, deve-se considerar a apresentação de pústulas e o acometimento
ungueal. É importante ter em mente a cronicidade da doença, para estabelecer a
associação de diferentes medicamentos ou modalidades terapêuticas.
TRATAMENTO
• Para a psoríase leve, opta-se pelos tratamentos tópicos, podendo ser usados
emolientes com ou sem ácido salicílico, antralina, coaltar (método Goeckerman),
calcitriol ou calcipotriol, tazaroteno e os mais recentes imunomoduladores, como o
pimecrolimo e o tacrolimo.
• Os derivados do alcatrão da hulha como a antralina a 0,1 a 1% são eficazes: a terapia
de contato curto consiste no uso de concentrações maiores (1 a 2%) deste
medicamento, inicialmente por 5 min, aumentando gradualmente até 30 min. Os
emolientes, como óleos de amêndoas e mineral, carbamida a 10%, melhoram a
descamação e restauram a higidez cutânea.
• O calcipotriol (1,25-di-hidroxivitamina), análogo da vitamina D3 , inibe a proliferação e
induz a diferenciação celular. Em alguns países, existe apenas a apresentação em
pomada, que deve ser aplicada 2 vezes/dia sobre as lesões; causa irritação na pele
quando aplicada na face. A dose semanal não deve exceder 100 g, pois pode levar a
hipercalcemia. Recentemente, foi introduzida a associação de calcipotriol 50 mg/g
com dipropionato de betametasona 0,5 mg/g, para ser usada 1 vez/dia, com excelente
resposta. Na sequência desse tratamento podemos empregar o calcipotriol.
• O tazaroteno em gel a 0,05 ou 0,1% é o primeiro retinoide de uso tópico para
psoríase, e está indicado para os casos nos quais o acometimento não ultrapasse 20%
da superfície corpórea. É aplicado 1 vez/dia e os efeitos colaterais, que são
dosedependentes, ocorrem em 10 a 30% dos pacientes, sendo os principais: prurido,
sensação de queimação, eritema, irritação, descamação, xerodermia, piora da
psoríase e dor local. É contraindicado para mulheres grávidas ou em idade fértil e em
pacientes usando medicamentos reconhecidamente fotossensibilizantes. Tem sido
preconizada a sua associação a corticosteroides de média potência, 1 vez/dia
TRATAMENTO
• Trabalhos recentes demonstraram a eficácia do tacrolimo 0,1% e do pimecrolimo a 1%, 2
vezes/dia, respectivamente, na psoríase invertida (intertriginosa) e no acometimento facial.
• O tratamento da psoríase do COURO CABELUDO requer a suspensão dos fatores
exacerbadores da doença como atrito ao pentear ou escovar os cabelos, manipulação das
escamas e o uso de xampus à base de coaltar e, eventualmente, soluções com ácido
salicílico (1 a 3%), corticosteroides isolados ou associados.
• O tratamento da psoríase PALMOPLANTAR, com ou sem acometimento ungueal, envolve o
uso de tópicos como as formulações com coaltar e derivados, ácido salicílico em vaselina e,
na maioria das vezes – apesar da pequena área envolvida –, medicações sistêmicas como
dapsona, acitretina, PUVA, metotrexato e ciclosporina. Ainda está em avaliação o uso do
inibidor da JAK1/2 tópico em creme a 1%, 1 vez/dia, com resultados promissores.
• O tratamento tópico deve ser feito para todos os tipos de psoríase e a fototerapia e/ou
outros tratamentos sistêmicos devem ser acrescentados para os casos de manifestações
generalizadas e/ou moderadas a graves .
• Dentro da FOTOTERAPIA, indica-se UVB de banda larga ou, mais recentemente, o de banda
estreita ; a seguir, o uso de psoraleno com UVA (PUVA), método consagrado, que induz as
remissões mais prolongadas.
• Outra modalidade de fototerapia é o de UVB em laser (Excimer laser 308 nm).
• O método REPUVA ou RENBUVB associa retinoide oral (acitretina) a PUVA ou NBUVB.
Eventualmente, pode ser usada a isotretinoína oral. A acitretina é um retinoide sistêmico
que pode ser usado isoladamente, na dose média de 30 mg/dia, em todas as formas de
psoríase; no entanto, com pouca ação sobre a artrite psoriásica. É teratogênico e a mulher
não pode engravidar por 3 anos após interromper o seu uso. Deverá ser monitorado com
exames laboratoriais periódicos, visando ao perfil lipídico (principalmente os triglicerídios) e
à função hepática. Clinicamente, os efeitos adversos mais frequentes são: queilite, queda de
cabelo, afinamento da pele e das unhas com sensação de cola ao toque (sticky skin).
Quando o comprometimento cutâneo extenso não responde ou apresenta contraindicação
para os tratamentos anteriores, emprega-se o metotrexato ou a ciclosporina.
TRATAMENTO
• O metotrexato pode ser administrado por via oral na dose de 7,5 a 15 ou até 20
mg/semana, ministrada em 3 tomadas a cada 12 h ou em tomada única ou parenteral
intramuscular ou subcutânea para os pacientes que não apresentam resposta
satisfatória à medicação oral ou para os que têm muitos sintomas gastrintestinais ou,
ainda, para aqueles que necessitam de doses maiores que 20 mg semanais, sendo
também teratogênico e abortivo.
• O uso do ácido fólico, 5 mg por semana em dose única ou fracionada, pode diminuir
os efeitos adversos gastrintestinais e hematológicos, e o ácido folínico é empregado
para tratamento da toxicidade medular. O acompanhamento do paciente é feito com
hemograma, enzimas hepáticas e creatinina. A dose acumulada deverá ser sempre
computada, para monitoramentoda quantidade total da substância administrada e da
avaliação hepática por biopsia ou equivalente. Nos pacientes sem fatores de risco para
doença hepática, a biopsia deve ser indicada acima de 1.500 a 2.000 mg.
• A ciclosporina é medicação imunossupressora que modula a quantidade e qualidade
dos linfócitos T, sendo eficaz na dose de 3,0 a 5 mg/kg/dia. Sua ação é a mais rápida e
é efetiva com resposta satisfatória em situações como eritrodermia, pustulose e
capillary leak syndrome (hipotensão, hemoconcentração, hipoalbuminemia e edema
generalizado). Os principais efeitos adversos são a hipertensão arterial e a toxicidade
renal, devendo-se evitar o seu uso prolongado. O acompanhamento é feito com
monitoramento mensal da pressão arterial sistêmica e da creatinina.
• Outros medicamentos que podem ser empregados na doença são: a sulfassalazina, na
dose de 2 a 4 g diários, que tem importante impacto positivo sobre a pele e a
articulação; contudo, deve ser administrada com cuidado a pacientes com história de
hipersensibilidade à sulfa. O acompanhamento é feito com avalição do hemograma e
das enzimas hepáticas.
• O micofenolato de mofetila é um imunossupressor com perfil similar ao da
azatioprina, tendo ação sobre a artrite psoriásica; no entanto, apresenta menor efeito
sobre a doença cutânea. A azatioprina também pode ser empregada, em casos
selecionados, como monoterapia para a doença cutânea.
TRATAMENTO
• Devido ao fenômeno de rebote, os CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS raramente são
usados. No entanto, apenas em situações de emergência, em que não se tenha outro
recurso, pode ser usada corticoterapia por tempo limitado, com o cuidado de, a
seguir, introduzir outro medicamento que possa sustentar a melhora obtida.
• A sulfona também é empregada para a doença cutânea, sobretudo nas formas
pustulosas localizadas, em pacientes que tenham atividade normal da enzima glicose
6-fosfato desidrogenase com os mesmos cuidados utilizados para a sulfas.
• A talidomida, reconhecida por suas propriedades anti-TNF-α, também já foi
empregada para os casos pustulosos da doença, como monoterapia ou em associação
a outras medicações. Recentemente, foi introduzida a “terapia biológica” para os
casos resistentes ao tratamento convencional, podendo ser dirigida ao bloqueio da
ação de citocinas, particularmente o TNF-α ou ao bloqueio da ativação linfocitária. Os
pacientes elegíveis devem ser triados para tuberculose, infecções, neoplasias
malignas, insuficiência cardíaca e doenças desmielinizantes.
• Os agentes biológicos inibidores do TNF-α são: etanercepte, infliximabe,
adalimumabe, golimumabe e certolizumabe. O efeito colateral mais frequente é
reação no local da injeção. Há relatos de tuberculose, principalmente extrapulmonar,
e infecções – além de outros efeitos adversos mais raros ainda. O etanercepte é uma
proteína de fusão, o infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico (com o início
mais rápido de resposta terapêutica) e o adalimumabe é um anticorpo monoclonal
humano. Todos estão indicados para a terapêutica da psoríase e da artrite psoriásica.
O golimumabe também é um anticorpo monoclonal humano, enquanto o
certolizumabe pegol é um fragmento Fab′ peguilado de um anticorpo monoclonal que
se liga e neutraliza o TNF-α. São indicados para artrite psoriásica.
TRATAMENTO
• Outro agente biológico aprovado para psoríase cutânea é o ustequinumabe, que atua
bloqueando a porção P40 das citocinas IL-12/23.
• Dentre os agentes biológicos que atuam por inibição da ativação linfocitária estão o
alefacepte e o efalizumabe. O alefacepte é uma proteína de fusão indicada para
tratamento da psoríase. É necessário monitorar a contagem dos linfócitos CD4 antes e
durante a terapia. O efalizumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia receptores
de superfície dos linfócitos ativados na psoríase e em moléculas de adesão nas células
endoteliais; foi retirado do mercado devido a casos de leucoencefalopatia multifocal
progressiva. Os fármacos inibidores da IL-17 são no momento ustequinumabe e
secuquinumabe que apresentam eficácia e segurança satisfatórias. O apremilast é o
primeiro biológico aprovado para ser utilizado por via oral. É um inibidor de
fosfodiesterase IV que reduz, então, a produção de citocinas relacionadas à doença. O
alto custo da terapia biológica é, também, um fator limitante para seu uso. O
biossimilar é uma alternativa com menor custo e que, portanto, deverá atingir um
número maior de pacientes com indicação de terapia biológica. O primeiro biossimilar
aprovado tanto pelo FDA quanto EMA e Anvisa foi o Remsima™, similar ao infliximabe
com um custo 20 a 30% menor que o de referência.
TRATAMENTO
• A leflunomida é uma medicação do grupo dos DMARDs (Disease Modifying
Anti Rheumatic Drugs, drogas antirreumáticas modificadoras de doença)
aprovada e indicada para o tratamento da artrite psoriásica.
• As comorbidades também devem ser tratadas com dietas, exercícios,
extinção do fumo, redução da ingesta alcoólica, anti-hipertensivos,
antidiabetogênicos, antilipemiantes, antidepressivos e ansiolíticos e apoio
psicoterápico e multidisciplinar.
Evolução e prognóstico 
• Eminentemente crônica, com fases de acalmia e recidiva, sem cronologia
precisa, trata-se de uma doença que compromete negativamente a
qualidade de vida dos pacientes. Pode ser incapacitante nos casos de
artropatia psoriásica. Raramente, ocorrem infecções nas placas e,
ocasionalmente, na forma eritrodérmica. Complicações excepcionais como a
síndrome de extravasamento capilar sistêmico e a síndrome do desconforto
respiratório agudo ocorrem nos casos de manifestação pustulosa
generalizada e eritrodérmica.