Cirurgia dos cistos e tumores maxilares - Cirurgia II

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Conceitos Iniciais- cistos .
Inicialmente, é importante compreender que
os cistos se denominam como cavidade
patológica, revestida por epitélio, recoberta
por uma cápsula de tecido conjuntivo e
contendo no seu interior material fluido ou
semifluido. Ocorrem em todas as idades,
sendo mais frequentes nos adultos, não
havendo diferença quanto a gênero e raça.
Características radiográficas .
Nova classificação:
Fases evolutivas dos cistos .
Silenciosa: Sem manifestação clínica,
encontrada geralmente em exame
radiográfico de rotina, o que torna imperativa
a solicitação de radiografia panorâmica a
todo cliente de primeira consulta.
Deformação: Abaulamento das corticais
ósseas decorrente do crescimento da lesão. É
mais facilmente perceptível na maxila que na
mandíbula, devido à menor espessura das
corticais maxilares, oferecendo menos
resistência à expansão.
Exteriorização: Aumento da deformação, com
adelgaçamento das corticais ósseas, podendo
ocorrer sua ruptura no ponto mais
proeminente, o que possibilita à pressão
digital a sensação de
compressão de uma bola de “PING-PONG”.
Infecção: Por comunicação com a cavidade
bucal, através do periodonto ou
eventualmente por via
hematogênica, o cisto sofre um processo
infeccioso agudo com sintomatologia
dolorosa.
Cisto dentígero (folicular) .
- Desenvolve associado a coroa de um
dente incluso
- Acúmulo de líquido entre o epitélio
reduzido do esmalte e esmalte
dentário
- Muito raro na dentição decídua
- Homens mais afetados que mulheres
- 3º molar inferior (75% dos casos)
- Canino sup > 3º molar superior > PM
inf
Radiograficamente: Área radiolúcida
unilocular associada a coroa do dente. Limites
bem definidos, exceto se infectado. Dente
incluso poderá estar deslocado. Raízes
adjacentes deslocadas ou absorvidas.
Clinicamente assintomático podendo causar
aumento de volume na região por expansão
óssea e havendo infecção sintomatologia
ocorrerá.
- Punção aspirativa: líquido claro.
- Cápsula espessa.
Diagnóstico diferencial:
Lesões Radiolúcidas de Origem
Odontogênica
- Ameloblastoma unicístico
- Tumor odontogênico adenomatóide
- Fibroma ameloblástico
- Ceratocisto odontogênico tipo
envolvimento (circunjacente)
Ceratocisto Odontogênico .
- Maior taxa de recidiva
- Punção aspirativa: líquido
esbranquiçado rico em ceratina (cera
derretida)
- Cápsula fina e friável difícil de ser
retirada em fragmento único
- Seu crescimento parece não se dar
pelo aumento da pressão osmótica,
como em outros cistos, mas está
relacionado a fatores do próprio
epitélio ou à atividade enzimática da
parede cística.
Múltiplos cistos = Síndrome de Gorling-Goltz
*síndrome do carcinoma negróide
basocelular com defeitos congênitos
esqueléticos
Radiograficamente: São lesões radiolúcida
uniloculares ou multiloculares em região
posterior de mandíbula. Bem definidas,
regulares ou festonadas. Crescimento
anteroposterior por entre os espaços
medulares do osso. Podem deslocar raízes e
NAI, Reabsorção de raízes não é comum. 40%
dos casos estão associados a dentes inclusos.
Cisto Odontogênico Calcificante
(cisto de Gorlin)
- Grande variação no aspecto
histopatológico, mas sempre com
“células fantasmas”.
- Ocorre na mesma frequência na
mandíbula e maxila na segunda
década de vida.
- 65% dos casos encontrado na região
de caninos e incisivos ou associados
a um dente incluso ou odontoma.
- Lesão radiolúcida unilocular podendo
haver afastamento e reabsorção
radicular
Cirurgia conservadora: enucleação da
cápsula cística bem espessa.
Marsupialização .
O cisto é exposto através de uma abertura,
tornando a cavidade cística revestida pelo
cisto contínuo a cavidade bucal.
Espera-se a descompressão do cisto, aliviando
a sua pressão intracística, criando condições
para que haja neoformação óssea.
Técnica de Partsh
Remove-se um fragmento do cisto contendo
mucosa bucal, periósteo, osso e cisto.
Instala-se um material obturador para
impedir a cicatrização do cisto.
Indicações:
- Prevenir injúria aos tecidos
- Quando o acesso a toda lesão é
impossível
- Manutenção do dente na cavidade
bucal
- Pacientes debilitados (a extensão da
cirurgia)
- Lesões muito extensas
Vantagens:
- Procedimento mais simples
- Evita danos às estruturas vitais e
fraturas ósseas
Desvantagens:
- Tecido patológico “in situ”
- Irrigações diárias e limpeza da
cavidade
- Necessidade de nova intervenção
cirúrgica
Enucleação .?.................................
Consiste na remoção total da lesão em um
único tempo cirúrgico.
Utilizam-se curetas para a raspagem do
tumor em contato com o osso sadio. Esta
técnica está indicada em muitos casos onde
ocorre ruptura da cápsula e a mesma
necessita ser removida em fragmentos. Pode
ser utilizada isoladamente ou em associação
a outras técnicas.
Quando o cirurgião consegue remover a lesão
por inteiro mediante a dissecção da cápsula
fibrosa que envolve a maioria dos tumores
odontogênicos benignos, obtendo assim um
plano de clivagem. Divide-se em:
I. Dissecção
II. Curetagem
Enucleação por Curetagem
Indicações
- Ceratocisto odontogênico.
- Recidiva de lesões após a enucleação.
- indicada nos casos onde ocorre
ruptura da cápsula quando a
membrana do cisto está muito friável,
fina ou inflamada e a mesma
necessita ser removida em
fragmentos
Vantagens
- Remoção de remanescentes
epiteliais.
Desvantagem
- Curetagem mais destrutiva ao osso.
- Risco de lesar feixe vásculo-nervoso
dos dentes adjacentes à lesão.
Técnica cirúrgica
- Semelhante a enucleação com
vigorosa curetagem da loja óssea ou
uso de brocas.
Enucleação por dissecção
Quando a membrana cística é firme, densa e
fibrosa, o cirurgião consegue obter um ponto
de clivagem e remover a lesão por inteiro
mediante a dissecção da cápsula fibrosa.
Marsupialização com enucleação posterior
Indicações
- Grandes cistos
- Proximidade com estruturas nobres
(NAI, seios da face)
- Dificuldade do paciente higienizar a
cavidade
Vantagens
- Procedimento inicial simples
- Remoção de todo tecido patológico
- Cápsula cística mais espessa
Técnica cirúrgica
- União dos dois procedimentos
cirúrgicos
Ressecção em Bloco ou Excisão
Marginal(para ceratocistos que romperam
os limites do periósteo)
Consiste na remoção da lesão com margem
de tecido ósseo sadio de 0,5 a 1,5cm, incluindo
parte da mucosa de recobrimento da lesão.
O exame histopatológico irá determinar se os
limites ósseos estão livres da lesão.
Tratamento para ceratocistos .
I. Marsupialização com posterior
enucleação
II. Enucleação com curetagem grave da
loja óssea (ostectomia periférica com
brocas) com ou sem a utilização de
solução de Carnoy ou crioterapia.
III. Ressecção em bloco quando envolve
o periósteo e tecidos moles.
Conceitos Iniciais- tumores                .
Os tumores odontogênicos são lesões que
ocorrem exclusivamente na maxila e na
mandíbula, em geral como neoplasias
benignas assintomáticas e de crescimento
lento, que podem ser localmente expansivas,
necessitando de diferentes tipos de
tratamentos cirúrgicos.
Características Radiográfica .
- Radiolúcidos, radiopacos e mistos;
- Faixa etária e localização do tumor
- Exame histopatológico
- Sintomas e sinais de: deslocar dentes,
expansão óssea cortical com grandes
dimensões.
Ameloblastoma .
- Localmente invasivo e alto índice de
recidiva
- Classificação atual: ameloblastoma
sólido ou multicístico (85% dos casos)
Tipo unicístico (14% dos casos)
Tipo extra-ósseo (1% dos csos)
Ameloblastoma Metastizante
- Favo de Mel
-
TOA- Tumor odontogênico
adenomatóide.
Características clínico radiográficas
- Estruturas microscópicas semelhante
a ductos
- Potencial de crescimento limitado
- 75% dos casos < 20 anos de idades
- Mulheres 2x > homens
- Comum na região anterior de maxila
- Tipo folicular: associado a um dente
incluso (canino).
- Lesão radiolúcida unilocular bem
definida.
- Pode apresentar focos radiopacos.
- Tipo extra folicular não associado a
um dente incluso com ou sem focos
radiopacos.
Tratado com sucesso através de enucleação
e simples curetagem.
Odontoma .
Odontoma composto
- associadoa dente permanente não
erupcionado
- semelhante a dentes conóides
Odontoma complexo
- Massa calcificada circundada por
estreita área radiolúcida que indica
cápsula fibrosa
- Pode estar associado a um dente
incluso
- Diagnóstico diferencial
- 3 estágios de evolução
1. Radiolúcido # cisto dentígero
2. Misto # COC
3. radiopaco
Mixoma .
É uma lesão, que mimetiza
microscopicamente a polpa ou o folículo
dentário. Embora seja uma neoplasia
benigna, é agressiva e pode recidivar devido à
ausência de cápsula e da consistência frouxa.
- Aspecto de raquete de tênis
Critérios para o tratamento do tumor
- Agressividade da lesão
- Localização anatômica da lesão
- Proximidade às estruturas vitais
adjacentes
- Tamanho do tumor
- Localização intraóssea versus
extraóssea
- Tentativas de reconstrução