Transtorno do pânico

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INTRODUÇÃO: 
• O transtorno do pânico se caracteriza pela ocorrência espontânea, inesperada de ataques de pânico, 
de forma recorrente; 
• Os ataques de pânico são ataques agudos e graves de ansiedade, de curta duração, e seus sintomas 
podem ser confundidos com outras condições clínicas; 
• O transtorno do pânico costuma ser acompanhado por agorafobia, isto é, medo de estar sozinho em 
locais públicos – especialmente aqueles onde sair possa ser difícil ou o auxílio pode não estar 
disponível, caso sobrevenha um ataque de pânico. 
EPIDEMIOLOGIA: 
• É mais frequente em mulheres; 
• Idade média de início é de 25 anos; 
• O único fator social identificado que parece estar envolvido no desenvolvimento do transtorno é 
história recente de divórcio; 
• Em muitos casos, o início do quadro pode estar relacionado a um evento traumático. 
ETIOLOGIA: 
• Os principais neurotransmissores envolvidos são norepinefrina, serotonina e GABA; 
• Algumas substâncias podem induzir os ataques de pânico em indivíduos portadores deste 
transtorno. Algumas dessas substâncias, também chamadas panicogênicas, são: dióxido de 
carbono, bicarbonato e lactato; 
• Fatores genéticos apontam um aumento de quatro a oito vezes no risco de parentes de pacientes 
com transtorno do pânico, em comparação aos parentes em primeiro grau de outros pacientes 
psiquiátricos; 
• Mecanismos psicodinâmicos de defesa, como a regressão, também parecem estar relacionados. 
PATOGÊNESE: 
• A idade de início dos sintomas do Transtorno do Pânico, que apresenta um aumento gradual de 
incidência durante a adolescência, permite algumas associações com alterações biológicas que 
ocorrem nesse período, como alterações hormonais e na estrutura cortical; 
• Nesse período ocorre uma poda maciça de sinapses excitatórias e a formação de sinapses 
inibitórias no córtex pré-frontal; 
• Existem evidências de que o córtex pré-frontal ventromedial é hipoativo em distúrbios de ansiedade 
o que pode levar a um tônus inibitório diminuído sobre estruturas subcorticais, que têm ligação com 
o transtorno do pânico, tais como a amigdala, o hipotálamo, insula e a substância cinzenta 
periaquedutal; 
• Estudos de neuroimagem estrutural mostram que pacientes com Transtorno do Pânico comparados 
com controles saudáveis apresentam alterações no volume de áreas corticais pré-frontais, cíngulo, 
amigdala, insula e mesencéfalo, que inclui a substância cinzenta periaquedutal; 
 
 
 
 
 
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• Com relação aos sistemas de neurotransmissão envolvidos no transtorno do pânico as atenções 
voltam-se para o sistema serotonérgico em função da resposta terapêutica dos inibidores seletivos 
de recaptação de serotonina. 
DIAGNÓSTICO: 
• Os ataques de pânico podem ocorrer em outros transtornos psiquiátricos, principalmente fobias 
social e específica, e transtorno de estresse pós-traumático; 
• Os critérios para ataques de pânico são listados em separado daqueles para transtorno do pânico, 
podendo o último ocorrer com ou sem agorafobia; 
• Os critérios diagnósticos indicam a necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial do Transtorno 
do Pânico com o efeito de substâncias, algumas condições médicas e outros transtornos mentais; 
• Os Critérios do DSM-V para o transtorno do pânico são: 
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. 
B. Pelo menos um dos ataques foi acompanhado de um mês ou mais dos seguintessintomas:1) 
Preocupações persistentes com ataques adicionais ou suas consequências (ex.perder o controle, 
enlouquecer ou ter um ataque cardíaco);2)Uma alteração mal adaptativa significante no 
comportamento em relação ao ataque (ex.: comportamentos voltados para evitar o ataque de pânico, 
evitar exercícios ou ambientes não familiares) 
C. Os ataques de pânico não são devidos ao efeito fisiológico de uma substância (ex.: medicação ou 
drogas ilícitas) ou outra condição médica (ex.: hipertireoidismo oudistúrbios cardiopulmonares) 
D. Os ataques de pânico não são devidos outro transtorno mental. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
• O primeiro ataque de pânico, na maioria das vezes, ocorre de forma completamente espontânea. No 
entanto, pode ter início após exercício físico, trauma emocional, atividade sexual, ou uso de 
substâncias, como cafeína, álcool e outras. Frequentemente, tem duração de aproximadamente 
vinte a trinta minutos, com rápida progressão dos sintomas, atingindo o máximo de sua intensidade 
em dez minutos; 
• Os sintomas psíquicos principais são: extremo medo e sensação de morte e catástrofe iminentes; 
medo de enlouquecer ou perder o controle, desrealização e despersonalização; 
• Os sintomas físicos incluem palpitações, sudorese, tremores, boca seca, calafrios ou sensações de 
calor, sensação de falta de ar ou de asfixia, dor ou desconforto torácico, náusea ou dor abdominal, 
tontura e parestesias. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Na emergência, condições médicas gerais, como IAM, doenças da tireoide e da paratireoide, 
arritmias, abuso de substâncias, devem ser excluídas, principalmente quando há sintomas atípicos 
ou início tardio; 
• É importante também fazer o diagnóstico diferencial com outros transtornos mentais – fobia social 
e fobias específicas. 
CURSO: 
• O início ocorre geralmente na fase adulta, e o curso, na maioria das vezes, tende a ser crônico; 
TRATAMENTO: 
• O tratamento do ataque de pânico baseia-se no uso de antidepressivos, com atenção especial ao 
perfil de efeitos colaterais, visto que estes pacientes costumam ser mais sensíveis aos efeitos 
adversos; 
• É muito importante o estabelecimento de uma aliança terapêutica com o paciente de forma a que 
ele venha a ter uma participação ativa no tratamento e mantenha uma boa adesão às medidas 
terapêuticas; 
 
 
 
 
 
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• A opção pelo tratamento farmacológico, psicoterápico ou combinação dos dois vai depender de 
muitos fatores como intensidade da interferência do Transtorno do Pânico na vida do paciente, 
disponibilidade do tratamento psicoterápico, presença de comorbidades, preferência do paciente, 
entre outros; 
• As drogas de primeira escolha para o tratamento farmacológico são os antidepressivos; 
• São indicações de primeira escolha os antidepressivos: inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina, que em baixas 
doses predomina a inibição de serotonina, ou os tricíclicos, que tem múltiplos efeitos, entre eles a 
inibição da recaptação de serotonina; 
• A abordagem psicoterápica, que tem mostrado melhores resultados no Transtorno do Pânico é a 
Cognitivo-Comportamental. Ela pode ser indicada para os pacientes que não aceitam o tratamento 
farmacológico e podem investir tempo e esforços requeridos para sessões semanais e práticas 
entre as sessões. Ela é especialmente indicada, em associação com a terapia farmacológica nos 
pacientes que apresentam Agorafobia; 
• A psicoterapia pode ter um papel importante nessa resolução, especialmente fortalecendo 
características que permitam um melhor manejo dessas dificuldades momentâneas; 
• O ideal é que o tratamento farmacológico esteja associado a alguma forma de manejo psicoterápico, 
tanto para facilitar a remissão como para diminuir a chance de recaídas. 
FARMACOTERAPIA: 
• Prioriza-se, em geral, a farmacoterapia com inibidores de recaptação de serotonina (paroxetina e 
sertralina), em doses mais baixas do que as usadas nos transtornos depressivos. No entanto, 
tricíclicos também podem ser utilizados; 
• Os benzodiazepínicos de ação curta, como o alprazolam, apresentam uma resposta rápida e, por 
isso, podem ser usados em curto prazo com coadjuvantes na fase inicial do tratamento; 
• A duração do tratamento costuma ser de oito a doze meses após a melhora do quadro. Sempre que 
possível, é indicado orientar os pacientes a procurarem um tratamento psicoterápico; 
• Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos para o tratamento do transtorno depânico. Em 
geral, a experiência está mostrando superioridade dos inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina (ISRSs) e da clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os inibidores da 
monoaminoxidase (IMAOs) e os medicamentos tricíclicos e tetracíclicos, em termos de eficácia e 
tolerância de efeitos adversos; 
• A venlafaxina é aprovada pela FDA para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada e 
pode ser útil no transtorno de pânico combinado com depressão; 
• Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina, citalopram ou 
fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o controle rápido de sintomas graves for desejado, 
um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução 
gradativa da utilização do benzodiazepínico; 
• Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com 
depressão comórbida, embora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas de 
pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema; 
• O clonazepam pode ser prescrito para pacientes que antecipam uma situação em que pode ocorrer 
pânico; 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA : 
• Todos os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico; 
• A paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, 
o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser contrabalançado com seu 
potencial de ganho de peso; 
• O citalopram, o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina são as seguintes mais bem toleradas. 
 
 
 
 
 
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BENZODIAZEPÍNICOS: 
• Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e 
podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos 
antipânico; 
• O alprazolam tem sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos controlados 
demonstraram eficácia igual para o lorazepam, e relatos de caso também indicaram que o 
clonazepam pode ser eficaz; 
• Alguns pacientes utilizam benzodiazepínicos quando se defrontam com um estímulo fóbico. 
MEDICAMENTOS TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOS : 
• Os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais eficazes no tratamento 
desse transtorno; 
• A experiência clínica indica que as doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a 
estimulação excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de dosagens totais, que podem 
não ser atingidas por 8 a 12 semanas. 
INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE: 
• Dados consistentes apoiam a eficácia da fenelzina, e alguns também apoiam o uso da 
tranilcipromina; 
• Os IMAOs parecem ter menos probabilidade de causar estimulação excessiva do que os ISRSs e os 
tricíclicos, mas podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para serem eficazes. 
FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO: 
• Se os pacientes deixam de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada; 
• A combinação de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS e lítio ou um 
medicamento tricíclico pode ser tentada. 
DURAÇÃO DA FARMACOTERAPIA: 
• Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses; 
• Os pacientes podem ter mais probabilidade de recaída se estiverem recebendo benzodiazepínicos 
e se esse tratamento for interrompido de uma forma que cause sintomas de abstinência. 
REFERÊNCIAS 
PSIQUIATRIA, I. Características básicas do transtorno do pânico. Medicina (Ribeirão Preto, Online.), v. 50, n. Supl 
1, p. 56-63, 2017. 
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Artmed Editora, 2018. 
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. Compêndio de Psiquiatria. 11ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2017.