TUTORIA 1: ICTERÍCIA - ARTIGOS

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TUTORIA 1: ICTERÍCIA - RESUMO
Dr. Victor
8º termo - 2021.2
Saúde da Criança
ART. 1: ICTERÍCIA NO RN COM IDADE GESTACIONAL > 35 SEMANAS
Sociedade Brasileira de Pediatria, departamento de Neonatologia.
➢ Icterícia é a manifestação clínica do aumento dos níveis séricos de bilirrubina, o que
chamamos de hiperbilirrubinemia. Aparece quando a bilirrubina atinge níveis > 5 mg/dL.
➢ A icterícia pode ser fisiológica ou patológica, sendo que a fisiológica reflete uma adaptação
do neonato ao metabolismo da bilirrubina. A icterícia patológica pode ter várias etiologias,
e a consequência maior é a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)
➢ Classificação:
○ Hiperbilirrubinemia significante: BT > 17 mg/dL
○ Hiperbilirrubinemia grave: BT > 25 mg/dL
○ Hiperbilirrubinemia extrema: BT > 30 mg/dL
➢ A hiperbilirrubinemia em RN AT e prematuros tardios está associada à oferta láctea
inadequada, perda elevada de peso e desidratação, muitas vezes decorrentes de alta
hospitalar precoce (<48h de vida) ou falta de retorno ambulatorial.
➢ Hiperbilirrubinemia Indireta/Fisiológica:
○ RN AT
○ Após 24h de vida
○ Pico entre o 3º e 4º dia
○ BT < 12 mg/dL (máximo zona 2 de Kramer: linha do umbigo)
➢ Hiperbilirrubinemia Patológica:
○ Aparece antes de 24-36h de vida
○ BT > 12 mg/dL
○ Etiologia:
■ Doenças hemolíticas: incompatibilidade Rh e ABO, deficiência enzimática,
esferocitose, alfa-talassemia e infecções bacterianas (sepse) ou virais
■ Cefalohematoma, equimoses, hematomas, hemorragias intracraniana,
pulmonar ou gastrointestinal
■ Policitemia (aumento de hemácias): RN PIG, FM diabética, transfusão
materno-fetal e ordenha de cordão umbilical
■ Circulação entero-hepática de bilirrubina aumentada: anomalias
gastrointestinais, jejum, oferta inadequada de leite materno
■ Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina
➢ Diagnóstico: quadro clínico + exames laboratoriais
○ Zonas de Kramer
○ Dosagem de BT e frações
○ Hemograma
○ Tipagem sanguínea RN e mãe
○ Coombs direto no sangue do cordão ou do RN
○ Coombs indireto se mão Rh-
○ Pesquisa de Ac maternos para Ag irregulares se mãe multigesta ou transfusão
sanguínea anterior e RN com coombs direto positivo
○ Dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase
○ Dosagem de hormônio tireoidiano e TSH
➢ Deve ser solicitada dosagem de bilirrubina sérica ou transcutânea para todo RN cuja
icterícia alcança a linha média do umbigo (zona 2 de Kramer) ou a ultrapassa
➢ Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta significante:
○ Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida
○ Incompatibilidade materno-fetal Rh ou ABO (mão O, RN A ou B) ou Ag irregulares
○ Idade gestacional de 35 e 36 semanas (independentemente do peso ao nascer)
○ Aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda de peso > 7%
○ Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia
○ Presença de céfalo-hematoma ou equimoses
○ Descendência asiática
○ Mãe diabética
○ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
○ Bilirrubina total na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediária superior
(percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar
➢ Nomograma: é uma tabela gráfica, semelhante à que usamos para acompanhar o
desenvolvimento do bebê, onde a gente cruza a idade do RN em horas com a
concentração sérica de bilirrubina, para determinar o risco dele vir a desenvolver
hiperbilirrubinemia significante (BT > 17 mg/dL)
- Se < P40: baixo risco - Entre P40 e P75: risco intermediário baixo
- Se > P95: alto risco - Entre P75 e P95: risco intermediário alto
➢ Roteiro: RN > 35 semanas
○ Avaliar fatores de risco para hiperbilirrubinemia
○ Examinar RN a cada 8-12h para detectar icterícia
○ Se icterícia antes de 24-36h de vida: solicitar BT, avaliar nomograma de
risco e considerar uso de fototerapia
○ Se icterícia após 36h de vida, atingindo ou ultrapassando a linha do umbigo,
solicitar BT e avaliar nomograma de risco:
■ Se > P95: considerar fototerapia
■ Entre P75 e P95 (risco intermediário alto): manter internação e
observar a evolução da icterícia
■ Se < P75 (risco intermediário baixo ou baixo): alta hospitalar e
retorno em 48-72h
○ Se após 48h de vida, o RN não apresentar icterícia ou apresentá-la
somente em face, é recomendada alta hospitalar e retorno em 48-72h,
desde que o RN esteja em condições clínicas adequadas.
○ O retorno ambulatorial deve ser realizado no máximo até o 5º dia de vida,
com o objetivo de avaliar as condições do RN e da amamentação, e a
icterícia.
➢ Terapêutica:
○ A maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela
fototerapia. Outra opção de tratamento é a exsanguineotransfusão (EST),
cuja principal indicação é a doença hemolítica grave por incompatibilidade
sanguínea materno-fetal, principalmente a incompatibilidade Rh.
○ A indicação tanto da fototerapia quanto da EST depende da idade pós natal,
dos níveis séricos de BT e da idade gestacional ao nascimento.
○ No geral, a fototerapia pode ser suspensa quando BT < 8-10 mg/dL, sendo
necessária reavaliação em 12-24h após a suspensão, para detectar
possível rebote.
➢ Fototerapia:
○ É instituída, na maioria dos casos, no alojamento conjunto, o que permite a
amamentação em livre demanda.
○ Cuidados:
■ Verificação de temperatura corporal de 3/3h e do peso diariamente
■ Aumento da oferta hídrica
■ Proteção dos olhos
○ A fototerapia deve ser descontinuada durante a amamentação.
○ A fonte de luz na foto pode estar localizada acima ou abaixo do RN.
➢ A encefalopatia bilirrubínica é a principal complicação da hiperbilirrubinemia e cursa com
letargia, hipotonia e sucção deficitária, sendo prevenível através da avaliação dos fatores
de risco, da assistência e supervisão contínua do RN durante a internação a após a alta
hospitalar no 1º mês de vida, da orientação correta dos pais e profissionais de saúde
quanto ao manejo da icterícia e da realização de alta somente após as 24h de vida, com
retorno ambulatorial em 48h72h para monitorização.
ART. 2: REV. DE LIT. ACERCA DOS TRATAMENTOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Brazilian Journal of health Review
➢ A icterícia é uma das patologias mais frequentes no RN, ocorre quando a BT sérico do
neonato fica entre 4 e 8 mg/dL, e se apresenta como uma coloração amarelada de pele e
mucosas.
➢ A icterícia fisiológica é caracteriza pelo aparecimento na primeira semana de vida, com
níveis séricos de bilirrubina indireto > 2 mg/dL, podendo se elevar até 12 mg/dL no RN AT
e podendo ultrapassar 15 mg/dL no RN prematuro.
○ Etiologia: aumento da produção de bilirrubina, aumento da circulação
entero-hepática, defeito na captação da bilirrubina plasmática, defeito na
conjugação, entre outras.
➢ A icterícia patológica tem início nas primeiras 24h de vida, com elevação de BT maior do
que 0,2 mg/dL/h, persistindo após 8 dias nos RN AT e até mais de 14 dias nos RN
prematuros.
○ Etiologia: incompatibilidade sanguínea materno-fetal (ABO ou Rh), anemias
hemolíticas não esferocitárias, alfa-talassemia, policitemias, entre outras.
➢ Possíveis tratamentos para a icterícia no neonato: fototerapia, exsanguineotransfusão,
drogas adjuvantes, método canguru, suplementação de prebióticos e probióticos e
massagem neonatal.
➢ Fototerapia:
○ Consiste na utilização de uma luz eletromagnética para converter a bilirrubina
indireta em isômeros menos tóxicos que se difundem pelo sangue e podem ser
excretados pelo fígado e rins.
■ O problema é que essa excreção é lenta e os isômeros são facilmente
reconvertidos em bilirrubina, que vai ser absorvida no intestino caso o RN
não defeque.
○ Existem diferentes métodos de como a fototerapia pode ser utilizada, variando de
acordo com a posição do foco de luz, a coloração do LEZ, a quantidade (simples ou
dupla) e realização de forma intermitente ou contínua.
○ A luz turquesa mostra-se mais eficaz quando comparada a luz azul e a luz
fluorescente tradicional, pois:
■ Promove uma maior degradação da bilirrubina
■ Os efeitos colaterais são menores
■ Pode ser disposta a uma menor distância do RN, pois não superaquece e
não emite radiações infravermelha e ultravioleta■ E tem um maior tempo de vida útil, funciona com baixa voltagem, tem alta
eficiência energética e baixo consumo.
○ Com relação a aplicação contínua ou intermitente, não há diferença significativa na
eficácia, porém a intermitência mostra-se mais agradável, visto que diminui a
sobrecarga da equipe de saúde e auxilia no estabelecimento do vínculo mãe-RN e
na amamentação.
■ Alguns estudos apontam maior eficácia da fototerapia contínua.
○ Comparando a fototerapia com a luz solar filtrada, observou-se que não há grandes
vantagens de uma sobre a outra, sendo importante somente atentar-se aos risco
relacionados à exposição do RN a luz solar: hipertermia, hipotermia e efeitos da
radiação ultravioleta e infravermelha.
○ Possíveis efeitos adversos à fototerapia: eritema, letargia, desidratação,
queimaduras e lesões de retina.
➢ Exsanguineotransfusão:
○ O sangue do bebê é removido e substituído por outro proveniente de doador
compatível, livre de anti-Rh, anti-A e anti-B, sendo uma técnica muito importante
para os casos refratários à fototerapia, por exemplo nos casos de hemólise por
isoimunização.
○ Na técnica clássica, a transfusão é realizada através da veia umbilical, porém há
relatos de troca simultânea utilizando veia e artéria umbilical, e de realização
através de acesso venoso central.
○ A desvantagem é o alto risco de eventos adversos graves, como hiperglicemia,
sepse, enterocolite necrosante e insuficiência renal aguda.
➢ Tratamento Medicamentoso: drogas adjuvantes
○ Imunoglobulina:
■ É utilizada nos RN com doença hemolítica, cuja bilirrubina se eleva em
decorrência da fagocitose das hemácias pelo sistema reticuloendotelial.
■ A imunoglobulina bloqueia os receptores do sistema reticuloendotelial,
reduzindo a velocidade da hemólise.
■ Deve ser realizada em adjuvância à fototerapia, porque sozinha não elimina
a bilirrubina no sangue.
○ Fenobarbital:
■ Aumenta a atividade da glucoroniltransferase, convertendo a bilirrubina não
conjugada em conjugada.
■ Estudos apontam que a administração do fenobarbital em gestantes reduz
consideravelmente os níveis de bilirrubina no RN, podendo constituir uma
forma de prevenir a icterícia.
■ Os efeitos colaterais (dependência da mãe e sedação excessiva do
neonato) excedem os benefícios, portanto, é uma droga utilizada
especialmente na síndrome de Crigler Najjar tipo II, uma doença
autossômica recessiva que resulta de uma atividade reduzida da enzima
hepática glicuroniltransferase.
○ Metalo-protoporfirina:
■ Atuam inibindo a heme-oxidase, reduzindo a conversão da heme em
biliverdina. Logo, reduzem a formação de bilirrubina, prevenindo a evolução
da icterícia.
■ Não existem muitos estudos sobre a eficácia e os efeitos colaterais, o que
acaba inviabilizando seu uso rotineiramente.
➢ Métodos Complementares/Alternativos:
○ Canguru: o bebê é colocado entre os seios da mãe, isso eleva a frequência da
amamentação, o que aumenta o peristaltismo e, consequentemente, a eliminação
da bilirrubina.
○ Probióticos e prebióticos: aumento da motilidade gastrointestinal e
consequentemente da eliminação da bilirrubina pelas fezes.
○ Massagem neonatal: consiste em massagear o neonato de forma a aumentar os
movimentos peristálticos e a frequência de evacuações, o que aumenta a
eliminação de bilirrubina, reduzindo a icterícia.
○ Lavagem com ervas: imersão do RN em uma decocção quente de ervas. Por conta
da pele fina, o RN absorve os ingredientes ativos da erva, os quais vão contribuir
para a eliminação da icterícia. Essa prática também aumenta a secreção de
gastrina e insulina, o que contribui para o aumento da ingestão de leite e promove a
defecação, aumentando a excreção da bilirrubina pelas fezes.
➢ Independente do método, o tratamento da icterícia é extremamente importante e precisa
ser eficaz, pois a mesma pode evoluir para o Kernicterus: passagem da bilirrubina através
da barreira hematoencefálica, a qual vai se acumular no SNC e, por ser extremamente
tóxica, vai levar a sequelas irreparáveis e até ao óbito.