TUTORIA 1: ICTERÍCIA - ABERTURA E FECHAMENTO

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TUTORIA 1: ICTERÍCIA - ABERTURA E FECHAMENTO
Dr. Victor
8º termo - 2021.2
Saúde da Criança
ABERTURA: LACUNAS E HIPÓTESES (28/10)
LACUNAS
Frênulo lingual dá pra avaliar icterícia? Quais locais podemos avaliar a icterícia?
Exames laboratoriais
Icterícia fisiológica X patológica
Icterícia do leite materno
Toda icterícia precisa de fototerapia?
Acompanhamento do RN em fototerapia (de quanto em quanto tempo colhe exame?)
Quais os tipos de fototerapia?
Quais as outras medidas para controle de icterícia?
Quais as indicações para o tratamento domiciliar (banho de luz solar)
Possíveis consequência da icterícia para o RN
HIPÓTESES
● A fototerapia é o melhor tratamento para a icterícia?
● Existe prevenção de icterícia patológica?
● Existe relação icterícia X prematuridade?
● Existe relação icterícia X anemia?
FECHAMENTO: RESPOSTAS E DISCUSSÃO (11/11)
EXAME FÍSICO NA ICTERÍCIA
● A icterícia é definida pela coloração amarelada de pele e mucosas do RN, é decorrente de
um quadro de hiperbilirrubinemia e começa a ser visualizada quando os níveis séricos de
bilirrubina ultrapassam 05 mg/dL.
● Do ponto de vista semiológico, o diagnóstico da hiperbilirrubinemia é feito através da
avaliação da coloração da pele e das mucosas do paciente. O exame físico deve ser
realizado preferencialmente sob iluminação natural, e os locais mais adequados para
detecção de icterícia são a esclera (devido a afinidade do seu grande conteúdo de elastina
com a bilirrubina) e o frênulo lingual.
● Na pele, a progressão da icterícia se dá no sentido crânio-caudal e vai ser classificada pelo
que chamamos de Zonas Kramer, através das quais é possível fazer uma estimativa da
concentração sérica da BT:
● A descrição da icterícia é feita através das zonas de kramer e da classificação em 4
cruzes, sendo +/4+ uma leve alteração da coloração normal, e ++++/4+ uma alteração
intensa.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HIPERBILIRRUBINEMIA
● Laboratorialmente o que determina a icterícia é o aumento dos níveis séricos de bilirrubina,
sendo a dosagem de BT e frações importante para a determinação da gravidade do
quadro.
○ Hiperbilirrubinemia significante: BT > 17 mg/dL
○ Hiperbilirrubinemia grave: BT > 25 mg/dL
○ Hiperbilirrubinemia extrema: BT > 30 mg/dL
● Os demais exames laboratoriais são para determinação da etiologia da hiperbilirrubinemia,
são eles:
○ Hemograma: investigar policitemia (aumento da massa eritrocitária) e anemia (pode
estar relacionada à hemólise por incompatibilidade sanguínea) -
■ VR Hb RN: 13,7 - 20,1
○ Tipagem sanguínea e Rh do RN e da mãe: investigar incompatibilidade Rh e ABO
entre a mãe e o RN.
○ Coombs direto: é feito no sangue do cordão ou do RN, para avaliar a presença de
anticorpos ligados nas hemácias, importante para avaliação de incompatibilidade.
○ Coombs indireto: é feito no soro da mãe Rh-, para avaliar a presença de anticorpos
anti-D (incompatibilidade Rh), anti-A e anti-B (incompatibilidade ABO).
○ Pesquisa de Ac maternos: importantes para mães multigestas, que passaram por
transfusão sanguínea anterior ou com RN com coombs direto positivo.
○ Dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase: a G6PD é uma enzima importante
que protege os eritrócitos do estresse oxidativo, a deficiência dessa enzima tem
como consequência o aumento da hemólise, o que predispõe a icterícia.
○ Dosagem de hormônio tireoidiano e TSH: os hormônios tireoidianos são indutores
da enzima glicuronil-transferase, que é responsável pela conjugação da bilirrubina
indireta em direta. É importante investigar o hipotireoidismo, porque se não tem
estímulo da enzima, vai ter excesso de bilirrubina indireta, o que leva ao
desenvolvimento da icterícia.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA X PATOLÓGICA
● A icterícia fisiológica aparece após 24-36h do nascimento, é limitada a zona II de Kramer
(até a linha do umbigo), sendo a concentração de BT em torno de 12 mg/dL e o pico ocorre
entre o 3º e 4º dia de vida.
○ Como o próprio diz é um quadro fisiológico, que reflete uma adaptação do
organismo do RN ao metabolismo da bilirrubina.
● A icterícia patológica aparece antes de 24-36h de vida, ultrapassa a linha do umbigo,
invadindo as III, IV e V de Kramer, sendo a concentração de BT superior a 12 mg/dL. A
etiologia é variada, com destaque para as doenças hemolíticas por incompatibilidade
sanguínea.
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
● Geralmente se desenvolve após a primeira semana de vida e se estende até a segunda e
terceira semana, podendo se prolongar por até dois ou três meses.
● Não se sabe ao certo porque ocorre, mas a principal hipótese é de que fatores presentes
no próprio leite materno maduro levem ao surgimento da icterícia por aumentarem a
absorção intestinal de bilirrubina.
● Não altera em nada o desenvolvimento dos bebês, que em geral são saudáveis, com boa
sucção e ganho adequado de peso.
● É diferente da icterícia do aleitamento materno:
○ Aparece na primeira semana de vida
○ É causada principalmente pela dificuldade na amamentação
○ Caracterizada pela ingestão inadequada de leite materno e perda de peso.
● Em ambos os casos, não há necessidade de interromper a amamentação de imediato,
exceto em casos no icterícia do leite materno em que a BT encontra-se muito elevada,
sendo recomendada a suspensão do aleitamento por no máximo 48h, sendo importante
sempre orientar a mãe sobre não haver nenhum problema com seu leite.
ICTERÍCIA X FOTOTERAPIA
● A indicação da fototerapia depende de:
○ Idade pós-natal
○ Idade gestacional no nascimento
○ Dosagem de BT (mg/dL)
● Se a icterícia for decorrente de doença
hemolítica, deficiência de G6PD, asfixia,
letargia, instabilidade térmica, sepse,
acidose ou albuminemia < 3g/dL, deve-se
diminuir 2mg/dL na dosagem de BT.
● Vale ressaltar que qualquer icterícia com BT > P95 tem indicação de fototerapia.
SEGUIMENTO DO RECÉM-NASCIDO ICTÉRICO
● O seguimento do RN varia de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia significante.
● Se BT > P95 (alto risco), o RN deve ser colocado em fototerapia e reavaliado com
dosagem de BT dentro de 4-8h.
● Se BT entre P75 e P95 (risco intermediário alto), considera-se a fototerapia de acordo com
a idade gestacional e pós-natal, com necessidade de reavaliação da BT em 12-24h.
TIPOS DE FOTOTERAPIA
OUTROS TRATAMENTOS PARA A ICTERÍCIA
● Exsanguineotransfusão: o sangue do bebê é removido e substituído por outro proveniente
de doador compatível, livre de anti-Rh, anti-A e anti-B, sendo uma técnica muito importante
nos casos icterícia decorrente de hemólise por isoimunização.
● Tratamento com Imunoglobulina: é utilizada nos RN com doença hemolítica, cuja bilirrubina
se eleva em decorrência da fagocitose das hemácias pelo sistema reticuloendotelial. A
imunoglobulina bloqueia os receptores do sistema reticuloendotelial, reduzindo a
velocidade da hemólise. Deve ser realizada em adjuvância à fototerapia, porque sozinha
não elimina a bilirrubina no sangue.
● Tratamento com Fenobarbital: o fenobarbital aumenta a atividade da glucoroniltransferase,
convertendo a bilirrubina não conjugada em conjugada.
○ Estudos apontam que a administração do fenobarbital em gestantes reduz
consideravelmente os níveis de bilirrubina no RN, podendo constituir uma forma de
prevenir a icterícia.
● Tratamento com Metalo-protoporfirina: atua inibindo a heme-oxidase, reduzindo a
conversão da heme em biliverdina. Logo, reduzem a formação de bilirrubina, prevenindo a
evolução da icterícia. Não existem muitos estudos sobre a eficácia e os efeitos colaterais,
o que acaba inviabilizando seu uso rotineiramente.
● Métodos Complementares/Alternativos:
○ Canguru: o bebê é colocado entre os seios da mãe, isso eleva a frequência da
amamentação, o que aumenta o peristaltismo e, consequentemente, a eliminação
da bilirrubina.
○ Probióticos e prebióticos: aumento da motilidade gastrointestinal e
consequentemente da eliminação da bilirrubina pelas fezes.
■ Probióticos: são os microrganismos vivos.
■ Prebióticos: estimula a proliferação e atividade dos microrganismos da flora
○ Massagem neonatal: consiste em massagear oneonato de forma a aumentar os
movimentos peristálticos e a frequência de evacuações, o que aumenta a
eliminação de bilirrubina, reduzindo a icterícia.
○ Lavagem com ervas: imersão do RN em uma decocção quente de ervas. Por conta
da pele fina, o RN absorve os ingredientes ativos da erva, os quais vão contribuir
para a eliminação da icterícia. Essa prática também aumenta a secreção de
gastrina e insulina, o que contribui para o aumento da ingestão de leite e promove a
defecação, aumentando a excreção da bilirrubina pelas fezes.
BANHO DE LUZ SOLAR
● O bebê só deve ser exposto ao sol até as 10h da manhã ou após as 16h da tarde
● O tempo de exposição não pode ser prolongado, 15 minutos é o suficiente
● Proteger o rostinho e a cabeça do bebê, pois são partes mais sensíveis e não devem
pegar sol diretamente
● Não pode haver um vidro entre o bebê o sol, pois o vidro acaba absorvendo boa parte dos
raios solares
● Não usar protetor solar, somente são recomendados para bebês maiores de 6 meses.
CONSEQUÊNCIAS DA ICTERÍCIA PARA O RN
● A principal consequência da hiperbilirrubinemia é a encefalopatia bilirrubínica, também
chamada de Kernicterus (a barreira fica aberta até quando?)
● É determinada pela passagem, através da barreira hematoencefálica, da bilirrubina, a qual
vai se acumular no SNC e, por ser extremamente tóxica, vai levar a sequelas irreparáveis
e até ao óbito.
● É caracterizada por:
○ 1) Hipotonia, letargia, má sucção e choro agudo
○ 2) Hipertonia, com tendência a espasticidade e opistótono e febre
○ 3) Aparente melhora
○ 4) Paralisia cerebral aos 2 ou 3 meses, com perda da audição, distúrbios
extrapiramidais e rebaixamento do QI