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Sangramentos da 2ª metade da gestação

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Sangramentos da 2ª metade da gestação 1
Sangramentos da 2ª metade da 
gestação
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Sangramentos da 2ª metade da gestação
É aquele sangramento da cavidade uterina que ocorre a partir de 20 semanas de 
gestação. 
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
É o descolamento prematuro que ocorre após 20 semanas de gestação e antes do 
período expulsivo durante o parto da criança.
FATORES DE RISCO
HAS → principal fator de risco
Trauma
Idade > 35 anos
Polidramnia - - devido a super distensão uterina
Gemelaridade - devido a super distensão uterina
Drogas (tabaco/cocaína) - A cocaína é um fator de risco pois se associa com má 
perfusão placentária que pode levar a necrose da decídua basal.
QUADRO CLÍNICO
Dor - o sangramento que ocorre devido ao descolamento, pode irritar a parede 
útero, gerando dor.
Taquissistolia → muitas contrações
Hipertonia 
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Sofrimento fetal agudo→ pois o útero está contraindo, reduzindo a luz dos vasos e 
reduzindo a quantidade de sangue e oxigenação que chega para a criança. 
Hemoâmnio → sangue e líquido amniótico se misturam
Sangramento →O sangramento, externo, vaginal, pode ou não aparecer, pois o 
hematoma retroplacentário pode ser visível só depois que a criança sai. 
Em 20% dos casos o sangramento é oculto. O sangue fica retido, então muitas 
vezes, o hematoma não drena pela vagina. 
Quando o sangue se exterioriza através do canal vaginal, o sangue tem coloração 
escura, ele é escuro pois trata-se de um hematoma que forma, de um sangue 
''antigo, velho'', que ficou armazenado nesse coágulo.
DIAGNÓSTICO
Ultrassom não deve ser feito na emergência. 
O diagnóstico é CLÍNICO.
CONDUTA
Irá depender do feto. Se feto:
VIVO → Deve-se retirá-lo pela via mais rápida, que na maioria das vezes é 
cesariana. A via de parto será vaginal somente nos casos em que o parto vaginal 
for iminente, com dilatação total de colo, período expulsivo e fórceps para puxar a 
criança.
MORTO → A retirada do feto morto na maioria das vezes será por via vaginal. 
Não se opta por cesária pelo risco de coagulopatia. Se a retirada por via vaginal for 
demorar muito, deve-se fazer a cesariana.
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OBS: Deve-se romper a bolsa (amniotomia) no momento que se diagnosticar a DPP. 
Pois quando rompe a bolsa, tal ato ajuda a descomprimir a área do hematoma, o que 
ajuda a drenar a coleção de sangue e retarda o processo de descolamento, além disso, 
diminui também as chances de coagulopatia. Diminui também a chance de atonia 
uterina.
COMPLICAÇÕES
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
É útero que apresenta sangue infiltrado na parede uterina, esse sangue 
desorganiza as fibras do miométrio e tal circunstância impede que o miométrio 
contraia. Para resolução do caso deve-se:
1º Deve-se fazer massagem bimanual e ocitocina venosa em dose alta. 
2º Se a medida acima não der certo pode-se fazer uma sutura compressiva 
(Sutura B- Lynch).
3º Se a medida acima não der certo deve-se fazer a ligadura de artéria 
hipogástrica/uterina.
4º Como último recurso, se todas as medidas não derem certo, pode-se optar por 
histerectomia. 
Placenta Prévia
CONCEITO: Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 
semanas. 
CLASSIFICAÇÃO
Marginal: A placenta fica na lateral, na margem da parede do útero, não chega a 
obstruir o colo. Tem melhor prognóstico. É também chamada de inserção baixa, 
pois não atinge o orifício interno, mas localiza até 2cm dele. 
Parcial: A placenta fecha parcialmente o colo.
Total: A placenta fecha totalmente o colo. É indicação absoluta de cesariana.
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FATORES DE RISCO
Idade > 35 anos
Tabagismo
Gemelar → Uma placenta maior, tem mais chances de obstruir o colo uterino. 
Multiparidade 
Cesárea 
Curetagem
QUADRO CLÍNICO
Sangramento progressivo e de repetição
Sangramento espontâneo
Sangramento vermelho vivo
Paciente não sente dor
Ausência de hipertonia e sofrimento fetal
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DIAGNÓSTICO
NÃO PODE FAZER TOQUE!! Pois o toque pode furar a placenta, fazendo com que o 
quadro se agrave.
Deve-se fazer exame especular
Deve-se fazer ultrassom transvaginal, para confirmar e classificar
CONDUTA
A TERMO
Mulher com 37 semanas ou mais deve-se fazer induzir o parto. 
PREMATURO
Depende da quantidade de sangramento 
→ Se o sangramento for intenso, deve-se interromper a gestação, ou seja, fazer o 
parto. 
→ Se o sangramento for discreto, pode-se fazer conduta conservadora. Interna a 
gestante e tenta fazer maturação pulmonar do feto, dando corticoide.
VIA DE PARTO
→ Na placenta total: será sempre cesariana.
→ Na placenta parcial: a maioria das vezes será cesariana.
→Marginal: irá depender da quantidade de sangramento. Se for sangramento 
abundante, será feita cesária.
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COMPLICAÇÕES
Prematuridade
Apresentação anômala→ é a apresentação não cefálica. O bebê apresenta-se 
pélvico ou em outras posições.
Hemorragia pós parto (restos e atonia)
Infecção puerperal (restos)
Acretismo 
ACRETISMO PLACENTÁRIO
É quando a placenta adere profundamente as camadas da parede uterina, dependendo 
do grau de aderência, a placenta não sai. 
Diagnóstico
Pré natal: USG ou ressonância
Após o parto não ocorre a extração da placenta. O tempo que a placenta leva 
normalmente para sair é entre 5 a 10 minutos. O tempo tolerável é de até 30 minutos.
Classificação
Acreta ( atinge a camada esponjosa do endométrio): pode tentar conduta 
conservadora, mas padrão ouro de tratamento é histerectomia.
Increta (invade até o miométrio): deve ser feito histerectomia.
Percreta (perfura o miométrio e chega até a serosa): deve ser feito histerectomia. 
Rotura
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ROTURA DE SEIO MARGINAL
Seio marginal → é a ponta da placenta que sangrou 
O sangramento é indolor, espontâneo, vermelho vivo, tônus uterino normal, sem 
sofrimento fetal. 
Ultrassom → NORMAL
DIAGNÓSTICO → É definitivo após o parto (histopatológico)
CONDUTA → Acompanhar trabalho de parto
ROTURA DE VASA PRÉVIA
São vasos desprotegidos do cordão, entre a apresentação e o colo, que têm 
chances de romper. 
É SANGRAMENTO FETAL
 Sangramento após amniorrexe + sofrimento fetal agudo
CONDUTA → Cesariana
ROTURA UTERINA
Iminência de rotura → síndrome de Bandl - Frommel
A iminência de rotura é caracterizada com Taquissistolia + hiperssistolia + Sinal 
de Bandl (anel dividindo o segmento inferior do corpo uterino) + Sinal de Frommel 
(ligamentos redondos represados).
Anel separa corpo do segmento, no ponto da rotura → chamado de Bandl
Ligamento redondo torna-se distendido, rígido e palpável → Frommel.
ROTURA UTERINA 
O quadro clínico se manifesta com dor intensa, seguida de alívio e sangramento. 
rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do útero durante a gravidez 
ou trabalho de parto. Em geral os casos cursam com gestações e que há história de 
cesárea prévia ou outra abordagem que cursou com cicatriz uterina. O quadro 
clínico é de bradicardia fetal, dor abdominal aguda de forte intensidade, 
incompatível com a evolução do trabalho de parto, instabilidade 
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hemodinâmica, cessação da contratilidade uterina, sangramento vaginal, e 
pode apresentar alguns sinais:
Sinal Bandl → na iminência de rotura, há distenção das fibras musculares 
uterinas logo abaixo da cicatriz umbilical, de modo que pela distensão intensa 
se forma um anel que separa o corpo uterino do segmento inferior
Sinal de Frommel → achado da iminência de rotura, em que, os ligamentos 
redondos estão desviados para a face ventral do útero e podem ser palpados
Sinal de Clark → Enfisema subcutâneo na região abdominal, devido à 
comunicação do meio externo (vagina), por onde entra o ar, sobe pelo canal 
vaginal e vai para o abdome, já que houve a rotura uterina. Na palpação há 
creptações, pois há um enfisema subcutâneo
Sinal de Reasens → Subidada apresentação fetal. 
Fácil palpação da parte fetal, pois como o útero rompeu, a criança consegue 
facilmente ser palpada no abdome.
Os principais fatores de risco relacionados a essa condição são: cirurgias uterinas 
como cesáreas, miomectomia, traumas uterinos, desproporção céfalo-pélvica. 
multiparidade, doença trofoblástica gestacional, apresentações fetais anômalas, 
gemelaridade, uso de misoprostol para a indução do trabalho de parto atual. 
CONDUTA 
→ Iminência de rotura: deve ser feita cesariana
→ Rotura consumada: histerorrafia ou histerectomia
FONTE: Medcurso

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