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Sangramentos da 2ª metade da gestação 1 Sangramentos da 2ª metade da gestação Tags Sangramentos da 2ª metade da gestação É aquele sangramento da cavidade uterina que ocorre a partir de 20 semanas de gestação. Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) É o descolamento prematuro que ocorre após 20 semanas de gestação e antes do período expulsivo durante o parto da criança. FATORES DE RISCO HAS → principal fator de risco Trauma Idade > 35 anos Polidramnia - - devido a super distensão uterina Gemelaridade - devido a super distensão uterina Drogas (tabaco/cocaína) - A cocaína é um fator de risco pois se associa com má perfusão placentária que pode levar a necrose da decídua basal. QUADRO CLÍNICO Dor - o sangramento que ocorre devido ao descolamento, pode irritar a parede útero, gerando dor. Taquissistolia → muitas contrações Hipertonia Sangramentos da 2ª metade da gestação 2 Sofrimento fetal agudo→ pois o útero está contraindo, reduzindo a luz dos vasos e reduzindo a quantidade de sangue e oxigenação que chega para a criança. Hemoâmnio → sangue e líquido amniótico se misturam Sangramento →O sangramento, externo, vaginal, pode ou não aparecer, pois o hematoma retroplacentário pode ser visível só depois que a criança sai. Em 20% dos casos o sangramento é oculto. O sangue fica retido, então muitas vezes, o hematoma não drena pela vagina. Quando o sangue se exterioriza através do canal vaginal, o sangue tem coloração escura, ele é escuro pois trata-se de um hematoma que forma, de um sangue ''antigo, velho'', que ficou armazenado nesse coágulo. DIAGNÓSTICO Ultrassom não deve ser feito na emergência. O diagnóstico é CLÍNICO. CONDUTA Irá depender do feto. Se feto: VIVO → Deve-se retirá-lo pela via mais rápida, que na maioria das vezes é cesariana. A via de parto será vaginal somente nos casos em que o parto vaginal for iminente, com dilatação total de colo, período expulsivo e fórceps para puxar a criança. MORTO → A retirada do feto morto na maioria das vezes será por via vaginal. Não se opta por cesária pelo risco de coagulopatia. Se a retirada por via vaginal for demorar muito, deve-se fazer a cesariana. Sangramentos da 2ª metade da gestação 3 OBS: Deve-se romper a bolsa (amniotomia) no momento que se diagnosticar a DPP. Pois quando rompe a bolsa, tal ato ajuda a descomprimir a área do hematoma, o que ajuda a drenar a coleção de sangue e retarda o processo de descolamento, além disso, diminui também as chances de coagulopatia. Diminui também a chance de atonia uterina. COMPLICAÇÕES Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) É útero que apresenta sangue infiltrado na parede uterina, esse sangue desorganiza as fibras do miométrio e tal circunstância impede que o miométrio contraia. Para resolução do caso deve-se: 1º Deve-se fazer massagem bimanual e ocitocina venosa em dose alta. 2º Se a medida acima não der certo pode-se fazer uma sutura compressiva (Sutura B- Lynch). 3º Se a medida acima não der certo deve-se fazer a ligadura de artéria hipogástrica/uterina. 4º Como último recurso, se todas as medidas não derem certo, pode-se optar por histerectomia. Placenta Prévia CONCEITO: Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas. CLASSIFICAÇÃO Marginal: A placenta fica na lateral, na margem da parede do útero, não chega a obstruir o colo. Tem melhor prognóstico. É também chamada de inserção baixa, pois não atinge o orifício interno, mas localiza até 2cm dele. Parcial: A placenta fecha parcialmente o colo. Total: A placenta fecha totalmente o colo. É indicação absoluta de cesariana. Sangramentos da 2ª metade da gestação 4 FATORES DE RISCO Idade > 35 anos Tabagismo Gemelar → Uma placenta maior, tem mais chances de obstruir o colo uterino. Multiparidade Cesárea Curetagem QUADRO CLÍNICO Sangramento progressivo e de repetição Sangramento espontâneo Sangramento vermelho vivo Paciente não sente dor Ausência de hipertonia e sofrimento fetal Sangramentos da 2ª metade da gestação 5 DIAGNÓSTICO NÃO PODE FAZER TOQUE!! Pois o toque pode furar a placenta, fazendo com que o quadro se agrave. Deve-se fazer exame especular Deve-se fazer ultrassom transvaginal, para confirmar e classificar CONDUTA A TERMO Mulher com 37 semanas ou mais deve-se fazer induzir o parto. PREMATURO Depende da quantidade de sangramento → Se o sangramento for intenso, deve-se interromper a gestação, ou seja, fazer o parto. → Se o sangramento for discreto, pode-se fazer conduta conservadora. Interna a gestante e tenta fazer maturação pulmonar do feto, dando corticoide. VIA DE PARTO → Na placenta total: será sempre cesariana. → Na placenta parcial: a maioria das vezes será cesariana. →Marginal: irá depender da quantidade de sangramento. Se for sangramento abundante, será feita cesária. Sangramentos da 2ª metade da gestação 6 COMPLICAÇÕES Prematuridade Apresentação anômala→ é a apresentação não cefálica. O bebê apresenta-se pélvico ou em outras posições. Hemorragia pós parto (restos e atonia) Infecção puerperal (restos) Acretismo ACRETISMO PLACENTÁRIO É quando a placenta adere profundamente as camadas da parede uterina, dependendo do grau de aderência, a placenta não sai. Diagnóstico Pré natal: USG ou ressonância Após o parto não ocorre a extração da placenta. O tempo que a placenta leva normalmente para sair é entre 5 a 10 minutos. O tempo tolerável é de até 30 minutos. Classificação Acreta ( atinge a camada esponjosa do endométrio): pode tentar conduta conservadora, mas padrão ouro de tratamento é histerectomia. Increta (invade até o miométrio): deve ser feito histerectomia. Percreta (perfura o miométrio e chega até a serosa): deve ser feito histerectomia. Rotura Sangramentos da 2ª metade da gestação 7 ROTURA DE SEIO MARGINAL Seio marginal → é a ponta da placenta que sangrou O sangramento é indolor, espontâneo, vermelho vivo, tônus uterino normal, sem sofrimento fetal. Ultrassom → NORMAL DIAGNÓSTICO → É definitivo após o parto (histopatológico) CONDUTA → Acompanhar trabalho de parto ROTURA DE VASA PRÉVIA São vasos desprotegidos do cordão, entre a apresentação e o colo, que têm chances de romper. É SANGRAMENTO FETAL Sangramento após amniorrexe + sofrimento fetal agudo CONDUTA → Cesariana ROTURA UTERINA Iminência de rotura → síndrome de Bandl - Frommel A iminência de rotura é caracterizada com Taquissistolia + hiperssistolia + Sinal de Bandl (anel dividindo o segmento inferior do corpo uterino) + Sinal de Frommel (ligamentos redondos represados). Anel separa corpo do segmento, no ponto da rotura → chamado de Bandl Ligamento redondo torna-se distendido, rígido e palpável → Frommel. ROTURA UTERINA O quadro clínico se manifesta com dor intensa, seguida de alívio e sangramento. rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do útero durante a gravidez ou trabalho de parto. Em geral os casos cursam com gestações e que há história de cesárea prévia ou outra abordagem que cursou com cicatriz uterina. O quadro clínico é de bradicardia fetal, dor abdominal aguda de forte intensidade, incompatível com a evolução do trabalho de parto, instabilidade Sangramentos da 2ª metade da gestação 8 hemodinâmica, cessação da contratilidade uterina, sangramento vaginal, e pode apresentar alguns sinais: Sinal Bandl → na iminência de rotura, há distenção das fibras musculares uterinas logo abaixo da cicatriz umbilical, de modo que pela distensão intensa se forma um anel que separa o corpo uterino do segmento inferior Sinal de Frommel → achado da iminência de rotura, em que, os ligamentos redondos estão desviados para a face ventral do útero e podem ser palpados Sinal de Clark → Enfisema subcutâneo na região abdominal, devido à comunicação do meio externo (vagina), por onde entra o ar, sobe pelo canal vaginal e vai para o abdome, já que houve a rotura uterina. Na palpação há creptações, pois há um enfisema subcutâneo Sinal de Reasens → Subidada apresentação fetal. Fácil palpação da parte fetal, pois como o útero rompeu, a criança consegue facilmente ser palpada no abdome. Os principais fatores de risco relacionados a essa condição são: cirurgias uterinas como cesáreas, miomectomia, traumas uterinos, desproporção céfalo-pélvica. multiparidade, doença trofoblástica gestacional, apresentações fetais anômalas, gemelaridade, uso de misoprostol para a indução do trabalho de parto atual. CONDUTA → Iminência de rotura: deve ser feita cesariana → Rotura consumada: histerorrafia ou histerectomia FONTE: Medcurso
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