Osteoartrite: diagnóstico, objetivos do tratamento e fisiopatogenia

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OSTEOARTRITE (OA)
Introdução
Trata-se de uma condição reumatológica associada a degeneração das articulações sinoviais devido ao desgaste de seus componentes, tendo múltiplas etiologias (também chamada de Osteoartrose).
Causa comum de absenteísmo de prevalência em ascensão. 
Quarta doença a determinar aposentadoria (6,2%). 
Leva a prorrogação de auxílio-doença e tem significativo impacto econômico; é a segunda doença que justifica auxílio inicial com 7.5% do total. 
Responsável por 7,5% dos afastamentos do trabalho.
DIAGNÓSTICO
Critérios clínicos e radiológicos baseados no American College of Rheumatology (ACR) 1986:
OBS: Cuidar se o paciente não está fazendo uso de outra medicação (como anti inflamatório ou corticoide) que mascare a rigidez matinal, fazendo com que ela dure menos de 30min, mas que, normalmente duraria mais e não entraria como critério diagnóstico. 
Idade que considera para diagnóstico do paciente sem considerar o exame físico, só o radiográfico, é de 40 anos. 
O líquido sinovial (LS) tem características específicas na osteoartrite. 
Avaliar:
LS na OA normalmente é translúcido, de cor levemente amarelada cuja viscosidade é alta, devido à presença de glicosaminoglicanos, permite formação de fio que não se rompe tão facilmente, o que é muito importante, pois quanto mais inflamatório, menos viscosidade o LS tem.
É normal encontrar no HMG proporção entre 60% de neutrófilos e 40-45% de linfócitos, se há alteração desse valor, é indicativo de investigação mais detalhada.
Para cada sítio de acometimento teremos critérios classificatórios diferentes para o diagnóstico; 
Objetivos do tratamento 
Primariamente, objetiva-se diminuir a dor do pcte e depois melhorar a funcionalidade, especialmente evitando quedas e tenha dignidade (qualidade de vida, independência na vida diária) e mantenha a capacidade produtiva. 
Como objetivo secundário, pois a doença vai evoluir, mesmo com medicação, é retardar o dano estrutural e da articulação o quanto possível. 
Fisiopatogenia 
Essas doenças derivam da insuficiência das articulações sinoviais (AS). 
À medida que OA progride, ela eventualmente afeta toda a articulação, resultando em falha das partes componentes. 
NO entanto, a OA não progride para uma taxa semelhante em todos os indivíduos e nem todos com doença precoce desenvolverão OA mais grave. Nem todos os fatores que compõe a OA funcionam na mesma intensidade em todos os indivíduos o tempo todo, logo as evoluções se diferem, precisando considerar para essa avaliação, fatores individuais que retardam ou protegem determinadas pessoas de desenvolverem formas mais graves. Prever quais pacientes avançarão para os estágios finais da doença continua sendo um desafio.
Fatores mecânicos certamente desempenham papel fundamental na OA e há algum debate no campo sobre até que ponto a OA é mediada por mecânica articular anormal.
No entanto, balanço de evidências sugere que, em vez de simplesmente causar danos nos tecidos articulares por desgaste, o carregamento articular excessivo ou anormal também estimula as céls articulares do tecido articular (condrócitos) a produzir fatores pró inflamatórios e proteases que medeiam a destruição do tecido articular. A ordem em que determinados tecidos articulares são afetados pode depender dos fatores que precipitem (idade, sexo, predisposição genética, obesidade, estresse mecânico, trauma articular, afecção articular inflamatória, doença congênita osteoarticular, doenças endócrino-metabólicas), muitas vezes as metaloproteases podem estar mais precoces/presentes em determinada idade. 
Fator carga e articulação envolvida pode variar de acordo com o sexo. Predisposição genética/ história familiar, inclusive dureza do osso (proporção de colágeno) pode aumentar a predisposição a deformação da matriz cartilaginosa; obesidade é um fator dos mais importantes na OA, os pesos (estresse mecânico, natural ou não), trauma articular, afecção articular inflamatória também causam mesma situação como Artrite Reumatoide (AR) por causar frouxidão de ligamentos e edema levando a instabilidade articular e predispondo lesão. Doenças congênitas da articulação como síndrome da hipermobilidade (se há maior amplitude de movimentação, essa articulação se desgasta de forma mais intensa). Doenças endócrino-metabólicas, particularmente DM, porque parte da fisiopatologia da OA deriva da formação de agentes de aging (glicosilação precoce do ambiente articular – a HbA1C é frequente na gênese da OA).
Degeneração das estruturas envolvidas: 
1) Destruição do osso subcondral; 
2) Ativação da membrana sinovial, ficando hipertrófica. Por vezes é difícil de distinguir da membrana da AR, mas existem algumas diferenças (firmeza e corpúsculos riziformes na AR bem estabelecida); 
3) Capsula articular pode enrijecer e ter problema metabólico restringindo o movimento articular; 
4) Músculos periarticulares podem estar hipotônicos e com dor (dor leva à hipotrofia); 
5) Dano ligamentar, que pode ser por movimento, trauma ou hipermobilidade, também causam degeneração articular; 
6) Dano da própria cartilagem articular que é onde está o condrócito que pode iniciar todo o processo inflamatório.
Com exceção da OA pós-traumática que começa com lesão aguda em componente articular chave, como uma ruptura ligamentar, muitas vezes é difícil saber exatamente quais tecidos articulares são afetados primeiro.
 
Embora considerada como “amortecedor”, a cartilagem articular serve principalmente para fornecer superfície lisa e de baixo atrito que permite o movimento normal de deslizamento da articulação (serve como um tipo de lubrificante). Possível notar ao estudar, principalmente, artrite patelo-femoral, porque com pouca perda de cartilagem já sente atrito, notando a falta que a cartilagem faz para a movimentação e isso é sentido como crepitação. 
A maior parte da carga na articulação é absorvida por outros tecidos, incluindo músculos periarticulares (por isso sua hipotrofia favorece a OA) e osso subcondral e, no joelho, o menisco. Possivelmente no futuro, os ttos serão feitos de forma individualizada dependendo do sítio de acometimento, ainda assim, em alguns pctes é possível observar quadros de OA primária generalizada;
O ácido hialurônico é a substância que fornece a maior parte da viscosidade ao LS, mas requer a presença de uma grande proteína mucinosa chamada lubricina (ou proteína proteoglican-4 ou zona superficial) para fornecer um estado de baixo atrito e proteger a superfície articular, incluindo os condrócitos da zona superficial, de tensões de cisalhamento.
Na cartilagem terá os seguintes estágios de dano:
1) Fibrilação cartilaginosa: perda da estabilidade (desorganização das fibras de colágeno).
2) Fissuras: nas quais encontra-se líquido articular que vai levar citocinas e cristais levando a maior destruição e causando ulceras.
3) Ulceração: à medida que ocorrem úlceras a cartilagem perde a capacidade lubrificante aumentando o atrito que aumenta a própria úlcera, que se traduz por uma diminuição da quantidade de cartilagem.
4) Adelgaçamento: diminuição da quantidade de cartilagem.
Esses processos ocorrem de forma praticamente simultânea em maior e menos escala, dependendo do estágio de evolução da OA. Já na perda de instabilidade encontra-se microfissuras na cartilagem, desarranjo de fibras colágenas e diminuição de glicosaminoglicanos, embora, em estágio inicial, o que é mais proeminente seja a perda de estabilidade.
As fibras de colágeno fornecem a resistência à tração e formam uma rede que restringe os proteoglicanos muito hidrofílicos que proporcionam resiliência. À medida que se inicia o processo de fibrilação, perde-se a qualidade de resistência à tração e perde-se a “cúpula” que segura o líquido, deixando a região seca. 
As primeiras alterações patológicas da OA são comumente vistas na superfície da cartilagem articular com fibrilação em regiões focais que experimentam carga máxima.
A cartilagem incialmente incha à medida que a rede de colágeno se solta permitindo que os proteoglicanos hidrofílicos atraiamágua e se expandam (ao se expandirem vão levar a matriz cartilaginosa à formar um acúmulo novo de osso, geralmente fora da área de pressão para aumentar a superfície e que mais tarde quando ela adquirir íons metálicos, particularmente de cálcio, ela vai formar osso também – que é o osteófito) – ou seja, é essa deformação que vai permitir a formação da matriz de colágeno, que mais tarde vai se calcificar e formar os bicos de papagaio – osteófitos; 
Os condrócitos, o único tipo de célula presente na cartilagem, são normalmente quiescentes. São células ativas que mantêm a cartilagem através de atividades anabólicas/catabólicas normais (absorvendo cartilagem e formando cartilagem nova); 
À medida que a OA se desenvolve, essa atividade acelera drasticamente: os condrócitos proliferam (em um grau modesto) e formam clusters, provavelmente em resposta à perda de matriz; 
Pelo menos uma parte das células sofre uma mudança fenotípica para um condrócito hipertrófico que é semelhante às células encontradas na zona hipertrófica da placa de crescimento que produzem colágeno tipo X e metaloproteinase de matriz (MMP) – 13 (essas substâncias vão estimular o crescimento hipertrófico da cartilagem, aumentando a matriz óssea, aumentando o oesteófito e começando o processo degenerativo);
Ademais, haverá também estímulos para produção de citocinas e outros mediadores inflamatórios que agravam ainda mais o processo; 
O condrócito tem um papel importante no processo patofisiológico do aparecimento da osteoartrose; 
Dentro deste, outras células como o sinoviócito, (que compõe a cápsula sinovial), também interferem neste processo, com a liberação de enzimas (proteínas solúveis) e seus pares inibidores, os quais, podem ser agonistas de receptores ou inativadores enzimáticos; (o sinoviócito, presente na sinóvia, ao perceber estímulo do condrócito, também começa a liberar enzimas e seus inibidores, o que tende a manter um certo equilíbrio, todavia, as vezes esse equilíbrio se rompe e começa então o processo patológico); 
Outros fatores, como o grupo de hormônios do crescimento (somatotrofina e somatomedinas), além dos fatores oncogênicos (desestabilizadores do metabolismo proteico), também participam ativamente neste desequilíbrio; 
Fatores pró inflamatórios parecem estar impulsionando a produção das enzimas proteolíticas responsáveis pela degradação da matriz extracelular que resulta em destruição de tecidos articulares; 
Embora a destruição e a perda da cartilagem articular seja um componente central da OA, todos os tecidos articulares são afetados de alguma forma, indicando que a OA é uma doença da articulação como órgão; 
O condrócito estimula a matriz extracelular, levando ao desequilíbrio da síntese e degradação das proteínas e então teremos a participação de algumas proteínas se desequilibrando (metaloproteases, desintegrinas, agrecanases, enzimas proteolíticas – todas terão uma participação nesse processo – causando dano na matriz cartilaginosa) 
Essas substâncias, que possuem capacidade de degradação e neo formação, compõem-se de metaloproteases da matriz e citocinas pró inflamatórias (principalmente IL-1), que contribuem com a degradação da cartilagem; 
Do outro lado, temos como geradores de cartilagem, as metaloproteinases tissulares, citocinas inibidoras (IL-2, IL-10), fatores de crescimento e os fatores oncogênicos vão tentar contrabalancear a perda que as metaloproteinases da matriz e citocinas inflamatórias estão causando;
Ou seja, como podemos perceber, ocorre um constante antagonismo entre as substâncias, e, as vezes esses um ou outro ganha o protagonismo no ambiente articular – desequilíbrio do processo; 
MMPs – metaloproteinas da matriz: são secretadas por células sinoviais e condrócitos, estas substâncias parecem iniciar o processo de degradação da cartilagem na osteoartrite (OA); 
A colagenase, a gelatinase e a estromelisina-1, são enzimas que interagem com os componentes da cartilagem, existindo certa especificidade (são alvo específicas) quanto a degradação, e quanto ao seu arranjo químico; (e dependendo do tipo de colágeno que o paciente tem em mais quantidade, poderemos também ter uma velocidade de degradação maior);
A síntese de MMP tem sua ativação em vários níveis; uma vez ativadas e em condições normais, também são ativados os inibidores de MMP derivados do plasma (a 2-macroblobulina) e, também, o inibidor tissular da MMP (TIMPs – Inibidor Tecidual das Metaloproteases), ambos secretados pelas células sinoviais e condrócitos; 
O que caracteriza a OA é o aumento da síntese e liberação das MMPs, sem o correspondente aumento de seus inibidores tissulares, predominando, com isso, a degradação cartilaginosa; 
A agregase, além da metaloproteinases, vai causar o aumento da degradação, da fragmentação e da perda de tecido; o ácido hialurônico vai perder a capacidade de viscosidade; os proteoglicanos vão começando a mudar as regiões de ligação e vão começando a fibrilar e ter alteração nas formas; 
À medida que a OA progride, a extensa degradação e perda matricial ocorre devido à produção contínua de proteases impulsionada por citocinas pró inflamatórias e fragmentos de proteínas matriciais que retroalimentam e estimulam condrócitos de forma autócrina e parácrina para produzir mais citocinas e proteases (vira uma cascata inflamatória mesmo – quanto mais tecido inflamado, mais produção de estimulador e mais estímulo);
Quanto mais demora para iniciar o tratamento, pior e mais intenso vai ficando o quadro; o tempo e a atitude se mostram fundamentais na atuação; 
A inflamação sinovial também está presente em OA e em alguns indivíduos pode ser indistinguível da AR; 
Uma diferença importante é que os macrófagos são os leucócitos predominantes encontrados na sinovite da OA, enquanto na AR há mais células T e células B; 
No nível molecular, a OA é caracteriza pela presença de uma série de mediadores pró inflamatórios (metaloproteases; IL-1, fator de crescimento tumoral beta), incluindo citocinas e quimiocinas, que fazem parte de uma resposta imune inata à lesão articular;
A interleucina 1 é a citocina mais importante no processo de instalação do foco inflamatório; uma vez liberada, induz as células sinoviais e o próprio condrócito a produzirem MMPs, além de prostanóides inflamatórios (prostaglandinas); 
Além disso, a IL-1 também deprime as tentativas de reparação da cartilagem articular, inibindo a síntese do colágeno tipo II e dos proteoglicanos, impedindo, ainda, a ação dos fatores de crescimento de transformação beta (somatomedinas), cujo principal é a TGFBeta, que impedem a proliferação dos condrócitos. 
A IL-1 também aumenta a produção do óxido nítrico, o qual induz a apoptose dos condrócitos. 
Em condições normais, a IL-1 é antagonizada por um agonista de receptor que, uma vez inibido, reduz a produção desta IL-1 equilibrando o processo; no caso da OA isto não ocorre (logo, temos o estímulo sem freio do processo inflamatório), e a degradação tem predomínio por aumento da IL-1 ou declínio do agonista. 
Os fatores de crescimento (que conferem proteção), como as somatomedinas, participam da remodelação da cartilagem mediando somente a reparação. Dentre as somatomedinas tissulares da cartilagem articular, acredita-se que o mais efetivo é o TGFBeta, que age diretamente no condrócito, estimulando sua duplicação (aumentam o condrócito sadio), agindo até mesmo nas células já envelhecidas. Todavia, quando o condrócito está estimulado, a somatomedina é inibida pela produção das interleucinas pelos sinoviócitos. 
As somatomedinas também induzem os condrócitos a produzirem os fatores agonistas de receptor de interleucina 1, diminuindo a ação da interleucina dessa forma; também aumentam a expressão do TIMP (inibidor tecidual das metaloproteases); o adequado funcionamento disso tudo sofre influencia das práticas de vida dos pacientes, por isso a importância da prática de exercícios físicos, do emagrecimento para diminuição de carga e troca de tecido adiposo por tecido muscular envolvendo as articulações, o que conferetambém uma maior estabilidade para essas articulações. 
Outros fatores, como o fator de crescimento insulina-like (IGF-1), o fator de crescimento básico do fibroblasto (b-FGF), proteínas oncogênicas, tem sido evidenciada na cartilagem osteoartrítica (no entanto, ainda não se tem definido os seus papeis no processo). 
Outras citocinas estão presentes no fluido sinovial da OA em níveis muito maiores do que IL-1 ou TNF-alfa, incluindo IL-6, proteína quimiotactina de macrófago (PCM)-1, proteína induzida por interferon (IP)-10, e monocina induzida por interferon (MIG); 
Questões importantes surgem da análise da extensa lista de mediadores inflamatórios encontrados nas articulações de OA. Especialistas têm questionado o que faz com que os tecidos articulares produzam fatores pró inflamatórios, e quais são os mais importantes impulsionadores da destruição de tecidos articulares que poderiam servir como alvos para a intervenção terapêutica. 
Alterações patológicas nas articulações da osteoartrite estão comumente presentes, particularmente em estágios avançados da doença, não importa o fator. No entanto, os caminhos dos fatores iniciantes até o desenvolvimento da doença podem ser diferentes em cada paciente, o que mostra que a OA como um espectro de condições ou diferentes fenótipos de OA em vez de uma única doença. 
A cartilagem tem capacidade limitada de se reparar, e uma vez que o colágeno é degradado e perdido, ele não é substituído a um grau mensurável. 
À medida que ocorrem danos matriciais significativos, a morte por condrócito pode ser vista, resultando em áreas de matriz desprovidas de células. 
Na osteoartrite temos uma membrana sinovial inflamada, capaz de produzir líquido, aumento a área onde vai ser produzida a IL-1, temos também uma redução da viscosidade do líquido sinovial, pois os mediadores inflamatórios acabam diminuindo a quantidade de ácido hialurônico, temos também um estreitamento do espaço articular, porque a capacidade de resistência/capacidade elástica da cartilagem é perdida, tem também formação de tecido ósseo extra articular com calcificação (formando o osteófito), ocorre destruição da cartilagem como um todo, espessamento da cápsula sinovial, além de dano às estruturas periarticulares que poderiam formar material de defesa, como os ligamentos articulares. 
O espessamento do osso subcondral (esclerose óssea) ocorre devido ao aumento da produção de colágeno que é mineralizado inadequadamente. 
Osteófitos (esporas ósseas) formam-se nas margens articulares, muitas vezes no local de inserção de tendões ou ligamentos. 
Quanto mais se aumenta o tempo de doença, teremos também mais produção de IL-1, a qual estimula o fator de necrose tumoral alfa, esse, por sua vez, acaba interferindo no mecanismo de remodelação óssea, que no fim vai levar a formação de cistos ósseos. 
Em doenças mais avançadas, cistos ósseos ocorrem, mas erosões ósseas não são tipicamente vistas. (uma exceção é a OA erosiva que é mais comumente observada nas articulações distais das mãos (IFD e IFP) e está associado a erosões localizadas centralmente que diferem em localização das erosões marginais vistas na AR e na gota). 
A sinovite contribui para a progressão da dor e da doença, incluindo a destruição da cartilagem, mediada pela produção de fatores pro inflamatórios e proteínas referidas como padrões moleculares associados a danos (DAMPs), incluindo alarminas. (a sinóvia é a fonte do sinoviócito, e o sinoviócito que vai aumentar os fatores pró inflamatórios e dentre esses fatores, além das citocinas, a gente vai ter outro padrão de ação molecular que são as alarminas, DAMPs e PAMPs, e entre as alarminas, temos a proteína S100, que é uma das mais importantes – sendo sua presença um sinal para entrar com drogas mais intensas (corticoide, MTX ou outras). 
Aspecto da OA de mãos:
 
Critérios de classificação da OA de mãos:
Classicamente, a artrite inflamatória é definida em parte com base na inflamação celular representada pelo aumento do número de leucócitos nos tecidos articulares afetados e fluido sinovial. 
A inflamação celular clássica não é proeminente na OA, onde o número de leucócitos no fluido articular é normalmente baixo e raramente excede 1000 a 2000 células por mililitro. 
Estágios da osteoartrite:
Locais onde mais se observa osteoartrite:
Osteoartrose com deformidade em varo:
Artrose cervical:
Artrose de coluna torácica – vai ter uma coleira no cachorrinho (na imagem abaixo não tem!)
Critérios classificatórios de osteoartrite de quadril:
O Rx simples é capaz de mostrar a perda de cartilagem que resulta em estreitamento do espaço articular e alterações ósseas que resultam em esclerose subcondral, cistos e formação de osteófitos. 
RM é melhor para visualizar e detectar precocemente as alterações; permite a avaliação direta da cartilagem hialina (todavia, o alto custo impossibilita o seu emprego com frequência)
Em idosos com OA estabelecida, é bastante comum encontrar rupturas nos ligamentos e no menisco, que, sem histórico de lesão articular prévia, são provavelmente degenerativas na natureza. Além dos efeitos das rupturas de menisco na mecânica articular, estudos têm demonstrado que o menisco rasgado pode ser uma fonte de mediadores inflamatórios na articulação. 
Músculos e nervos periarticulares também são afetados pela OA, resultado em fraqueza e dor. 
Principais causas de OA 
FATORES DE RISCO 
Vários fatores de risco foram ligados à patogênese da OA, incluindo:
· Idade 
Está claramente relacionada ao envelhecimento, com a incidência e prevalência aumentando com a idade. 
No entanto, também é claro que o envelhecimento dos tecidos articulares e o desenvolvimento de Ao são processos distintos. 
Em vez de ser um e o mesmo, as mudanças de envelhecimento provavelmente tornam a articulação mais suscetível ao desenvolvimento de OA e promovem a progressão da doença. 
As alterações de envelhecimento dentro da articulação que contribuem para a OA podem ser divididas no envelhecimento da matriz extracelular e do envelhecimento celular. 
Mudanças celulares ligadas ao envelhecimento e a OA: 
· Lesão articular 
· Obesidade 
Macrófagos dentro do tecido adiposo são uma fonte de citocinas pró inflamatórias, incluindo IL-6 e TNF-alfa, e adipócitos produzem adipócitos como leptina. 
As citocinas associadas à obesidade podem promover um estado pro inflamatório de baixo grau, sistêmico e pro inflamatório que poderia contribuir para o desenvolvimento da AO, enquanto a leptina tem sido proposta para ter efeitos diretos sobre os tecidos articulares que promovem o desenvolvimento de OA. 
A OA metabólica relacionada à obesidade também pode envolver metabolismo lipídico alterado e aumento da atividade do receptor ativado por peroxido (PPAR)-delta
· Genética 
· Fatores anatômicos, incluindo forma e alinhamento articular
A forma articular, particularmente do quadril, pode influenciar o desenvolvimento de OA. 
A displasia acetabular congênita está associada com o quadril prematura OA que muitas vezes requer substituição articular. 
Um fator anatômico importante relacionada ao joelho é o alinhamento da extremidade inferior. 
Indivíduos que têm um alinhamento varus (pernas curvas) estão em risco aumento de Tibil-femoral Medial OA, enquanto aqueles com alinhamento valgo (joelho batido) estão em risco para OA tibial-femoral lateral. 
A relação dos fatores anatômicos com a osteoartrite é melhor explicada pela mecânica articular alterada como a causa inicial para OA. 
Mecânicas alteradas que colocam cargas excessivas e anormais nas células articulares do tecido ativam vias de mecanotransdução que resultam em aumento da produção de mediadores inflamatórios e enzimas proteolíticas. 
· Gênero 
OA das mãos e joelhos é mais comum em mulheres do que em homens, enquanto o OA quadril é igualmente prevalente. 
A forte associação da osteoartrite com a idade poderia explicar porque é mais comum nos anos pós menopausa, embora haja algumas evidencias de que a perda de estrogênio pode ser um fatorcontribuinte. 
TRATAMENTO 
Os tratamentos disponíveis visam dor e nenhum foi comprovado para alterar a progressão estrutural da doença; 
À medida que a compreensão dos mecanismos subjacentes a OA melhora, estão sendo desenvolvidos ttos que visam mediadores específicos para promover a destruição de tecidos articulares; 
Como a OA resulta de uma mudança no equilíbrio da atividade catabólica e anabólica na articulação, tanto agentes anti-catabólicos quanto agente pró-anabólicos estão sendo desenvolvidos; 
O foco ainda é no tto não medicamentoso: exercícios físicos para fortalecimento da musculatura e maior estabilidade articular, perda de peso, fisioterapia, utilização de gelo.