Epistaxe (transcrição aula)

Prévia do material em texto

1 Otorrino Isadora Frota Hagge 
EPISTAXE 
 
(Epistaxe) 
Emergências e urgências na otorrino! 
 
EPISTAXE 
 
Resposta correta: Letra C) Artéria esfenopalatina. 
 
Resposta correta: Letra B) Etmoidal anterior e posterior. 
-------------------------------------------------------------------------- 
 
Sobre a localização do sangramento, a gente tem 
sangramentos anteriores e sangramentos posteriores! 
O sangramento anterior, a origem do sangramento é na 
área de Kiesselbach ou área de Littlé! 
Aí quem é que forma a região de Kiesselbach? 
1. Artéria etmoidal anterior 
2. Artéria etmoidal posterior 
3. Artéria esfenopalatina 
4. Artéria palatina maior/ascendente 
5. Artéria labial superior 
***Dependendo do livro vai-se falar que Kiesselbach (-> 
sangramento anterior) abrange a artéria etmoidal 
posterior, mas de acordo c/ o professor ele acha que 
não! Etmoidal posterior já é lá p/ a posterior msm (-> 
sangramento posterior)! 
*Então pensar assim -> posterior é esfenopalatina! 
Blz! O posterior são os ramos da esfenopalatina, e a 
esfenopalatina é ramo de quem?! Da maxilar interna! 
Que é ramo de quem?! Da carótida externa! 
 
Os sangramentos + comuns são quais? Anterior ou 
posterior? ANTERIOR, + de 90% dos casos são 
sangramentos anteriores! 
*Mas em idoso é + posterior! 
Mas qual é a faixa etária aqui? Aqui é + criança! 
E qual a principal causa? Trauma ungueal, de tanto coçar 
o narizinho! Faz uma fragilidade vascular e acaba 
sangrando. 
Já o sangramento posterior não é o + comum e a faixa 
etária + acometida é a faixa etária do idoso! 
E qual é a causa + comum? Hipertensão! 
*Então aqui a gente já matou a história da 1° questão -> 
idoso, esfenopalatina, causa: hipertensão... e como é 
que eu vou tratar isso aqui? Controlar a 
pressão/hipertensão! E, se necessário, tamponar! 
 
2 Otorrino Isadora Frota Hagge 
*Aqui na questão ele tamponou anterior... o que eu faria 
+ aqui, seria: destamponar e fazer o tamponamento 
anteroposterior. 
*Se esse pct estiver usando ASS eu posso suspender? 
Pode, as vezes o sangramento vem mto assim tbm... 
chamam a gente na UTI, pct usando clexane dose plena, 
hipertenso, aí começa a sangrar... mas é por conta do uso 
do anticoagulante! 
*Mas nesse caso eu só tenho que diminuir a dose, né?! 
Ou retirar? A gente tampona e sugere redução ou 
remoção do anticoagulante, e isso depende do caso né... 
aí quem vai ver isso é o pct tbm depois. Se for um pct que 
está usando o anticoagulante pq fez uma trombose 
venosa profunda de repente não pode tirar... aí só 
diminui. Está errado usar como profilaxia primária, se for 
só profilaxia (a correta é a secundária) vc consegue 
deixar uma dose menor, não precisa da dose plena... ou 
até já passou da janela da dose plena e a dose ainda não 
foi diminuída. 
-------------------------------------------------------------------------- 
 
Sangrou o nariz, o que que dá p/ fazer? Uma sequência 
lógica: 
 1° coisa -> compressão bidigital (apertar o nariz). 
Coisa + importante a se fazer é isso! 
E como que faz? Pega o nariz, abaixa a cabeça e segura 
de 10 a 20 minutos! 
*Não é p/ levantar a cabeça, se não vai ficar engolindo 
sangue. 
 2° coisa -> compressa fria no dorso nasal 
 3° coisa -> aplicar vasoconstritores 
 4° coisa -> cauterizar localmente c/ ATA (ácido 
tricloroacético) a 70%. A gente faz uso tópico. 
 5° coisa -> tamponamentos nasais 
 6° coisa -> cirurgias: ligaduras etc endonasal, 
embolização (vai lá pela femoral e emboliza. Ou 
se é um tumor, por exemplo, sangrando e não 
tem como ligar, tem que fazer uma 
embolização.) ou dá p/ fazer uma ligadura da 
carótida externa tbm. 
Mas eu posso fazer alguma dessas situações em um pct 
que chegou no PS? Isso aqui depende do que, gente?! 
 Do local do sangramento -> se anterior ou 
posterior. 
 Se foi um sangramento difuso ou localizado. 
Se for localizado, um vasinho ali na ponta do nariz -> vc 
cauteriza, aperta, comprime... 
Agr se for difuso -> vc pode pensar em um 
tamponamento, vc pode tbm ainda usar EV 
(endovenoso) o ácido tranexâmico -> 1 g, EV. Que é o 
transamin, venoso! 
*Pode usar vitamina K? Não resolve! Pq até metabolizar 
a vitamina K, virar... não ajuda. Se o pct tiver uma 
deficiência da vitamina K, talvez... mas aqui no 
sangramento agudo -> é ácido tranexâmico! 
*Vai fazer esse ácido quando? Vc vai na urgência, no PS, 
sangramento volumoso, vc começou essas manobras 
aqui não invasivas, mas ainda está sangrando... vc 
tamponou e ainda quer uma ajuda endovenosa p/ 
melhorar a fibrinólise ali... vc tbm pode usar! 
*Ácido tranexâmico -> fibrinólise local! 
E cirurgia quando o tamponamento não funcionar! Mas 
pode ser a 1° escolha tbm em algumas situações, no caso 
do pct ter alguma má-formação vascular nasal, alguma 
coisa assim... vc já sabe, vc tampona só p/ segurar 
enquanto ele vai p/ a cirurgia! 
*E essa cauterização? A cauterização aqui, vou mostrar 
uma imagem p/ vcs, em região de Kiesselbach vc levanta 
ali a ponta do nariz e vê o pontinho sangrando. Aí vc vai 
lá e cauteriza. Igual verruga vulgar na dermato, que tem 
uns ácidos que se coloca... msm coisa, vc vai lá e 
cauteriza a mucosa. 
*Mas no caso, eu vou tentar o tamponamento e se não 
conseguir...? Não, vc não vai tentar! Nesse não precisa o 
tamponamento! Sangramento localizado NÃO 
tampona!!! 
*Então a cauterização é só no sangramento localizado? 
Isso, cauterização -> sangramento localizado! No 
sangramento difuso que vc vai pensar em tamponar!!! 
 
3 Otorrino Isadora Frota Hagge 
*A não ser que seja um sangramento localizado que não 
para, super aberrante... aí nesse caso sim, vc tampona. 
*Sangramento localizado -> cauterização! 
*Sangramento difuso -> tamponamento! 
Vcs vão ver que alguns livros dizem que o 
tamponamento é uma fase p/ a cirurgia, mas pode ser 
tbm o tto! Na maior parte das vezes o tamponamento é 
o tto! A gente tampona. 
Se for o tamponamento a gente pode classificar em 2 
tipos, ele pode ser: anterior ou anterior-posterior! 
NUNCA só posterior! 
O anterior fica 48hrs! E o anterior-posterior fica 72hrs! 
 
Aí depois desse período a gente vai lá e remove o 
tampão. 
 Continuou sangrando?? Retampona e opera! 
 Parou de sangrar?? Está tratado! 
 
TODOS eles c/ profilaxia antibiótica! Pelo risco de fazer 
uma dç chamada: SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO! 
Então -> atb durante o tamponamento! A gente faz essa 
profilaxia c/ metrazol. 
 
*Se chegar um pct no PS e precisar fazer uma 
cauterização, qual é a + comum que fazem? Na maior 
parte das vezes no PS se vc está vendo ali o sangramento 
anterior c/ segurança que é ali, vc segura um pouquinho, 
coloca compressa fria, pode colocar um vasoconstritor... 
pode ser um xilo c/ vaso no algodão e colocar lá dentro, 
pode ser o sorine adulto (que o pessoal tem por aí e no 
PS tbm tem)... mas se vc tiver um mono polar e ele for de 
fácil acesso, pode usar o mono polar tbm. No consultório 
a gente usa o ATA, que é um liquido bem facilzinho de 
usar. 
*Essa cauterização é química? Vc pode fazer 
cauterização química ou elétrica! A química é c/ ATA! E 
a elétrica é c/ mono polar ou bipolar! 
P/ sangramentos localizados, de origem localizada, a 
cauterização resolve bem! 
*Quando é esse sangramento localizado é aquele que sai 
um pouquinho de sangue, que quando está seco sangra 
o nariz? Isso, geralmente esse sangramento localizado é 
devido fragilidade vascular, o pct pode ter um desviode 
septo, a mucosa é + frágil tbm... aí se vai p/ um clima 
seco, por exemplo, acaba que fica sangrando +. 
*Aí nesse caso faz cauterização? Exatamente, cauteriza. 
*E pcts que fazem tto p/ a pele c/ roacutan? Tbm sangra 
bastante, resseca mto! Nesse caso o tto é hidratação 
nasal, temos ácido hialurônico, hialuronidase (que é um 
sprayzinho que a gente coloca), hidratação c/ soro... 
melhora. Temos o cicaplast tbm, pode colocar por dentro 
nariz, na mucosa nasal... pq é mucosa tbm, então não 
tem problema. 
Não esquecer isso aqui, que é a revisão do que a gente 
acabou de falar: 
O ramo da carótida interna -> oftálmica -> c/ etmoidal 
anterior e posterior. 
Carótida externa -> maxilar interna -> esfenopalatina -> 
c/ ramo nasal lateral posterior e septal. 
 
Isso já falamos tbm... 90% dos sangramentos são 
anteriores! O restante (10%) é posterior. 
O anterior é + comum em criança. E o posterior é + 
comum em adulto e idoso. 
 
4 Otorrino Isadora Frota Hagge 
 
 
Várias causas de sangramentos nasais: 
1. Trauma 
2. Irritantes 
3. Inflamação 
4. Cirurgia 
5. Tumor nasal 
6. Corpo estranho 
7. Drogas tóxicas 
8. Alergias 
9. Discrasias sanguíneas 
10. Malformações vasculares 
-------------------------------------------------------------------------- 
Chegou no PS pct sangrando, a forma que eu manejo 
esse pct é o ABCDE do trauma! 
Via aérea... ta ta ta... c de circulation, que é o 3° passo. 
Mas a 1° coisa é ver se a via aérea está preservada. 
 
O tto já falamos... aperta o nariz, realmente esse é o 
principal inicial tto! 
 
Compressa gelada no dorso nasal tbm. 
 
Algodão c/ solução. Cauterização c/ ATA ou ácido 
crômico. Ao redor do sítio sangrante, naqueles casos 
localizados! 
 
Olha só pct na rinoscopia... essa região aqui que está 
sangrando, tem um sítio sangrante aqui e outro aqui... e 
vai lá c/ um ácido, aplica rapidinho e resolve. 
*C/ qual ácido? C/ o ácido tricloroacético (o ATA) aí nessa 
região, a gente olha na rinoscopia e cauteriza tudo isso 
aqui. Isso no consultório a gente faz. 
 
 
5 Otorrino Isadora Frota Hagge 
 
Vc pode tbm fazer a cauterização elétrica, se não 
responder à cauterização química... tbm é uma opção. 
Ou pode fazer direto a elétrica... 
 
As drogas hemostáticas que já falei p/ vcs... o ácido 
tranexâmico (transamin) é o que a gente tem + no dia a 
dia! 
Os outros não tem tanto... aliás, o estrógeno eu uso as 
vezes. 
Tem o albocresil, que é o policresuleno. Tem a solução 
de albocresil que as vezes eu passo p/ o pct passar na 
narina tbm, p/ ficar nessa região anterior... as vezes 
resolve. Arde p/ dedeu! Ninguém gosta de usar, então eu 
quase não passo. Mas tem casos que eu já cauterizei, 
cauterizei quimicamente, já tentei outras possibilidades, 
hidratei... e não melhorou -> eu uso o policresuleno! Aí 
se não resolver eu vou lá e cauterizo eletricamente! 
 
*Esse ácido é uma droga hemostática? O ácido 
tranexâmico é uma droga hemostática endovenosa! 
Ajuda mto, msm! P/ tudo na nossa área... chegou um pct 
no PS que operou amígdalas semana passada e está 
cuspindo sangue... vc vai lá, faz 1 g de ácido tranexâmico, 
pega um algodãozinho e mete o dedo lá no foco do 
sangramento, segura um pouquinho e chama o otorrino! 
*Esse algodão é embebido no ácido? Pode ser embebido 
no ácido tranexâmico, vc pode usar ele tópico tbm! Ou 
um xilo c/ vaso. Ou adrenalina diluída p/ água... a gente 
faz uma solução que é água destilada + adrenalina, a 
gente usa 1 p/ 1... a gente coloca 1ml de água e 1mg de 
adrenalina, aí geralmente eu faço 5ml aqui (de água) e 5 
ampolas de adrenalina -> isso aqui vai te dar + ou – uma 
solução de 10ml! Essa solução é mto boa p/ fazer 
vasoconstrição! Isso é fácil de ter no PS. Mas se tiver o 
sorine adulto ou neosoro, tbm vai resolver, vai ajudar. 
(*1 ampola de adrenalina = 1mg de adrenalina). 
*Mas isso é uso tópico? USO TÓPICO, pelo amor de Deus! 
Kkk Imagina colocar 5 ampolas de adrenalina EV... é 
tópico!!! 
*Eu só vou fazer o tto EV quando o tópico não funcionar? 
É, as vezes faz tudo junto gente... na hora ali do vamos 
ver vc tem que saber tudo que é possível fazer. Tem 
vezes que vc faz o tamponamento e o pct continua 
sangrando, aí vc faz o transamin e resolve... ou faz a 
cirurgia. 
Sobre a colocação do tampão... as vezes o que eu faço: o 
livro fala p/ gente fazer o tamponamento c/ gaze direto, 
só que é mto ruim... aí eu passo uma xilocaína gel, mas 
p/ melhorar msm -> eu pego essa solução que acabei de 
falar p/ vcs e em vez de usar a água destilada eu uso xilo 
e faço c/ a adrenalina. Arde p/ caramba isso dentro do 
nariz. Aí molha lá a gaze e faz o tamponamento já c/ essa 
solução junto! Já dá uma ajudada tbm. 
*Tamponamento é só colocar a gaze lá dentro? É, mas 
não é “só”... kkk. É bem chato de colocar. 
*Sangramento agudo no pós-operatório a gente faz o 
tamponamento tbm! 
*E quantas gazes a gente coloca? Geralmente no adulto 
cabem 2 gazes! Se só deu 1, tem espaço ainda. 2 em um 
adulto grande. Se for meio pequeno: 1 gaze e meia. 
-------------------------------------------------------------------------- 
 
 
6 Otorrino Isadora Frota Hagge 
 Quando a gente indica o tamponamento 
anterior? 
 Quando o sangramento é difuso ou não 
localizado e quando há falha nos métodos 
conservadores! 
 
A gente coloca a gaze até o fundo do nariz, pelo meato 
inferior! 
*Indico sempre usar aquela lanterninha na cabeça (foco 
frontal), p/ ter um ganho melhor. Não ir com a lanterna 
do celular ou aquela de mão... 
Aí vc vai c/ um bom foco frontal, se não tiver foco frontal 
geralmente tem foco em sala de urgência... pede p/ o pct 
fechar os olhos e como lá não tem a cadeira de otorrino 
a gente deita o pct em uma maca, vai sair um pouco de 
sangue p/ a garganta, é meio chato... mas se ele ficar 
sentado vai ser + ruim e difícil de tamponar ele assim, ele 
fica fugindo, se inclinado p/ trás etc. Então pct deitado 
na maca ou na cadeira específica de otorrino! 
E como é que a gente coloca? P/ o fundo do nariz, no 
meato inferior! Depois um pouquinho p/ cima, aí vai 
completando a gaze lá. Dói na hora de colocar! É bem 
ruim. 
E na hora que vc está colocando, está sangrando né... 
tem que lembrar disso. 
E atenção: não é p/ ficar p/ cima! Se ficar aqui em cima, 
vc vai colocar a gaze só na narina... é P/ O FUNDO DO 
NARIZ! 
Se ficar p/ cima bate no osso nasal e não vai tamponar 
nada, é um fake tampão! 
Igual quando é p/ lavar o nariz c/ soro... não é p/ cima, é 
p/ o fundo do nariz (linha reta). 
*Coloca o tampão e libera o pct p/ casa? Não, é 48hrs de 
tampão INTERNADO! 
*Tem caso que são os 2 lados tamponados? Sim! Aí o pct 
fica respirando só pela boca. E ainda tem caso que são os 
2 lados tamponados anteroposterior, que é um pouco 
pior... 
Tem solução + fácil, + prática? Tem. É o merocel, o 
próprio surgicel. No centro cirúrgico a gente usa o 
surgicel, e o merocel em alguns hospitais tem (na rede 
privada). 
É uma esponja, igual o absorvente interno feminino -> o 
OB. Vc até pode usar o OB pequeno, é uma possibilidade 
tbm! Vc coloca lá dentro do nariz e ele vai encharcar de 
sangue e vai fazer um tamponamento! 
Esse merocel é uma ideia como essa, só que nesse vc vai 
c/ uma pinça, coloca dentro do nariz e ele msm vai 
insuflar. A gente ajuda a insuflar jogando um pouquinho 
de soro depois de colocar, aí já resolve. Depois p/ tirar é 
só puxar. Esse é bem legal de ter, é bem + rápidoe 
prático! 
E ele vai encher toda a cavidade! Pq as vezes o erro aqui 
é não tamponar direito (não encher toda a cavidade), e 
aí não fica funcionante né! Mas fazendo direitinho 
(tamponando toda a cavidade) é o msm resultado usar 
só a gaze ou usar os tipos merocel. 
*Em uma emergência pode usar o OB? Pode sim. 
 
 
Desvantagens do tampão anterior: 
1. Dor 
2. Reflexo vagal 
3. Sangramento pode refluir p/ o canal naso-
lacrimal tbm 
4. Sd. do choque tóxico... 
E aqui a profilaxia p/ lembrar, que já falei p/ vcs: 
 
7 Otorrino Isadora Frota Hagge 
 
Sd. do choque tóxico é pelo Stafilo! 
Tto c/ atb específico e lembrar que nem sempre o atb 
profilático protege! 
-------------------------------------------------------------------------- 
Blz, não resolveu... olha só, atenção! 
Eu tenho o tamponamento anterior, e o tamponamento 
não resolveu, pct está tamponado, eu faço a oroscopia e 
ele continua sangrando lá atrás, está caindo ainda 
sangue... então provavelmente ele tem um sangramento 
posterior! 
O tto p/ o sangramento posterior é o tampão 
anteroposterior! 
*Lembrar que não é só tampão posterior, tem que 
colocar os 2! Ou é tampão anterior ou é tampão 
anteroposterior! 
 
E como que a gente faz? 
Tem várias formas de fazer... vc pode passar a sonda de 
Foley, abre a boca, resgata a ponta da sonda de Foley 
aqui, aí vc amarra uma gaze ou aquele rolinho lá, vc puxa 
de volta, engata c/ o dedo aqui e pronto/corta?. 
Mas o + comum da gente fazer é esse aqui -> passa a 
sonda de Foley, vc faz a oroscopia, viu a pontinha da 
sonda lá, traciona um pouquinho, insufla aqui de 5 a 
10ml, insuflou -> puxa! Ela vai engatar lá no cabo, 
engatou no cabo, vc fica segurando aqui e aí tampona 
anterior! 
Igual aquele outro lá, então faz a parte anterior e a 
posterior. Esse é + doloroso, é + enjoado de fazer... dá 
mta náusea. 
*Clínico tem que saber fazer isso? Sim, tem que saber 
fazer! Pq não dá p/ vc acionar um sobreaviso p/ 
tamponar alguém... é uma coisa que demora + de 1hr p/ 
o colega chegar... e o pct está sangrando MSM, tem que 
tamponar! Não pode esperar! PCT PODE CHOCAR C/ UM 
SANGRAMENTO NASAL!!! Fazer um choque! Então tem 
que tamponar! 
*Às vezes a gente tampona e já leva p/ o centro cirúrgico 
o pct em choque... ou vai p/ UTI, compensa um pouco e 
opera... tem umas situações + dramáticas assim. 
Bom, então faz aí o anterior e o posterior. Sempre esse 
aqui (anteroposterior) é por 72hrs e o outro (anterior) é 
por 48hrs! C/ profilaxia antibiótica! 
 
 
Tbm tem no mercado p/ fazer o anteroposterior, msm 
coisa: vc passa, insufla esse e depois insufla esse. Tbm é 
legal. 
Ou é uma mistura do merocel c/ esse aqui... vc insufla 
aquele lá e esse aqui vai encharcar. P/ ficar legal vc fixa 
aqui fora... ou a gente coloca a sonda de Foley, o chato é 
que essa sonda tem que ficar tracionada, pq se não ela 
vai cair lá... o chato tbm é que ela pode estourar, então 
a gente geralmente não enche de ar, a gente coloca água 
ou soro... que aí o pct diz que estourou e sentiu o gosto 
na boca do sal etc. 
 
8 Otorrino Isadora Frota Hagge 
Aí tem que tirar, destamponar e retamponar. 
Outro problema aí é que essa sonda de Foley fica fazendo 
pressão na columela (do nariz), então se ficar mtos dias... 
como tem que ficar 3 dias (72hrs), pode fazer necrose 
dessa região! Pct pode fazer necrose da aba do nariz! 
Fica um pouco assimétrico depois... essa é uma 
complicação! 
 
 
Complicações e desvantagens do tampão POSTERIOR 
(sonda de Foley): 
1. Necrose local 
2. Sd. do choque tóxico 
3. Sinusite aguda 
4. Sinéquia (pq vc vai colocar isso aí e fere né... aí 
quando vc vai tirar/destamponar, as vezes pode 
grudar um lado no outro. Ficar uma sinéquias, 
erros de cicatrização dentro do nariz...) 
5. Perfuração do septo (pq faz uma pressão e acaba 
isquemiando o septo tbm) 
6. Disfunção da tuba (tbm pode fazer uma 
disfunção da tuba... lembrar que a sonda de 
Foley vai estar em cima da tuba auditiva!) 
-------------------------------------------------------------------------- 
Aqui são as possibilidades cirúrgicas: (*ligaduras arteriais 
dessas 4 artérias citadas) 
 
 
Aqui são as ligaduras, imagens da gente fazendo 
ligadura... então uma bipolar, a gente vai lá no ponto 
sangrante, queima aqui. 
Então aqui é uma ligadura local da esfenopalatina... vai 
no local que estava sangrando, queimou/cauterizou e 
resolveu. C/ bipolar. 
 
Pode usar o endoscópio, tem uma grande eficácia! 
Algumas vantagens é que é + seletivo e tem menor 
tempo de internação. 
 
9 Otorrino Isadora Frota Hagge 
 
No pós: 
1. Não assoar o nariz 
2. Deixar a cabeça elevada (pct tem que ficar 
deitado sempre em 45 graus, pq acima de 90 
graus sangra +, engasga +...) 
3. Se for espirrar, espirrar c/ a boca aberta -> boca 
e olhos abertos (p/ não fazer pressão 
interiormente, p/ não fazer um valsalva!) 
 
E aqui quando a gente vai lá na cauda do corneto médio, 
a gente faz uma abertura ali na mucosa, descola e aí a 
gente já vê a esfenopalatina lá e cauteriza, liga c/ 
grampo, cola.... tem várias técnicas dessa ligadura 
endonasal! 
 
Ou pode ser por embolização, tá vendo... foi lá na artéria, 
embolizou aqui e pronto. Já resolveu o problema. 
 
Ou em casos absurdos assim, um sangramento, tumor... 
que não tem como fazer a embolização, aí vc pode fazer 
a ligadura da carótida externa!