COVID-19 infecto (resumo)

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Luíza Barreto – 2021.1 
 
COVID-19 
CORONAVÍRUS: São grandes vírus com uma única fita de RNA 
e um nucleocapsídeo (estrutura composta pelo ácido 
nucleico do vírus (neste caso RNA) e seu invólucro proteico, o 
capsídeo) helicoidal. 
- Somente 7 espécies de coronavírus causam infecção em 
humanos: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, 
SARS-CoV, MERS-CoV, e o SARS-CoV-2. Os 4 primeiros causam 
doença branda, uma faringoamidalite, sinusite, rinorinites. No 
entanto, os 3 últimos, SARS-Cov originado na china em 2002, 
o MERS-CoV dos camelos na arabia saudita e o atual SARS-
COV-2, são vírus patogênicos, causam uma doença mais 
grave. 
- É um vírus de RNA de fita simples, positivamente orientado → 
Significa que é um RNA mensageiro (na hora que ele entra e 
o nucleocapsídeo abre, ele vai ser orientado por algumas 
proteínas não-estruturais para áreas específicas, onde o RNA 
produz poliproteínas nos ribossomos diretamente → já entra 
fazendo tradução, serve diretamente para síntese proteica). 
- É envelopado, possui diversas proteínas na superfície, e a 
“spike” proteína é a responsável pela ligação ao receptor 
celular. 
- A entrada na célula humana é através do receptor da ECA2. 
- Coronavírus são peplômeros em forma de coroa → 
Peplômeros são estruturas proeminentes, geralmente 
constituídas de glicoproteínas e lipídeos, as quais são 
encontradas expostas na superfície do envelope viral de 
certos vírus como o coronavírus; 
- Coronavírus apresentam RNA fita única, proteína de 
nucleocapsídeo, uma proteína de envelope, proteína de 
membrana e uma glicoproteína saliente denominada de 
“spike” (S). 
PROTEÍNA S: 
- Constituída por 2 subunidades (S1 e S2), e a S1 é dividida em 
domínios A, B e C. 
- SARS-CoV-2 e SARS-CoV entram na célula através de 
interação direta com o domínio B, que se liga ao receptor da 
ACE2. 
- A estrutura da proteína S em ambos SARS-CoV e SARS-CoV-
2 são muito semelhantes. No entanto, há 5 aminoácidos 
diferentes no sítio de ligação da protéina S1 no SARS-CoV-2 
em relação ao SARS-Cov. 
- Um sítio de clivagem polibásico (RRAR → é ÚNICO, somente 
o SARS-CoV-2 possui esse sítio) está presente no local de união 
de S1 e subunidade S2 da proteína Spike no SARS-CoV-2 e é 
fundamental para a estabilização da ligação vírus-célula. 
Obs: Esse sítio de clivagem polibásico único leva a um 
aumento da virulência. 
- Além disso, o resíduo de prolina também é introduzido antes 
deste local de clivagem, e a sequência no SARS-CoV-2 torna-
se PRRA (sequenciação única de proteínas em SARS-CoV-2). 
→ isso torna a sequência do SARS-COV-2, uma sequenciação 
única de proteínas. É através de pontes de hidrogênio que 
vão se formar em vários resíduos de aminoácidos fazendo 
com que a ligação seja extremamente forte – reação 
covalente: ligação permanente. 
ADESÃO: 
- Os coronavírus entram na célula, particularmente os 
pneumócitos tipo-II através da ligação com receptores ECA2 
para o SARS-CoV-2 e CD90L para o SARS-CoV. 
- No SARS-CoV-2 o domínio de ligação do receptor da 
subunidade S1 se liga ao receptor ECA2, enquanto a 
subunidade S2 facilita a fusão entre o hospedeiro e a 
membrana celular viral. 
- Os locais de clivagem da furina facilitam uma ligação muito 
forte da S-glicoproteína com o receptor hACE-2 de SARS-CoV-
2. A clivagem de 'S' ocorre no limite entre as subunidades S1 e 
S2 que é de natureza não covalente. 
ENTRADA: 
- Normalmente a protease lisa a proteína presente entre as 
subunidades S1 e S2 após sua ligação com o receptor hACE. 
Esta lise faz mudanças na conformação covalente 
(irreversível), o que aumenta a afinidade de ligação da 
proteína e transforma a proteína para a fusão. 
- Os locais de clivagem da furina e locais de ligação ao 
receptor modificados da subunidade S1 podem ser as razões 
prováveis por trás da transmissão rápida, replicação e 
infectividade deste vírus. 
LIBERAÇÃO DO NUCLEOCAPSÍDEO NO CITOPLASMA: 
- Por via endocitose ou por entrada direta a partícula viral 
penetra na célula e o nucleocapsídeo é liberado no 
citoplasma. 
- RNA-sense+ inicia de imediato a tradução/translação para 
2 grandes polipeptídeos: pp1a e pp1ab → Lembrando que o 
vírus positivo é o de RNA mensageiro, que já entra fazendo a 
tradução no retículo através dos ribossomos produzindo suas 
poliproteínas (pp1a e pp1ab). 
- Essas poliproteínas são clivadas por proteases presentes na 
própria célula: Papaina-símile protease (PLpro) e 3C-símile 
protease (3CLpro) dando origem a proteínas não-estruturais 
NSP1-11 e NSP1-16 → Lembrando que as primeiras proteínas a 
serem sintetizadas são chamadas de proteínas estruturais, pois 
vão formar a partícula viral. As tardias são proteínas não-
estruturais, que participam do processo de replicação viral. 
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- Essas proteínas não estruturais serão responsáveis pela 
replicação do RNA viral e transcrição de proteínas ➔ 
replicase e transcriptase. 
PROCESSO DE PRODUÇÃO VIRAL: 
- A replicase, que veio através das proteínas não-estruturais 
que por sua vez veio da clivagem das poliproteínas, vai ser 
responsável por pegar a ponta negativa do RNA, fazer a 
transcrição e gerar fitas positivas – reprodução. Ela também 
começa a gerar RNA mensageiros de fitas positivas para 
produção das proteínas estruturais que vão integrar a célula 
→ (transcrição em novos RNA mensageiros para a produção 
de proteínas estruturais como proteína do envelope, da 
membrana, da Spike, hemaglutinina, etc.) 
- A replicase vai reproduzir o RNA, e juntamente com as 
proteínas estruturais o nucleocapsídeo se une e se dirige a 
membrana celular para junto com as proteínas que estão na 
superfície se unirem e o novo vírion ser liberado. 
TRANSMISSÃO: 
- Como muitos vírus respiratórios, SARS-CoV-2 pode se espalhar 
através de pequenas gotículas liberadas do nariz e boca de 
um indivíduo infectado ao tossir ou espirrar. 
Obs: O vírus também é capaz de passar horas em algumas 
superfícies, apesar de que a principal via de transmissão 
ainda é pelas gotículas respiratórias. 
- A transmissão se relaciona a quantidade de partículas virais 
presentes nas secreções e o período de transmissibilidade 
situa-se entre 1 dia antes do início dos sintomas até no máximo 
12 dias após iniciado os sintomas. (Obs: Já se chegou ao 
consenso de 10 dias após o início dos sintomas). 
Obs: A carga viral elevada está relacionada com a 
transmissibilidade, não com a gravidade dos sintomas (uma 
carga viral elevada não significa que os sintomas serão mais 
acentuados). 
- Medida de infectividade pelo número de reprodutibilidade 
basal = Rho. O Rho significa do ponto de vista epidemiológico 
a taxa de reprodutibilidade basal. Ex: 1 pessoa infectada pelo 
coronavírus é capaz de infectar 4, 4 pessoas já transmitem 
para 16... Gerando uma exponencial. → Rho representa o 
quanto em média 1 indivíduo transmite eficazmente a 
doença (hoje em dia é de 4 a 6). 
TEMPO DE INCUBAÇÃO: Classicamente, vai do período que 
ele se infecta até o momento que ele começa a produzir 
sintomas. Nesse período de incubação, eu não tenho vírus se 
replicando ativamente, eu não tenho medida dos vírus 
naquele momento, ele está dentro do organismo, mas em um 
processo de maturação. Ele começa em um processo lento e 
avança, depois começa a gerar uma resposta imune e a 
produzir sintomas. No período de incubação não adianta ir 
atras de RNA que não vai ter, o indivíduo não tem sintomas e 
não tem a quantidade de vírus. 
- As estimativas para o período de incubação médio ou 
mediano variam de 4 a 6 dias (média de 5 dias). 
PATOGÊNESE: 
Ao penetrar na célula humana, os ribossomos da célula 
hospedeira traduzem as informações contidas neste material 
genético, produzindo proteínas como a RNA polimerase do 
vírus. 
Essa enzima replica o material genético do vírus dentro da 
célula hospedeira, produzindo primeiro uma fita intermediária 
de RNA sentido negativo(subgenômica) e, depois, novas fitas 
sentido positivo. 
Essas últimas vão compor novas partículas virais, após serem 
associadas a proteínas virais, como receptores de superfície. 
A montagem final dos novos vírus ocorre no retículo 
endoplasmático e no complexo de Golgi da célula 
hospedeira. Após a montagem, as partículas saem da célula 
e estão prontas para infectar outras novas células. 
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA: 
- A ECA cliva a angiotensina I para gerar angiotensina II, 
enquanto a ECA2 inativa a angiotensina II e é um regulador 
negativo do sistema. 
- ECA2 também foi identificado como um potencial receptor 
do vírus SARS e é expresso nos pulmões. 
PATOGÊNESE COVID-19: 
- O receptor de ligação da subunidade S1 nas proteínas Spike 
se liga ao receptor hACE2 que estão presentes 
principalmente nos pulmões, particularmente pneumócitos 
tipo II. → Isso leva à subsequente regulação negativa dos 
receptores hACE2. 
- Essa regulação negativa de receptores ACE2 pode levar ao 
aumento da produção de angiotensina-2 (AT2) pela enzima 
relacionada ACE1. → O aumento da produção de AT2 
aumenta potencialmente a permeabilidade vascular 
pulmonar e pode causar lesão pulmonar. 
FIGIOPATOGENIA COVID-19: 
- SARS-CoV-2 permite que células apresentadoras de 
antígeno que se ligam à célula dendrítica de um hospedeiro 
ativarem macrófagos, levando à reação imunológica grave 
resultando na liberação excessiva de citocinas pró-
inflamatórias (IFN-α, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL12, IL-18, IL-33, TNF-α, 
TGFβ, etc.) e quimiocinas (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, 
CXCL10, etc.) chamada de ‘tempestade de citocinas". 
- Tempestade de citocinas: Esses mediadores inflamatórios 
danificam o revestimento das células epiteliais e atingem a 
circulação sanguínea onde causam danos a outros órgãos. 
- Essas interleucinas vão levar a edema pulmonar, dispneia, 
síndrome respiratória aguda grave e lesão aguda pulmonar. 
Vão atacar o fígado, levando a lesão hepática, aumentando 
as transaminases. Essas citocinas também são capazes de 
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levar a agressão renal chegando à insuficiência renal. No 
sangue, essas citocinas levam a situações pro-coagulantes. 
Com isso geramos, embolia pulmonar, infarto agudo do 
miocárdio e AVC hemorrágico ou isquêmico. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
- Estima-se que pelo menos 30% de todos os pacientes 
infectados pelo SARS-Cov-2 não tenham sintomas clínicos, e 
que em torno de 55-60% apresentem sintomas leves gripais 
como febre, tosse, perda do paladar (ageusia) e olfato 
(anosmia), mialgias, astenia, dor de cabeça, e menos 
frequentemente diarreia e mal-estar abdominal. 
- Após um tempo médio de incubação de cerca de 5 dias, 
uma infeção típica por COVID-19 começa com tosse seca e 
febre baixa (38,1-39 °C), frequentemente acompanhada por 
anosmia e ageusia. Na maioria dos doentes, a COVID-19 
permanece leve ou moderado e os sintomas desaparecem 
numa semana e os doentes geralmente recuperam em casa. 
Cerca de 10% dos pacientes permanecem sintomáticos até a 
segunda semana. Quanto mais os sintomas persistirem, maior 
é o risco de desenvolver COVID-19 mais grave, sendo que 
poderá exigir hospitalização, terapia intensiva e ventilação 
invasiva. O resultado da COVID19 geralmente é imprevisível, 
principalmente em doentes idosos com comorbilidades. O 
quadro clínico varia de cursos de completamente 
assintomáticos a cursos rapidamente devastadores. 
- Entre 10-15% do total de pacientes sejam hospitalizados por 
sintomas persistentes, e entre 20-40% desses pacientes 
hospitalizados evoluam para formas graves da doença, 
principalmente uma pneumonia viral severa. 
O primeiro estágio da doença, o estágio I, você tem um 
estágio de resposta viral muito alto, a viremia é muito alta, mas 
ao mesmo tempo os sintomas são constitucionais, como mal 
estar, astenia, mialgia, febre, tosse, pode ter diarreia e dor de 
cabeça e os sinais clínicos seriam linfopenia, aumento do 
tempo de protrombina e aumento D-dímero e do LDH. 
O estágio II é a fase pulmonar. Nesse estágio o vírus está se 
reproduzindo cada vez mais nos pneumócitos e isso vai gerar 
uma falta de ar, hipoxemia, relação dos fluidos decaindo e 
você vai ter alterações de imagens pulmonar, principalmente 
tomografia com infiltrados em vidro fosco periféricos, são 
muito periféricos, que vão fazendo a partir desses infiltrados 
periféricos uma “couve-flor” por meio de condensações 
cada fez mais confluentes. Essa fase pulmonar começa a se 
associar com uma fase de resposta inflamatória. Então vou ter 
marcadores inflamatórios, citocinas, aquela tempestade de 
citocinas com produção de IL-1, IL-6 e várias outras citocinas, 
aumentando a resposta inflamatória ao mesmo tempo que 
essa fase de resposta viral vai caindo você vai tendo uma 
resposta inflamatória muito grande que vai caminhar para a 
terceira fase que é uma fase de hiperinflamação que você 
tem SARA (Síndrome da angústia respiratória aguda), choque, 
insuficiência cardíaca e aumento das proteínas inflamatórias, 
principalmente IL1,IL6, D- dímero, proteína C reativa e assim 
por diante. 
Obs: A letalidade é maior no sexo masculino. 
Obs: A fase pró inflamatória não caminha certinho logo 
depois da fase pulmonar, muitas vezes ela pode vir antes, 
tendo os marcadores de PCR aumentados. É muito comum 
que os pacientes internados tenham a febre como um 
marcador importante. 
Obs: Febre, tosse e dor de cabeça são muito comuns nos 
pacientes que vão ser internados. 
- Características laboratoriais que chamam atenção desses 
pacientes que vão ser internados: linfopenia absoluta 
(número de linfócitos < 1000), que variam nesses estudos de 
25 a 82%. A linfopenia pode acontecer, normalmente, pela 
própria infecção do SARS-CoV-2 de uma forma leve, tendo 
uma linfopenia transitória, depois ele recupera e acabou, já 
está bem. Mas aquele paciente que se mantém 
constantemente com linfopenia não é um bom sinal, do 
mesmo jeito que febre não é um bom sinal. COVID é para ter 
febre 3 dias no máximo, paciente tem 6, 7 dias de febre vai 
ser internado. Outro marcador importante é a proteína C 
reativa, principalmente se for > 10 mg/dl ou 100 mg/l. 
- Os assintomáticos tem uma alta prevalência, e em geral 
fazem uma resposta muito baixa (praticamente nula) e muitas 
vezes acabam nem fazendo anticorpos. 
- Alguns estudos americanos mostraram que os pacientes que 
têm alteração no olfato possuem comprometimento do 
nervo olfatório até o bulbo olfatório, então a lesão vai até lá 
em cima no cérebro e isso justifica a perda do olfato definitiva 
em alguns pacientes. 
- A idade é o principal fator que determina o prognóstico, até 
mais do que algumas comorbidades, como problemas 
cardíacos e diabetes → Um indivíduo que tem menos que 50 
anos o risco dele de ter COVID e morrer é 10 x menor de quem 
tem 80 anos para cima. 
- A mulher tem mais ou menos 20% de proteção a mais em 
relação ao homem e isso é determinado no nascimento. 
Ainda não sabemos o porquê. 
SRAG 
- A síndrome respiratória aguda grave decorre de edema 
pulmonar secundário ao aumento da permeabilidade de 
células endoteliais capilares pulmonares e células epiteliais 
alveolares, levando a hipoxemia. Está associada com a 
infecção por inúmeros agentes virais, como influenza, VSR, 
coronavírus. 
MECANISMO DE LESÃO: 
- O coronavírus se multiplica exatamente na célula que 
reveste o alvéolo, pneumócitos tipo I e tipo II, destruindo essas 
células e é por isso que temos um processo inflamatório. 
Quando é muito extenso tem a destruição do alvéolo, que, 
por sua vez, não consegue se recuperar. Quando isso ocorre, 
os pacientes são candidatos imediatos para o transplante de 
pulmão, porque não tem mais alvéolo, ou seja, não tem mais 
superfície de troca. Além disso, tem a resposta imune com 
aquela tempestade de citocinas que faz um processo 
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inflamatório monstro no interstíciopulmonar e a parte 
genética. 
- Na parte genética, os pacientes graves tinham uma 
concentração especifica no cromossomo 3p21.31. A outra 
questão foi do grupo ABO, o tipo A é o que tinha maior risco 
e o tipo O, maior proteção. 
SRAG: Dispneia; paciente com desconforto respiratório; 
saturação de oxigênio abaixo de 95% em ar ambiente; 
exacerbação de doença pré-existente. 
Obs: Pacientes COVID-19 são descritos como exibindo 
ausência de dispneia associada a níveis de oxigênio 
incompatíveis com a vida → “Hipóxia feliz”. Esse mecanismo 
tem relação com como a tensão predominante de paCO2 
altera a resposta do cérebro à hipóxia (paCO2 >39mmHg); os 
efeitos da doença e da idade no controle da respiração 
(resposta ventilatória a hipóxia é reduzida em 50% em > 65 
anos e em diabéticos); imprecisão da oximetria de pulso em 
baixas saturações de oxigênio; mudanças induzidas pela 
temperatura na curva de dissociação de oxigênio. 
- Muitos pacientes chegam felizes, conversando, com 
saturação 80%, mas temos que lembrar que saturação < 90% 
já é indicação de intubação → o coração precisa de 
oxigênio e o cérebro também, são dois órgãos que precisam 
de grande quantidade de O2 e se ele cai o coração começa 
a bater mais rápido, querendo passar mais sangue para 
pegar mais O2, só que com isso ele aumenta o trabalho 
cardíaco e chega uma hora que essa equação não fecha e 
ela não fechando o indivíduo pode caminhar para uma 
parada cardíaca ou pode evoluir rapidamente para uma 
questão de dano cerebral agudo (A HIPOCAPNIA MASCARA 
A HIPÓXIA → inibe a percepção cerebral). 
APRESENTAÇÕES RADIOLÓGICAS: 
- Na tomografia de um paciente com COVID-19, o fator mais 
discriminante é a distribuição periférica, as opacidades em 
vidro fosco e o espessamento vascular. 
 
- Começa assim, depois o vidro fosco vai fazendo 
consolidações periféricas, lembrando couve-flor. 
 
- Consolidações peribrônquicas, confluentes e subpleurais (a 
dor torácica pode estar relacionada a isso). 
 
- Consolidação pulmonar, podendo evoluir para fibrose e 
para a BOOP, um processo horrível, porque na verdade é um 
alveolite, um bronquiolite esclerosante. 
 
- O vidro fosco começa e depois passa para esse. 
- São esses os padrões vistos nas tomografias e vamos 
mensurar isso por tamanhos, exemplo: vidro fosco ocupando 
25% do pulmão. De 50% para cima já vamos ter 
manifestações de queda de saturação. Quando você tem 
esses infiltrados até 50% o paciente compensa a saturação 
dele hiperventilando conseguindo ficar com a saturação em 
95%, mas quando ele chega em 50% de comprometimento 
ele não consegue mais manter essa saturação, mesmo 
hiperventilando começando ter a queda da saturação. 
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS: 
- Tromboembolismo pulmonar → o COVID é uma doença 
trombogênica, por conta da tempestade de citocinas que 
ativam o sistema de coagulação e fazem com que a COVID-
19 tenha uma fase de hipercoagulabilidade. 
- AVCs agudos (tanto isquêmicos quanto hemorrágicos) → 
Também relacionados ao estado de hipercoagulabilidade. 
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- Injúria miocárdica → Associado à fase de 
hipercoagulabilidade. 
Obs: Outros coronavírus já tinham potencial trombogênico. O 
paciente com COVID que está no respirador pode 
descompensar com IR, disfunção miocárdica, aumento de 
transaminases, e isso provavelmente está relacionado ao 
processo de CIVD (coagulação intravascular disseminada), 
de modo que hoje em dia já é feita uma coagulação 
estendida para pacientes na UTI. 
FATORES DE RISCO: Doença aguda, estar deitado sem se 
movimentar, fator genético, febre (desidratação), diarreia, 
sepse, doença hepática, etc. 
Resposta pró inflamatória com alteração endotelial e 
infecções super imposta: Apresenta linfopenia e aumento das 
citocinas inflamatórias (IL 6, proteína C reativa) e tudo isso vai 
propiciar a formação de microtrombos pulmonares piorando 
a ventilação do paciente, coagulopatia intravascular que 
pode fazer lesão renal. Alguns pacientes fazem injúria 
miocárdica, começam a fazer esse estado trombogênico e 
fazem obstrução miocárdica, levando ao aumento dos 
biomarcadores cardíacos. Aumento do D-dímero associado 
a esse estado de coagulabilidade, assim como os fatores de 
degradação da fibrina, tempo de trompombina e as 
plaquetas. 
Desfechos clínicos: Tomboembolismo venoso, IAM e 
coagulação intravascular disseminada que pode se 
manifestar como disfunção múltipla de órgãos. 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de referência é a reação de 
amplificação da cadeia de polímeros (PCR) que consiste em 
amplificar seguimentos específicos só da COVID. Atualmente, 
temos o teste rápido de antígeno que é semelhante e tem 
também os anticorpos como o IgA, que é só secretória, na 
parte respiratória tanto nasal quanto na parte mais inferior, 
que começa a ser medido a partir do 5º dia, tendo IgM 
podendo permanecer por até 2 meses e a partir do 7º ao 10º 
dia tem IgG. A IgA geralmente a gente não mede porque ela 
está nas mucosas, mas tem kits para medir a IgA. 
- O RT-PCR continua sendo o teste laboratorial de escolha 
para diagnóstico em pacientes sintomáticos na fase aguda 
(1 a 12 dias de sintomas). → O positivo confirma a infecção 
pelo SARS-CoV-2, mas o negativo não exclui.