Litíase Urinária: Formação e Diagnóstico

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Lysa Laura Figueiredo 
 
A litíase urinária é uma patologia designada pela formação de cálculos “pedras”, no trato urinário. 
Formação do cálculo: 
Os principais mecanismos fisiopatogênicos responsáveis pela sua formação são distúrbios metabólicos, infecções urinárias, 
anormalidades anatômicas e causas idiopáticas. Outros fatores envolvidos na litogênese são o pH urinário, o volume urinário e a dieta. O 
processo físico-químico de formação de cálculos depende de uma cascata complexa de eventos que ocorrem quando o filtrado 
glomerular (FG) atravessa o néfron. Inicia-se então pelos seguintes eventos, gradativamente: supersaturação → nucleação → 
crescimento → agregação → adesão ao urotélio. 
 
Sendo assim, temos uma urina que se torna supersaturada em relação aos sais formadores de cálculo, de modo que íons dissolvidos se 
precipitam para fora da solução e formam os cristais. Após sua formação, os cristais podem fluir com a urina ou ficar retidos no rim em 
pontos de ancoragem ou áreas de constrições que promovem crescimento e agregação. Quando os cálculos renais iniciam sua migração 
para eliminação, eles se movem do rim para esses pontos de ancoragem que são conhecidos como junção uretero-pélvica (JUP), os 
cruzamentos dos vasos ilíacos e junção uretero-vesical (JUV), que são regiões de estreitamento do ureter. Neste caso, dependendo do 
tamanho do cálculo em relação ao ureter durante o percurso, o cálculo obstrui o rim, manifestação por meio da distensão da pelve renal, 
os cálices e a cápsula renal, devido ao aumento na pressão interna do sistema coletor. É nesta etapa que gera a típica cólica decorrente 
da passagem do cálculo. 
Esse aumento de pressão também poderá aumentar a pressão hidrostática do trato urinário, podendo causar a falha no peristaltismo 
normal e a queda na taxa de filtração glomerular (TFG). 
Litogênese: 
Fatores inibidores da formação de cálculo e fatores promotores: 
 
Tipos de cálculo: 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
Cólica renal: 
Ocorre devido a movimentação do cálculo no processo de eliminação, variando sua pressão intraluminal. O cálculo, em alguns 
momentos, pode diminuir a pressão aliviando a dor ou a medida que desce pode obstruir mais distalmente, aumentando novamente a 
pressão e a cólica. 
Diagnóstico: 
Sinais vitais: temperatura, hipotensão, taquicardia. 
Inspeção: abaulamentos. 
Palpação. 
Sinal da punho-percussão: Giordano + 
Sensibilidade testicular (homem) 
 
Quadro clínico: 
Diagnóstico diferencial: cólica biliar, MIPA (Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda), cólica uterina, apendicite, pielonefrites, malformações 
renais (mais comum é a estenose de JUP). 
Exames complementares: 
Urina tipo I: 
Hematúria. 
Leucocitúria, bacteriúria. 
pH >7,6: bactérias produtoras de urease. 
 Hemograma, ureia, creatinina, potássio. 
 Urocultura e antibiograma. 
 Exames de imagem: RX, US e TC. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico é feito mais comumente pelo raio-x de abdômen ou pela ecografia de vias urinárias. Se um dos exames for negativo (raio-x 
ou ecografia), sugere-se solicitar o outro exame caso a dúvida diagnóstica persista. O exame de maior probabilidade de identificar o 
cálculo é a tomografia computadorizada helicoidal sem contraste, porém tem a desvantagem de exposição à irradiação e acesso restrito 
na Atenção Primária a Saúde. Em resumo, apesar de a tomografia computadorizada ter mais sensibilidade e especificidade que a 
urografia excretora ou a ultrassonografia, a ultrassonografia é capaz de detectar praticamente todas as pessoas que não eliminaram o 
cálculo urinário espontaneamente. 
 
RX de abdome: baixa sensibilidade (50-90%). 
 
Ultrassonografia: 
Pontos cegos para o ultrassom. Possui baixo custo e acesso fácil. 
Bom para cálculo maior que 5 mm. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
RX: 
Urografia excretora: 
Contraste iodado venoso, contraindicado com creatinina acima de 2 mg/dL. 
Cólica renal reaparece após um intervalo de tempo. Cólica renal nos últimos 30 dias. 
Cirurgia urológica anterior. 
 
Tomografia computadorizada de abdome: 
Padrão ouro. Sem contraste, qualquer localização e qualquer tamanho. 
 
Cálculos indinavir (radiotransparentes): 
Diagnóstico pelo ultrassom: imagem hiperecogênica com sombra acústica e hidronefrose. 
Hiperecogênico: exame que reflete os ultrassons e produz muitos ecos em técnicas de ecografia ou ultrassonografia. 
Hiperecoico: no exame ultrassonográfico, é a área que reflete de maneira intensa as ondas que a elas se dirigem (imagens brancas). 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
Urotomografia: 
 
Apresentações clínicas e tratamento: 
1. Cálculo ureteral; 
2. Cálculo renal; 
3. Litíase do trato urinário inferior. 
CÁLCULO URETERAL: 
São formações endurecidas localizados nos ureteres, resultantes do acúmulo de cristais já existentes na urina. 
Tratamento conservador: 
Cálculos de até 10 mm. Terapia expulsiva medicamentosa. 
Alfabloqueador para dilatação da JUV (tansulosina). 
Tamsulon®, Secotex® 1 cp 0,4 mg usados em HBP para melhora do fluxo urinário. 
Intervenção em relação ao tamanho do cálculo: 
 Até 4 mm: 90% eliminação espontânea. 
 De 4 a 6 mm: 50% eliminação espontânea. 
 
Intervenção imediata: 
Alto grau de obstrução. 
Risco de perda de função/rim único. 
 ITU por uropatia obstrutiva. 
Duplo J: 
Gestação. 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
Nefrostomia percutânea: 
 
 
Ureterolitotripsia: 
 
Indicações: 
Cálculo obstrutivo com repercussão sistêmica, dor refratária ao tratamento, falha da litotripsia extracorpórea, fragmentos múltiplos 
obstruindo o ureter (“rua de cálculos” ou steinstrasse = vários cálculos ou fragmentos) e FALHA no tratamento clínico. 
Ureterolitotripsia a laser (cálculos maiores): 
 
 
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque: 
Até 1 cm. Ureter proximal e distal. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (fatores de sucesso): 
 Distância pele-cálculo < 10 cm. 
 Cálculo ≤ 1 cm. 
 Densidade < 1.000 UH (unidades Hounsfield). 
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (contraindicação): 
Distúrbios de coagulação, gravidez, suspeita de infecção, obstrução a jusante, hipertensão descontrolada, aneurisma arterial próximo ao 
cálculo. 
Ureterolitotripsia laparoscópica: 
Cálculos ureterais > 2 cm. 
Ureterolitotomia aberta convencional. 
 
CÁLCULO RENAL: 
Cálculos urinários na infância. Dor abdominal difusa e ITU (mais frequente), mesmo tratamento de adultos. 
 
LECO (litotripsia extracorpórea): 
Cálculos até 2 cm de diâmetro, 1 cm no cálice inferior. 
Complicações: hematúria, hematomas, cólica renal. 
Contraindicada em gestação. 
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (contraindicação): 
Distúrbios de coagulação, gravidez, suspeita de infecção, obstrução a jusante, hipertensão descontrolada e aneurisma arterial próximo ao 
cálculo. 
Ureterorrenolitotripsia flexível: 
Cálculos no ureter proximal. 
Cálculos renais: introduzimos o ureteroscópio flexível através de uma bainha ureteral até o rim. 
Nefrolitotripsia percutânea: 
Cálculos > 2 cm ou > 1 cm no cálice inferior. 
 
Cirurgia laparoscópica/robótica, cirurgia aberta convencional. 
Lembre-se: 
 Cálculos menores de 4 mm: 90% por eliminação espontânea. 
 Cálculos de 4-6 mm: 50% por eliminação espontânea. 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Análise metabólica: 
Após a eliminação dos cálculos existentes, o paciente pode ser submetido a investigação metabólica para determinar a causa da 
urolitíase e planejar o tratamento necessário. Não há consenso se avaliação metabólica completa deve ser realizada após o aparecimento 
do primeiro cálculo. Avaliação metabólica completa, em adição aos testes laboratoriais básicos, está indicada em todos os pacientes com 
múltiplos cálculos na primeira apresentação, em pacientes com história familiar fortemente positiva para litíase renal e em indivíduos 
com doença ativa, que é definida como formação recorrente de cálculos, aumento de cálculo pré-existente ou com passagem recorrente 
de cristais.A avaliação também está indicada em nefrolitíase em crianças ou adolescentes. A avaliação metabólica completa consiste em 
dosagem de sangue e urina, incluindo pelo menos duas coletas de urina de 24 horas com dosagem urinária de cálcio, ácido úrico, oxalato, 
fósforo, cistina, citrato, sódio e creatinina. A mensuração da excreção urinária de creatinina permite a avaliação da coleta correta da 
urina de 24h. Deve ser realizada determinação sérica de cálcio, fósforo, albumina, creatinina, bicarbonato e ácido úrico. Nos pacientes 
com valores de cálcio urinário acima do normal ou próximos ao limite superior, recomenda-se a solicitação de paratormônio (PTH) para 
investigação de hiperparatireoidismo. 
Os parâmetros bioquímicos em urina de 24 horas usualmente definidos como dentro da normalidade são os seguintes: 
 Cálcio urinário: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianças de ambos os sexos ou < 250mg/dia em mulheres e < 300mg/dia em homens; 
 Ácido úrico urinário: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em homens; 
 Oxalato urinário: < 44 mg/dia em ambos os sexos; 
 Citrato urinário: ≥ 320mg/dia em ambos os sexos; 
 Cistinúria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de 24 horas; 
 Creatinina urinária: em pacientes com menos de 50 anos - 20 a 25mg/Kg/dia em homens e 15 a 20mg/Kg/dia em mulheres. 
 Análise bioquímica do cálculo urinário. 
 Dosagem sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina. 
 Urina 24h: creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, pH, volume urinário. 
HIPERCALCIÚRIA: 
Reabsortiva: hiperparatireidismo - paratireoidectomia. 
Absortiva: aumento da absorção intestinal, restrição de cálcio (400 mg/d) e sódio (100 meq). 
Renal: hipercalciúria renal, diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida e clortalidona). 
 
HIPERURICOSÚRIA: 
Cerca de 10%. São radiotransparentes, depende do pH ácido. 25% com gota e doença malignas. 
Tratamento: 
Hidratação (3l por dia); 
Alcalinização da urina (pH > 6,5); 
Reduzir dieta proteica para 90 g/dia; 
Alopurinol (200-600 mg/dia). 
 Lysa Laura Figueiredo 
HIPEROXALÚRIA: 
Associada à doença inflamatória intestinal e/ou mal absorção intestinal ou hiperoxalúria primária. 
Hiperoxalúria primária: doença recessiva rara, eleva o oxalato urinário. 
Riridoxina 100-400 mg/dia. 
 
Entérica: associado com doença inflamatória intestinal ou síndrome do intestino curto. Baixa ingestão de oxalato e gordura. 
Exógena: excesso de ingestão de substâncias que tem oxalato como produto final (etilenoglicol, ácido ascórbico). 
 
HIPOCITRATÚRIA: 
Pode ser importante em pacientes com acidose metabólica. No entanto, hipocitratúria leve ocorre numa proporção significativa de 
formadores de cálculo na ausência de acidemia aparente. Citrato é um importante inibidor da formação de cálculos de oxalato e fostato 
de cálcio. 
50% dos cálculos de cálcio. Inibe a precipitação de cristais de cálcio na urina. 
Citrato de potássio e dieta rica em cítricos (laranja). 
 
ACIDOSE TUBULAR RENAL: 
Acidose metabólica hipocalêmica. Associado a hipocitratúria e urina supersaturada em fosfato e cálcio. Pode levar a nefrocalcinose e 
formação de cálculos de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio. 
Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio. 
 
CISTINÚRIA: 
Cistina pode se desenvolver em pacientes com cistinúria (doença autossômica recessiva caracterizada por uma inabilidade no manuseio 
dos aminoácidos dibásicos). 
Doença autossômica recessiva. 
Cistinúria acima de 250 mg/dia. 
Cálculo em pH ácido. 
Restrição de cistina na dieta (carnes e aves), hidratação e alcalinização da urina. 
 
ESTRUVITA: 
Formam-se apenas em pacientes com infecção urinária crônica devido a microorganismo produtor de urease como Proteus e Klebsiella e 
Proteus mirabilis no entanto, tem-se observado que mesmo bactérias não produtoras de urease, tal como a Escherichia coli, podem criar 
condições litogênicas por centralizarem o processo de cristalização. É um cálculo coraliforme, pH alcalino. 
Pacientes com cálculos de estruvita devem ser submetidos a uma avaliação metabólica, similar à avaliação realizada em pacientes com 
outros tipos de cálculos. O tratamento antibiótico raramente é bem sucedido, e estes pacientes devem ser encaminhados ao urologista 
para realizar intervenção cirúrgica. No entanto, se a urocultura for positiva, deve-se fazer tratamento de acordo com sensibilidade, pois 
pode-se evitar crescimento do cálculo. 
Relacionado a infecções. Retirada total do cálculo e tratamento da infecção. 
 
Medidas gerais de prevenção: 
Ingestão hídrica, restrição de proteína animal, ingestão de cítricos e restrição de sal. 
LITÍASE DO TRATO URINÁRIO INFERIOR: 
Maior parte em homens. Relacionados com disfunção intravesical. Possui dor, hematúria, ITU de repetição. 
Diagnóstico: RX, US, cistoscopia. 
 Lysa Laura Figueiredo 
Tratamento: via endoscópica e via cirúrgica convencional. 
 
Tratar a causa: 
Geralmente, hiperplasia da próstata. 
 
Tratamento: 
O tratamento deve ser realizado em três etapas: 
1. Tratamento da cólica renal; 
2. Acompanhamento clínico ou retirada dos cálculos; 
3. Prevenir novos cálculos. 
 
Na etapa 1, consiste em analgesia com analgésicos e antiespasmódico por via endovenosa, além de opioides e anti-inflamatórios não 
esteroidais caso o paciente chegue ao pronto-socorro com cólica renal severa. 
Caso não haja melhora, é indicado internação em busca de novas condutas, como os exames de imagem. 
Na etapa 2, consiste em realizar acompanhamento de observação com urologista e/ou remoção de cálculos por meio de técnicas 
específicas. 
A observação é indicada para pacientes pouco sintomáticos e com cálculos menores que 7 mm. Utiliza-se medicações que auxiliam na 
eliminação dos cálculos e reduzem o número e intensidade das cólicas, são eles os bloqueadores alfa-adrenérgicos e de canais de cálcio. 
A medicação mais comum utilizada é a tamsulozina. 
 
Já em casos onde a dor é intratável, presença de ureterohidronefrose importante ou infecção, há necessidade de retirada. 
Em cálculos de ureter proximal menores de 10mm devem ser tratados pela litotripsia extracorpórea, nos maiores que 10mm são tratados 
com ureteroscopia. As complicações da uteroscopia são raras, cerca de 1%, causando perfuração ureteral e as estenoses de ureter. 
A tradicional cirurgia aberta também é outra opção para retirada dos cálculos, porém hoje em dia é muito pouco utilizada, devido a sua 
maior invasividade.