Princípio_de_reparo_de_tecido

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Princípio do reparo de tecidos
Cinesiologia prática para fisioterapeutas 
Guanabara Koogan, 2006
Jeff G. Konin, Med, ATC, MPT
 Introdução 
No estudo dos princípios da cinesiologia, é importante considerar as propriedades reais de cada tecido individualmente. Qualquer distúrbio em um tecido que faça parte de um movimento corporal pode alterar o resultado do movimento desejado. As estruturas que são hiper ou hipomóveis não afetam apenas o movimento global, mas precisam ser avaliadas e consideradas durante o processo de recuperação do tecido particular envolvido. A finalidade deste capítulo é descrever as fases de cicatrização, uma vez que elas refletem componentes teciduais específicos. Além disso, a importância de como isto afeta as aplicações clínicas será discutida no que se refere ao movimento humano. Para uma avaliação mais profunda da fisiologia e da bioquímica de cada tecido, o leitor é orientado a consultar a lista de leituras sugeridas no final deste capítulo. 
Cicatrização dos tecidos 
A compreensão da constituição do tecido normal não é suficiente para que o profissional lide com o movimento humano. O próprio movimento é influenciado por muitos fatores. Um destes fatores é uma alteração da constituição resultante de lesão ou comprometimento. Quando isto ocorre, o tecido sofre uma série de processos na tentativa de retomar ao seu estado funcional pré-morbidade. Embora muitas informações que abordem o reparo tecidual e a cicatrização de feridas tenham sido publicadas, o processo ainda não está totalmente compreendido. Contudo, é essencial que o profissional que esteja trabalhando com um indivíduo em tratamento para disfunção do movimento compreenda o melhor possível como os princípios da cicatrização afetarão o retorno do indivíduo às atividades da vida diária. 
Assim que o tecido é agredido, tem início o processo de cicatrização. Este processo foi descrito por muitos autores, que utilizaram várias terminologias. Essencialmente, o processo de cicatrização ocorre em três fases: inflamação, reparo e remodelagem 2-11" É importante compreender, entretanto, que cada uma dessas fases não tem início nem fim bem definidos e estanques, e que elas, na verdade, se sobrepõem na maior parte dos casos, se não em todos (Figura 5.1). 
Fase inflamatória
Esta é a primeira fase da resposta inicial do corpo à lesão. A fase inflamatória representa um mecanismo de proteção, bem como o início da cicatrização. O principal propósito da reação inflamatória é remover todos os corpos estranhos, com isso reduzindo a probabilidade de infecção, de modo que possa ocorrer uma ótima cicatrização da ferida." Durante esta fase, uma série de eventos bioquímicos, vasculares e celulares ocorrem para facilitar o reparo tecidual. Enquanto a maioria acredita que a fase inflamatória dure 4 dias, outros crêem que ela possa durar até 5 dias ou mais.2,4-7,9,11,13-18 
A fase inflamatória é caracterizada por uma vasoconstrição imediata que dura alguns minutos e que é logo seguida por vasodilatação, resultando em aumento do fluxo circulatório para a área envolvida. A permeabilidade celular aumenta, permitindo que líquidos como o sangue e o plasma alcancem a área. As plaquetas unem-se ao colágeno, com isso liberando fosfolipídios que ajudarão a estimular o mecanismo de coagulação. Além disso, a fibrina também alcança a área e constitui a única fonte de força de tensão na ferida durante esta fase.(9) 
Em algumas horas, os leucócitos polimorfo-nucleares (PMN) e os mastócitos migram para a área, para combater os corpos estranhos que tentam invadir a ferida. Os mastócitos contêm heparina (um anticoagulante) e histamina. Os neutrófilos, um tipo de leucócito, desempenham a função de fagocitose. Isto é, eles digerem pequenos fragmentos, como bactérias e células mortas, para combater a infecção e/ou aumento da lesão. Durante os primeiros dias, os monócitos ajudam os PMN no desbridamento da área de tecido necrosado e combate as bactérias invasoras. Quando a ferida está limpa, os fibroblastos se deslocam para a região e iniciam o processo de deposição de colágeno, que irá formar o tecido cicatricial.(2) Histamina, serotonina e bradicinina são liberadas e alcançam o sítio da lesão. A histamina é um vasodilatador importante, a serotonina, um vasoconstritor, e a bradicinina serve para aumentar a permeabilidade celular, aumentando assim o potencial para a percepção da dor por parte do indivíduo.(19)
Implicações Clínicas
Durante a fase inflamatória, o indivíduo apresentará vários sinais e sintomas importantes. Estes incluem edema (tumefação), vermelhidão (rubor), calor, dor e perda da função. (11.17.18.20.21) A perda da função é relatada como resultado da combinação de duas alterações funcionais. Primeiro, acredita-se que exista um reflexo neurológico inibitório para o movimento secundário à dor. Isto significa que, quando uma estrutura lesada for mobilizada, o movimento provocará dor. Além disso, pode haver edema local suficiente que possa restringir a amplitude de movimento articular fisiológica completa.(18.12) Além disso, a pressão e/ou irritação química das terminações nervosas livres, desencadeadoras da dor, também podem produzir uma sensação de desconforto.(12) Qualquer dano tecidual, especialmente o do tipo musculotendinoso, pode resultar em déficit na produção de força." Embora um profissional atento deva sempre concentrar-se na identificação e na abordagem da causa do dano tecidual, é extremamente importante tratar os principais sintomas da fase inflamatória, na tentativa de manter e devolver ao indiví- duo a função ótima, tão segura e rapidamente quanto possível. A presença de irritantes persis- tentes pode não só levar a uma perda da função, como afetar adversamente a cicatrização das lesões e resultar em uma infecção prolongada.(8.12) 
Fase de reparo
O início da fase de reparo é caracterizado pelo acúmulo de fibroblastos, miofibroblastos e células endoteliais.2.(4.7.9.16-18.24-21) Estas células se combinam com os sistemas capilares para a formação do tecido de granulação. Este processo de produção de novas células ocorre simultaneamente à destruição celular e à remoção de fragmentos da área. O sucesso nesta fase depende da eliminação de fragmentos da regeneração de células epiteliais e da produção de fibroblastos.(20) Em algumas horas após o dano inicial ao tecido, tem início o processo de reepitelização das lesões cutâneas superficiais.(28.29) Na falta da granulação completa, as fibras da estrutura se tornam finas e fracas, e a força de tensão da área pode estar em seu nível mais baixo neste período.5(8.18) Não só a formação do colágeno do tecido está vulnerável à degradação, mas também o sistema vascular está fraco nesta fase e passível de sangramento. 
Acredita-se que no período de 7 a 10 dias o volume de colágeno local aumente significativa- mente, aumentando assim a força total do tecido.9(13.18.26) Isto ocorre por cerca de 2 a 3 sema- nas; neste período, o tecido perde algum líquido e as fibras de colágeno tornam-se mais maduras e densamente compactadas.(4.5.9) 
Implicações Clínicas
O colágeno não apresenta organização consistente durante as fases iniciais da cicatrização e a cicatriz que se forma é vermelha e edemaciada, facilmente friável, e permanece frouxa ao alongamento ou à pressão(1). Embora a amplitude de movimento forneça o estímulo ideal para a regeneração de colágeno, os traumatismos repetidos na superfície da ferida, pelo estiramento cutâneo excessivo durante esta fase, podem interferir na cicatrização.(20.30) É a experiência do profissional que será utilizada para determinar a quantidade exata de movimento que um tecido em cicatrização pode tolerar sem sofrer danos maiores durante a fase de reparo. 
Quando se trabalha com tecidos de cicatrização durante a fase de reparo, é importante lembrar que o aumento da circulação, especialmente por meio dos movimentos, pode ser benéfico para a eliminação de fragmentos da área. Mesmo que durante esta fase os tecidos continuem um pouco sensíveis ao estiramento, agora elescomeçam a se fortalecer. Por isso, movimentos cuidadosamente controlados são benéficos nesta fase da cicatrização. 
Fase de Remodelagem
A terceira fase da cicatrização tecidual é denominada fase de remodelagem. O objetivo fi- nal da fase de remodelagem é restaurar a função tecidual o mais próximo possível do nível fisiológico.(12) Mais uma vez, existe uma sobreposição geral das fases, embora se acredite que a fase de remodelagem ocorra predominantemente da terceira à sexta semana. Durante esta fase, observa-se um aumento tanto na produção do tecido cicatricial como na força de suas fibras.(20.31) Dependendo do tipo de tecido afetado, este processo na realidade pode durar de 3 meses a 2 anos.2(4,9,11,26,32-36) Durante este período, o tecido cicatricial assume um aspecto mais fibroso em contraste com a constituição celular." No final da sexta semana, a vascularização da cicatriz combina-se com a da pele adjacente, e a sensibilidade da área diminui. (1.38) 
Deve-se destacar que a força de tensão do colágeno recém-formado está correlacionada às forças mecânicas que são impostas ao tecido durante esta fase. Mais especificamente, as forças aplicadas a um ligamento, por exemplo, desenvolverão a força especificamente na direção na qual esta é aplicada (39.40) (Figura 5.2). Inicialmente, após a lesão do tecido, pede-se pouca força de tensão. Todavia, após alguns dias, uma quantidade considerável de força de tensão pode ser perdida. (13,14,16,41,42) Assim como na fase de reparo, se a força for aplicada muito precocemente ou com grande intensidade sobre o tecido, os resultados podem ser adversos.34,43,44 
Implicações Clínicas
O profissional deve saber quando é apropria- do mobilizar um músculo, tendão, ligamento ou qualquer outra estrutura que se encontre em fase de cicatrização, de modo a não causar maiores danos. Assim, deve ser conhecida a intensidade real de força que pode ser administrada a cada tecido em cicatrização. Em situações práticas, estas decisões podem não ser fáceis para o profissional em início de carreira. Portanto, se for aplicada muita força sobre o tecido em cicatrização, ou se for realizada mobilização agressiva muito precocemente, isto pode retardar o processo de cicatrização. Da mesma forma, a imobilização prolongada pode conseqüentemente levar à formação de tecido mais fraco e/ou produzir déficits na amplitude de movimento devido a uma deposição indesejada de colágeno. 
Tendo em vista que o tempo de cicatrização durante a fase de remodelagem pode ser de até 2 anos, é importante continuar a promover a cicatrização ideal em qualquer tecido que tenha sofrido uma resposta inflamatória. Infelizmente, o quadro típico consiste em uma pessoa que reduz os cuidados e a atenção a uma determinada lesão assim que a dor intolerável desaparece. É responsabilidade do profissional explicar a importância da recuperação prolongada de um cliente, de modo que o benefício máximo seja alcançado durante todo o processo de cicatrização. 
Propriedades de cicatrização de tecidos específicos 
Músculo
Em grande parte, as células do tecido muscular são permanentes e têm pouca ou nenhuma capacidade de regeneração. Contudo,existem células de reserva situadas dentro da membrana de uma fibra muscular que contribuem para a formação de novo músculo esquelético.15 Após o dano às células musculares, o tecido cicatricial irá se desenvolver, e a unidade muscular potencialmente perderá uma boa parte de sua força de tensão. Entretanto, o tecido muscular pode alcançar seu nível fisiológico de força de tensão em 7 a 11 dias.(14.15) Este processo de reaquisição de força de tensão depende da maturidade das fibras de colágeno substituídas, como descrito nos princípios da lei de Wolff.44 
A lei de Wolff estabelece que um osso responderá à quantidade de tensões que ele sofre. 
A dor é um sintoma comum associado à lesão muscular e sua presença é relatada de uma das três seguintes maneiras: 
Dor muscular de início tardio 
Dor muscular aguda 
Dor relacionada com a lesão (45)
A dor muscular de início tardio (DMIT) geralmente ocorre entre o primeiro e o segundo dia após a lesão. Ela é acompanhada por hiper-sensibilidade dolorosa à palpação, sensação de rigidez muscular e possível perda da amplitude do movimento. Acredita-se que a DMIT seja o resultado da redução do fluxo sanguíneo e do oxigênio no tecido lesado.(46) 
A dor muscular aguda ocorre durante ou logo após uma série de exercícios. Acredita-se também que ela seja causada pela falta de oxigênio no tecido muscular, observada especialmente em casos de contrações isométricas.(45) A dor muscular aguda é com freqüência relatada como uma sensação de queimação habitualmente percebida após atividades de levantamento de peso. 
A dor muscular relacionada à lesão é o dano tecidual verdadeiro, que ocorre em conseqüência de um desequilíbrio entre os grupos musculares agonistas e antagonistas. Com freqüência, isto é observado em movimentos articulares rápidos, impondo assim uma grande tensão ao tecido muscular. Músculos diferentes no corpo são capazes de acomodar vários níveis de tensão e deformação(47) (Figura 5.3). 
Um músculo que se contrai sem capacidade de utilizar todas as suas fibras estará em desvantagem com relação à produção de força. Isto pode alterar o procedimento do profissional ao determinar a quantidade de resistência e o tipo de contração que deseja empregar durante a recuperação. Além disso, são possíveis relações comprimento-tensão alteradas como resultado de uma lesão que também poderia alterar a produção de força. Estes fatores devem ser considerados ao estabelecermos os programas de tratamento, uma vez que os níveis pré-mórbidos da função podem não ser alcançados (se um dia puderem ser) na fase inicial dos programas.
Tendão
A lesão de um tendão pode incluir desde uma lesão parcial até uma ruptura completa. Agressão inflamatória e vascular geralmente acompanha o dano ao tendão. Como as fibras de colágeno estão dispostas em paralelo, os tendões podem tolerar cargas tensionais elevadas.(47)
Nordin e Frankel citam que, em atividades funcionais, um tendão está sujeito apenas a cerca de 25% da tensão final que o tecido é capaz de suportar. A pesquisa demonstrou claramente que é no quinto dia após a lesão do tendão que esta estrutura parece exibir suas propriedades de força de tensão mais fracas. (5, 16, 41,42) Após o quinto dia, a força de tensão parece aumentar progressivamente.
Visto que o tendão une um músculo a um osso, ele está sujeito a tensões em qualquer momento em que um movimento é realizado, seja de natureza ativa ou passiva. Isto deve ser considerado durante a fase de tratamento, quando um tendão fizer parte do processo de cicatrização. As unidades musculotendinosas trabalham de forma bastante integrada e podem tomar-se enrijecidas durante os movimentos agonistas e também antagonistas. Por exemplo, se uma pessoa sofreu uma lesão do tendão do músculo quadríceps femoral, tanto as contrações ativas deste músculo como as do grupo isquiotibial, provocarão desconforto por tensão, o que subseqüentemente fará com que o tendão do quadríceps femoral se alongue. 
Ligamento
Uma distensão ligamentar, ainda que isolada, apresenta inflamação e dor, já que muitos ligamentos no corpo são ricos em componentes neurovasculares. A cicatrização completado tecido ligamentar pode levar até 2 anos, e a força de tensão pode ainda sofrer um déficit de 30% a 50%. Estudos mostraram que a imobilização prolongada após lesão ligamentar pode levar à atrofia e, portanto, aumentar o risco de ruptura sob situações de tensão.v" Além disso, a falta de mobilização pode diminuir a taxa de cicatrização por não fornecer nutrientes adequados aos tecidos em cicatrização e influenciar a deposição inadequada de colágeno. A deposição inadequada de tecido afeta a força de tensão, uma vez que as fibras se entrelaçam, aumentando a formação de pontes cruza- das. Ao contrário, a mobilização precoce não só permite a deposição ordenada do colágeno, como também fornece nutrientes para a cicatrização pela liberaçãode líquido sinovial e pelo aumento do fluxo sanguíneo para as articulações circunvizinhas. 
Frankel e Nordin(42) identificaram três fatores que influenciam a cicatrização dos ligamentos: 
Orientação das fibras 
Propriedade das fibras 
Proporção das fibras 
A orientação das fibras nos tendões é paralela, o que possibilita a resistência a grandes cargas de tensão. Por outro lado, a pele tem uma orientação diferente, possibilitando níveis elevados de extensibilidade. Os ligamentos estão em algum ponto entre estes dois extremos, possibilitando alguma extensibilidade, embora fornecendo força de tensão suficiente para proteger as estruturas articulares.(42) 
O outro fator a ser considerado diz respeito às propriedades do tecido ligamentar. As fibras colágenas e elásticas constituem aproximadamente 90% do tecido. Estas fibras podem influenciar a força de tensão global do próprio tecido. O colágeno é considerado quebradiço, ao passo que as fibras elásticas são flexíveis." 
O terceiro fator é a relação ou porcentagem entre fibras colágenas e fibras elásticas. Os ligamentos são principalmente constituídos de colágeno, e a força de tensão está relacionada com a espessura e a largura das fibras.(42) Yamada relata que a recuperação elástica em certos ligamentos é alta, de até 99%, enfatizando assim a importância da influência da deposição dos componentes de colágeno em um ligamento durante as fases de recuperação.(47) O período de tempo real para cicatrização e revascularização completas dos ligamentos ainda não foi determinado. 
Os ligamentos do corpo apresentarão diferentes velocidades de cicatrização, dependendo de suas características fisiológicas. Além disso, se a extensão da lesão do ligamento chegar a um grau que impeça a união das extremidades rotas, então não é provável que ocorram a aproximação e a cicatrização completas. Para promover uma formação ótima do tecido cicatricial durante a cicatrização ligamentar, tensões adequadas devem ser impostas sobre o tecido em tratamento. Este procedimento deve ser mais suave em comparação às tensões aplica- das ao tecido muscular, tendo em vista que os ligamentos não são apenas muito sensíveis à dor, mas também servem como meio de proteção às articulações. Por conseguinte, tensão excessiva durante qualquer fase de cicatrização pode causar ruptura e/ou separação do tecido em cicatrização, levando à instabilidade articular. Isto é especialmente verdadeiro quando se constata que os tecidos em cicatrização não têm as mesmas propriedades originais com relação à extensibilidade do colágeno. Estes fatores apóiam, em parte, a teoria do uso de órteses ou contensores (braces) que restrinjam a amplitude do movimento na tentativa de proporcionar proteção para o ligamento em cicatrização e para a articulação a ele relacionada (Figura 5.4).
Cartilagem
A maioria das fibrocartilagens e das cartilagens articulares não conta com suprimento neurovascular. Por conseguinte, este tipo de tecido tipicamente não se auto-repara. Inicialmente, quando a cartilagem se desgasta por lesão crônica o tecido amolece, uma condição denominada condromalacia.(45) As lesões traumáticas da cartilagem podem, em segundos, romper parcial ou completamente o tecido. Estas lesões não levam a respostas inflamatórias ou dolorosas imediatas importantes, já que o tecido cartilaginoso é pobre em suprimento neurovascular. Entretanto, a pressão e/ou dano resultante ao tecido circunvizinho, como os ossos ou os músculos circunjacentes, podem desencadear as respostas mencionadas. 
A lesão da cartilagem articular pode ou não provocar dor ou desconforto. Somente quando a cartilagem se desgasta a ponto de permitir que as forças compressivas atinjam a área subcondral do osso é que ocorre o desconforto. Um exemplo disto é encontrado na articulação tibiofemoral, onde as forças são impostas diariamente aos eixos longitudinais da tíbia e do fêmur. Após um determinado período de tempo, e especialmente à medida que se realizam atividades compressivas repetitivas, como correr, a cartilagem articular será destruída tanto nos côndilos femorais como nos platôs tibiais. Após a cartilagem tornar-se amolecida e, em seguida, ser destruída, a maior parte da dor será sentida. Clinicamente, este seria um sinal para o terapeuta de que os exercícios para fortalecer as estruturas circunvizinhas deveriam ser realizados de modo a não impor tensão ou, neste caso, sem sustentação de carga. 
A fibrocartilagem também pode ser afetada. Embora muito mais espessa e elástica, ela serve mais como um amortecedor de impacto. Todavia, ela também pode ser lesada de muitas maneiras. Assim como a cartilagem articular, quando a fibrocartilagem deixa de cumprir sua função, as forças que fisiologicamente seriam dissipadas por ela serão agora transferidas para as superfícies ósseas adjacentes. Mais uma vez, em situações de sustentação de carga, isto pode tornar-se muito doloroso para o indivíduo ao realizar atividades do tipo resistência. Ao contrário da cartilagem articular, existem áreas de fibrocartilagem que de fato apresentam um pequeno suprimento vascular e, com isso, podem apresentar capacidade de cicatrização. Afora esta exceção, a maioria das lesões no tecido fibrocartilaginoso permanece sem cicatrização e, tipicamente, a fibrocartilagem é removida da superfície articular do indivíduo, já que algumas vezes leva a uma limitação de amplitude do movimento. Quando a capacidade de suportar forças via fibrocartilagem diminui por redução da área de fibrocartilagem, a quantidade de força por unidade de área aumenta. Isto impõe maior tensão sobre a fibrocartilagem remanescente e acarreta aumento de forças sobre sua superfície e também sobre as superfícies articulares. 
Nervo:
A morte do corpo celular de uma célula nervosa não permite regeneração. Entretanto, se uma fibra nervosa for rompida, quanto mais distante a lesão estiver do corpo celular, maior será a capacidade de regeneração. A regeneração do nervo periférico ocorre na razão de aproximadamente 1 a 4 mm por dia.20(45) Basicamente, quanto menos comprometida estiver a fibra nervosa, mais rapidamente ela poderá se regenerar. Com a ruptura completa do nervo (neurotmese), o reparo cirúrgico freqüentemente é indicado para aproximar as extremidades das fibras nervosas na tentativa de facilitar a cicatrização e o reparo.(49.50)
Lesão de nervo que resulte em ruptura total não apresenta as mesmas características de dor que as demais lesões teciduais. De fato, se o nervo for completamente rompido, a sensibilidade em seu território de inervação estará ausente. Este é um sinal clínico que não pode ser negligenciado, já que a diminuição ou a ausência de sensibilidade é uma contra-indicação para muitas técnicas terapêuticas durante o processo de reabilitação. Entre estas estão a administração de agentes térmicos, como calor e frio, ultra-som, estimulação elétrica (eletroestimulação) e a aplicação de certos dispositivos de compressão. 
A incapacidade de executar funções com o uso dos músculos supridos pelo nervo comprometido é freqüente após lesões nervosas. A incapacidade de contrair ativamente um músculo por certo período de tempo pode levar ao encurtamento adaptativo deste músculo, à rigidez articular e à atrofia muscular. Alguns destes efeitos colaterais podem ser minimizados por meio da intervenção com técnicas de mobilização, que podem restaurar as relações normais de comprimento-tensão, bem como o movimento articular acessório . 
Osso
O processo de cicatrização de um osso fraturado difere dos processos apresentados para as estruturas de tecidos moles. A cicatrização do osso consiste em cinco estágios:
Formação do hematoma
Proliferação celular 
Formação do calo ósseo 
Ossificação 
Remodelagem
A formação de hematoma ocorre durante as primeiras 48 a 72 horas. O tecido ósseo necrosado e o tecido mole a ele relacionado sofrem uma reação inflamatória semelhante àquela descrita anteriormente neste capítulo. A granulação ocorre durante o estágio de proliferação celular, quando as bordas do osso fraturado tentamestabelecer uma união fibrosa. Inicialmente, o tecido de união é cartilaginoso, e a partir desta estrutura é que se desenvolve a estrutura óssea. Isto ocorrerá quando a tensão de oxigênio e o grau de compressão forem adequados. Inicial- mente, a estrutura do calo ósseo em formação apresenta consistência maleável até aproximadamente 3 a 4 semanas, quando se enrijece. A ossificação ocorre após imobilização e compressão adequadas, por meio de pontes resistentes de calo ósseo mantendo a união das duas extremidades. A remodelagem, na qual a linha de fratura é fortalecida, pode levar alguns anos para se completar. 
A consolidação ideal da fratura depende de muitos fatores, entre os quais estão um bom suprimento sanguíneo, a imobilização adequada durante o estágio inicial, esforço e tensão apropriados durante o processo de consolidação e a sustentação de estruturas adjacentes. Além disso, a idade, o sexo e o nível de atividade física do indivíduo, bem como o estado nutricional tecidual, desempenharão um importante papel no processo global de consolidação.(47.52.53)
Enquanto o osso fraturado desenvolve o processo de consolidação pela mobilidade, muitas atividades podem ser realizadas para manter a resistência (endurance) cardiovascular e os níveis de condicionamento musculoesquelético de um indivíduo. Shankman identifica os seguinte objetivos da reabilitação durante a imobilização de fraturas em consolidação: (10) 
Melhorar o condicionamento global do indivíduo 
Estimular as amplitudes do movimento da articulações não afetadas e não imobilizada 
Minimizar a hipotrofia muscular 
Manter ou melhorar a força muscular 
Proteger as estruturas em fase de consolidação 
 Ensinar atividades de transferência e de marcha seguras e eficientes. 
Considerações práticas 
O processo de cicatrização e reparo tecidual é complexo. Ele envolve fases diferentes qUI ocorrem em seqüência ou muitas vezes simultaneamente. Enquanto o processo global de cicatrização do tecido pode ser explicado com relação às alterações bioquímicas, vasculares I celulares que ocorrem, ainda existem muito pontos a esclarecer à medida que o profissional em sua prática diária, se esforça por alcançar a biomecânica ideal para cada indivíduo com quem trabalha. 
Mesmo quando analisamos um indivíduo saudável, é muito comum observarmos uma biomecânica abaixo da ideal em diferentes articulações. Quando se trata o tecido lesado, a restauração da mecânica fisiológica pode estar em pequena desvantagem; por conseguinte, é imprescindível que o profissional tenha uma com preensão adequada não apenas da mecânica fisiológica de cada tipo de tecido, como também dos mecanismos pelos quais este tecido respondi à lesão. 
Como já mencionado anteriormente, diferentes tipos de tecidos cicatrizam de maneira característica. Até mesmo tecidos semelhantes podem ser influenciados por fatores que acabam alterando o resultado. O papel do profissional é compreender com clareza os princípios da cicatrização com relação a uma lesão e ao tecido afetado. É importante reconhecer que, embora as lesões dos tecidos tenham sido discutidas aqui individualmente, muitas destas lesões na verdade envolvem mais de um tipo de tecido. Desta forma, devemos ser capazes de integrar e compreender todas as informações disponíveis para decidir sobre o processo de reabilitação ideal, tendo como base princípios científicos e julgamento criterioso. 
O profissional deve ter em mente as seguintes considerações antes de planejar um programa de reabilitação que devolva à pessoa seus níveis funcionais anteriores à lesão: 
1. Qual o tipo de tecido afetado? 
2.Qual a extensão do dano? 
3.Qual foi o mecanismo de lesão? 
4. A lesão deixou alguma instabilidade subjacente? 
5.Quais são os mecanismos de cicatrização do tecido afetado? 
6.Existe uma resposta inflamatória concomitante? 
7. O tecido precisa ser protegido por meio de imobilização? 
8.É seguro mobilizar o tecido? A partir de quando? Com que freqüência? 
9.Qual é o estado nutricional do tecido? 
lO.Quais são os objetivos do tratamento para este indivíduo? 
11.Qual o nível de atividade do indivíduo? 
Esta lista não deve ser considerada completa. Para o profissional, experiência e intuição também devem pesar no processo de tomada de decisão. Assim, mesmo para indivíduos que apresentem o mesmo tipo de lesão em tecidos semelhantes, a progressão é variável durante o processo de cicatrização. Por esta razão, é importante não desenvolver um esquema rígido para tratamento de uma determinada lesão sem considerar estes fatores. O importante é compreender que o indivíduo só pode progredir no ritmo que o segmento comprometido permite. 
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