2 - AT - Reflexos motricidade

Prévia do material em texto

NEUROFISIOLOGIA
AULA DIA 17/01/2003
TRANSCRITA POR: Natália Santos
REFLEXOS (1A aula de motricidade):
Definição 
Qual é a definição de reflexo? Quais os exemplos que temos de reflexos? Temos o reflexo córneo palpebral, reflexo patelar, temos o reflexo de retirada ... Então, o que seria reflexo? É a resposta estereotipada, ou seja, uma resposta “fixa” a um dado estímulo. Toda vez que ocorrer aquele estímulo, haverá aquele tipo de resposta.
Teste de reflexos
Qual seria a importância dos reflexos? Eles são importantes para a semiologia e para a neonatologia.
Para que serve o teste dos reflexos? Para ver a integridade das vias e para ver a mielinização do SNC. Então, lá na aula de visão, quando eu perguntava : “Por que na emergência vão testar o reflexo pupilar ?” Para ver se aquela via está íntegra. E na neonatologia? Você está querendo saber se todas aquelas vias estão íntegras? Na verdade, um bebezinho que nasce normal, ele teria alguma suspeita de lesão das vias Por que o neonatologista testa tanto os reflexos?
Bom, antes de responder, vamos ver uma coisa: na verdade, quando o bebê nasce, ela nasce cheio de reflexos. Então, como eu falei, o neonatologista vai testar todos estes reflexos nas primeiras horas de vida e nos dias subsequentes. Então se a gente fosse fazer um gráfico ao longo da vida inteira de uma pessoa, daria que a gente nasce com muitos reflexos. A medida que o tempo vai passando e que o organismo vai se desenvolvendo, a quantidade de reflexos vai diminuindo. Se a gente pensar na nossa fase (fase adulta), a quantidade de reflexos é pequena e a medida que o nosso SNC vai degenerando, ou vai sofrendo patologias que levem a degeneração, os reflexos podem retornar na mesma proporção que desaparecerem. Se pensarmos num idoso de 90 anos, mas íntegro, conectado com a realidade, sem nenhuma patologia, ele não vai Ter o reflexo. Eu estou falando no caso de debilidade, demência, fatos bem pronunciados.
Qual é 1o reflexo que o bebezinho tem que ter quando nasce? Chorar. Qual outro reflexo ele deveria ter? Orientação da cabeça. Então, se a gente faz uma cosquinha no canto da boca, o bebê abre a boquinha e vira para aquele lado. Muito óbvio: Para que ele faz isso? Para mamar. Se a gente coloca alguma coisa na boca dele, ele chupa. Então, o reflexo de sucção deve existir num bebê a termo. Esse é o problema das crianças prematuras: muitas vezes elas não exibem estes reflexos. Então, o que a gente pode Ter numa pessoa demenciada, com algum processo cortical, com processo de degeneração, de 90 – 100 anos? Uma pessoa dessa no CTI pode voltar a apresentar esse reflexo. Então se vocês forem testar um idoso nessa situação, ele também vai apresentar estes reflexos de orientação da cabeça e de sucção.
Estes reflexos tendem a desaparecer. Isto não quer dizer que a pessoa nunca mais vai fazer aquele reflexo. Todos nós somos capazes de chupar, né? Treinamos chupar pirulito na infância. Só que a gente passa a controlar o reflexo. A gente passa a Ter domínio sobre aquela função motora.
Quantos reflexos existem na criancinha? O neonatologista é um sujeito carrasco: ele só maltrata o bichinho. Ele espeta a criança (ele espeta aqui e o bebezinho faz assim !?). Ele espeta para que? Para testar o estímulo doloroso. Este é um reflexo também presente desde muito cedo. Outro reflexo que o neonatologista ou o pediatra vai testar: vai segurar o bebezinho por debaixo dos braços (um bebezinho RN não sustenta a cabeça) e coloca o bebezinho descalço sob uma superfície (quanto mais áspera, melhor) e o bebê vai caminhar sob aquela superfície: contrai uma perninha e estica a outra; ele vai alternando. Ele já nasce sabendo andar? Mais ou menos. Ele já nasce com os circuitos próprios para fazer a alternação das bases de sustentação. Outro reflexo que o neonatologista testa: coloca o bebezinho de barriga para cima, em cima de um lençol e de repente ele puxa o lençol dele. Para que? Para ele ir se acostumando com a vida? Tira o tapete dele (gente, estas piadinhas que eu morro de rir não vou mais transcrever não, senão vocês vão se desconcentrar na hora de estudar de tanto rir!). Ai o bebezinho vai e se agarra com muita força. O que ele está tentando fazer? Se proteger. Outra coisa que todo mundo já deve Ter testado: coloca uma caneta na mão do bebezinho ele vai e agarra com uma força danada, desmedida. É o reflexo da apreensão palmar.
Isso vai acontecer sempre? Não. Estes reflexos tendem a desaparecer, mas a gente sempre vai conseguir agarrar coisas, mas ao invés de agarrar qualquer coisa, a gente vai passar a agarrar o que quiser agarrar.
Por que o neonatologista estuda estes reflexos? Justamente para ver quando eles desaparecem. Este é o objetivo. Por que será isso? Porque o SN vai estar melhorando, se desenvolvendo quando ele passa a controlar estes reflexos. Ele vai se mielinizando. A gente já nasce com todos os neurônios no lugar. Mas as sinapses e a mielização ainda não estão formadas. Então quando o neurologista diz assim: “ o reflexo tal sumiu nesta época” ele está dizendo que a via “tal” se mielinizou no tempo certo. Então este é o curso natural. Se uma criança apresenta um reflexo aos 6 meses que era para ter sumido aos três meses, isto significa um retardo, de um problema no amadurecimento; que estas vias não estão se desenvolvendo de forma correta. Esse é o motivo de nossa aula.
Qual é a abordagem aqui na fisiologia para se estudar os reflexos? 
Em 1o lugar, toda vez que vocês ouvirem falar em reflexo, vocês tem que saber como ele acontece, conhecer os elementos do arco reflexo: o estímulo que o provoca, o receptor que capta o estímulo, a via que leva para o SNC, a via que devolve e a resposta (o que efetivamente acontece). Todo estímulo para a motricidade é feito pela medula. A medula é a 1a etapa, seguida do tronco encefálico (TE) e por último, o córtex. Para eu me movimentar, eu vou depender destas estruturas daqui. Os reflexos em geral, dependem só da medula ou só do TE, enquanto que os movimentos voluntários complexos vão depender do córtex. Então nessa aula, a gente vai começar a falar disso daqui (medula) e na aula que vem a gente vai chegar até aqui (córtex). Se a gente quer estudar os reflexos e avaliar só a medula, o que eu vou fazer no meu animal experimental? Vou cortar em cima da medula, entre a medula e o TE. Foi desta experiência que a gente aprendeu uma série de coisas. o que é este animal experimental? É o nosso paciente tetraplégico. A secção medular alta vai Ter as mesmas conseqüências no animal experimental e no humano que teve sua medula seccionada por acidente. 
Organização medular
Via final comum – moto neurônio α 
A parte dorsal da medula está relacionada a sensibilidade. Então nos nossos sistemas somatossensoriais, todas as informações (tato, pressão, temperatura) chegam na medula na parte de trás. E a parte ventral? A parte ventral está relacionada a motricidade. Como ela está relacionada a motricidade? A gente sabe que aqui na ponta anterior está o MOTONEURÔNIO. Um neurônio cujo corpo está aqui (na medula) e o axônio dele sai pela raíz ventral. Quando a raíz ventral se junta com a raíz dorsal o que vou Ter? Um nervo espinhal. O nervo espinhal é sensitivo, motor ou misto? Sempre mistos, porque a raíz dorsal trás e a ventral leva. Então o axônio sai e vai até o músculo. Qual é o tamanho deste axônio? Pode ser enorme. O corpo do neurônio dele está na medula e o axônio dele vai até o músculo da pontinha do dedão do pé. Então este axônio pode Ter mais de um metro. Este axônio é microscópico, mas ele é longo e vai sem interrupção. Que nome eu vou dar a este motoneurônio? Também posso chamá-lo de via final comum, ou de motoneurônio α. Então vocês já viram isso na neuroanatomia, a gente vai Ter o motoneurônio ( e o moto neurônio (. Por que o motoneurônio ( é chamado de via final comum? O que lembra a vocês? Quais são os tractos finais descendentes? Quantos são este tractos? Uns 4 ou 5 .. O que a gente tem? Tracto cortico-espinhal, tracto reticulo-espinhal, tractotecto-espinhal. O que acontece? Todo mundo acaba no mesmo lugar, todo mundo acaba no motoneurônio alfa porque só ele chega no músculo. Todo o movimento que a gente faz, seja ele reflexo ou voluntário é feito pelo motoneurônio. Só ele sai da medula e vai para o músculo. Em compensação, tem um monte de gente mandando nele. Todos estes tractos descendentes estão fazendo sinapse com o nosso motoneurônio. Por isso que ele é conhecido como via final comum, porque cabe a ele somar as influências dos tractos descendentes. Uma definição importante sobre isso, é a definição de unidade motora
 Unidade motora: Conjunto de um (único) moto neurônio e o grupo de fibras que ele inerva. A unidade motora varia entre 3 e 100 fibras musculares. Quando você acha que o sistema deve ser mais eficiente, com tres ou cem fibras musculares? Com tres. Isto acontece nas mãos e face. Já a inervação do quadríceps femoral tem a unidade motora grande: em músculos grandes e de força, um moto neurônio inerva muitas fibras. A musculatura da mímica é muito mais complexa que a da coxa.
Choque espinhal 
Lesão medular alta. Paralisia flácida, arreflexia, perda da função autonômica e perda das sensações abaixo do nível da lesão.
Então, continuando a nossa experiência, um animal que tem a sua medula seccionada exibe movimentos? Exibe. Vários movimentos reflexos. Ele perde o controle voluntário mas o animal exibe muitos reflexos. No tetraplégico isso também ocorre. Assim que o paciente sofre a lesão medular, ele entra numa fase que a gente chama de choque espinhal. O choque espinhal é uma fase aguda muito perigosa, onde quanto mais inferior for o animal, mais rápida é esta fase, mais rápido ele se recupera. Em humanos, que é SN mais complexo, este choque pode durar 1 mês. Isto é muito complicado, porque é nesta fase que o paciente fica no CTI e é nela que há o maior número de óbitos. Após a lesão medular, ele perde a contração voluntária dos músculos. Estes nesta fase estão flácidos, é a paralisia flácida. Nesta paralisia, os músculos são molinhos e não oferecem resistência muscular. Arreflexia: isto é o maior causados do óbito, junto da perda da função autonômica. Durante esta fase, tanto o animal quanto os humanos não possuem nenhum reflexo. Isto é muito importante: imaginem uma lesão medular emC2, uma lesão medular completamente alta. Onde estão os neurônios simpáticos? De C1 até L2. Então de repente, estes neurônios perderam sua conexão com seu controle e na fase de choque espinhal eles não fazem sua função sozinhos, eles param de funcionar. E o que pode acontecer se a gente ficar sem simpático? O que deve ser controlado no CTI, num paciente que está numa fase de choque espinhal após uma lesão medular em C2? Respiração (alguém disse e o professora concordou) e pressão arterial, volume. Porque que faz controle não só dos batimentos cardíacos, controla toda a musculatura dos leitos vasculares é o simpático. Então este controle no CTI passa a ser feito farmacologicamente porque num primeiro momento, todos os neurônios pararam de funcionar. Todos os neurônios do SN autônoma abaixo da lesão. O trato digestivo continua funcionando? Continua, porque ele é inervado pela SN parassimpático, através do nervo vago, que é um nervo par craniano. Qual vai ser o problema no TGI? Esvaziar a bexiga, porque o esvaziamento da bexiga e do trato digestivo é função do parassimpático sacral. Assim, o paciente vai Ter a bexiga distendida, um reto distentido. Tudo isso vai ter que ser feito artificialmente.
Quando eu vou dizer que este paciente está melhorando, que ele está saindo do choque espinhal? Eu vou testar o quê? Os reflexos. Vai começar a ver quando o SN autônomo dele passa a funcionar reflexamente, quando ele começa a sair da fase espinhal. Um dos reflexos mais testados é o reflexo patelar. Que reflexo é este? Ë o de bater o martelo no tendão do músculo. O que acontece? O estímulo é bater no músculo. A resposta é contraí-lo, eu vou chutar. Este reflexo é chamado de reflexo miotátil ou reflexo de estiramento. 
Receptores
Fuso neuromuscular – detecta o comprimento do músculo e a velocidade na mudança deste.
3 – 12 fibras intrafusais
Inervação sensorial: terminação primária (tipo I a); terminação secundária (tipo I)
Resposta estática (tônica) – estiramento lento – as duas terminações respondem em proporção direta.
Resposta dinâmica (fásica) – velocidade de mudança no comprimento. A terminação primária responde fortemente.
O receptor deste reflexo é o fuso neuromuscular. E quem é este fuso? É um receptor do sistema de propriocepção inconsciente. É um sistema importantíssimo: é o responsável pela nossa motricidade suave, pela nossa capacidade de caminhar .. Todas as nossas informações do nosso sistema proprioceptivo inconsciente vão chegar na medula ou no cerebelo, mas nunca vão chegar ao córtex. Então, o fuso neuromuscular é um receptor. Receptor de quê? Detecta o comprimento e a velocidade na mudança deste. Esta é a primeira incoerência: a gente tem músculos para contrair e no entanto o receptor que tem dentro do músculo não é um receptor de contração; ele é o oposto, é uma receptor de estiramento. 
Falando da figura: aqui a gente está vendo o músculo, e no meio, espalhado pelas fibras musculares, eu tenho uma cápsula e dentro da cápsula eu tenho fibras musculares modificadas. As fibras do músculo estriado esquelético a partir de agora, vão ser chamadas fibras extra-fusais e dentro desta cápsula, vamos ter as fibras intrafusais. Estas fibras não servem para contrair o músculo. No nosso músculo chega somente as fibras extrafusais (EF) através do motoneurônio α. Então, eu tenho saindo deste receptor, eu tenho fibras aferentes – uma fibra que está trazendo informações do receptor para o SNC. Dentro do músculo, temos o fuso. O fuso vai estar ligado ao neurônio sensorial. As fibras sensoriais saem do músculo e o corpo do neurônio vai estar no gânglio da raíz dorsal e vai para onde? Propriocepção inconsciente. Vai fazer parte dos tractos espino-cerebelares. Mas, vamos falar deles chegando somente na medula. Este fuso vai detectar o estiramento. Nós vamos representar este fuso, a fibra intrafusal (IF) como se fosse uma mola. A fibra IF tem particularidades: a parte central não é contrátil. Em compensação, as partes periféricas não são contráteis. A mola não se contrai. Como este fuso dispara potencial de ação? Ele é um receptor de estiramento. Ele dispara potenciais de ação toda vez que a parte central é esticada. Então quando eu bato o martelo neste tendão, eqüivale a puxar este tendão e quando eu o puxo, eu estico o músculo, estico o fuso e estico a parte central do fuso e com isso, eu gero potenciais de ação. Por isso que ele é um receptor de estiramento: ele é capaz de detectar o comprimento do músculo, saber o quanto estirado o músculo está e ele também tem a capacidade de detectar a velocidade. Será que é diferente eu estirar o bíceps devagar ou rápido? Faz diferença? Faz. E a gente é sensível a esta diferença por causa do fuso. Então o fuso neuromuscular pode ter dois tipos de fibras saindo dele: uma que a gente chama de terminação primária e outra que a gente chama de terminação secundária. O que estas terminações tem de diferente? Só a terminação primária é capaz de determinar a velocidade do estiramento.
Experiência: Aqui está mostrando potenciais de ação da fibra primária e da fibra secundária. Está mostrando potenciais de ação quando? Quando o estímulo é o estiramento lento, quando ele é sinoidal (vai e volta) ... 
Vamos primeiro analisar a secundária. O que ele está mostrando para gente? Se você analisar só os potenciais de ação, daria para dizer qual foi o tipo de estiramento? Não. A terminação secundária não é boa para detectar a velocidade do estiramento. Quem detecta a velocidade do estiramento é só a primária. No estiramento lento ela aumenta a freqüência de disparo dos potenciais de ação, mas não em grande quantidade. Quando o estiramento é muito rápido, ela responde com muito mais potenciais de ação. A cada retorno,a terminação primária pára de funcionar. Nesta volta, o músculo está como? O oposto de estirado; está contraindo. Quer dizer então, que nesta situação, quando o músculo está contraindo, o fuso, pela sua terminação primária, está deixando de responder. Mas, é isso que acontece normalmente, o tempo todo? Vocês não sabem dizer por uma questão simples: se a resposta que vem do fuso é inconsciente, eu nunca sei dizer se ele está funcionando ou não. Só que na verdade o nosso sistema não permitiria esta falha: para a gente se movimentar, o tempo todo eu tenho informações de como está o músculo, de como está a periferia; de quão estirado está o meu músculo. Ë por isso, que na verdade nós temos o outro motoneurônio - motoneurônio γ. O axônio do motoneurônio γ sai da medula vai para as fibras IF. O alfa vai para as EF e o gama vai para as IF. Então, este motoneurônio gama está ativo, será que a parte central do músculo vai sofrer alteração? Se eu esticar a parte central do músculo, eu vou gerar potencial de ação na parte aferente. Vamos começar com o martelinho de novo: a gente bate no tendão e estica o músculo, esticando a parte central do fuso e gerando uma resposta aferente. Esta resposta vai subir e vai participar da propriocepção inconsciente. Mas antes dela subir ela vem e faz sinapse com o nosso motoneurônio alfa. Então o que a gente fez ? Uma arco. E esse é o arco reflexo mais simples que a gente tem: uma arco reflexo que eu só preciso de dois neur6onios – um neurônio aferente que saiu da parte central do fuso, este neurônio entrou na medula e fez sinapse diretamente com o nosso motoneurônio alfa e ele foi e contraiu a fibras EF (virou a fita). E a gente estava falando que estas fibras param de funcionar (as IF) toda vez que o músculo contrai. Então é assim? Toda vez que o motoneurônio contrai porque o motoneurônio alfa funcionou, o fuso deixa de mandar informações? Não, justamente por causa do motoneurônio gama. Toda vez que o motoneurônio gama está ativo, a gente estica as partes periféricas que esticam a parte central.
Vamos desenhar o fuso em três situações:
O fuso no tempo zero: Fuso no seu estado normal, ou seja, o meu músculo nem contraído, nem relaxado. Neste tempo aqui, se eu fosse medir a aferência fusal, seria uma aferência de três potenciais de ação. Então, na verdade, a linha basal do fuso é uma linha que está sempre respondendo. Ai, o músculo foi esticado: esticado pelo martelo, ou porque alguém foi e estendeu o meu braço, ou simplesmente porque eu deixei o meu braço responder a força da gravidade. Quando a gente está relaxado, que força está atuando no nosso músculo? A gravidade, que está o tempo todo me esticando. Na verdade porque que ficar em pé dá dor nas costas? Porque a gente tem que se opor a gravidade e isso contrai o músculo.
Aqui, o fuso está esticado. Nesse momento, a resposta da fibra que sai do fuso é maior, então a freqüência aumenta.
E como fica o fuso quando o músculo contrai? Fica contraído também. Nesta situação, o fuso pára de responder. Mas, eu falei para vocês que isso nunca pode acontecer. A gente nunca pode perder a aferência fusal. Como é que eu vou fazer um movimento sem saber qual é o ponto zero? Sem saber de onde partir. Toda vez que vamos fazer um movimento, eu sei como está a minha musculatura naquele momento. Eu parto deste ponto. Sem aferência fusal, o corpo não sabe de qual ponto partir e isso não pode acontecer. Por isso é que a gente tem um situação chamada de coativação alfa-gama. Ao mesmo tempo que eu ativo o motoneurônio alfa, eu ativo o gama: eu ativo o alfa, meu músculo contrai. Se eu ativar o gama também, o que ele vai fazer: tirar o reflexo miotático. Ai, tem gente na prova que coloca assim: isso contribui para a contração muscular porque eu tenho uma dupla estimulação. Será que é isso que a gente quer? Voluntariamente, eu uso o motoneurônio alfa para contrair. Então eu tenho um efeito potencializador: quando eu aciono o gama também, eu provoco um reflexo miotática que causa a contração do músculo. Mas, eu contração que não seria controlada. Não seria interessante para nós. Imagina: eu quero contrair com uma determinada força. Ai, meu efeito potencializador entra em ação e eu contraio mais?? Isso não é legal. Para que serve então a minha co-ativação alfa-gama?
Co-ativação alfa-gama
Ajuste de sensibilidade do fuso.
Serve só para ajustar a sensibilidade do fuso. Se eu contrair, qual é o meu objetivo? Colocar o fuso sempre nessa situação (situação zero), porque nesta situação, ele está num ponto ótimo para responder a qualquer outro estiramento. Uma outra analogia que eu poderia fazer é a seguinte: contraí. Bíceps todo contraído. Meu fuso está percebendo alguma coisa? Não. Se eu esticasse só um pouquinho, o meu sistema percebe. O que aconteceu? Cada vez que eu contraio o músculo através do motoneurônio alfa e das fibras EF eu venho como motoneurônio gama e ativo a fibra IF e deixo que a fibra fusal fique no ponto zero. Então a co-ativação alfa-gama serve para ajustar o tamanho do fuso ao novo tamanho do músculo e permite que o fuso responda a qualquer nova esticadinha que eu for dar.
	Por que os alunos tem dificuldade nesta parte? Porque vocês nunca vão ter esta sensação. Aqui ninguém consegue imaginar como na visão, na audição; porque esta sensação não existe na realidade. Então o gama serve para que? Colocar o fuso no tamanha zero, no tamanho ótimo.
	E para que serve, então, o reflexo miotático? Para nos proteger da gravidade. Então o arco reflexo mais simples que a gente tem, que nos dá uma resposta sempre de contração, nos protege do estiramento que o tempo inteiro a gravidade nos exerce. Então, agora, todo mundo está gerando este reflexo? Sim. Porque todo mundo tem TÔNUS MUSCULAR. O reflexo miotático nos protege da gravidade e é este reflexo que é responsável pelo tônus muscular. O que é o tônus muscular? Tônus é um estado de contração basal do músculo. Todo mundo aqui tem o tônus normal, o que quer dizer que a musculatura estriada esquelética de todo mundo aqui está neste momento está um pouquinho contraído, conferindo aquilo que a gente chama de t6onus muscular. Então, quem é o tônus muscular? É o reflexo miotático eterno, contínuo, mantido. O tempo inteiro o nosso músculo está sendo esticado e a gente está causando um pouquinho de contração pelo motoneurônio alfa, o que nos permite ter tônus muscular.
Nesta figura, nós temos o músculo isolado e uma fibra intrafusal.
motoneurônio alfa e gama sem potencial de ação e fibra aferente com potencial de ação - Neste músculo normal, neste estado meio contraído, meio relaxado, o fuso está sempre respondendo um pouquinho. Então, tem alguns potenciais de ação aqui.
O músculo contrai. Ele diminuiu de tamanho. Como fica a fibra intrafusal? Fica frouxa. Neste estado a aferência pára de responder, fica sem potencial de ação. O gama entra em ação. Quando o motoneurônio gama contrai as extremidades, o centro do fuso fica de novo esticado e passa a gerar novamente potencial de ação (pelas fibras aferentes).
Carol: Não entendi! Parece que a intenção deste músculo é ficar sempre contraído (ou alguma coisa parecida com isso). Professora: Só que muito contraído? Ai, a questão é a quantidade; o quanto contraído seu músculo tem que ficar. O que é o tônus? É uma contração que te permite sem manter, se opor à gravidade. Só que a gente tem que Ter um jeito de Ter, além disso, movimento voluntário. Eu poderia dizer que o gama mantém o tônus e o alfa faz o movimento voluntário. 
Vamos soltar a imaginação(!!!). Se o meu gama resolve se excitar mais, deu uma crise histérica nele (alguém merece?) e dispara mil potenciais de ação por minuto. O que acontece com este músculo? Ele vai estar muito contraído. E aí eu vou falar o que para o tônus? Que o tônus aumentou. Eu vou ter um quadro de hipertonia. Algumas patologias levam a hipertonia e outras a hipotonia. Que situações olhando o arco reflexo vocês poderiam imaginar como causadoras de hipotonia? Lembrem da neuroanatomia. O professor de vocês. O que eletem na perna dele? Na perna menor a musculatura está como? Quando o Roberto anda, a perna dele não vai além do movimento previsto? Quando as pessoas que tem hipotonia andam, a perna vai como se fosse um pêndulo. Por que? O movimento do hipotonico é pendular porque a musculatura não oferece resistência. Numa pessoa hipotônica, esta reação de resistência não existe. O que causaria hipotonia? Que lesões causariam hipotonia? A poliomielite causa hipotonia? A poliomielite destrói a ponta anterior da medula. Como fica o membro afetado? Atrofiado, pequenininho, com pouco ou nenhum movimento voluntário e hipotônico. Por que gente? Porque eu lesei o motoneurônio alfa e o gama. Se eu cortar o nervo bem perifericamente. Como fica a musculatura distal a este nervo? Perco o movimento voluntário. O músculo atrofia muito muito muito, mais do que na poliomielite. Ele fica mole. Você vai mexer e o músculo não oferece nenhuma resistência. Quando não oferece nenhuma resistência, eu classifico como hipotonia. Se eu lesar o motoneurônio alfa, seja aqui na medula ou lá pertinho do músculo, o músculo não contrai mais, não tem mais tônus muscular e eu vou ter hipotonia. Se eu tivesse uma lesão da raíz dorsal que esteja comprometendo as fibras que estão vindo deste fuso posso ter hipotonia? Posso. Porque quem mantém o tônus é o reflexo miotático. Se eu tirei a aferência do fuso, acabei com o reflexo. Esta lesão permitiria que o músculo se movimentasse voluntariamente? Se eu lesar a fibra que está saindo do fuso, eu teria movimento voluntário? Sim. Porque o motoneurônio alfa está íntegro. Nesta situação, teríamos hipotonia e movimento voluntário. Ele só perdeu a propriocepção inconsciente.
Gustavo: Se perdesse só o motoneurônio gama a pessoa teria dificuldades para manter contração? Professora: Não. Esta patologia não existe clinicamente. Mas vamos imaginar: o que aconteceria se eu tivesse uma agenesia ou se eu conseguisse lesar só as fibras do gama? Quem contrai o músculo e as fibras EF é só o motoneurônio alfa. Eu conseguiria manter o tempo que eu quisesse. O que este músculo teria de diferente? Este paciente quando contrai os músculos, perde a propriocepção, ou tem alterações do tônus. Eu imaginaria algo assim. Se a gente pensar no que a gente conhece: só não tem o gama, ele tem o arco reflexo: toda vez que ele é estirado, há contração. Então o tônus dele não seria normal. Se eu lesar qualquer elemento o arco reflexo, o músculo não vai mais reagir ao estiramento. Ele vai ser hipotônico. E o que é o músculo hipertônico? É o músculo que reage demais ao estiramento. Quem são os pacientes hipertônicos? AVC, derrame, isquemia. Um homem com AVC perde a motricidade voluntária, principalmente da musculatura distal. Você médico, num exame pede para o paciente ficar relaxado, só que ele não fica relaxado porque ele perdeu a questão voluntária. Você pega o braço dele e tenta abrir, mas é muito duro. Este paciente sempre faz fisioterapia. O fisioterapeuta quando vai tratar estica , estica, estica. Este paciente está com a musculatura reagindo demais ao estiramento. O fisioterapeuta faz isso para tentar abrir as articulações. Outro paciente que tem hipertônia é o parkinsoniano. Como é a cara do paciente com parkinson? Ele também tende a curvar os braços, as mãos tem um tremor essencial e se o fisioterapeuta vai tentar abrir os braços é duro, duro, duro e ele solta, duro, duro, duro, solta, faz como se fosse canivete. A gente já viu o que? Se o meu motoneurônio gama ficasse enlouquecido e disparasse milhares de potenciais de ação, ativando excessivamente o fuso, eu geraria uma reflexo miotático excessivo, aumentando o tônus e causando hipertônia. Como que o AVC e o Parkinson fazem isso? São situações que estão ocorrendo lá no córtex, mas a gente não sabe direito. Mas, o que a gente poderia prever? Que os tractos descendentes também agem sobre o motoneurônio gama. Outro exemplo: a doença cerebelar causa hipotonia. Lá no cerebelo, o arco reflexo todo íntegro porque que eu vou ter hipotonia? Eu poderia ter informações lá do cerebelo mandando o motoneurônio gama tencionar menos? Poderia. Os tractos descendentes vão trazer informações lá de cima aqui para baixo. No final das contas, quem controlar o motoneurônio gama, vai controlar o tônus muscular.
Márcia: como é que passa a informação do alfa para o gama? Professora: O que vocês tem que decorar desta aula? Que o alfa vai nas fibras extrafusais e o gama vai nas fibras intrafusais e ele sempre está em contração. O reflexo miotático o que é? O fuso estica, gera potencial de ação da fibra aferente, esta fibra aferente faz sinapse direta sobre o motoneurônio alfa e, por isso, o músculo contrai. Se a pergunta for o que é reflexo miotático, ele é só isso: é só estes dois neurônios; é o único reflexo monosináptico. Agora, o que também está na medula? O gânglio, e este também contrai a fibra intrafusal. E se eu contrair a fibra IF eu gero reflexo miotático? Gera. Cada vez que eu contraio a fibra IF, eu estico a parte central e começa o reflexo de novo. Nesta história, não tem um ponto zero, porque é o tempo inteiro um looping de estimulação. O estímulo do gânglio só vem de cima, não vem do neurônio eferente. A fibra aferente não faz sinapse no gama, só faz sinapse no alfa.
Márcia: Mas como é que nesta hora vai ter ativação do gama? Professora: quando eu falei que tem coativação alfa-gama? No movimento voluntário. Quando os tractos descendentes vem falar com o alfa, também tem ativação do gama, mas no reflexo não.
Confusão na sala (um monte de gente perguntando ao mesmo tempo).
Professora: Toda vez que eu faço o movimento, através do motoneurônio alfa, o motoneurônio gama também fica ativado, com a exceção do reflexo miotático: o reflexo não, ele é só dado pelo alfa. Então coativação alfa-gama é pelos tractos descendentes.
Uma das aplicações das viagens _____?? é porque o sujeito fica com os ossos rarefeitos por causa da pressão e etc. e tem hipotonia, a musculatura tende a atrofiar. Por que? Por causa da ausência de gravidade. Quem é que está o tempo todo mantendo o nosso reflexo miotático, que está o tempo todo contraindo um pouquinho o nosso músculo, mantendo o tônus e mantendo tropismo? A gravidade. Se a gente ficar sem gravidade muito tempo, eqüivale a gente entrar no desuso, similar aquele quando a gente engessa um membro. 
Carol: Mas quem promove _____?? não é o gama ? Professora: é o gama sim gente. Olha só, tudo acontece tudo junto ao mesmo tempo. Para eu dar aula tenho que falar uma coisa de cada vez. Tenho que definir por partes. O que é o tônus? É um estado de semi-contração do músculo. Quem mantém este estado? Vários fatores. O Mais importante deles é o reflexo miotático, então se eu não tivesse nada: se eu não tivesse tracto descendente, se eu não tivesse gama, a gravidade estimularia o fuso e geraria reflexo. Parte do meu tônus é controlada por este reflexo. Se eu uso o gama, eu gero reflexo. Voltando aos astronautas: eles teriam uma hipotonia total? Não. Porque as fibras descendentes estão mantendo o gama.
	Elementos do arco reflexo miotático: quem é o receptor? O fuso. Onde a fibra aferente encontra com a fibra eferente? Na medula, no mesmo segmento medular, através de uma sinapse. Quem é a fibra eferente? O motoneurônio alfa. Quem é o órgão efetuador? O músculo. Este é o arco reflexo. Isto é uma das coisas que mantém o tônus. A segunda coisa: tractos descendentes. Quem são estes tractos? O tracto cortico-espinhal é o único voluntário; tecto-espinhal, retículo-espinhal e vestíbulo-espinhal. Principalmente os tractos involuntários fazem muitas sinapses com o motoneurônio gama. Então, estes tractos ativam gama e geram reflexos e com isso controlam aumentando ou diminuindo o tônus.
	Como é que fica o paciente tetraplégico? Ele depende unicamente do reflexo. Se eu tirei os tractos que vinham falar tanto com o alfa quanto com o gama, tudo o que acontecer com este músculo é pelo reflexo miotático. O tetraplégico, então, vai ser hipertônico.
	Considerando uma etapa decada vez, temos que: cada vez que estica o fuso, gera o reflexo, através do alfa. Movimentos voluntários. Como vou fazer um movimento voluntário? Tracto cortico-espinhal. Sai do córtex, fala com o alfa e um pouquinho com o gama. O músculo contrai pelo alfa e pela fibras EF. Ao mesmo tempo, o gama ajusta o tamanho do fuso, não para eu ter mais contração; não para eu ter mais reflexo. É só para permitir que, ao contrair, o músculo seja capaz de responder a um novo estiramento. Quando eu contraio, meu fuso se ajusta ao novo tamanho do fuso e vai reagir a qualquer esticadinha. O que a gente sabe? O motoneurônio gama é capaz de esticar a parte central do fuso. Se ele é capaz, ele é capaz de gerar reflexo. O que a gente tem que realmente saber? Quando que o gama funciona, quem ativa o gama, em que situações o gama funciona. Na verdade, a gente não sabe direito como o gama funciona. Aquele paciente com lesão medular alta estava como? Paralisia flácida, então o tônus estava diminuído. Por que? Por que a medula pára de funcionar tudo, então o alfa e o gama ficam silenciosos e o músculo na fase de choque espinhal fica hipotônico, todo flácido. Ele tem a forma normal; ainda não atrofiou. Três semanas depois ele começa a reapresentar os reflexos. Eu sou um neurologista e vou testar aqui no joelhinho. Quando eu bater no joelho dele o que vai acontecer? Reflexo miotático exacerbado. Então este paciente passa de uma paralisia que era flácida porque tinha hipotonia, para a apresentação de músculos hipertônicos. A musculatura atrofia pelo desuso, porque não tem mais movimentação voluntária. Após o choque espinhal a medula se autoexcita e eu não sei dizer porque. O gama passa a ficar exaltado, passa a esticar muito o fuso, passa a gerar muito reflexo e este músculo que estava hipotônico, passa a ser hipertônico. E se eu estou dizendo que o reflexo é exaltado, quando eu testo o reflexo, a contração é exagerada. A gente poderia dizer que os tractos inibem a medula? É mais ou menos isso. A interação que os tractos descendentes fazem na medula é de controlar a medula.	Rafael Almeida: quando contrai o músculo quem vai avisar o gama? Professora: no reflexo, quem vai avisar? Ninguém, ele não vai atuar. No movimento voluntário, se você quer usar seu alfa, esta informação também ativa o gama concomitantemente. Então, antes da mola ficar frouxa, ela já vai estar ajustando. Então os dois agem em coativação; agem juntos.
	ACABOU A FITA
Minha anotações do final da aula:
Reflexo plantar – sinal de Babinski – lesão do neurônio motor superior
No reflexo de babinski, após estimulo da planta do pé, ocorre flexão de todos os dedos devido ao desenvolvimento motor voluntário por mielinização do tracto corti-espinhal. Em bebês até 2 anos de idade, o hálux é estentido ao invés de flexionado. Isto é normal até os dois anos.
Reflexo de retirada
Neste reflexo, o receptor são terminções nervosas livres (para dor). O estímulo faz uma resposta aferente que, na medula, estimula o motoneurônio que contrai o músculo para que haja defesa. É um reflexo polisináptico porque há a contração de muitos músculos.
Reflexo de extensão cruzada
Neste reflexo, o membro estimulado flete e o outro estica. Ex: Quando pisamos em uma chapa quente, flexionamos o pé estimulado (queimado). Isto ocorre porque o reflexo decussa.