08.Clínica Cirúrgica - Doação de órgãos e transplante hepático

Prévia do material em texto

MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
 
 
 
MORTE ENCEFÁLICA (ME) 
Perda completa (ou seja, não temporária) e irreversível das funções 
encefálicas, definidas pela cessação das atividades corticais e do tronco 
encefálico. 
É diferente de coma/estado vegetativo persistente pela perda ser 
parcial e poder ser reversível. 
MORTE ENCEFÁLICA ESTADO VEGETATIVO 
PERSISTENTE 
Nível de consciência é zero Pode haver um estado mínimo 
de consciência 
Não há atividade do tronco 
cerebral (reflexos neurológicos 
devem estar todos ausentes) 
Atividade completa ou parcial 
do tronco cerebral 
Não há manutenção da 
respiração de forma autônoma 
Manutenção da respiração de 
forma autônoma 
Não há manutenção da 
circulação de forma autônoma 
Manutenção da circulação de 
forma autônoma 
Perda parcial das funções do 
hipotálamo 
Atividade completa ou parcial 
das funções do hipotálamo 
Não há ciclos de sono-vigília Há ciclos de sono-vigília 
 Epidemiologia: 0,8 até 1% das pessoas morrem e até 15% dos 
óbitos em UTI são com morte encefálica. 
 Etiologia: 
o AVE (acidente vascular encefálico) corresponde a 47-52% 
dos casos e TCE (traumatismo cranioencefálico) responsável 
por 32% dos casos, são as principais causas de morte 
encefálica no Brasil: 
 Esse valor não é absoluto por possuir um grande 
número de subnotificação. 
Os pacientes de TCE possuem melhores enxertos – apesar de não 
ser determinante –, devido a normalmente não possuírem 
comorbidades como os pacientes que sofrem AVE. 
o Encefalopatia anóxica, ex.: pós PCR/ICC; Infecções; 
Neoplasias. 
 Fisiologia: 
1. O aumento da pressão intracraniana (PIC), faz com que a 
pressão de perfusão cerebral diminua e consequentemente 
reduza a pressão das células neuronais; 
 
 
2. Essa redução da perfusão leva a perda de massa encefálica 
que resulta na perda de função cerebral; 
3. E por fim, essa perda leva a interrupção do fluxo 
sanguíneo/isquemia encefálica - uma das formas de 
diagnosticar a morte encefálica. 
 Diagnóstico: O diagnóstico deve ser feito, independentemente da 
possibilidade de doação: 
o Em quem suspeitar de morte encefálica? Paciente ≥ 37 
semanas de idade gestacional; maiores de 7 dias de vida (o 
sistema neurológico ainda está em desenvolvimento, e o 
paciente pode está em coma reversível); pacientes em 
ventilação mecânica + alterações no nível de consciência - 
Glasgow 3 + alterações do tronco encefálico - pupilas fixas e 
ausência de reflexos + Estágio de coma de causa bem 
conhecida (a fim de diferenciar reversibilidade e 
irreversibilidade). 
Fatores confundidores das causas reversíveis de coma devem ser 
afastados, ex.: Hipotermia, drogas depressoras do SNC, alterações 
hidroeletrolíticos e metabólicos. 
o Parâmetros clínicos para início do diagnóstico (CFM/2017): 
Coma aperceptivo; ausência de reatividade; apneia 
persistente; ausência de hipotermia e saturação > 94%; PAS 
> 100mmHg em adultos; 
o Tempo de observação para iniciar o diagnóstico 
(CFM/2017): 
 Quando a causa for a encefalopatia hipóxico-
isquêmica, a observação deve ser de 24 horas – tempo 
para o organismo reagir aos status pós PCR. 
o Confirmação da morte encefálica (CFM/2017): 
 Art. 3º: “Serão realizados dois exames clínicos, cada um 
deles por médicos diferentes, especificamente 
capacitado a realizar procedimentos para a 
determinação de morte encefálica” (em momentos 
diferentes) para confirmar a ausência de função do 
tronco encefálico; 
 Um teste de apneia; 
 Um exame complementar que comprove a ausência de 
atividade/função encefálica. 
Quem são os médicos capacitados? 
 1 ano de experiência em coma e acompanhamento/realização de 
10 ME ou curso de capacitação para ME; 
 Doação de órgãos e transplante hepático 
 
Clínica Cirúrgica 
MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
 Um dos médicos capacitados deverá ser especialista: neurologia, 
neurologia pediátrica, neurocirurgia, medicina intensiva, 
medicina intensiva pediátrica ou medicina de emergência; 
 Nenhum deles poderá fazer parte da equipe de transplante - 
antiético. 
 
Nomenclaturas referente a morte encefálica; 
o Possível doador: Lesão cerebral grave em ventilação 
mecânica; 
o Potencial doador: Abertura de protocolo morte encefálica; 
o Doador elegível: Fechado protocolo de morte encefálica; 
o Doador efetivo: Indicada retirada de órgãos; 
o Doador com órgãos transplantados: Quando órgãos 
removidos são transplantados. 
ETAPAS 
1. Identificar potenciais doadores de órgãos: 
 Pré-requisitos: Coma de causa conhecida (que deve ser 
irreversível); Glasgow 3, ventilação mecânica. 
2. Excluir os fatores de confusão; 
3. Avisar a família hipótese de ME e do protocolo a ser realizado; 
4. Abertura de protocolo; 
5. 02 testes clínicos realizados: 
o Exame físico: Reflexos/pares cranianos: 
 Fotomotor - pelos pares II (ótico) e III (oculomotor): Através do 
estímulo luminoso, avalia-se a reatividade das pupilas, esperando 
o fechamento das mesmas, mas quando é ME as pupilas estão 
fixas e arreatiavas – reflexo ausente; 
 Córneo palpebral - pares V (trigêmeo) e VII (facial): Faz o 
estímulo da córnea com um objeto rombo (ex.: algodão/cotonete). 
Espera-se que o paciente feche a pálpebra/pisque, porém, em ME 
esse reflexo está ausente; 
 Óculo-cefálico - pares V (trigêmeo) e III (oculomotor): Realizado 
a movimentação brusca do crânio para os dois lados. Espera-se 
que o paciente desvie o olhar, porém em ME, o paciente mantém 
o olhar fixo, chama-se isso de olhar de boneca; 
 Vestíbulo-coclear - par VIII (vestibulococlear). Faz infusão de soro 
ou outros líquidos em baixa temperatura (gelado), na membrana 
timpânica. Espera-se que o paciente desvie o olhar para a região 
ipsilateral, e em ME o paciente sem movimentação ocular ou 
qualquer outro reflexo. 
 Reflexo da tosse - pares IX (glossofaríngeo), X (vago) e XII 
(hipoglosso). O paciente em ventilação mecânica estará com um 
tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia. Faz-se a 
movimentação desse tubo e através desse estímulo na mucosa 
traqueobrônquica, espera-se que o paciente tenha o reflexo de 
tosse, porém em ME esse reflexo está ausente. 
o Teste da apneia – Realizado uma única vez: 
I. Monitorizar e estabilizar o paciente; 
II. Pré-oxigenação do paciente com FiO2 100% por 10 minutos; 
III. Colhe uma gasometria para comprovar que a PAO2 está boa e 
logo após desacopla o paciente da ventilação mecânica; 
IV. Aguarda por 8 a 10 minutos e colhe uma nova gasometria. Essa 
nova gasometria vai comprovar uma hipercapnia (aumento da 
PCO2 >55mmHg) e se o paciente não apresentar nenhum tipo de 
movimento inspiratório espontâneo, após a interrupção da 
ventilação, o teste é considerado positivo. 
6. Notificar CIHDOTT (Comissão Intra-Hospitalar para Doação de 
Órgãos e Tecidos), OPO ou diretamente a central de transplante 
estadual sobre a abertura do protocolo; 
7. Repetir os testes clínicos, sendo esse intervalo variável de acordo 
com a idade do indivíduo: 
o O tempo de intervalo entre os testes são de: 
 De 7 dias a 2 meses incompletos de idade: 24 horas para 
reavaliação; 
 De 2 meses a 1 ano incompletos de idade: 12 horas para 
reavaliação; 
 Acima de 2 anos de idade: 1 hora para reavaliação. 
8. Exame confirmatório complementar: 
o Fluxo sanguíneo: Angiotomografia, arteriografia cerebral, 
Doppler transcraniano – muito utilizado na pediatria, 
cintilografia; 
o Atividade cerebral: Eletroencefalograma. 
9. Comunicar o óbito a família. 
 Conduta pós-determinação de ME: 
o Notificação obrigatória da ME à Central Estadual de 
Transplantes; 
o Preenchimento da declaração de óbito (DO) – se a causa da 
morte for externa, a DO é atribuição do médico legista; 
o Comunicar a morte aos familiares assim que estiver 
determinada; 
o Qualquer menção sobre doação de órgãos deve ocorre 
somente após a comunicação damorte; 
o Retirar o suporte vital nos casos em que a doação de órgãos 
não for viável. 
Figura 1: Termo de declaração de morte encefálica pela Associação 
Brasileira de Transplante de Órgãos. 
 
MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
Fluxograma 1: Diagnóstico de morte encefálica. 
PROCESSO DOAÇÃO-TRANSPLANTE 
O processo doação-transplante é um procedimento médico composto 
por uma série de passos ordenados de forma precisa, que transforma 
os órgãos de uma pessoa falecida em órgãos suscetíveis de serem 
transplantados. 
Figura 2: 
Etapas do 
processo 
doação-
transplante. 
 
1. Identificação: Quem são (os pré-requisitos já foram citados), onde 
estão (em unidades que possuem ventiladores mecânicos como 
UTIs, emergências, salas de recuperação ou unidades de pronto 
atendimento) e como detectar – através de duas maneiras: via 
administrativa: controle diário das internações e laudos de TC ou 
forma ativa: contato diário do coordenador com as unidades que 
podem gerar esses potenciais doadores, por visita ou por telefone; 
2. Diagnóstico de morte encefálica (retornar ao fluxograma 1); 
3. Entrevista com a família: A decisão sobre a doação é dos 
familiares. Podem autorizar a doação os parentes de primeiro ou 
segundo grau ou cônjuges, na presença de duas testemunhas: 
o Se não for autorizada a doação: Comunicar a equipe 
responsável, que suspenderá a ventilação mecânica; evoluir 
no prontuário o resultado da entrevista; comunicar a 
Central de Transplantes para encerrar o processo; 
o Se a doação for autorizada: Preencher e ler o termo de 
autorização; coletar assinaturas dos familiares responsáveis 
e das testemunhas; enviar o termo de autorização para a 
Central de Transplantes. 
A estratégia empregada na entrevista é oferecer a oportunidade de 
transformar a tragédia da perda do ente querido em um ato nobre de 
doação. Este gesto pode atenuar a dor e servir como consolo. 
4. Avaliação do potencial doador: A avaliação clínica, laboratorial e 
de imagem do potencial doador tem como objetivos: 
o Afastar qualquer doença do potencial doador que possa ser 
transmitida ao receptor, como infecção ou neoplasia; 
o Determinar a viabilidade dos órgãos e tecidos. 
5. Manutenção do potencial doador: É realizada durante todo o 
processo, desde a identificação do potencial doador até o ingresso 
no centro cirúrgico. A morte encefálica implica na imediata e 
progressiva deterioração de todas as funções orgânicas. Para 
evitar a parada cardíaca é preconizado um conjunto de cuidados: 
Figura 3: Medidas utilizadas na manutenção dos potenciais doadores 
e a “regra dos 100” para os valores. 
o Avaliação e melhoria da função de cada órgão; 
o Maximização do número de órgãos para transplante; 
o Melhoria da qualidade do enxerto. 
Barreiras à doação de órgãos: Não identificação do potencial 
doador, comunicação com a família, dificuldade no diagnóstico de 
ME, problemas na manutenção do doador, avaliação inadequada do 
potencial doador. 
Como funciona o sistema nacional de transplante? O hospital 
identifica o potencial doador. Notifica a CIHDOTT (Comissão Intra-
Hospitalar para Doação de Órgãos e Tecidos) sobre a abertura do 
protocolo. Ao começar os testes, concomitante já aciona a central 
estadual de transplante para preparar já a logística e equipe 
transplantadora. E ao mesmo tempo o paciente receptor já é 
preparado também para o procedimento. 
1. QrCode sobre manual de doação e transplante de 
órgãos de 2017. 
Porém em 2019, alguns dados 
foram alterados, e a leitura 
sobre é a do QrCode ao lado: Determinação da 
morte encefálica no Brasil. 
MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
TRANSPLANTE HEPÁTICO 
O tempo de isquemia fria – intervalo de tempo entre o 
clampeamento da aorta com infusão de solução de preservação gelada 
no doador e o momento em que o enxerto foi inserido – dos órgãos é 
variável, sendo o do fígado correspondente a 12h (ideal menos de 8h). 
 Indicações: Insuficiência hepática fulminante, insuficiência 
hepática crônica (doença alcoólica, doenças virais, esteato-
hepatite não alcoólica), carcinoma hepatocelular, cirrose biliar 
primária, colangite esclerosaste primária e atresia biliar – má 
formação congênita. 
 Contraindicações: Uso abusivo de álcool e drogas: 
o Para entrar na fila de transplante, a paciente etilista precisa 
estar sem usar álcool por 6 meses. 
Há um déficit de órgãos, então houve a necessidade de criar uma 
classificação da disfunção hepática vendo qual paciente possui a 
doença mais grave e menor sobrevida. O escore utilizado é o MELD 
(que usa como critério os valores de creatinina, bilirrubina e RNI e uma 
constante que pode ser alterada de acordo com o sódio do paciente), 
toda vez que o MELD é maior que 14, o paciente entra na fila de 
transplante. 
 Existem patologias que são exceções do MELD, por alterar o 
prognóstico do paciente, mas não a numeração do MELD. Então, 
pessoas portadoras dessas doenças ganham pontos a mais para 
possível benefício na fila do transplante; essas são: Carcinoma 
hepatocelular (40 pontos), síndrome hepatopulmonar, 
hipertensão portopulmonar, polineuropatia amiloide familiar, 
hiperoxalúria primária, fibrose cística, hilar Colangiocarcinoma, 
trombose da artéria hepática. 
Critérios de Milão: São critérios usados para eleger ou não um 
paciente com carcinoma hepatocelular para o transplante hepático, 
sabendo que o fígado cirrótico não possui plena capacidade de 
regeneração em comparação ao mesmo órgão saudável: 
 Critérios de Milão (mais utilizado): Nódulo único menor ou igual 
a 5cm ou até 3 nódulos sendo que menores ou iguais a 3cm; 
 Critérios de Milão Brasil: Nódulo único menor ou igual a 5cm ou 
até 3 nódulos sendo que menores ou iguais a 3cm e são excluídos 
os nódulos menores que 2cm. 
EVOLUCÃO DA TECNICA CIRÚRGICA 
 Transplante ortotópico: Um enxerto substitui o órgão do 
receptor. São divididos em fases: 
I. Pré-anepática: Incisão cirúrgica e interrupção da circulação 
do órgão nativo, anepática: Clampeamento vascular do 
fígado nativo e instituição do by-pass veno-venoso, 
terminando quando a anastomose vascular da veia cava 
infra-hepática (VCI) e da veia porta do fígado implantados 
é completada (dificuldade por clampeamento total da VCI) 
e hepática: Revascularização. 
 Transplante heterotópico: O órgão transplantado inteiro é 
colocado em outra posição anatômica, deixando os dois órgãos 
no paciente: 
o Dificuldade na implementação e futuras complicações. 
Houve dificuldade com o clampeamento total da veia cava inferior 
pois essa interrupção do fluxo gerava uma grande instabilidade 
hemodinâmica ao paciente, até que conseguiram realizar pela técnica 
Piggyback: A via de drenagem venosa é reconstruída por meio de 
anastomose (lateral) realizada na artéria hepática, via biliar, veia cava 
e porta, sendo caracterizada pelo clampeamento parcial da veia cava: 
o Evita os inconvenientes da circulação extracorpórea; 
o Reduz algumas complicações específicas no pós-operatório; 
o Redução do custo final do procedimento. 
 Tipos de transplante com a advento da técnica de Piggyback: 
o Transplante hepático (TxH) reduzido: Diminuição do 
enxerto de um adulto para beneficiar crianças; 
o Split liver: Fígado bipartido, beneficia dois receptores. 
Usado em situações de urgência; 
o Dominó: Fígado do receptor doente com doença metabólica 
de complicações tardias: 
 Receptor torna-se doador para doentes em estágio 
terminal; 
o Intervivos: Secciona uma parte do órgão para doar a um 
paciente em situação de urgência, ex.: uma hepatite 
fulminante. 
 Complicações: 
o Disfunção primária (ex.: coagulopatias e esteatose), 
complicações cirúrgicas imediatas (ex.: sangramentos, 
infecções e rejeições); 
o Disfunções secundarias: Tromboses vasculares e 
complicações biliares (ex.: estenose e fistula). 
Desafios para sucesso dostransplantes: Sistema imunológico, 
interação receptor-órgão doador, aderência aos imunossupressores. 
Figura 4: Ética e 
transplante. 
 
 
!!!Curiosidade que cai em prova: 
 A principal causa de nódulo maligno hepático é a metástase 
colorretal; mas em pacientes com cirrose, a principal causa de 
nódulo hepático é carcinoma hepatocelular.