Anamnese pediátrica

Prévia do material em texto

Danielle Paz Miranda 
 
 
Anamnese Pediátrica 
 
Identificação 
 
Nome: ____________________________________________________________________________________________ 
Idade: ________________ Data de nascimento: ________________________ Sexo: ___________________________ 
Nome da mãe: ______________________________________________________________ Idade: ________________ 
Nome do pai: _______________________________________________________________ Idade: ________________ 
Nacionalidade/ Naturalidade: __________________________ Cor: __________________ Raça: ________________ 
Procedência remota: ________________________________________________________________________________ 
Procedência atual: __________________________________________________________________________________ 
Plano de saúde: __________________________ Religião: _________________________________________________ 
 
Queixa principal e duração (QD) 
 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
Informante: ___________________________________________________ Grau de confiabilidade: _____________________ 
 
História Pregressa da moléstia atual (HPMA) 
 
(início, duração, intensidade, frequência, fatores de melhora e piora, modo de evolução, sintomas associados, uso de medicamento, 
situação atual) 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) 
 
Danielle Paz Miranda 
 
Sintomas gerais 
 
o Febre _________________________________ 
o Calafrio 
o Alteração de peso: _____________________ 
o Adinamia 
 
Pele e fâneros 
 
o Alteração nos cabelos: ________________ 
o Alopecia 
o Fragilidade capilar 
o Alteração nos pelos: __________________ 
o Hipertricose 
o Madarose 
o Alteração nas unhas: __________________ 
 
 
Cabeça e pescoço 
 
o Abaulamento no crânio 
o Depressões cranianas 
o Deformidades: _____________________ 
o Cefalohematoma 
 
 
Olhos 
 
o Dor ocular 
o Acuidade visual: _______________ 
o Alteração na visão 
o Amaurose 
o Xantopsia 
o Lantoscopia 
o Cloropsia 
o Prurido 
o Lacrimejamento excessivo 
o Secreção ocular 
o Sudorese 
o Inapetência 
o Anorexia 
o Astenia 
o Cianose 
o Icterícia 
o Alteração na pele: ________________ 
o Pápulas 
o Máculas 
o Bolha 
o Nódulo 
o Úlcera 
o Seborreia 
 
o Equimoses 
o Petéquias 
o Púrpura 
o Eritema 
o Exantema 
o Xerodermia 
o Pústula 
o Vesícula 
o Craniossinostose 
o Fontanela deprimida: ________________ 
o Trauma: ____________________________ 
o Cervicalgia 
o Torcicolo 
 
o Nistagmo 
o Mioquimia 
o Ptose palpebral 
o Madarose 
o Escotomas 
o Fosfena 
o Visão dupla 
o Xantelasma 
o Xantoma 
 
o Exames oftalmológicos recentes: ____________ 
o Histórico de glaucoma: _____________________ 
o Histórico de cataratas: ______________________ 
o Histórico de cirurgia ocular: _________________ 
 
Tireoide e paratireoides: 
o Nódulo 
o Bócio 
o Rouquidão 
Danielle Paz Miranda 
 
o Estrabismo 
o Estrabismo 
o Hordéolo 
o Hiperemia 
 
Ouvidos 
 
o Otalgia 
o Otorreia 
o Otorragia 
o Tinnitus 
o Anacusia 
 
Nariz e cavidades paranasais 
 
o Desvio de septo nasal 
o Obstrução nasal 
o Rinorreia 
o Epistaxe 
o Prurido 
 
Cavidade bucal, faringe e laringe 
 
o Odinofagia 
o Disfagia 
o Polifagia 
o Inapetência 
o Sialorréia 
 
Tórax 
 
o Dor em pontada; 
o Formato: 
o Chato 
o Cariniforme 
o Infundibuliforme 
o Cifótico 
o Tonel 
o Tosse 
o Hipoacusia 
o Hiperacusia 
o Uso de aparelhos para audição: ______________________ 
o Hiperosmia 
o Hiposmia 
o Anosmia 
o Cacosmia 
o Parosmia 
 
o Rinolalia 
o Sinusites 
o Ulceração 
o Sangramento 
o Condição dentária: ______________ 
o Gengivorragia 
o Gengivite 
 
o Macha 
o Macroglossia 
o Pigarro 
o Tosse 
o Halitose 
 
o Lagoftalmia 
o Exoftalmia 
o Xeroftalmia 
o Fotofobia 
o Mucopurulenta 
o Hemoptoica 
o Vômica 
o Hemoptise 
o Chieira 
o Cornagem 
o Estridor 
 
Danielle Paz Miranda 
 
o Aguda 
o Crônica 
o Dispneia 
o Expectoração 
o Mucoide 
o Serosa 
o Purulenta 
 
Cardíaco e vascular 
 
o Dor isquêmica 
o Dor da pericardite 
o Dor de origem aórtica 
o Dor de origem psicogênica 
o Palpitações 
o Dispneia 
o Cianose 
o Chieira 
o Desmaio e síncope 
o Hipertensão arterial sistêmica 
o Astenia 
o Edema 
 
Gastrointestinal 
 
o Oinofagia 
o Disfagia 
o Pirose 
o Sialose 
o Polifagia 
o Polidipsia 
o Regurgitação 
o Eructação 
o Dor 
abdominal 
o Náusea 
o Náusea 
o Vômitos 
o Tiragem 
o Intolerância aos esforços 
o Respiração curta aos exercícios 
o Respiração curta quando deitado 
o Respiração curta súbita durante o sono 
o Última radiografia de tórax ____________________________ 
o Último exame para tuberculose ________________________ 
o História de ataque cardíaco: __________________________________ 
o Febre reumática 
o Sopro cardíaco 
o Último eletrocardiograma: ____________________________________ 
o Dor nas pernas, panturrilha, coxas ou quadris durante a caminhada 
o Edema cardiovascular 
o Veias varicosas 
o Tromboflebite 
o Frialdade em extremidades 
o Descoloração das extremidades 
o Rarefação de pelos em pernas 
o Histórico de trombose 
o Constipação 
o Número de evacuações ___________________ 
o Uso de laxativos ou antiácidos 
o Eructação excessiva 
o Intolerância alimentar 
o Alterações na circunferência abdominal 
o Icterícia 
o Radiografias abdominais anteriores: _________ 
o Prurido anal 
o Hemorroidas 
o Dor retal 
o Sangramento retal 
o Diarreia 
o Tenesmo 
o Alterações na colocação de fezes: 
o Acolia 
o Alterações no calibre das fezes 
o Alterações na consistência das fezes 
o Esteatorreia 
o Hemaroquezia 
o Melena 
Danielle Paz Miranda 
 
Sistema urinário: 
 
o Estranguria 
o Frequência ______________________ 
o Urgência 
o Parurese 
o Dificuldade em iniciar a micção 
o Gotejamento da micção 
o Esvaziamento incompleto da bexiga 
 
Genitália masculina 
 
o Lesões penianas: _________________________ 
o Dor: _____________________________________ 
o Corrimento uretral 
o Impotência 
o Massas escrotais 
o Hemospermia 
o Frequência das relações sexuais: _____________ 
o Problemas de fertilidade 
 
Genitália feminina 
 
o Ciclo menstrual 
o Duração dos ciclos: ____________________ 
o Intervalo entre os ciclos: ________________ 
o Sangramento entre osciclos: ____________ 
o Espaniomenorreia 
o Polimenorreia 
o Oligomenorreia 
o Hipermenorreia 
o Hipomenorreia 
o Metrorragia 
o Menorragia 
o Dismenorreia 
o Cólicas 
o Lesões na genitália externa 
o Prurido 
o Queimação 
o Hematúria 
o Incontinência 
o Anúria 
o Poliúria 
o Oliguria 
o Litíase 
o Enurese 
o Noctúria 
o Hematúria 
o Urina espumosa 
o Cor da urina 
o Odor da urina 
o Dispareunia 
o Diminuição da libido 
o Ejaculação precoce 
o Ausência de ejaculação 
o Anorgasmia 
o Problemas de próstata 
o História de doença sexualmente 
 transmissíveis e tratamento: ________________________ 
o Dispareunia 
o Frequência de relações sexuais:_________________ 
o Diminuição da libido 
o Problemas de fertilidade 
o Hemorragia 
o Idade da menarca: ______________________________ 
o Idade da menopausa: ___________________________ 
o Sintomas do climatério: __________________________ 
o Sangramento após menopausa 
o Número de gestações: __________________________ 
o Número de nascidos vivos: _______________________ 
o História de doenças sexualmente 
 transmissíveis e tratamento: ______________________ 
o História de exposição a 
dietilestilbestrol (DES): ___________________________ 
Danielle Paz Miranda 
 
o Leucorreia 
 
Mamas 
 
o Mastalgia 
o Galactorreia 
 
Musculoesquelético 
 
o Dor cervical, dorsal, lombossacra 
o Deformidades articulares 
o Artralgia 
o Edema, rubor 
o Gota 
o Cãibra 
o Problemas na coluna vertebral 
 
Neurológicos e psicológicos 
 
o Distúrbios de consciência 
o Desmaios 
o Aura 
o Amnésia 
o Distúrbio auditivo 
o Hipocusia 
o Acusia 
o Zumbido 
o Distúrbio de marcha 
o Distúrbio da motricidade voluntária 
 e da sensibilidade 
o Paresia 
o Paralisia 
o Parestesia 
o Anestesia 
 
 
 
 
o Tumores 
o Secreção mamilar 
o Sensibilidade 
o Mialgia 
o Adinamia 
o Rigidez pós repouso 
o Rigidez articular 
o Caroços, arqueamento dos ossos, 
 rosário raquítico 
o Espasmos musculares 
o Paralisia 
o Limitação de movimentos 
o Cirurgia prévia 
o Queda 
o Dislalia 
o Disartria 
o Distúrbios esfincterianos 
o Distúrbio do sono 
o Tontura e vertigem 
o Convulsões 
o Síncope 
o Acidente vascular encefálico 
o Queimação 
o Tremores 
o Tiques 
o Espasmos 
o Perda de memória 
o Distúrbios psiquiátricos 
o Alterações de humor 
o Nervosismo 
o Alterações comportamentais 
o Perda de consciência 
o Alucinações 
o Desorientação 
o Diminuição de sensibilidade 
o Hipoestesia 
o Parestesia 
o Alodinia 
o Depressão, tentativa de suicídio 
Danielle Paz Miranda 
 
Endócrino 
 
o Intolerância ao calor 
o Intolerância ao frio 
o Poliúria 
 
Hematológico 
 
o Sangramento 
o Transfusões sanguíneas 
o Diagnostico de anemia 
 
Antecedentes 
 
História gestacional 
 
Idade da mãe: ___________________________________________________________________________________________ 
Duração da gestação: __________________________ Planejamento da gravidez: ( ) Não ( ) Sim, ____________________ 
Fez pré-natal: ( ) Não ( ) Sim, _________________________________ Número de consultas: _________________________ 
Ganho de peso na gravidez: _____________________________ Alimentação durante a gestação: ____________________ 
Realização de atividade física durante a gestação: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________ 
Uso de medicamentos: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________________________ 
Uso de suplementações: ( ) Não ( ) Sim, ____________________________________________________________________ 
Intercorrência durante a gestação: __________________________________________________________________________ 
Diabetes Gestacional: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________________________ 
Vacinações ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________________________________________________ 
Gestações anteriores: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________________________ 
Abortos anteriores ( ) Não ( ) Sim, _________________________________________________________________________ 
Uso de teratogênicos ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________________________ 
Uso de álcool: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________________________ 
Uso de droga: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________________________ 
Uso de tabaco: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________________________ 
 
História do parto 
 
Local do parto: ( ) Hospital ( ) Centro de parto normal ( ) Domícilio ( ) Outro: ____________________________________ 
Tipo de parto: ( ) Vaginal ( ) Cesária. Motivo: ________________________________________________________________ 
Uso de fórceps ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________________________ 
Idade gestacional: ________________________________________________________________________________________ 
o Polidipsia 
o Polifagia 
Danielle Paz Miranda 
 
Intercorrências durante o parto: ____________________________________________________________________________ 
Icterícia neonatal ( ) Não ( ) Sim, ___________________________________________________________________________ 
Internação após o parto: ( ) Não ( ) Sim, ___________________________________________________________________ 
Ficou em alojamento conjunto: ( ) Não ( ) Sim, _______________________________________________________________ 
Medidas antropométricas: Peso: _________g; Comprimento: _________cm; Perímetro cefálico _________cm; 
Adequação ao peso/ IG: ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG APGAR: 1º min: ________ 5º min ________ 
Triagem biológica - Teste do pezinho: ( ) Não realizado ( ) Realizado em: ________________________________________ 
Triagem auditiva - Teste da orelhinha: ( ) Não realizado ( ) Realizado em: ________________________________________ 
Teste da linguinha ( ) Não realizado ( ) Realizado em: _________________________________________________________ 
Triagem do reflexo vermelho - Teste do olhinho: ( ) Não realizado ( ) Realizado em: _______________________________ 
Triagem de cardiopatia congênita crítica oximetria de pulso - Teste do coraçãozinho: ( ) Não realizado ( ) Realizado 
em: ____________________________________________________________________________________________________ 
Aplicação de injeção de vitamina K: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________________________ 
Aplicação de colírio de nitrato de prata: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________ 
 
História alimentar 
 
Aleitamento materno: ( ) Exclusivo ( ) Suplementar ( ) Misto ( ) Complementar Frequência: _______________________ 
Higienização da mama: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________________ 
Rodízio correto das mamas: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________________________________ 
Armazenamento: ( ) Não ( ) Sim, ___________________________________________________________________________ 
Desmame: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________________________________________________ 
Intolerância alimentar: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________________________ 
Alergias: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________________________________________________ 
Introdução alimentar: ______________________________________________ Hidratação: ____________________________ 
 
História do desenvolvimento 
 
 
Idade 
 
Marcos de desenvolvimento 
 
0 a < 2 meses 
Reflexode Moro (abre e fecha os braços em resposta a estimulação) 
Reflexo cócleopalpebral (pisca os olhos em resposta a bater palmas 
Reflexo fotomotor 
Leve extensão do pescoço ao ser colocado na posição supina 
 
2 meses 
Observa o rosto da mãe ou do observador (presta atenção) 
Segue objetos na linha média 
Danielle Paz Miranda 
 
Reage a som 
Eleva a cabeça (desencostando o queixo da superfície) 
Movimenta ativamente os membros 
 
 
4 meses 
Sustenta firmemente a cabeça. 
Senta-se com apoio 
Diálogo mãe e bebê 
Segura objetos; 
Ri, emitindo sons; 
 
 
 
 
6 meses 
Balbucia, lalação 
Senta-se sem apoio 
Tenta alcançar um brinquedo 
Leva objetos a boca 
Volta-se para o som 
Vira-se sozinho 
Desaparece o Moro 
Presença do reflexo de Landau e ainda Magnus-Klein 
 
 
 
 
9 meses 
Engatinha 
Coloca-se em pé ativamente 
Fica em pé com apoio 
Duplica sílabas 
Brinca de esconde-esconde 
Transfere objetos de uma mão para outra 
Landau presente 
Bebe no copo 
 
 
12 meses 
Imita gestos previamente ensinados 
Segura pequenos objetos com a ponta dos dedos em forma de pinça 
Anda com apoio 
Tenta alimentar-se sozinho 
Resposta de reflexo cutâneo plantar em flexão 
Danielle Paz Miranda 
 
15 meses Executa gestos simples a pedido 
Diz uma palavra 
Anda para trás 
 
18 meses 
Pega objeto quando solicitado 
Rabisca espontaneamente 
Diz três palavras 
 
24 meses 
Retira sua vestimenta 
Aponta figuras 
 
História Vacinal 
 
Danielle Paz Miranda 
 
 
 
 
História patológica pregressa 
Amigdalite de repetição: ( ) Não ( ) Sim, ____________________________________________________________________ 
Infecção do trato urinário de repetição: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________________________ 
Alergia: ( ) Não ( ) Sim, ___________________________________________________________________________________ 
Uso de medicamentos contínuos: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________ 
Internações prévias: ( ) Não ( ) Sim, ________________________________________________________________________ 
Traumas: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________________________________________________ 
Doenças da infância: ( ) Sarampo ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Outra, ___________________________________________ 
Vacinação: ______________________________________________________________________________________________ 
 
Danielle Paz Miranda 
 
História familiar 
 
Nome da mãe: _______________________________________________ Idade: ________ Ocupação: ___________________ 
( ) Tabagista ( ) Etilista ( ) Uso de drogas; Medicamento em uso: ______________________________________________ 
Nome do pai: ________________________________________________ Idade: ________ Ocupação: ___________________ 
( ) Tabagista ( ) Etilista ( ) Uso de drogas; Medicamento em uso: ______________________________________________ 
Possui irmãos: ( ) Não ( ) Sim, _____________________________________________________________________________ 
Doenças crônicas: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial ( ) Obesidade ( ) Cardiopatia ( ) Neoplasias ( ) Asma 
( )Doenças autoimunes ( ) Dislipidemia ( ) Outra: ____________________________________________________________ 
Consanguinidade doa pais: ( ) Não ( ) Sim, __________________________________________________________________ 
Falecimentos: ___________________________________________________________________________________________ 
 
História social 
 
Condições de moradia: ___________________________________________________________________________________ 
Nível de escolaridade mãe: ___________________________ Nível de escolaridade pai: _____________________________ 
Renda familiar: __________________________ Número de pessoas residentes no domicílio: _________________________ 
Realização de atividade física: ______________________________________________________________________________ 
Sono: ___________________________________________________________________________________________________ 
Tempo de tela: __________________________________________________________________________________________ 
Uso de medicamentos: ________________________________ Uso de suplementos: ________________________________ 
Atividade sexual: _________________________________________________________________________________________ 
Uso de drogas: ( ) Não ( ) Sim, _________ Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim, ________ Etilismo: ( ) Não ( ) Sim, __________ 
Menarca: ________________________________ Ciclo menstrual: ________________________________________________