Diarreias Cronicas - RESUMO PEDIATRIA (etiologias, investigação, diagnosticos diferenciais)

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PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
 
• Quando a duração da diarreia passa dos 30 dias, classificamos como diarreia crônica. 
❖ CAUSAS PRINCIPAIS → desnutrição energético-proteica, parasitoses intestinais 
o Infecções intestinais, Diarreia persistente – pós-enterite 
o Alergia à proteína do leite de vaca, Intolerância a dissacarídeos – lactose, sacarose 
o Doença celíaca, Doenças inflamatórias intestinais crônicas 
o Fibrose cística, Imunodeficiências, Enteropatias perdedoras de proteínas 
 
INVESTIGAÇÃO 
• Deve ser feita em pacientes com diarreia crônica e perda de peso → inicialmente com os seguintes exames 
o Hemograma completo 
▪ Permite afastar anemia ou confirmar quadros infecciosos. 
o pH fecal e pesquisa de substâncias redutoras 
▪ Quando sintomas de intolerância a dissacarídeos 
▪ Distensão abdominal, fezes explosivas e aquosas com dermatite perineal 
o Protoparasitológicos (PPFs) – três amostras 
▪ Feito para identificar giardíase (50% negativo por isso as 3 amostras) 
o Coprocultura 
▪ Cultura positiva pouco frequente → exceto para Salmonella, Yersinia, Campylobacter e Clostridium 
o Elementos Anormais nas Fezes (EAFs) 
o Gordura nas fezes 
▪ Feito por exemplo quando há bom aporte calórico e pouco ganho ponderal → má absorção 
▪ Se pesquisa + → realizar prova de absorção da D-xilose, que avalia a integridade da mucosa jejunal 
• Na fibrose cística a absorção e integridade da mucosa é normal → na doença celíaca, a 
absorção costuma ser diminuída 
o Antitransglutaminase (doença celíaca) 
o Calprotectina fecal 
▪ Investiga DII, junto da colonoscopia, biopsia e exames de imagem 
o Estudos hormonais → polipeptídio intestinal vasoativo, Gastrina, Secretina 
 
❖ TRATAMENTO → voltado para a causa-base → medicações que atuam diminuindo o peristaltismo não são indicadas 
 
• Inserida nos distúrbios de dismotilidade intestinal → engloba a diarreia funcional do pré-escolar (< 4 anos) e a 
síndrome do intestino irritável (crianças com idade ≥ 5 anos) 
• Hipóteses → hipersensibilidade visceral aos estímulos externos, erroneamente “percebidos” como nocivos 
o Alteração da imunomodulação entre SNC, sistema nervoso entérico e sistema imunológico → agressões 
infecciosas prévias (gastroenterites, parasitoses, alergias) levariam a sensibilização do intestino. 
 
❖ O distúrbio inicia-se entre 6-36 meses com diarreia de 3+ eliminações de fezes/dia, não dolorosas, volumosas, não 
formadas, contendo restos alimentares → por período mínimo de 4 semanas 
o Geralmente concomitante com o período de desmame e introdução de novos alimentos 
o Normalmente, as evacuações são pós-alimentares e cessam no período noturno 
o Crianças apresentam-se saudáveis com peso e estatura adequados para a idade 
o Na história alimentar, há excesso de líquidos e sucos e falta de gordura 
• O processo diarreico tende a desaparecer na idade escolar. 
• LABS para exclusão de causas patológicas 
o O pH fecal encontra-se > 5,5, o resultado de substância redutora é no máximo +1, não há hemácias ou 
leucócitos no EAF e os glóbulos de gordura corados pelo Sudam III possuem um número < 40/campo 
o A pesquisa de sangue oculto é negativa. 
 
 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
❖ Tratamento → tranquilização dos pais, garantindo a benignidade e transitoriedade do quadro 
• Modificações na dieta tendem a melhorar sintomas 
o Aumento da gordura na dieta → lentificam o trânsito intestinal 
o Aumentar a ingestão de fibras (legumes, verduras e leguminosas), que adsorvem água, ácidos graxos e 
sais biliares, evitando que ao chegarem ao cólon estimulem excessivamente a motilidade 
o Redução da ingesta de líquidos para 100 ml/kg/dia 
o Substituir os sucos pela fruta em pedaços, pois aumenta a ingestão de fibras → sucos em excesso contêm 
sorbitol e altas concentrações de frutose e glicose que podem agir osmoticamente na luz intestinal 
o Fármacos apenas em casos de exceção → opioides, antiespasmódicos para dor severa e antidepressivos 
 
• Lactose é o principal açúcar dos leites → quebrada pela lactase intestinal em galactose e glicose na digestão 
• Crianças com intolerância podem ter deficiência parcial ou total da lactase, impedindo a quebra deste carboidrato 
em monossacarídeos reabsorvíveis à circulação para consumo celular 
o A lactose não digerida chega ao intestino grosso onde é fermentada pelas bactérias colonicas, causando os 
desconfortos associados 
• Manifestações variam dependendo da quantidade de lactose ingerida e dos níveis secretados de lactase 
• Podem aparecer de 30 a 120 minutos após o consumo do alimento gerando sintomas gastrintestinais 
o Distensão abdominal, dor abdominal tipo cólica, gases e flatulência, diarreia, náusea e vômitos, assaduras, 
e ocasionalmente, constipação 
 
• Existem 3 tipos mais comuns 
 Hipolactasia do “tipo adulto” → mais comum em adultos 
• No Brasil acomete ~40% das crianças > 3 anos com suscetibilidade genética 
o Sintomas são geralmente brandos 
 Intolerância congênita à lactose → condição genética muito rara que se manifesta logo após o nascimento 
o Impede o aleitamento materno exclusivo e requer o uso de fórmulas sem lactose 
 Intolerância secundária à lactose → doença adquirida por condições que lesionam o intestino delgado, levando 
a deficiência transitória da secreção de lactose → gastroenterite viral, giardíase, APLV, doença celíaca e de Crohn 
o RN prematuros podem apresentar secreção insuficiente de lactose, melhorando com a maturidade intestinal 
❖ O diagnóstico pode ser realizado através de 
 Avaliação clínica → retirada de alimentos com lactose da dieta controlam os sintomas em dias ou semanas 
 Pesquisa da eliminação de hidrogênio em amostras de ar expirado → lactose não absorvida fermentada no cólon 
produz hidrogênio → absorvido pela mucosa intestinal ao sangue e eliminado durante a expiração pulmonar 
 Teste de tolerância à lactose → em condições normais, após consumir lactose e ser digerida ocorre o aumento 
dos níveis séricos de glicose em mais de 20mg/dL 
o Pessoas intolerantes não apresentam esta variação 
 Teste genético → detectar mutações específicas associadas à intolerância a lactose 
 
❖ O tratamento consiste em reduzir a ingestão de lactose presente no leite e derivados 
• Também existe a administração oral de lactase antes da ingestão dos alimentos 
 
• A reação adversa a algum alimento divide-se em reações tóxicas e não tóxicas (intolerância e alergia) 
• Intolerância alimentar → qualquer manifestação clínica desencadeada pela ingestão de determinado alimento não 
relacionada a mecanismo imunológico 
• Alergia alimentar → mecanismo de hipersensibilidade mediada imunologicamente, desencadeado pela presença de 
determinado antígeno proteico. 
o Na APLV a reação pode ser voltada a betalactoglobulina e caseína 
o Alérgenos alimentares mais comuns da infância são → leite de vaca, ovo, amendoim, trigo e soja 
• Principais mecanismos de barreira não imunes do tgi → acidez gástrica, enzimas digestivas, motilidade intestinal, 
barreira epitelial, muco e flora bacteriana residente. 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Fatores imunes → presença do GALT (linfócitos T da lâmina própria, placas de Peyer, citocinas e IgA secretória) 
o A imaturidade destes mecanismos em RN e lactentes os tornam vulneráveis a doenças do TGI 
• A alergia alimentar se desenvolve quando há perda do mecanismo de tolerância aos antígenos alimentares e 
produtos bacterianos da flora e desencadeamento de reação imune e inflamatória 
o Hipersensibilidade mediada por IgE, responsável pelas manifestações agudas, ou hipersensibilidade 
mediada por células (linfócitos T e macrófagos), responsáveis pelas manifestações tardiasCLÍNICA 
• Muito variável e envolve principalmente os tratos digestivo, respiratório e pele. 
o Reações mediadas por IgE aparecem minutos ou horas após a ingestão do alimento 
o Rreações mediadas por células levam cerca de 24 a 72 horas para aparecer 
 
❖ Manifestações Intestinais 
• Proctite alérgica → manifesta-se nas primeiras 3-6 semanas com evacuações com muco e estrias de sangue 
o O fator deflagrador é, na maioria, a ingestão de leite de vaca pela mãe, com passagem de proteínas 
heterólogas pelo leite materno, vindo a sensibilizar o bebê 
• Enterocolite alérgica → surge entre 1-5 meses após a introdução do leite de vaca 
o O lactente desenvolve diarreia, cólicas intensas, vômitos, desidratação e acidose metabólica 
o A biópsia intestinal revela atrofia de microvilosidades e abscessos crípticos. 
• Enteropatia alérgica → diarreia crônica, esteatorreia, perda de proteínas, deficit de peso/estatura 
o Biópsia revela atrofia de microvilosidade e edema de lâmina própria 
• Refluxo gastroesofágico em lactentes. 
• Cólicas abdominais → dores exacerbadas e não responsivas ao tratamento habitual 
o Costumam responder à substituição da dieta por fórmulas hipoalergênicas 
• Esofagite eosinofílica 
• Anafilaxia gastrointestinal → sintomas de náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia logo após a ingestão a 
o Podem ocorrer sintomas cutâneos (ex.: urticária) e respiratórios (ex.: broncoespasmo) associados 
• Síndrome de alergia oral → edema de lábios, língua com sensação de prurido e edema de pálpebras 
• Constipação intestinal 
 
❖ Manifestações Cutâneas → principais quadros são da dermatite atópica e urticária 
❖ Manifestações Respiratórias → apresentações são do tipo rinite, rinoconjuntivite, asma e broncoespasmo 
 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnóstico da alergia alimentar fundamenta-se em 
o Suspeita de alergia alimentar feita com base clínica → relação causal entre alimento e sintoma 
o Recuperação clínica após a retirada dos alimentos ou alérgenos da dieta 
o Reaparecimento dos sintomas após a reintrodução do alimento suspeito 
• Exames complementares para auxílio ao diagnóstico → Testes cutâneos (testes de puntura), Testes in vitro 
o Dieta de exclusão → exclui-se o alimento suspeito da dieta, e observa-se a melhora dos sintomas 
o Teste de provocação oral → reintroduz-se o alimento, e observa-se o reaparecimento dos sintomas 
 
TRATAMENTO 
• Eliminação dos alimentos que contenham os antígenos responsáveis pela alergia da dieta da criança 
• Mães de bebês amamentados exclusivamente ao seio devem realizar dieta isenta de leite de vaca e derivados. 
• O desencadeamento do processo não depende da quantidade do antígeno ingerido 
 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Infecção intestinal pelo parasita Giardia lamblia, geralmente tem quadro agudo → mas sem tratamento pode 
ocasionar disenteria por 4 a 6 semanas 
• Transmissão geralmente ocorre por contato direto, comum em creches ou entre membros da mesma família, ao 
não lavar adequadamente as mãos após ir ao banheiro ou trocar fraldas 
o Também pode transmitir por água e alimentos contaminados 
• Na maioria dos casos, a giardíase cursa assintomática → quando presentes, os sintomas incluem dor abdominal, 
diarreia, flatulência e perda do apetite, havendo raramente febre e perda de peso 
• O diagnóstico é feito com identificação da Giardia em exame coproparasitológico 
• O tratamento é focado na manutenção da hidratação de acordo com a clínica 
o Indica-se o uso do metronidazol. 
 
• Doença autoimune que gera processo inflamatório intestinal seguido de atrofia das vilosidades da mucosa e prejuízo 
global na absorção de carboidratos, lipídeos, proteínas, vitaminas e minerais 
• O processo ocorre ao iniciar contato com glúten → proteína existente em cereis, trigo, centeio, cevada e aveia 
o Por isso é comum que a criança inicie os sintomas alguns meses após iniciar a introdução alimentar 
• É comum apresentar diarreia crônica, perda de peso e distensão abdominal → podem estar presentes tambem dor 
abdominal, constipação, baixa estatura e anemia crônica 
• FR → histórico familiar positivo, portadores de síndrome de Down ou diabetes tipo 1 
• Diante da suspeita deve-se dosar anticorpos da família imunoglobulina A (IgA) – antitransglutaminase e 
antiendomísio → quanto maior em quantidade, maior o risco da criança ser portadora 
o Se positivo → endoscopia com biópsia intestinal, que identificará o padrão de atrofia intestinal 
• O tratamento consiste na retirada do consumo do glúten da dieta da criança. 
o Recomenda-se seguimento com nutricionista para evitar possíveis impactos nutricionais e emocionais 
 
• Doenças que acometem ao intestino e tem caráter inflamatório. 
o Parece relacionar-se com fatores genéticos, ambientais e alterações imunológicas 
• Presentes em qualquer faixa etária → mais comum após os 5 anos e a adolescência –pico de 11 a 13 anos 
• Quando acomete todo o sistema digestivo – da boca ao ânus – chama-se Doença de Crohn (DC) 
o Quando restrita ao cólon denomina-se retocolite ulcerativa (RCU) 
• DC acomete todas as paredes do trato digestivo de forma descontínua → RCU acomete a mucosa do cólon e reto 
de maneira contínua, ocasionando diarreia sanguinolenta 
o Sintomas mais comuns incluem diarreia crônica, dor abdominal, perda de peso e fezes com sangue 
▪ Na DC pode haver fissuras, fístulas ou abscessos anais 
▪ A RCU pode apresentar sintomas extradigestivos → artrite de quadril e joelhos, que podem 
anteceder as manifestações gastrintestinais 
• Conjuntivite, uveíte, pioderma gangrenoso e eritema nodoso podem surgir mais tarde 
• Alguns casos podem apresentar manifestação fulminante → megacólon tóxico, hemorragia, perfuração, morte 
• Maioria apresenta evolução crônica intermitente → períodos de surtos intercalados com sintomas leves ou ausentes. 
• O diagnóstico é feito após exclusão de outras causas, sendo definitivo após realização de colonoscopia com biópsia 
de diversos segmentos para avaliar o comprometimento da parede intestinal 
• O tratamento da RCU consiste em medicamentos que modulam a resposta inflamatória da criança 
o Sulfasalazina, mercaptopurina, hidrocortisona + ACTH → variam com gravidade 
• O tratamento da DC além de incluir moduladores da resposta inflamatória, podem incluir 
o Metronidazol, Ciclosporina endovenosa (EV), Corticosteroide, Mercaptopurina, Infliximabe, Cirúrgico 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Pediatria da SBP 4ª Ed. - 2017 
- MEDCURSO 2019 PEDI 
- MEDCEL