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Larissa Murici Sousa @medcomlari Planejament� Familia� Possibilidade do indivíduo ou casal de ter a oportunidade de escolha FISIOLOGIA DA REPRODUÇÃO A janela de período fértil dura mais ou menos uma semana. Calculamos o dia provável da ovulação e colocamos aí 3 dias antes e 3 dias depois, porque a ovulação frequentemente ocorre um dia antes ou depois, além do período que os gametas ficam viáveis. O óvulo fica saudável para ser fecundado 24h após a ovulação e o espermatozoide fica viável por uns 3 dias. EFICÁCIA DOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS Taxa de gravidez a cada 100 mulheres usando o método em um ano. Métodos muito eficazes (0-0,9): esses do início com as duas colunas azuis escuras. São métodos que não dependem da paciente → DIU, laqueadura, vasectomia e implante. Eficazes (1-9): na prática, vão para eficazes. Dependem da paciente. ACO, injetáveis, anel vaginal combinado, etc. Moderadamente eficazes ou menos eficazes: métodos de barreira (uso diferente do ideal) ou comportamentais. O único método 100% seguro é a abstinência sexual, TODOS os outros possuem falhas. 1 Larissa Murici Sousa @medcomlari CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ● Classe 1: sem restrições ao método ● Classe 2: vantagens do uso do método superam os riscos teóricos ou comprovados ● Classe 3: muito raramente será indicado, pois tem contraindicações. Os riscos teóricos ou comprovados superam as vantagens do método. ● Classe 4: não pode prescrever em nenhuma hipótese. Risco inaceitável. Habitualmente, prescrevemos as categorias 1 e 2. ● Tabagismo ○ > 35 anos: contraindica o uso de estrogênio ● HAS ○ Contraindica o uso de estrogênio, independente da idade ○ HAS descontrolada: contraindica AMPD (injetável trimestral = medroxiprogesterona de depósito) ● Obesidade por si só não contraindica nenhum método MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ● Comportamentais ● Barreira ● Dispositivo intrauterino ● Métodos cirúrgicos ● Contracepção hormonal ● Contracepção de emergência COMO PRESCREVER UM MAC (método anticoncepcional) MÉTODOS COMPORTAMENTAIS Identificação do período fértil e, em seguida: ● Coito interrompido: retirada do pênis da vagina antes da ejaculação ○ Insatisfação sexual, disfunção, diminuição da libido, ejaculação precoce, impotência sexual masculina ○ Falha do uso ideal 4%; falha do uso real 27%. ● Tabelinha: para pcts com ciclo regular ○ Ovulação: 12 a 16 dias antes da menstruação ○ Óvulo: pode ser fecundado 12 a 24hs após a ovulação ○ Espermatozoide: capacidade de fecundar até 72hs após a ejaculação ○ Difícil aceitação, principalmente por casais jovens ○ Falha do uso real 25%. ● Método de Billings ○ Mudanças na secreção de estrogênio ao longo do ciclo → alterações nas características do muco cervical → muco ovulatório: profuso, transparente, filante. ○ Falha do uso ideal 3%; falha do uso real 32%. 2 Larissa Murici Sousa @medcomlari ● Temperatura basal ○ É o pior dos métodos comportamentais. ○ Precisa de uma avaliação retrospectiva. ○ Ação da progesterona. ● Métodos sintotérmicos: associação de métodos comportamentais ● Métodos não aprovados como contraceptivos ○ Monitor eletrônico de ovulação: detectam LH e metabólitos do estrogênio na urina ○ Apps de controle de ciclo MÉTODOS DE BARREIRA ● Essenciais para prevenção de IST/AIDS (principal forma) ● Falhas relacionadas principalmente ao uso incorreto do método ● Condom masculino, condom feminino, diafragma e espermicidas 1. Condom masculino a. Prevenção de IST/AIDS b. 80 a 95% de prevenção da transmissão do HIV c. Falhas relacionadas ao mau uso do método (contato sexual antes de colocar o condom, colocação incorreta) d. Melhor método para proteção contra ISTs e. Falha de uso ideal 2%; falha de uso real 15%. 2. Condom feminino a. Tão eficaz quanto o masculino, porém possui menor aceitação b. Gera mais insatisfação no momento da relação sexual c. Bainha de poliuretano, látex ou nitrílica d. Anel fixo na borda externa em contato com a vulva e um anel interno móvel, que se adapta ao fundo vaginal e recobre o colo e. Falha do uso ideal 5%; falha do uso real 21%. 3. Diafragma: não é usado sozinho, precisa ser usado em associação com o espermicida a. Dispositivo de látex ou silicone b. Apoia na vagina no fundo de saco posterior e atrás do arco púbico c. Inserção 2hs antes do coito e retirada 6 a 8hs após o coito d. Uso real falha de 16%. 4. Espermicidas a. Inativam os espermatozoides b. Ação contra gonococo, herpes, treponema, tricomonas c. Úlceras vaginais (torna a mucosa mais friável) → aumenta a transmissão de HIV d. Creme, geleia, espuma de aerossol, tabletes vaginais e óvulos 3 Larissa Murici Sousa @medcomlari ● Falha ideal 18%; falha real 29%. A química do espermicida favorece lesões na mucosa, por isso favorece a transmissão do HIV. MÉTODOS HORMONAIS ● Pílulas, injetáveis (mensais ou trimestrais), implantes (DIU ou subdérmico), anel endovaginal, adesivo. ● Vantagens dos hormonais: alta eficácia! Porém, efeitos adversos. Mecanismo de ação: Endométrio fica muito fino: ação da progesterona é predominante, endométrio não prolifera. O progestogênio é o principal na inibição da ovulação. Nunca só estrogênio para pcts com útero: menos eficaz, além de induzir hiperplasia endometrial. TIPOS DE ESTROGÊNIOS TIPOS DE PROGESTAGÊNIOS Gonanos: efeito androgênico menos pronunciado (ou seja, menos acne, queda de cabelo, etc); melhor para jovens. Desejável: anti-androgênico, anti-mineralocorticóide. CONTRACEPTIVOS COMBINADOS ● Efeitos colaterais dos combinados: 4 Larissa Murici Sousa @medcomlari ○ Progestagênios: acne, edema, depressão, aumento e crescimento de pelos, piora do perfil lipídico. ○ Estrogênios: náuseas, vômitos, cefaleia, mastalgia, cloasma e maior risco de fenômenos tromboembólicos. ○ Ganho de peso: retenção hídrica. ○ Diminuição da libido: alterações do humor, mas sem evidência clara de redução da libido. É a dose do estrogênio que fala se o ACO é de alta dosagem ou não. ● Riscos associados ao uso de contraceptivos combinados: - Cervicite: estrogênio aumenta a chance de ectrópio + menor uso de condom. ● Efeitos benéficos: Obs. Melhora acne e hirsutismo se for uma progesterona antiandrogênica. ● Interações medicamentosas: Contraceptivos orais combinados (COC): A maioria dos COC são pílulas monofásicas (mesma composição e mesma dose em todas as pílulas da cartela). Bi ou trifásicas → tentar reduzir os efeitos colaterais. 5 Larissa Murici Sousa @medcomlari Na pausa ou placebo → sangramento de privação hormonal (pct não está ovulando, endométrio não prolifera, então não é menstruação). Pausa de 4 dias: é mais comum não ter nenhum tipo de sangramento. Uso contínuo: costuma ser recomendado por não mais do que 12 semanas. Depois de 12 semanas, a pct pode começar a ter spotting, devido à atrofia endometrial muito importante. ● Classificação de acordo com a dose de estrogênio: Os de 50 são de alta dosagem. Mais comum: 20-35. A dose de E está relacionada ao risco de eventos tromboembólicos. Baixíssima dosagem, por outro lado, tem outros problemas, como spotting e menor fixação de cálcio nos ossos. Contraceptivos combinados injetáveis: Adesivos transdérmicos combinados: 21 dias com adesivo (1 por semana), pausa de 7 dias. A absorção depende de alguns fatores. Aneis vaginais combinados: Cada anel fica por 3 semanas, depois pausa de 7 dias. É colocado na mesma posição do diafragma, mas não tem barreira mecânica. Se, por acaso, o anel sair, a pct deve lavar e colocar de volta rapidamente. PROGESTAGÊNIO ISOLADO ● Pacientes que desejam contracepção eficaz com contraindicação ao uso de estrogênio. ● Pacientes que desejam menor fluxo menstrual. Para suprimir a menstruação, costumamos usar mais esse. 6 Larissa Murici Sousa @medcomlari O mecanismo de ação depende muito da dose de progestagênio. Oral ou injetável > níveis séricos mais elevados. Logo, algumas das pcts continuam ovulando e menstruando. Pílula oral de progesterona: ● NÃO podemos dar pausa na pílula de progesterona pura! Obloqueio de eixo não é suficiente para isso. Mesmo de forma contínua, pode não interromper o sangramento. ● Contém apenas progesterona na fórmula ● Uso contínuo, sem pausa ● Irregularidade menstrual Contraceptivo injetável de progesterona: Implante subdérmico: É o mais seguro disponível. Dispositivos intra-uterinos (DIU): ● Inertes ● Medicados ○ cobre ○ progestagênio ○ prata ● Duração prolongada ● Independe da paciente DIU de prata tem cobre e prata, na verdade. 7 Larissa Murici Sousa @medcomlari ● Diu de cobre: ○ Reação inflamatória intrauterina → reação endometrial → liberação de leucócitos e prostaglandinas ○ Ação na cavidade uterina, trompas e colo ○ Mudança no muco, na motilidade ciliar, etc. ○ Interferência na motilidade dos espermatozoides ○ Dura 10 anos ○ Problemas do DIU de cobre: aumenta cólica e fluxo menstrual; dor pélvica; aumenta risco de abortamento e gravidez tubária se ocorrer gravidez; pode agravar quadro de DIP. De forma geral, reduz o risco de abortamento e gravidez tubária porque reduz o risco de qualquer gravidez. Na falha, se usa DIU e engravida mesmo assim, aí aumenta o risco. ● DIU progesterona: ○ Pouca ação sistêmica ○ Ação prolongada: 5 anos ○ Além da ação local, tem ação hormonal. ○ Os hormonais são mais eficazes que os outros DIUs. Mirena: mais progestágeno (dose maior), interrompe mais a menstruação (após um ano de uso, geralmente). Se o objetivo tem relação com redução de fluxo, usamos o mirena. LARCs: 8 Larissa Murici Sousa @medcomlari Contracepção cirúrgica: ● Laqueadura tubária ○ laparotomia ○ laparoscopia ○ via vaginal ○ via histeroscópica ○ irreversível Mais feitas: laparoscopia e vaginal. ● Vasectomia ○ procedimento ambulatorial com anestesia local ○ secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes ○ tabu ○ irreversível → quando indicamos, a intenção deve ser definitiva, pois a chance de reversão é pequena. Pcts > 25 anos de idade OU, pelo menos, com 2 filhos vivos. Pelo menos 60 dias entre o desejo e o procedimento. Além disso, é permitido em caso de risco de vida ou à saúde da mulher (com relatório assinado por pelo menos 2 médicos). Ligar na hora do parto: tem que ser pelo menos a 3a cesariana da paciente, com o termo manifestando desejo assinado pelo menos 60 dias antes. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ● Atuam impedindo ou atrasando a ovulação. ● Quanto mais precoce, maior a eficácia. - Quando há falha, o DIU hormonal também aumenta a chance de abortamento? - Como funciona a contracepção de emergência? 9
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