Infecções do trato urinário na gestação

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Larissa Murici Sousa @medcomlari
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Na gravidez, há várias alterações fisiológicas que
podem propiciar bacteriúria assintomática ou até com
manifestações clínicas da ITU.
CONCEITO
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ
- Menor motilidade de m. lisa
- Maior relaxamento de esfíncter
- Maior secreção vaginal
- Mais estrogênio na vagina > mais células no
epitélio e mais glicogênio > favorece a
proliferação epitelial
- E. coli > maior aderência no epitélio com
muito estrogênio
EPIDEMIOLOGIA
As ITU são a segunda patologia mais comum na
gravidez e a 1a patologia infecciosa mais comum.
Ocorre em ⅕ das gestantes e responde por 10% das
internações na gravidez.
FATORES DE RISCO
SINTOMAS
Disúria e algúria → facilitam o diagnóstico.
GRAVIDEZ
● Útero comprime a bexiga → capacidade
vesical reduzida → polaciúria, urgência
miccional
● Pressão do útero e pressão sobre a bexiga →
desconforto suprapúbico
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Além da progesterona e da relaxina, há essa
dextrorrotação → há uma hidronefrose leve na
maioria das gestantes. Essa estase urinária facilita
ainda mais a ascensão bacteriana.
FISIOPATOLOGIA
Urina com características mais favoráveis + estase +
refluxo + alterações que favorecem a colonização da
vagina. Há uma solução de continuidade entre vagina
e intestino, permitindo que as bactérias alcancem a
vagina. Uma vagina que favorece a proliferação
bacteriana e um sistema urinário que também
contribui.
Vagina mais estrogênica, epitélio mais espesso, mais
secreção vaginal → vagina favorece proliferação
bacteriana + bactérias do reto chegam mais
facilmente na vagina (umidade) + urina com
características que facilitam infecção + maior estase e
refluxo → ITU.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
Proteus → alcaliniza o pH, favorecendo a formação
de cálculos.
ETIOLOGIA
Lembrar que nem todas as infecções causam
sintomas.
Por que a E. coli é o principal agente infeccioso:
Essas fímbrias (ou pili) favorecem muito a adesão em
urotélio, especialmente no epitélio muito proliferado.
CLÍNICA
30% das pcts com bacteriúria assintomática não
tratada evoluem para pielonefrite.
Geralmente, não tratamos bacteriúria assintomática,
porém na gestante nós tratamos sim! → Fazemos o
rastreamento com os exames de urina do pré-natal.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Pielonefrite ocorre, então, mais no final da gravidez.
EAS e urocultura no 1° e 3° trimestres (MS).
Algumas fontes: 1°, 2° e 3° trimestres.
Como fazer o rastreio:
Diagnóstico quando:
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CISTITE
Temos sintomas devido à invasão das bactérias na
mucosa vesical:
Disúria e algúria (mais específicos) associadas à
urgência e polaciúria. Urgência e polaciúria →
sintomas mais pronunciados do que na gravidez
normal.
Rastrear se os sintomas estiverem pronunciados,
mesmo fora da época.
Atentar para sintomas mais gerais que sugerem
pielonefrite.
Diagnóstico de cistite:
Se houver sintomas + EAS sugestivo → iniciamos
ATB antes da urocultura. Depois da urocultura,
continuamos ou ajustamos o ATB.
Exames:
E. coli converte nitrato em nitrito! → VPP alto. Ou
seja, se der positivo, confia. Se der negativo, pode ter
infecção ainda, pois tem outras bactérias que não
produzem nitrito. PORÉM, podemos ter falso
positivo por contaminação de bactérias da vagina.
1 bactéria no gram → já caracteriza infecção, além de
dar uma suspeição etiológica (ex. E. coli →
bastonetes gram negativos).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Larissa Murici Sousa @medcomlari
Ex. candidíase pode causar disúria (cândida na
uretra).
PIELONEFRITE
Clínica:
Na gravidez, o risco de evolução para sepse está
aumentado.
Essa sensibilidade é o sinal de Giordano.
Mesmo se a pct só tem manifestações sistêmicas,
pedimos exame de urina para descartar pielonefrite.
Diagnóstico
Exame de imagem não é de rotina, mas podemos
fazer em alguns casos.
Diagnósticos diferenciais
Nefrolitíase: pode ser diferencial, mas pode ser
concomitante.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
COMPLICAÇÕES DA ITU NA GRAVIDEZ
● Bacteremia e sepse
Puérperas: também têm maior risco de ITU similar ao
das gestantes.
Consequências fetais:
TRATAMENTO
● Bacteriúria assintomática
Via oral, 7 a 10 dias.
1 semana depois de acabar o ATB: urocultura de
controle.
● Cistite
○ Mesmo tto da anterior.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
○ MS: realizar nova urocultura após
sete a dez dias do final do tto para
controle de cura.
● Pielonefrite
Tto sempre é inicialmente venoso e, após 48hs
afebril, pode mudar pra via oral.
NÃO usamos quinolonas em gestantes e evitamos
sulfas.
Cistite pode usar clavulin também.
SEPSE - TTO
Se a febre persistir depois de 48-72hs…
Causas mais frequentes de sepse no período
gravídico-puerperal:
A gestante demora para dar sinais de choque séptico.
Quando fica grave, piora de uma vez. Mas responde
bem ao tto correto, então o manejo precisa ser muito
assertivo → identificação precoce e tto.
Sepse: causa mais frequente é pielonefrite!
Hemocultura, gasometria, lactato. Garantir via áerea.
Ressuscitação volêmica. ATB.
PVC = suporte ventilatório?
Larissa Murici Sousa @medcomlari
PROFILAXIA
Esses ATB podem ser dose diária ou pós coito,
depende da pct. As pcts que já sabem que a ITU
ocorre pós coito, têm indicação de profilaxia pós
coito. As demais é profilaxia diária.
Mais comum: 100 de N… ou 500 de C…
Mantém a profilaxia até 6 semanas pós parto.
Nitrofurantoína para tto só usa até 35* semanas, pois
pode causar hemólise (icterícia), etc. Mas profilaxia
pode usar até o final do puerpério.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Além da rotina, sempre faz exame se tiver
sintomas.