Sangramento uterino anormal

Prévia do material em texto

Larissa Murici Sousa @medcomlari
Sangrament� Uterin� Anorma�
Distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do SU
normal está alterado → quantidade, duração ou
frequência.
Normalmente:
● Crônico: eps que se repetem há pelo menos 6
meses
● Agudo: evento que requer abordagem
urgente
INCIDÊNCIA
CICLO NORMAL
28 dias, sendo que o primeiro dia é o primeiro dia de
sangramento, que dura em torno de 5-7 dias.
Exposição estrogênica: proliferação endometrial.
Progesterona: especializa as glândulas e estabiliza o
endométrio crescido.
Privação hormonal: descamação da camada
funcional.
Anormalidade do ciclo na mesma paciente deve
alertar para patologia. Ex. sempre sangrou 7 dias e
agora sangra 4 → atenção.
PARÂMETROS PARA QUANTIFICAÇÃO DOS
SU
Larissa Murici Sousa @medcomlari
SUA: condição frequente, de etiologia múltipla, e
que pode ocorrer em qualquer fase do período
reprodutivo da mulher.
DIAGNÓSTICO E CARACTERIZAÇÃO
Coletor normal: 25mL. Absorvente cheio também.
Na PBAC, mais de 100 pontos é uma perda acima de
80 mL. O esperado é até 80mL em***
PRINCIPAIS CAUSAS
CLASSIFICAÇÃO PALM-COEIN
Larissa Murici Sousa @medcomlari
DIAGNÓSTICO
Sempre verificar antes se há instabilidade
hemodinâmica.
EXAMES COMPLEMENTARES
A maioria dos casos de CA de endométrio ocorre
pós-menopausa, mas nem sempre. Então temos que
ficar atentos aos fatores de risco que levam à
exposição estrogênica aumentada, além da HF
positiva.
USTV é o que geralmente pedimos para avaliar útero
e endométrio.
I. USTV
Endométrio trilaminar: especializado, sugere ciclos
normais, funcionais.
A caracterização do endométrio pode sugerir algum
diagnóstico e levar à investigação complementar.
Endométrio > 15mm na menacme → espesso.
> 5mm na pós-menopausa sem reposição hormonal
→ espesso.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
0, 1 e 2 → são os que geralmente causam SUA.
II. HISTEROSSONOGRAFIA
Evidencia estruturas que estejam se projetando para a
cavidade uterina.
III. BIÓPSIA ENDOMETRIAL - Cureta de
Pipelle
Acima, uma sonda de USTV guiando a biópsia.
IV. DILATAÇÃO (com vela de Hegar) E
CURETAGEM
Para biópsia ou para tratar.
V. ASPIRAÇÃO MANUAL
INTRAUTERINA (AMIU)
Chance menor de lesar o endométrio do que a cureta.
VI. HISTEROSCOPIA: diagnóstico ou tto
Endométrio, lesões expansivas na cavidade…
Larissa Murici Sousa @medcomlari
Padrão ouro!
TRATAMENTO CLÍNICO X CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é mais usado nas causas
estruturais, mas mesmo essas causas podem ser
controladas, em algumas situações, com o tratamento
clínico.
Leiomiomas → miomectomia por histeroscopia ou
laparotomia ou videolaparoscopia (depende do
mioma e sua localização). A embolização da a.
uterina pode ser uma opção quando não se pode fazer
miomectomia (redução do fluxo sanguíneo e, assim,
do volume do mioma). A embolia causa infarto do
tecido uterino, então gera uma dor no pós-op
importante. Dependendo pode fazer histerectomia
também.
Malignidade: via de regra, histerectomia.
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
Cirúrgico: ablação endometrial ou histerectomia.
1. Tratamento não hormonal
● Ácido tranexâmico (antifibrinolítico):
usamos em curto prazo.
○ Aumenta os ativadores de
plasminogênio (ou é ativador?)
○ Droga de escolha no Reino Unido
Larissa Murici Sousa @medcomlari
○ Mais efetivos que placebo, AINEs,
progestogênio oral
○ Não usamos em pcts com risco ou
história de trombose, embora não
haja ECR mostrando frequência de
efeitos tromboembólicos
○ Reduz 50% o risco de sangramento
○ Eficácia alta
○ 2-4g/dia 3 a 5 dias → controla o
sangramento naquele momento
● AINEs: atua no SUA e na dismenorreia.
○ Inibem ciclo-oxigenase
■ Menor transformação de ác
araquidônico em
prostaglandina e tromboxano
■ Alteram relação TXA2 e
PGI2 no endométrio →
aumenta a coagulação
○ Reduzem o sangramento excessivo
em 25 a 50%
○ Devem ser utilizados durante a
menstruação (menorragia*)
○ Eficácia moderada
○ Ác mefenâmico/naproxeno - mesmo
resultado
● Indicação desses dois: se houver
contraindicação para uso de hormônios ou
mulheres que não desejam hormônios.
2. Tratamento hormonal
● Ciclos anovulatórios > geralmente, ocorrem
por hiper exposição estrogênica >
crescimento exacerbado do endométrio >
sangramentos erráticos > damos
progestagênio (efeito antiestrogênico,
antimitótico e estabiliza o endométrio).
● Contraceptivo hormonal combinado:
mulheres jovens, sem contraindicação, com
sangramentos - geralmente - associados à
anovulação.
● Terapia estrogênica: casos de sangramento
agudo volumoso. Dose de E deve ser
reduzida gradualmente. Essa terapia é
seguida de progestagênio para controle do
ciclo.
SANGRAMENTO DISCRETO
- Progestagênio cíclico. Geralmente,
consideramos que é um sangramento
anovulatório. Então, a paciente fica com
excesso de estrógeno, endométrio fica muito
espessado e sem especializar, gerando um
endométrio instável e levando a
sangramentos erráticos eventualmente.
Então, damos a progesterona que não está
sendo produzida pelo corpo lúteo. Não é
método contraceptivo, é controle de
sangramento. Damos progesterona na
segunda fase do ciclo por 10-12 dias, fazendo
o papel do corpo lúteo. A mulher pode até
voltar a ovular.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
- Outra opção para controle de sangramento é
o DIU hormonal (tem que ser mirena, pois a
dose é maior)
Resultados semelhantes à ablação endometrial após 6
meses de uso → atrofia endometrial importante.
Causa amenorreia ou oligomenorréia.
É mais efetivo do que progesterona cíclica, AINEs e
antifibrinolítico.
É muito eficaz.
SANGRAMENTO INTENSO/HEMORRAGIA
AGUDA
Não adianta dar progesterona e nem colocar DIU,
pois demoram a fazer efeito. O mais eficaz no
sangramento agudo e volumoso é estrogênio em altas
doses.
Se tem sangramento volumoso, o endométrio está
descamando!! Então, ele não está íntegro, está todo
descamado. Para controlar a hemorragia aguda, o
mais eficaz é o E em altas doses → para o
sangramento e faz o endométrio crescer novamente
(proliferação celular).
- Num primeiro momento, E em altas doses.
Depois, reduzimos a dose. Depois,
manutenção com progesterona.
- Sangramento intenso sem repercussão
hemodinâmica → não dá o E alto, vai direto
pra E+P.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
- Contraceptivo oral combinado: outra
possibilidade para o sangramento intenso.
Ausência de resposta à terapia estrogênica em 24 a
48 horas → reavaliar o diagnóstico.
RESUMO
Ác tranexâmico: pode ser adjuvante no sangramento
agudo.
Se não controlou o sangramento, pensar em tto
cirúrgico.
Larissa Murici Sousa @medcomlari
Obs. progesterona cíclica não é método
contraceptivo!
PÓS MENOPAUSA
---