Hepatites: Testes e Etiologias

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Gastroenterologia Mila Schiavini MED101 
Hepatites 
❖ Testes hepáticos – categorização: 
• Para necrose ou lesão hepatocelular: AST (ou TGO), ALT (ou TGP). 
• Para colestase (avaliar alteração de canalículos intra ou extra-hepáticos ou colédocos): enzimas de via biliar – FA, 
GGT. 
• Para síntese hepática: proteínas totais e fração, principalmente albumina e atividade protrombínica – fatores de 
coagulação (fator 2 – protrombina e os demais que são vitamina K dependentes – 7, 9 e 10. 
• Para capacidade de transporte: bilirrubinas totais e frações. 
• Para hepatite HAI, CBP: autoanticorpos. 
• Para hepatite A, B e C: HVA (IgG e IgM), HBsAg e Anti HCV. 
• Para hemocromatose e Wilson: marcadores genéticos. 
❖ Etiologias: 
• A hepatite possui várias etiologias, tendo como a principal a viral, podendo ser também causada por bactérias, 
fungos, protozoários, agressão imunológica, doenças metabólicas (hemacromatose e Wilson), agressão por 
tóxicos (álcool, medicamentos, químicos). 
Hepatites Virais 
❖ O vírus é a causa mais comum de hepatite aguda. 
❖ Pode ser assintomática. 
❖ Se for sintomática: 
• Fase prodrômica seguida de icterícia. 
 Pródromos: febrícula, astenia, náusea, intolerância ao tabaco, prostração (não são específicas da hepatite, 
mas sim de qualquer virose). 
❖ Introdução: 
• As hepatites virais constituem atualmente uma relevante questão de saúde pública no Brasil e no mundo. 
• O diagnóstico preciso e precoce desses agravos permite um tratamento adequado e impacta diretamente a 
qualidade de vida do indivíduo. 
• As hepatites virais são doenças de notificação compulsória, conforme portaria vigente. 
 
 
→ Hepatite A e E são de transmissão fecal ou fecal oral. Ao ingerir um alimento ou água contaminado com o vírus, ele 
vai para o TGI e através das mesentéricas, alcança a circulação êntero-portal e chega ao fígado, onde tem muito 
tropismo pelo hepatócito (principalmente a hepatite A). ao adentrar ao hepatócito, faz replicação e o excesso de vírus 
será eliminado pelos canalículos biliares através da bile, chegando no colédoco, na segunda porção do duodeno e 
caindo mais uma vez no intestino. 
→ Hepatite E: não é muito comum. Cursa de forma mais grave nas mulheres grávidas, podendo levar a óbito. 
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→ Hepatite B: transmitida principalmente por via sexual, mas também parenteral (agulha contaminada, hemodiálise, 
transfusão sanguínea) e vertical (de mãe para o filho no canal de parto, na gestação ou pela amamentação). Quando há 
a contaminação por via parenteral ou sexual, a grande maioria dos pacientes não cronificam, fazendo uma resposta 
funcional. A maioria dos bebês que adquirem o vírus de mães HBS positivas cronificam, com provável evolução para 
cirrose. 
→ Hepatite C: a contaminação por via sexual é muito pequena, tendo como principal via a parenteral. A grande maioria 
dos pacientes cronificam. Há drogas muito efetivas que promovem a cura dos pacientes em 95% dos casos. 
→ Hepatite delta: não pode ser adquirida isoladamente. Para adquirir, ou o paciente adquire no mesmo momento no 
qual adquire a hepatite B (coinfecção, com risco muito pequeno de cronificação) ou acomete o indivíduo que já possui a 
hepatite B (superinfecção, com muito risco de cronificação). É mais endêmica na Amazônia, principalmente entre os 
índios. 
 
Hepatite A 
❖ Epidemiologia: 
• Enterovírus tipo 72 RNA, da família dos Picornavírus (tropismo pelo hepatócito). 
• Corresponde a 25% hepatites clínicas em países desenvolvidos. 
• Esporádica ou endêmica. 
❖ Quadro clínico: 
 
 
→ Os sintomas prodrômicos são: febre, prostração, anorexia, emagrecimento, náusea e vômito, intolerância a cheiro e a 
ingestão de gordura. Não está muito presente na forma colestática e na fulminante (em que há icterícia rapidamente 
progressiva). 
→ A presença de prurido na forma colestática é justificada pela impregnação de ácidos biliares na pele. 
→ O quadro de Encefalopatia hepática se instala de maneira abrupta e é a clínica mais característica de 
evolução para gravidade; não conseguimos mais depurar a ureia e ela acaba alcançando o encéfalo; os astrócitos não 
conseguem depurar em glutamato e causa um grande edema cerebral. 
→ A Discrasia sanguínea, se da pelo alargamento do TAP, que decorre de uma falência hepática, por não conseguir mais 
sintetizar as transaminases, nem proteínas e nem os fatores de coagulação (principalmente o fator II). 
→ O Sinal da Cruz (presente na forma fulminante), caracteriza laboratorial e clinicamente o quadro de gravidade, se é 
um paciente que poderá entrar e encefalopatia hepática, além disso tem aumento abrupto de BD (por uma não 
excreção satisfatória), queda abrupta de transaminases (principalmente TGP, por ser mais especifica do epitélio 
hepatobiliar) e alargamento do TAP com uma função < 40%. 
 
 
 
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→ Anti-HAV IgM – fase aguda, pode ser encontrado 
nas fezes, porém, não é comum pedir a pesquisa de 
vírus da hepatite A nas fezes. Em 8 semanas, o IgM 
some, dando lugar ao IgG que é a cicatriz sorológica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Diagnóstico: 
• Baseado na história epidemiológica. 
• Quadro clínico. 
• Exames laboratoriais: 
 Transaminases (TGO e TGP) > 8x o valor normal (acima de 40, 42), e a FA e a GGT < 3x o valor normal. 
• Sorologia: 
 Anti-HAV IgM (aguda) aparece em até 5-10 dias depois da infecção. 
 Anti-HAV IgG, costuma aparecer na oitava semana. 
 O Anti-HAV pode ser detectado nas fezes até mesmo no período de incubação e pode permanecer nas fezes 
até 10 dias depois do aparecimento do quadro clínico. 
❖ Tratamento: 
• Geralmente ambulatorial. 
 Fazer abstinência alcoólica por pelo menos de 6 meses a 1 ano. 
 Repouso relativo. 
 Dieta conforme tolerância. 
 Cuidados com transmissão. 
• Internação hospitalar: 
 Casos graves. 
 Paciente muito sintomático com quadro arrastado. 
 Quadro de descompensação (encefalopatia). 
 Hepatite fulminante. 
❖ Imunização: 
• Vacinas de vírus inativado em formalina. 
• 2 doses IM com intervalo de 6 meses: 12 e 18 meses de idade. Recomendação da sociedade brasileira de 
pediatria (SBP) e de imunizações (SBIM). 
• Dose única para crianças entre 15 meses e antes de completar 5 anos de idade. Recomendação do programa 
nacional de imunizações (PNI). 
• Adultos e idosos podem se vacinar no sistema privado: 2 doses IM com intervalo de 6 meses. 
 
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Hepatite B 
❖ Epidemiologia: 
• Vírus DNA, com envelope – família Hepa DNAviridae. 
• “partícula de Dane”. 
• Possui um componente externo (a superfície HBsAg – a 
primeira parte que encosta no hepatócito) e um 
componente interno (core – genoma HBcAg, DNA 
polimerase, proteína viral = fração antigênica HBeAg 
que faz replicação viral e é marcador de infectividade). 
• É considerado um vírus oncogênico com 10 genótipos, 
classificados de A a J, distintos entre si pela sequência 
de nucleotídeos no genoma, patogenicidade e 
distribuição geográfica. Tem mais de 20 sub genótipos. 
• O HBV possui tropismo pela célula hepática e, ao se 
ligar a receptores presentes na superfície celular, é internalizado e perde seu envoltório. Em seguida, o conteúdo 
viral migra para o núcleo e replica-se por meio de um sistema semelhante ao dos retrovírus. 
• Se divide em fase aguda (6 meses, 50% sintomáticos, cura funcionalé de 5-95% não cronificando) e fase crônica 
(mais de 6 meses, vai do portador assintomático “silencioso” até cirrose e hepatocarcinoma, possui uma 
persistência viral). 
• Média do período de incubação é de 15 dias a 4 meses. 
• A evolução para a doença crônica é mais comum nas crianças devido a contaminação vertical. 
• Pode permanecer vivo fora do corpo em até 48 horas. 
❖ Vias de transmissão: 
• Materno-infantil (vertical): na gestação, parto ou amamentação. Pior prognóstico (95% cronicidade). 
• Sexual: principal. 
• Parenteral. 
• Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Hepatite B – 2017: 
 A transmissão do vírus B pode ocorrer por: 
 Solução de continuidade (pele e mucosas). 
 Via parenteral (compartilhamento de agulhas, seringas, material de manicure e lâminas de barbear e 
depilar, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos que não atendam as normas de 
biossegurança. 
 Relações sexuais desprotegidas, sendo esta a via predominante. 
 Transmissão vertical (materno-infantil) também é comum com evolução desfavorável e tem maior chance 
de cronificação. 
 O HBV permanece viável durante longo período quando fora do corpo e tem maiores chances de infectar um 
indivíduo suscetível do que os vírus da hepatite C (HCV) e da imunodeficiência humana (HIV). 
 Outros líquidos orgânicos – como sêmen, secreção vaginal e leite materno – também podem conter o vírus e 
representar fontes de infecção. 
❖ Diagnóstico: 
• Anamnese. 
• Exame clínico. 
• Exames bioquímicos. 
• Avaliar existência e grau de fibrose, pois há critérios para tratamento da hepatite crônica. Quando o paciente 
cronifica, é difícil curar, o uso da medicação se faz por muitos anos. A intenção é ter algum ganho secundário, 
como por exemplo, manter a carga viral zerada. 
❖ Quadro clínico: 
 50% são assintomáticos. Podem ser assintomáticos em ambas as fases, aguda ou avançada. 
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 Sintomas: prostração, mialgia, anorexia, náusea e vômitos, dor abdominal, hipocolia ou acolia fecal, colúria, 
icterícia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Diagnóstico: 
• História epidemiológica. 
• Quadro clínico: agudo x crônico. 
• Manifestações extra-hepáticas: crioglobulinemia (imunoglobulinas que não se dissolvem em áreas do corpo com 
temperaturas mais baixas, se depositando nos vasos de pequeno calibre fazendo vasculites que podem ulcerar e 
necrosar formando lesões de pele), acrodermatite papular e anemia aplástica. 
• Exames laboratoriais: depende da fase em que o paciente se encontra. 
• Sorologia: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgM, Anti-HBc IgG (total), Hbe Ag, Anti-HBe. 
 PCR: DNA quantitativo (avaliar a carga viral) e qualitativo (confirmar se o paciente tem o vírus) para vírus B da 
hepatite. 
 Dosagem de alfafetoproteína (marcador tumoral caraterístico do fígado, dosagem normal é de até 15/16). 
• Marcadores de investigação clínica: 
1. Testes rápidos (TR): detecta HBSAg. 
2. Testes sorológicos: 
 HBSAg: marcador mais fidedigno para hepatite B. 
 HBeAg: replicação viral. 
 Anti HBe: diminuição da infectividade. 
 Anti HBc: contato com o core. 
 Anti HBS: indica cura funcional (imunidade sorológica) ou imunidade vacinal. 
3. Biologia molecular: PCR (carga viral – HBV DNA). 
OBS: Toda gestante deve ser testada. Faz parte da rotina do pré natal. 
 
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→ Quem tem antiHBc IgG positivo sem antiHBs deve ser vacinado pois não adquiriu imunidade ao vírus. 
→ IgG da hepatite B não some. 
❖ Evolução clínica: 
• Hepatite B aguda: 95% dos pacientes se recuperam por cura funcional, alguns evoluem para infecção persistente 
se tornando crônica (podendo evoluir para cirrose e hepatocarcinoma) e uma minoria evolui para a hepatite 
fulminante. 
❖ Tratamento: 
• Fase aguda: 
 Semelhante a hepatite A. Faz tratamento sintomático. 
 Medidas preventivas: não é necessário isolamento. 
 Parenteral: cuidados com objetos cortantes e escova de dentes. 
 Sexual: uso de preservativos. 
 Profilaxia para contactantes. 
• Fase crônica: 
 Critérios para tratamento: 
 HBsAg positivo > 6 meses. 
 HBeAg positivo ou negativo com HBV DNA (carga viral) > 30.000 cópias/ml. 
 ALT > 2x que o normal. 
 Biópsia hepática (padrão ouro – conseguimos ver o nível de inflamação do parênquima avaliando também 
a fibrose) ou elastografia hepática (fibroscan – só avalia a fibrose) – Atividade grau 2 e/ou fibrose grau 2. 
❖ Diagnóstico: 
• Exames complementares: 
 USG abdominal (com doppler sistema porta): 
 Sugere o diagnóstico. 
 Rastreamento de CHC. 
 EDA (varizes de esôfago). 
 Biópsia hepática: na maioria das vezes é indicada somente na fase crônica (terapêutica e prognóstico). 
 Padrão evolutivo, orienta o tratamento de acordo com o grau de fibrose. 
 Elastografia hepática – fibroscan. 
 Método não invasivo que avalia a fibrose hepática através da medida da elasticidade do parênquima. 
 Utiliza transdutor de ultrassom montado no eixo de um vibrador. 
 Mede a velocidade da onda, que é diretamente relacionada à elasticidade hepática. 
 Quanto mais enrijecido for o fígado em função da piora da fibrose, maior será a velocidade de 
propagação das ondas (medida por Kpa – acima de 7 caracteriza fibrose grau 2). 
❖ Tratamento: 
• Análogos de nucleotídeos (inibem a síntese de DNA viral): tenofovir, tenofovir alafenamida, entecavir. 
• Imunomoduladores: interferon peguilado (não usar em idosos). 
❖ Objetivo do tratamento: 
• Reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, CHC e 
óbito. 
❖ Imunoprofilaxia: 
• Ativa (vacinas de DNA recombinante – vírus inativo): 
 Toda a população. 
 Já faz parte do calendário de vacinação principalmente para profissionais da saúde – 3 doses (primeiro, 
segundo e sexto mês). 
 Reforço a cada 5 anos. 
 Pode ser administrada até 24h após exposição ao vírus. 
 RN nas primeiras 12 a 24h de vida – vacina DNA recombinante monovalente. Depois incluída na pentavalente 
aos 2, 4 e 6 meses de vida. 
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• Passiva (gamaglobulina hiperimune): 
 Pós-exposição acidental ou casual – ideal até 24h após a exposição e máximo até 7 a 14 dias. 
 Profilaxia da transmissão vertical (até 12h do parto – 0,5ml IM). Em seguida, realizar vacinação da primeira 
dose nas 24h pós parto e cuidados com aleitamento materno. O bebe só poderá receber o leite de mãe após 
48h. 
• A aplicação de doses de reforço da vacina – 4ª dose deve ser indicada em condições especiais: imunodeficientes, 
profissionais de saúde com maior risco de sofrer exposição ocupacional e nefropatas em diálise. 
• O paciente que não faz viragem sorológica mesmo após dois esquemas completos (títulos de anti-HBs < 10 mUI) 
é considerado “não respondedor” e suscetível a doença. 
 
Hepatite C 
❖ Aproximadamente 71 milhões de pessoas no mundo estão cronicamente infectadas pelo vírus da hepatite C (HCV). 
❖ Aproximadamente 400.000 óbitos por ano, principalmente devido à cirrose hepática e suas complicações, como 
carcinoma hepatocelular. 
❖ Flaviviridae do gênero Hepatovírus, RNA. 
❖ A maioria das infecções agudas são assintomáticas: 60-70%. 
• Cronificação da infecção: 80 a 85%. 
• Evolução para cirrose: 20%. 
• Hepatocarcinoma: 1 a 5%. 
❖ Via de transmissão principal: parenteral (60% dos casos). 
❖ Quais são os fatores que se associam à progressão acelerada da fibrose na evolução da hepatite C? 
• Idade > 40 anos. 
• Obesidade. 
• Sexo masculino. 
• Etilismo.• Infecção dupla com HIV ou HBV. 
• Infecção prévia pelo HBV. 
❖ Manifestações extra-hepáticas: 
• Hematológica: crioglobulinemia (mais comum), anemia aplástica, trombocitopenia, linfoma B. 
• Dermatológica: porfiria cutânea, líquen plano. 
• Renal: glomerulonefrite, síndrome nefrótica 
• Doenças auto-imunes. 
• Endócrina: diabetes mellitus. 
• Ocular: úlcera de córnea, uveíte. 
• Vascular: poliarterite nodosa, vasculite necrotizante. 
• Neuromuscular: mialgia, neuropatia periférica, artralgia. 
❖ Diagnóstico: 
• Quando o paciente possui fatores de risco para HCV, TGP alterada e possíveis manifestações extra-hepáticas, 
deve-se investigar hepatite C. 
• Testes sorológicos: anti-HCV (EIA) RIBA – não da para saber se é aguda ou crônica só fazendo anti-HCV, deve-se 
fazer o PCR qualitativo e quantitativo. 
• Biologia molecular: HCV-RNA qualitativo, HCV-RNA quantitativo, genotipagem do vírus (escolha da medicação 
mais adequada). 
• Avaliação fibrose atividade necro-inflamatória biópsia hepática ou APRI + FIB-4 E/OU ELASTOGRAFIA HEPÁTICA. 
• Se o paciente tiver um alto grau de fibrose há uma grande chance de descompensar com o tratamento e se ele já 
estiver descompensado, não podemos trata-lo. 
 
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❖ Tratamento: 
• Objetivos: 
 Inibir a replicação viral. 
 Diminuir a evolução para cirrose e CHC – tratar inclusive o cirrótico que não estiver descompensado. 
 Aumento da expectativa de vida. 
 Melhora da qualidade de vida. 
 Diminuição do risco de transmissão da doença. 
• Critérios de tratamento: 
 Hepatite C aguda (raramente é feito diagnóstico nessa fase): 
 Aguardar 12 semanas do início dos sintomas (para ver se vai curar espontaneamente ou não) e repetir PCR 
RNA qualitativo. Se POSITIVO, tratar com: 
✓ Monoterapia com interferon alfa 2ª ou alfa 2b convencional OU interferon alfa 2ª ou alfa 2b 
convencional associado à ribavirina. 
✓ Sempre por 24 semanas (6 meses). 
 Hepatite C crônica: 
 Pacientes com biópsia ou APRI + FIB-4 e/ou Fibroscan (elastografia hepática) qualquer grau METAVIR > 
0/1. 
 Sinais clínicos ou evidencias ecográficas sugestivas de cirrose hepática (varizes de esôfago, ascite, 
alterações da morfologia hepática compatíveis com cirrose). Cirrótico compensado. 
 Insuficiência hepática e ausência de carcinoma hepatocelular independentemente da necessidade de 
transplante hepático que esteja compensado. 
 Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos. 
 Coinfecção com HIV independente do grau de fibrose. 
 Fatores de melhor prognóstico: jovem, ausência de déficit imunológico, baixo consumo de álcool, indivíduos 
magros (sem esteatose hepática), baixa GGT, baixa ferritina, HIV negativo, não cirrótico ou se cirrótico Child 
Pugh A/B. 
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 Avaliação da severidade da doença: 
 
 Critérios de inclusão: todos os pacientes com hepatite C, independente do grau de fibrose. 
 Critérios de exclusão: 
 Crianças com idade < 3 anos. 
 Pacientes com neoplasia e cirrose Child-Pugh B ou C ou com expectativa de vida inferior a 12 meses, sem 
remissão de doença (em caso de remissão individualizar caso a caso). 
 Pacientes adultos com cirrose descompensada e indicação de transplante hepático com MELD score > 
igual a 20 (se tempo de espera em fila for superior a 6 meses, discutir caso a caso). 
 Pacientes com expetativa de vida menor que 12 meses seja pela hepatopatia ou por outra comorbidade (o 
que pode ser individualizado caso a caso). 
 Pacientes com hipersensibilidade ou intolerância as medicações preconizadas. 
 Análogos de nucleotídeos = DAAS: 
 Exemplos: 
✓ Sofosbuvir: inibidor da polimerase do HCV (NS5B). 
✓ Simeprevir: inibidor da protease de segunda geração (NS3/4). 
✓ Daclatasvir: inibidor da NS5A (poliproteína traduzida a partir do HCV – age na replicação viral). 
 Essas novas opções terapêuticas atuam diretamente: 
✓ Interrompendo a replicação do HCV. 
✓ Apresentam facilidade posológica (são via oral). 
✓ Tratamento por menor período de tempo. 
✓ Menos efeitos adversos. 
✓ Melhores resultados. 
 Não existe vacina contra a hepatite C. 
 O aleitamento materno é permitido desde que a mãe portadora do vírus C ou com doença crônica não esteja 
em tratamento naquele momento. 
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Outras hepatites 
 
Transplante hepático 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Indicações para o transplante: Cirrose por vírus C, cirrose criptogênica, esteatohepatite, CHC, cirrose por vírus B, 
colangite esclerosante, cirrose biliar primária, cirrose alcoólica (paciente precisa estar a 6 meses sem ingerir álcool 
para poder transplantar), litíase intra-hepática, polineuropatia amiloidótica familiar, metástase hepática, TU 
neuroendócrino, hepatite fulminante, agenesia biliar, hemocromatose, doença de Wilson. 
❖ Tipos de transplante: 
• Doador cadáver (mais comum). 
• Intervivo e pediátricos intervivos. 
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• Dominó ou repique: somente para os pacientes que possuem Polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) – pelo 
menos 3 pessoas envolvidas. 
 O procedimento consiste na retirada do fígado de paciente com polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), 
que recebe outro órgão de um doador morto. 
 Simultaneamente, esse fígado do paciente de PAF é transplantado para outro paciente, da fila de 
transplantes. 
 A prática foi regulamentada por portaria do sistema nacional de transplantes do ministério da saúde no dia 19 
de julho de 2007. 
 A PAF é uma doença hereditária, caracterizada pela deposição nos nervos periféricos de uma fibra amiloide 
(pré-albumina anômala), produzida por uma deficiência enzimática do fígado). 
• Fígado “marginal” ou não ideal: não é o fígado ideal, mas é o que tem. 
 São portadores de um fígado com uma ou mais das seguintes condições: história de alcoolismo, provas de 
função hepática alteradas, intoxicação por superdoses de paracetamol, doença cardiovascular avançada, 
infecção, período longo de hipotensão, altas doses de substancias inotrópicas, doença de Von Wilebrand, 
esteatose hepática, idade >50 anos e obesidade.