OMA, rinossinusite e amigdalite

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Lucas Lima
Otite Média, Rinossinusite e Amigdalite
Otite média aguda
Conceito e classificação
A otite média aguda (OMA) é uma infecção com desenvolvimento rápido de sinais e sintomas de inflamação aguda na cavidade da orelha média. É uma das razões mais frequentes de visitas aos médicos em crianças menores de 15 anos de idade, entretanto, mesmo com alta prevalência, é uma entidade autolimitada e com baixa incidência de complicações e mortalidade.
A OMA é definida como a presença de líquido (efusão) preenchendo a cavidade da orelha média sob pressão, com início abrupto dos sinais e sintomas causados pela inflamação dessa região.
É classificada em:
1. Otite média aguda (OMA) – Classificada devido aos sintomas de duração inferior a 2 a 3 semanas, oriunda de infecção
2. Otite média recorrente (OMR) – Ocorre com maior frequência dentro do período de 1 ano, sendo 3 em 6 meses ou 4 ou mais dentro de 1 ano
3. Otite média secretora (OMS) – Ocorre devido à presença de efusão na orelha média sem que haja sinais evidentes de inflamação
Epidemiologia
A otite média é uma das doenças mais comuns da infância. Em crianças menores de 15 anos de idade, a otite média foi o diagnóstico mais frequente, em especial nos 2 primeiros anos de vida. Até os 3 anos de idade, 3 em cada 4 crianças terão apresentado pelo menos um episódio de OMA, e com 2 anos de idade, 1 em cada 5 crianças terá otite média recorrente.
A maioria das crianças (80%) apresenta evolução favorável durante um episódio de OMA, com resolução espontânea. Essa melhora independe da adesão ao tratamento ou do tipo de medicação.
Etiologia
O VSR e o adenovírus estão entre os vírus mais comumente associados à OMA. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo), o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis são os principais otopatógenos bacterianos e frequentemente colonizam a nasofaringe. A bacteriologia da OMA mudou muito após a introdução da vacina conjugada do pneumococo; antes da adoção da vacina, o S. pneumoniae era o microrganismo mais isolado nos casos de OMA. 
Quadro clínico e diagnóstico
São sintomas constantes a otalgia (criança que manipula muito a orelha), o choro excessivo, a febre, as alterações de comportamento e do padrão do sono, a irritabilidade, a diminuição do apetite e até a diarreia.
Como sinais de OMA, os achados da MT na otoscopia e na pneumotoscopia representam, de maneira mais característica, MT com hiperemia ou opacidade, abaulamento, diminuição da mobilidade e otorreia aguda.
A otorreia define o diagnóstico, pois é necessária a presença de efusão ou líquido na cavidade da orelha média para estabelecer o diagnóstico de OMA. Portanto, atualmente, a bilateralidade é um marco que indica uma doença mais grave, e a presença de otorreia espontânea indica a certeza da patologia.
Tratamento
A história natural da OMA, por meio de estudos com metanálise, comprovou que a resolução espontânea ocorre em mais de 80% dos casos, com melhora sem antibiótico, e geralmente não ocorrem complicações.
A primeira recomendação muito importante é tratar a dor com analgésicos, independentemente de o antibiótico ser ou não administrado. 
A segunda recomendação é dar antibiótico para OMA, seja ela bilateral ou unilateral, em crianças com 6 meses de idade ou mais, com sinais e sintomas graves (otalgia e temperatura alta – 39°C) ou caso os sintomas já persistam há pelo menos 48 horas. 
A terceira recomendação na qual o médico deve dar antibiótico é na OMA bilateral em crianças com menos de 24 meses de idade, sem sinais ou sintomas graves 
(Otalgia moderada há menos de 48 horas, temperatura < 39°C).
Caso o médico decida tratar da OMA com um antimicrobiano, a AAP recomenda a amoxicilina. Crianças com idade > 2 anos e com sintomas mais graves devem tomar o antibiótico por 10 dias. Crianças entre 2 e 5 anos de idade com OMA moderada, por 7 dias; e crianças < 6 anos também com OMA leve, entre 5 e 7 dias. Crianças com alergia à penicilina, tipo anafilactoide, podem receber macrolídeo ou clindamicina (esta também no caso de pneumococo resistente).
Ao tomar a decisão de tratar a OMA com um antimicrobiano, caso a criança tenha recebido amoxicilina nos últimos 30 dias ou tenha conjuntivite purulenta associada ou histórico de OMA recorrente que não responde a amoxicilina, o médico deve prescrever um antibiótico com cobertura adicional para betalactamase (clavulanato associado à amoxicilina ou uma cefalosporina, como a cefuroxima ou a ceftriaxona, se a criança apresentar vômitos ou diarreia).
Rinossinusite
Conceito 
A rinossinusite é definida como uma inflamação da mucosa nasossinusal, podendo ser classificada, de acordo com a duração dos sintomas, em aguda (até 12 semanas), recorrente (6 ou mais episódios agudos ao ano, sem sintomas nas intercrises) e crônica (mais de 12 semanas). 
Quadro clínico
A rinossinusite na criança é caracterizada pela presença de 2 ou mais sintomas, sendo que um deles deve ser a obstrução/ congestão nasal ou secreção nasal anterior/posterior. Tosse e dor/pressão facial podem estar associados.
Ao exame endoscópico nasal, os sinais presentes devem ser: secreção mucopurulenta do meato médio e/ou edema de mucosa no meato médio e/ou pólipos nasais. Ao exame tomográfico dos seios paranasais, alterações de mucosa nasal no complexo ostiomeatal e/ou seios paranasais podem ser visualizados.
Rinossinusite aguda
De acordo com a European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, pode ser classificada em RSA viral (resfriado ou gripe), cujos sintomas duram até 10 dias, RSA pós-viral, em que há piora dos sintomas após 5 dias ou persistência dos sintomas após 10 dias e com menos de 12 semanas de evolução; e RSAB, que é um pequeno grupo da RSA pós-viral em que são observados pelo menos 3 dos seguintes sintomas/sinais: secreção mucopurulenta nasal e retronasal, febre (>38°C), dor facial ou piora dos sintomas após fase inicial da evolução
Diagnóstico diferencial
1. Corpos estranhos nasais e atresia de coana unilateral – sintomas geralmentes unilaterais, facilmente diferenciados por meio da história clínica e do exame endoscópico nasal. 
2. Rinite alérgica – em geral, não apresenta rinorreia purulenta ou febre. 
3. Adenoidite – pode ter quadro clínico muito semelhante, com secreção nasal ou posterior, purulenta, febre ou tosse, dificultando, muitas vezes, o diagnóstico correto
Etiologia
As bactérias mais frequentemente encontradas na infecção sinusal bacteriana aguda são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis, Streptococcus beta-hemolítico do grupo A e S. aureus
Tratamento
Embora aproximadamente 50% das crianças com RSA evoluam para cura espontânea, a antibioticoterapia é indicada para resolução mais rápida dos sintomas e para se evitar complicações orbitárias ou intracranianas. Portanto, nos casos não complicados de RSA, a utilização de sintomáticos é recomendada.
O tratamento antimicrobiano é empírico, devendo cobrir os germes mais frequentemente encontrados na infecção sinusal aguda. Na escolha do antibiótico, deve-se também ser considerado a gravidade da doença e o uso recente de antibióticos (risco de infecção com organismos resistentes). Nas crianças com RSA não complicada, sem uso prévio de antibióticos, a amoxicilina é ainda a escolha adequada, podendo ser utilizados também amoxicilina/ácido clavulânico e cefalosporinas. Nos casos de hipersensibilidade a qualquer desses antibióticos, azitromicina, claritromicina ou sulfametoxazol/trimetoprina podem ser utilizados
Amigdalite
Conceito e epidemiologia
Dor de garganta é a 3ª maior queixa entre pacientes que procuram serviços de emergência, e as tonsilites e faringites agudas são responsáveis por aproximadamente 5% das consultas médicas. Tonsilites e faringites são IVAS de ocorrência frequente e autolimitadas. Na maioria das vezes, as crianças e os adultos recuperam-se rapidamente (3 a 4 dias), mas, ocasionalmente, podem desenvolver complicações. 
As infecções em tonsilas palatinas e faringe são mais frequentemente de origem viral, mas podem sercausadas por bactérias, sobretudo o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA), responsável pela única infecção bacteriana na garganta cujo tratamento com antibióticos está definitivamente indicado, com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e não supurativas
Função das tonsilas palatinas
As principais funções das tonsilas palatinas são: atuar como tecido imunocompetente local, secretando imunoglobulinas nas criptas (são capazes de produzir as 5 classes de imunoglobulinas IgA, IgG, IgM, IgD e IgE) e produzindo cadeias J que completarão a estrutura molecular das imunoglobulinas A. Com isso, impedem a replicação bacteriana e viral no trato respiratório superior, representando a primeira linha de defesa contra doenças infecciosas na região.
Etiologia
Entre os vírus, os agentes mais comuns são adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de Epstein-Barr (EBV). EBHGA (20 a 30 % das etiologias bacterianas), Haemophillus (15%), Moraxella (15%), Staphylococcus aureus (20%), pneumococo (1%), germes anaeróbios, clamídia e micoplasma são as bactérias envolvidas na gênese das infecções faringotonsilares. 
O Streptococcus viridans é a bactéria mais encontrada nas tonsilas palatinas de indivíduos sem infecção aguda, corroborando a importância da flora normal da cavidade orofaríngea para a interferência bacteriana, que é a ação de certas bactérias em relação à inibição do crescimento ou aderência de outras, potencialmente patogênicas. Os antibióticos causam um desequilíbrio dessa flora e aumentam a resistência bacteriana
Quadro clínico
Aspectos da história e do exame físico podem sugerir a origem viral ou bacteriana, infelizmente com baixa especificidade e sensibilidade. Coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas (coxsackie ou herpes) e sintomas gastrointestinais associam-se frequentemente a doenças virais, acompanhados ou não de elevações da temperatura corpórea. 
Já a infecção por EBHGA costuma ter início súbito, febre ≥ 38°C, dor de garganta e achados no exame físico que incluem hiperemia, hipertrofia e exsudato tonsilar, junto com linfadenopatia cervical anterior e subângulo mandibular dolorosa. Sinais de envolvimento mais extenso das vias aéreas superiores (coriza, espirros) não costumam estar presentes nas infecções pelo estreptococo.
Diagnóstico
O exame cultural da orofaringe é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por EBHGA e apresenta uma sensibilidade de 90 a 97%. Cuidado deve ser exercido para que o material seja obtido das duas tonsilas palatinas e da parede da faringe, sem tocar em outros locais da cavidade oral. A maior desvantagem do método reside no tempo necessário (20 a 48 horas) para a obtenção do resultado. O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é um método adequado, com especificidade de 95% e sensibilidade de 75%. Dessa forma, um resultado positivo no teste rápido não exige confirmação por cultura e permite o tratamento imediato
Tratamento
Tratamento clínico
Se amigdalite viral, alívio dos sintomas com analgésicos/antitérmicos e hidratação. Reavaliação clínica em 48 a 72 horas nos casos em que não houver remissão da febre.
Se amigdalite bacteriana, o tratamento com antimicrobianos encurta a fase aguda da doença, diminui o potencial de transmissão e reduz o risco de sequelas supurativas e não supurativas associadas às infecções por EBHGA. O emprego correto de antibacterianos até 9 dias após o início do quadro infeccioso é capaz de impedir a febre reumática. Dessa forma, na impossibilidade de efetuar exame cultural ou teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico (conduta ideal), recomenda-se reavaliar em 48 a 72 horas todo paciente com quadro clínico de faringotonsilite aguda
Os antibióticos de 1ª escolha são a penicilina e a amoxicilina. Para prevenir a febre reumática, a penicilina ou a amoxicilina devem ser administradas oralmente por 10 dias.
Em situações de tonsilites recorrentes e crônicas, há que se aventar a possibilidade etiológica ou de copatogenicidade por parte de bactérias produtoras de betalactamase e anaeróbios. Sendo assim, a escolha recai sobre amoxicilina + ácido clavulânico
Tratamento cirúrgico
Tonsilectomia é o procedimento cirúrgico realizado com ou sem adenoidectomia. Nos últimos anos, a remoção das tonsilas palatinas tem sido realizada muito mais por obstrução da via aérea superior do que por infecções recorrentes, e permanece como a segunda cirurgia ambulatorial mais frequente em crianças. 
São indicações:
1. Hiperplasia das tonsilas palatinas – é a causa mais comum de distúrbios respiratórios durante o sono. Crianças com esses distúrbios apresentam ronco noturno, respiração oral, enurese, sono sem descanso e apneias. Durante o dia, as manifestações incluem sonolência, boca seca, alterações do comportamento, respiração ruidosa, fala anasalada, halitose e obstrução nasal crônica
2. Amigdalites recorrentes – a escolha entre o acompanhamento clínico continuado e a tonsilectomia no manejo das faringotonsilites recorrentes também exige uma atenção individualizada, com a definição dos aspectos positivos e negativos de cada uma das opções.