Prontuário Medico

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• O registro em saúde teve início quando os profissionais de saúde identificaram a necessidade de 
recorrer à história clínica e evolutiva do paciente para acompanhá-lo. 
• Atualmente o registro é considerado critério de avaliação da qualidade do serviço prestado, 
sendo que a qualidade do registro é reflexo da qualidade da assistência. 
• O prontuário é definido como: documento único com diversas informações, sinais, imagens 
registradas, com base em fatos, acontecimentos e situações referente a saúde do paciente e a 
assistência prestada. 
• O prontuário é de caráter sigiloso, científico e possibilita a comunicação entre membros da 
equipe e a continuidade da assistência prestada. 
• Ele é destinado ao ensino, pesquisa em saúde e processos de gestão. 
• Os usuários dos prontuários são os profissionais envolvidos com o cuidado e gestão, alunos do 
campo da saúde, pesquisadores, docentes e o próprio paciente. 
• Devem ser preenchidos e organizados de forma a permitir sua localização, leitura, identificação, 
além de ser objetivo e conciso. 
• Eles potencializam o uso de bases de dados administrativas que possuem prontuários como fonte 
de dados na avaliação da qualidade da assistência à saúde. 
• No Brasil existe baixa qualidade do registro em saúde, diagnósticos ilegíveis, incoerência de 
registros e ausência de diagnósticos. 
• É frequente a presença de prontuários que não possuam itens considerados básicos. 
• Deve conter data de abertura, características do processo de atendimento, atributos sociais 
como a situação familiar, escolaridade e ocupação. 
• O termo “prontuário médico” foi substituído por “prontuário do paciente”. 
• O Ministério da Saúde propôs um conjunto de informações que devem constar em um prontuário. 
• Atualmente existem normas para a digitalização e uso de sistemas para armazenamento dos 
prontuários dos pacientes, não usando mais o prontuário de papel. 
Vantagens x Desvantagens 
Acesso rápido as informações do paciente Alto custo de investimento em software 
Informações sistematizadas, organizadas e 
legíveis 
Queda do sistema por tempo indeterminado 
Evita conflito de informações Põe em risco dados sigilosos e importantes 
Fácil de atualizar e layout flexível Prejudica o contato entre médico-paciente 
 
 
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