GLOMERULONEFRITE PÓS ESTREPTOCÓCICA

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GLOMERULONEFRITE PÓS ESTREPTOCÓCICA - RESUMO
1) Como identificar um edema de origem renal?
[Porto pág. 152 pdf]
Qualquer que seja a causa do edema, há sempre participação de dois ou mais mecanismos com predomínio de um ou outro. No entanto, a retenção de sódio e água constitui fator importante em todo edema generalizado.
Engloba-se sob a designação de edema renal o que se observa na síndrome nefrítica, na síndrome nefrótica e na pielonefrite. 
Embora se diferencie nos seus mecanismos fisiopatológicos, o edema renal, seja qual for a causa, apresenta características semiológicas comuns. É um edema generalizado, predominantemente facial, acumulando-se de modo particular nas regiões subpalpebrais. Tal fato torna-se mais evidente no período matutino, e os pacientes costumam dizer que “amanhecem com os olhos empapuçados”. 
Na síndrome nefrótica, o edema é intenso (+ + + a + + + +) e se acompanha frequentemente de derrames cavitários. Já na síndrome nefrítica e na pielonefrite, é discreto ou moderado (+ a ++). Além disso, o edema renal é mole, inelástico, indolor, e a pele adjacente mantém temperatura normal ou discretamente reduzida. Na formação do edema da síndrome nefrítica, além da retenção de sódio e água por desequilíbrio glomerulotubular, o outro fator que se destaca é o aumento da permeabilidade capilar. De outra parte, os grandes edemas da síndrome nefrótica encontram no hiperaldosteronismo secundário e na hipoproteinemia sua principal explicação fisiopatológica.
Edema de origem cardíaca edema de membros inferiores vespertino.
2) O que é glomerulonefrite pós estreptocócica e sua epidemiologia?
[Tratado de pediatria]
Caracteriza-se fundamentalmente por processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins. É considerada, juntamente com a febre reumática, sequela tardia e não supurativa de estreptococcia. É a mais comum das glomerulopatias da infância.
Epidemiologia 97% desses casos ocorrem nos países em desenvolvimento, em virtude das péssimas condições higiênico-sanitárias das moradias e coabitação da população de baixa renda determinando uma maior frequência de infecções bacterianas, principalmente pelos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (EBHGA). Nos últimos 20 a 30 anos, a prevalência de GNDA tem diminuído nos países desenvolvidos por conta do tratamento mais efetivo e precoce das infecções e melhorias das condições de vida e nutrição dessas populações. A GNDA pode incidir de forma endêmica ou epidêmica. É rara em menores de 2 anos, sendo mais frequente no período pré-escolar e escolar, com pico de incidência ao redor dos 7 anos. A incidência no sexo masculino em relação ao feminino é de 2:1, nos casos associados a infecção de vias aéreas superiores, enquanto nos casos de piodermite, observa-se equivalência entre os sexos.
Quadro clínico Os sintomas clínicos clássicos – edema, hipertensão e hematúria – manifestam-se 10 a 20 dias (no máximo 6 semanas) após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores ou de pele. Na maior parte dos casos, o estado geral da criança está pouco comprometido e as queixas são vagas, como indisposição, inapetência, cefaleia e edema periorbital. Habitualmente, o edema antecede o aparecimento da hematúria. A hipertensão arterial que está presente em 60 a 90% dos casos é, em geral, moderada, depende da intensidade da hipervolemia e pode ser agravada pela ingestão de alimentos com elevado teor de sódio. Sintomas menos frequentes, como cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares, podem acompanhar o quadro. Na evolução natural dos casos não complicados, observa-se, em média de 7 a 15 dias após o início da doença, desaparecimento do edema, acompanhado por aumento da diurese e, 2 a 3 dias após, normalização dos níveis tensionais. Ao redor da 3ª ou 4ª semana após o início da sintomatologia, ocorre o restabelecimento clínico geral da criança. Deve-se salientar que alguns doentes podem desenvolver quadros subclínicos de GNDA caracterizados apenas por edema subclínico, hipertensão e diminuição do complemento.
[MSD manual]
A glomerulonefrite pós-infecciosa ocorre após infecção, em geral, com uma cepa nefritogênica de estreptococo beta-hemolítico do grupo A. O diagnóstico é sugerido por história e exame de urina e confirmado pela baixa concentração de complemento e, algumas vezes, pelos exames de anticorpos. O prognóstico é excelente. O tratamento é de suporte.
Etiologia: Glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPI), uma síndrome nefrítica, é a causa mais comum de doença glomerular em crianças com 5 a 15 anos de idade, sendo rara em crianças < 2 anos e adultos > 40 anos.
A maioria dos casos é causada por cepas nefritogênicas de estreptococo beta-hemolítico do grupo A, principalmente os tipos 12 (que causa faringite) e 49 (impetigo) e estima-se que 5 a 10% dos pacientes com faringite estreptocócia e cerca de 25% daqueles com impetigo desenvolvam essa condição. 
O período de latência típico é de 6 a 21 dias entre a infecção e o início da glomerulonefrite, mas a latência pode se prolongar por até 6 semanas.
Patógenos menos comuns incluem bactérias não estreptocócicas, vírus, parasitos, riquétsias e fungos. 
Mecanismo da doença é desconhecido, mas acredita-se que os agentes microbianos se ligam à membrana basal glomerular e ativam primariamente a via alternada do complemento tanto diretamente quanto por interação com anticorpos circulantes, causando lesão glomerular, que pode ser focal ou difusa. Como alternativa, imunocomplexos circulantes podem se precipitar na membrana basal glomerular.
Sinais e sintomas variam desde hematúria assintomática (50%) e leve proteinúria até nefrite completa com hematúria micro ou macroscópica (cor de coca-cola, marrom, enegrecida, ou francamente hemorrágica), proteinúria (às vezes no intervalo nefrótico), oligúria, edema, hipertensão e insuficiência renal. A febre é pouco usual e sugere infecção persistente. Insuficiência renal que causa sobrecarga hídrica com insuficiência cardíaca e hipertensão grave exigindo diálise afeta 1 a 2% dos pacientes. Raramente, a síndrome nefrótica pode persistir após o desaparecimento da doença grave.
3) Qual a tríade especifica diagnóstica para síndrome nefrítica?
Edema, Hematúria, Hipertensão!
4) Diferença de síndrome nefrítica para síndrome nefrótica?
[Bogliolo pág. 729 pdf]
Síndrome nefrítica tem início súbito e manifesta-se por oligúria, edema, hipertensão arterial, hematúria com cilindros hemáticos, proteinúria discreta ou moderada e retenção de produtos nitrogenados (azotemia). Ocorre ainda redução na taxa de filtração glomerular e na fração de filtração; o fluxo plasmático renal pode não se alterar, manter-se um pouco acima dos níveis normais ou sofrer queda, sempre menor do que a fração de filtração. As funções tubulares são normais ou pouco alteradas. Contudo, existe retenção de Na+ e água e, consequentemente, edema. No início ou durante sua evolução, podem faltar alguns desses elementos ou surgir certas complicações: insuficiência renal aguda, encefalopatia hipertensiva e edema pulmonar. As causas mais importantes de síndrome nefrítica são glomerulonefrites.
Síndrome nefrótica resulta de alterações na permeabilidade glomerular por lesões estruturais ou anormalidades funcionais, caracteriza-se por proteinúria maciça (> 3,5 g/24 h), hipoproteinemia, especialmente hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL), edema generalizado, lipidúria e hiperlipidemia. A proteinúria, principal elemento da SN, resulta da perda maciça de proteínas plasmáticas pelos capilares glomerulares, os quais sofrem alterações estruturais ou físico-químicas. A hipoalbuminemia é consequência da proteinúria; contribuem, ainda, hipercatabolismo por distúrbios no metabolismo intermediário e alterações na síntese de proteínas. O edema deve-se à redução da pressão oncótica do plasma e pode ser intenso, incluindo hidroperitônio e hidrotórax (anasarca). Ocorre também diminuição do fluxo sanguíneo renal, com aumento na reabsorção tubular proximal de Na+ e diminuição do volume urinário, que contribuempara o edema. Em certos casos, surge hiperaldosteronismo secundário à contração do compartimento intravascular, com estimulação de receptores de volume (arco aórtico, átrio esquerdo); há ainda ativação do sistema simpático e diminuição de fatores natriuréticos, como os peptídeos atriais. A aldosterona aumenta a reabsorção de Na+ nos túbulos distais e a eliminação de K+ e H+. A hiperlipidemia deve-se, pelo menos em parte, a aumento na síntese de lipoproteínas pelo fígado (a albumina e as lipoproteínas são sintetizadas no fígado pelos mesmos estímulos; como há perda de albumina, o estímulo para maior síntese de albumina resulta também na produção aumentada de lipoproteínas); elevam-se os níveis plasmáticos de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas de muito baixa e baixa densidades. Com a hiperlipidemia e o aumento da permeabilidade dos glomérulos para lipoproteínas, ocorre lipidúria. A perda proteica urinária com redução de imunoglobulinas e componentes do complemento aumenta o risco de infecções, particularmente por pneumococos e estafilococos. Pode haver hipercoagulabilidade sanguínea, em parte pelo aumento da filtração de fatores anticoagulantes, responsável por trombose da veia renal (que era considerada causa da síndrome nefrótica). Anemia pode estar relacionada com eliminação urinária do ferro fixado à transferrina, que possui baixo peso molecular (76 kD). Em alguns pacientes, pode haver perda apenas de proteínas de baixo peso molecular (proteinúria seletiva) ou de peso molecular variável, especialmente as de maior peso molecular, como as globulinas (proteinúria não seletiva); no primeiro caso, o prognóstico e a resposta terapêutica são melhores. A síndrome nefrótica tem inúmeras causas. As principais doenças primárias dos glomérulos são lesão histológica mínima, glomerulopatia membranosa e glomeruloesclerose focal; as doenças sistêmicas mais envolvidas são lúpus eritematoso sistêmico, diabetes melito e amiloidose. 
5) Quais os fatores antecedentes predisponentes para síndrome nefrítica?
Infecção estreptocócica não tratada adequadamente
Idade suficiente para conseguir fazer essa reação imunológica
6) Qual a fisiopatologia da glomerulonefrite pós estreptocócica?
Em geral, a doença manifesta-se após infecção por EBHGA e, ocasionalmente, pelo grupo C ou G7. Somente algumas cepas, denominadas nefritogênicas, são capazes de causar a glomerulonefrite. Essas cepas são identificadas pela presença de uma proteína localizada na parede de suas células, chamada proteína M. Entre as mais frequentes pós-faringites, destacam-se os sorotipos M 1, 3, 4, 12, 18, 25 e 49, e pós-impetigo, M 2, 49, 55, 57 e 60. 
É provável a existência de um antígeno estreptocócico capaz de desencadear um processo imunológico que levaria à produção de anticorpos e, consequentemente, à formação de imunocomplexos nos glomérulos, isto é, formação de imunocomplexos in situ. Considerando a formação de imunocomplexos in situ, 2 teorias são as mais aceitas:
· Teoria heteróloga (teoria catiônica de Vogt): os estreptococos têm proteínas catiônicas capazes de se ligar à membrana basal glomerular (MBG), que possui carga elétrica facilitando a afinidade (proteínas estreptocócicas-MBG). Esses antígenos catiônicos, uma vez na MBG, determinariam a formação de imunocomplexos in situ.
· Teoria autóloga (teoria das neuraminidases): pesquisa inicial de McIntosh10 demonstrou que a neuraminidase produzida pelo estreptococo nefritogênico atuaria sobre a imunoglobulina G (IgG) autóloga removendo o ácido siálico e tornando-a antigênica. Essa IgG modificada se depositaria inicialmente na região subendotelial da MBG.10,11 O imunocomplexo depositado na região subendotelial do capilar ativa o sistema de complemento pela via clássica ou, mais frequentemente, pela via alternada. Uma vez ativado o sistema de complemento, há liberação de substâncias quimiotáxicas por meio de neutrófilos e secreção de proteases e/ou substâncias oxidantes, que determinarão alterações na MBG. 
Em termos fisiopatológicos, o processo inflamatório que ocorre nos capilares glomerulares determina perda da sua integridade e, consequentemente, a passagem de elementos que normalmente não são filtrados: hemácias, leucócitos e proteínas. Esse intenso processo inflamatório endocapilar glomerular reduz a luz desses capilares, causando diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG) pela redução do coeficiente de ultrafiltração, com consequente retenção de alguns compostos (creatinina, ureia, potássio, entre outros) que pode determinar lesão renal aguda. Esse evento agudo resulta em diminuição da oferta de água e sódio aos túbulos renais. Esses segmentos geralmente se encontram com sua função preservada e, portanto, promoverão reabsorção de água e sódio com desajuste do balanço glomerulotubular provocando oligúria, aumento do volume extracelular circulante (supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona), edema, hipertensão arterial e congestão circulatória. Além do aumento do volume circulante, acredita-se que, nos capilares sistêmicos, ocorram alterações das forças determinantes da lei de Starling, contribuindo para o aparecimento do edema. 
7) Quais os exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico?
[Tratado de pediatria]
· Exame de urina (EAS, Urina 24h)
· Dosagem do complemento sérico (OBRIGATÓRIO PARA DIAGNÓSTICO!) C3 e C4
· Ureia
· Creatinina
· Sódio
· Potássio
· Hemograma pode ocorrer discreta anemia devido à hipervolemia
· Título de antiestreptolisina O (ASO) identifica presença de toxina liberada pela bactéria Streptococcus pyogenes, a estreptolisina O.
· Raio-X de tórax procurar derrame pleural!
[MSD manual]
Diagnóstico de glomerulonefrite pós infecciosa:
· Evidência clínica de infecção recente
· Exame de urina tipicamente mostrando eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos, proteinúria, leucócitos e células tubulares renais
· Geralmente, hipocomplementemia
Sugere-se glomerulonefrite pós-infecciosa estreptocócica pela história de faringite ou impetigo mais sintomas típicos de GNPI ou achados incidentais no exame de urina. 
A demonstração da hipocomplementemia é essencialmente confirmatória!
São realizados exames para confirmar o diagnóstico dependendo dos achados clínicos:
· Anticorpos antiestreptolisina O
· Anti-hialuronidase
· Antidesoxirribonuclease (anti-DNAase)
· Creatinina
· Complemento sérico (C3 e atividade de complemento hemolítica total)
OBS.: Em pacientes com resultados clínicos típicos, alguns testes podem ser omitidos. Algumas vezes, outros testes são realizados. A biópsia confirma o diagnóstico, mas raramente é necessária.
*O nível de anticorpo antiestreptolisina O, o exame mais comum de evidência laboratorial de infecção estreptocócica recente, eleva-se e permanece elevado por vários meses em cerca de 75% dos pacientes com faringites e em cerca de 50% dos pacientes com impetigo, mas é inespecífico. O teste para estreptozima, que adicionalmente mede os títulos de anti-hialuronidase, antidesoxirribonuclease e outros títulos detecta 95% de faringite estreptocócica recente e 80% de infecções cutâneas.
Exame de urina tipicamente mostra proteinúria (0,5 a 2 g/m2/dia); eritrócitos dismórficos; leucócitos; células tubulares renais; e possivelmente cilindros de eritrócitos, de leucócitos e granulares. Uma correlação aleatória (spot) de proteína/creatinina urinárias normalmente está entre 0,2 e 2 (normal, < 0,2), mas pode às vezes estar no intervalo nefrótico (≥ 3).
Creatinina sérica pode elevar-se rapidamente, mas geralmente o pico fica abaixo do nível que necessita de diálise.
Atividade de C3 e a concentração de complemento hemolítico total (CH50) caem durante a doença ativa e retornam ao normal dentro de 6 a 8 semanas em 80% dos casos de GNPI; concentrações de C1q, C2 e C4 são apenas minimamente reduzidas ou permanecem normais. Pode surgir crioglobulinemia e persistir por vários meses, ao passo que os complexos imunes circulantes são detectáveis por apenas algumas semanas.
Biópsia mostra glomérulos aumentados e hipercelulares, inicialmente cominfiltração neutrofílica e mais tardiamente com infiltração mononuclear. A hiperplasia de células epiteliais é uma característica comum inicial e transitória. Pode ocorrer microtrombose; se a lesão for grave, as alterações hemodinâmicas devido à proliferação celular e edema do glomérulo causam oligúria, às vezes acompanhada de crescentes epiteliais (formados dentro do espaço de Bowman por hiperplasia das células epiteliais). As células endoteliais e mesangiais se multiplicam e geralmente ocorre grande expansão por edema das regiões mesangiais, as quais contêm neutrófilos, células mortas, debris celulares e depósitos subepiteliais de material eletrodenso.
Microscopia com imunofluorescência mostra deposição de imunocomplexos com IgG e complemento em um padrão granular. Na microscopia eletrônica, esses depósitos são semilunares ou em forma de corcunda localizados na área subepitelial. A presença desses depósitos e de pequenos depósitos subendoteliais e mesangiais inicia uma reação inflamatória mediada por complemento que causa lesão glomerular. O principal antígeno provavelmente é a cisteína proteinase de zimogênio exotoxina B (zimogênio/SPE B).
8) Quais os diagnósticos diferenciais mais frequentes?
[Tratado de pediatria]
Glomerulonefrite membranoproliferativa acomete sobretudo o sexo feminino e ocorre geralmente em maiores de 7 anos de idade; na infância, costuma apresentar-se com complemento sérico baixo por meses.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva manifestações clínicas importantes e aumento progressivo de creatinina.
Doença de berger apresenta, em geral, hematúria recorrente, sem os demais sinais clínicos que caracterizam a GNDA, com complemento sérico normal e cujo diagnóstico é confirmado por biópsia, com imunofluorescência positiva para IgA em deposição mesangial.
9) Descreva tratamento medicamentoso e não medicamentoso.
[MSD manual]
Cuidados de suporte O tratamento é de suporte e pode incluir restrição de proteínas, sódio e líquidos na dieta e tratamento do edema e da hipertensão nos casos mais graves. Ocasionalmente, a diálise é necessária. O tratamento antimicrobiano é preventivo e é instituído apenas quando dentro de 36 h de infecção e antes do estabelecimento da glomerulonefrite.
[Tratado de Pediatria]
Deve ser individualizado de acordo com o quadro clínico (presença ou não de complicações), condição socioeconômica e cultural. 
Deve-se dar preferência ao tratamento ambulatorial e, a princípio, restringir a hospitalização aos casos de oligúria intensa, de insuficiência cardíaca ou de encefalopatia hipertensiva.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
O repouso deve ser limitado pelo próprio paciente e recomendado enquanto persistirem edema e hipertensão ou na vigência de complicações. Não se justifica repouso prolongado, pois isso não influencia a evolução da doença.
A restrição dietética é importante para o restabelecimento clínico (diminuição do edema e dos níveis tensionais) e a prevenção e/ou a atenuação das complicações da insuficiência renal transitória (hipervolemia e azotemia). A cota hídrica deve ser restrita a 20 mL/kg/dia ou 300 a 400 mL/m2/dia. Quando houver regressão do edema, devem-se acrescentar as perdas do dia anterior (diurese e/ou vômitos). Inicialmente, recomenda-se dieta de arroz e frutas, a qual contém 300 mg de NaCl. A ingestão de sódio deve ser diminuída (menos que 2 g de NaCl/m2/dia) também durante a fase de edema, hipertensão e oligúria. A restrição proteica é necessária quando houver IRA. A restrição de potássio está indicada apenas nos casos de oligúria importante (diurese < 240 mL/m2 SC/dia).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Infecção estreptocócica:
O tratamento da GNDA requer erradicação da infecção com administração de penicilina V na dose de 25.000 a 50.000 UI/kg/dia, por via oral (VO), a cada 6 horas, durante 8 a 10 dias, ou penicilina benzatina IM em dose única de 600.000 U para crianças com menos de 25 kg e 1.200.000 U para crianças com mais de 25 kg. Nos casos de alérgicos a penicilina, deve-se prescrever eritromicina na dose de 30 mg/kg/dia durante 10 dias.
Diuréticos: A furosemida, na dose de 1 a 5 mg/kg/dia, está indicada nos casos de congestão cardiocirculatória importante, oligoanúria e hipertensão sintomática.
Hipotensores: Devem ser utilizados somente nos casos em que a hipertensão persiste apesar do desaparecimento do edema e da oligúria, ou nos casos de hipertensão sintomática. As drogas mais utilizadas são hidralazina e nifedipina.
Uma alternativa à nifedipina para crianças maiores de 6 anos é a anlodipina, com um tempo de eliminação mais longo, que permite sua administração 1 vez/dia, sendo adequada nas crianças com quadro mais estável (dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia; dose máxima de 10 mg/dia). Os inibidores de enzima de conversão (enalapril/captopril) e os bloqueadores de receptores de angiotensina II (losartana) podem ser utilizados com especial atenção, pelo risco de provocar aumento dos níveis de potássio e/ou creatinina. O nitroprussiato de sódio deve ser restrito à unidade de terapia intensiva para os casos de encefalopatia hipertensiva.
10) Quais as condições de alta hospitalar?
· Pressão no percentil 90 com uso de anti-hipertensivo
· Sem edema
· Resolver a hematúria macroscópica
OBS.: Não tem necessidade de detalhar a prescrição! Não é prescrição, é tratamento! Conduta, medicações...
CONDUTA:
1. Internação
2. DIETA! Hipossódica. (Máximo 1g/dia)
3. Hidratação 20ml/kg/dia (400-540ml/dia) primeiro dia!
4. Segundo dia 20ml/kg/dia (400-540ml/dia) + diurese do dia anterior!
5. Penicilina benzatina 1.200.000 U IM para crianças com mais de 25 kg
6. Diurético furosemida, na dose de 1 a 5 mg/kg/dia (1cp --- 40mg) 2cp/dia!!!
7. Antipertensivo Hidralazina VO / ANLODIPINA 5mg ou 10mg
8. Pesar diariamente
9. Medir diurese para fazer hidratação do dia seguinte
10. Verificar balanço hídrico 6/6h