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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - RESUMO
1) Diferencie febre de hipertermia.
FEBRE: elevação da temperatura corporal em resposta à infecções, lesões teciduais, processos inflamatórios e neoplasias malignas, além de outras condições, que acarretam elevação do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico. As substâncias que causam esse efeito são chamadas pirogênios.
Quando o ponto de ajuste do termostato hipotalâmico é elevado a um nível mais alto que o normal, todos os mecanismos de regulação da temperatura corporal são postos em ação, inclusive os mecanismos de conservação e de aumento da produção de calor. Poucas horas depois de o termostato ter sido ajustado a um nível mais alto, a temperatura corporal se aproxima desse nível. 
A regulação da temperatura corporal requer um equilíbrio entre produção e perda de calor, cabendo ao hipotálamo regular o nível em que a temperatura deve ser mantida. Na febre, este ponto está elevado. A produção de calor não é inibida, mas a dissipação do calor está ampliada pelo fluxo sanguíneo aumentado através da pele e pela sudorese. 
Síndrome febril A febre não é apenas um sinal, constituindo, na verdade, parte de uma síndrome (síndrome febril) na qual, além de elevação da temperatura, ocorrem vários outros sintomas e sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relação direta com a magnitude da hipertermia, destacando-se astenia, inapetência, cefaleia, taquicardia, taquipneia, taquisfigmia, oligúria, dor no corpo, calafrios, sudorese, náuseas, vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões, principalmente em recém-nascidos e crianças.
HIPERTERMIA: elevação da temperatura corporal, quando o organismo produz ou absorve mais calor do que consegue dissipar e difere da febre no fato de que nela o mecanismo hipotalâmico de ajuste da temperatura do corpo permanece inalterado. A hipertermia ocorre sem nenhuma mudança nos centros nervosos de controle térmico.
Resumindo: 
Na febre ocorre uma elevação no ponto de referência térmico hipotalâmico, e os mecanismos intactos de controle térmico são acionados para colocar a temperatura corporal em um novo ponto de referência. (tratamento antitérmico).
Na hipertermia há uma falha nos mecanismos de controle térmico de modo que a produção térmica excede a dissipação de calor. (tratamento métodos de resfriamento físico que promovam dissipação).
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL) (tratado de pediatria pág. 899)
Quando a identificação do foco após a avaliação inicial não é possível. 
A maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa aguda autolimitada ou está no pródromo de uma doença infecciosa benigna; poucas têm uma infecção bacteriana grave ou potencialmente grave. Dessa forma, o grande desafio dos pediatras está na diferenciação dos processos febris de uma doença benigna autolimitada dos poucos que podem ter uma infecção bacteriana grave.
Febre elevação da temperatura corpórea em resposta a uma variedade de estímulos, mediada e controlada pelo sistema nervoso central (SNC). 
A medida da temperatura corpórea mais confiável é aquela tomada por via oral ou retal. Embora não seja tão precisa quanto a temperatura retal, a medida da temperatura axilar é adequada para triagem clínica.
Os valores geralmente utilizados são:
· Retal > 38,3°C
· Oral > 38°C 
· Axilar > 37,8°C
Segundo o porto:
· Febre leve ou febrícula: até 37,5°C
· Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C
· Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C.
*FSSL febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em que história clínica e exame físico cuidadosos não revelam sua causa.
*Importante ressaltar que FSSL não é sinônimo de criança com febre e exame físico normal, pois a elucidação da causa da febre pode estar na história, por exemplo, em uma criança com disenteria e febre.
Infecção bacteriana grave (IBG) toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico (infecção urinária, pneumonia, bacteremia oculta, meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e sepse). O risco de IBG é maior nos menores de 3 meses de idade, principalmente nos recém-nascidos (RN), e decresce progressivamente com a idade.
Bacteriemia oculta presença de bactéria em hemocultura, em uma criança febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum achado clínico. Embora a maioria dos episódios de bacteriemia oculta tenha resolução espontânea, às vezes podem ocorrer complicações sérias, como pneumonia, meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte.
AVALIAÇÃO
O critério de Rochester procura separar os lactentes menores de 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e baixo risco para presença de doença bacteriana grave na vigência de FSSL.
O lactente jovem deve preencher todos os critérios para ser considerado de baixo risco. O protocolo de Baraff estratifica as crianças com FSSL por grupo etário e, ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco para doença bacteriana grave. 
Vacinação completa para haemophilus influenzae tipo b (Hib), pneumococo e meningococo é considerada quando a criança recebeu pelo menos 2 doses de cada uma dessas vacinas. 
Inicialmente, as crianças com FSSL menores de 3 anos de idade são avaliadas em relação à presença ou não de comprometimento do estado geral (toxemia). Essa avaliação deve ser feita com a criança afebril, pois a própria febre pode deixar o paciente com variados graus de prostração. 
*Toda criança COM comprometimento do estado geral, independentemente da idade, deve ser (1) hospitalizada, (2) investigada para sepse e (3) tratada com antibióticos. 
Investigação para sepse:
1) Hemograma completo
2) Hemocultura
3) Sedimento urinário
4) Urocultura
5) Quando indicado líquido cefalorraquidiano (LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), radiografia torácica, coprocultura (cultura de fezes). 
*A abordagem da criança com FSSL SEM comprometimento do estado geral, varia de acordo com a idade da criança, uma vez que cada faixa etária apresenta diferenças substanciais em relação à etiologia, gravidade e prevalência de infecção bacteriana. Habitualmente, as crianças são classificadas em três grupos etários distintos para efeitos de avaliação de FSSL: RN (< 30 dias), lactentes jovens (de 30 a 90 dias de vida) e crianças de 3 a 36 meses de idade.
1) RN: todo RN com FSSL deve ser (1) hospitalizado, submetido à (2) investigação para sepse e receber (3) antibioticoterapia até o resultado das culturas. Como terapêutica empírica inicial, pode-se utilizar cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona). 
2) Lactente jovem: as crianças dessa faixa etária são avaliadas em relação ao *risco de IBG, pelos critérios de Rochester: se baixo risco, faz-se seguimento clínico diário; se alto risco, indica-se hospitalização, coleta de exames (hemocultura, urocultura, LCR, radiografia de tórax) e introdução de antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª geração).
3) Entre 3 e 36 meses: as crianças são subdivididas em dois grupos de acordo com a *temperatura axilar:
· Temperatura ≤ 39°C coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com controle esfinctérico), uma vez que a infecção urinária é a infecção bacteriana mais prevalente (coleta indicada nos meninos menores de 12 meses de idade e nas meninas menores de 24 meses de idade). Com resultado do exame normal, a conduta é observação clínica, com reavaliação diária e uso de antitérmicos, até a resolução da febre ou identificação do foco infeccioso; 
· Temperatura > 39°C coleta de sedimento urinário e urocultura para afastar infecção urinária, e, quando afastada, deve-se realizar a coleta de exames de sangue e radiografia de tórax. 
*Suspeita de bacteriemia oculta é feita na presença de número de leucócitos > 20.000/mm3 ou total de neutrófilos > 10.000/mm3 e radiografia de tórax normal. Nesse caso:
· Crianças sem vacinação completa para Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis recomenda-seintrodução de antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, IM) e retorno diário para reavaliação clínica e verificação do andamento da hemocultura. 
· Crianças vacinadas (2 ou mais doses) para hemófilos, pneumococo e meningococo reavaliação diária sem introdução de antibioticoterapia, pois a taxa de bacteriemia oculta nessa população é inferior a 1%. 
É fundamental salientar que todas as crianças devem ser reavaliadas diariamente até a resolução do quadro, resultados finais das culturas, quando coletadas, e/ou identificação do foco da febre.
PROPOSTA ATUAL DE AVALIAÇÃO DAS CRIANÇAS COM FSSL
A introdução da vacina pneumocócica conjugada diminuiu a incidência de infecções pneumocócicas invasivas por Streptococcus pneumoniae e a bacteriemia oculta caiu de 2 a 4% para menos de 1%. As infecções bacterianas localizadas, especialmente a infecção urinária, passaram a responder por 5 a 10% dos casos. Assim, as intervenções nas crianças com FSSL e devidamente vacinadas para hemófilos, pneumococo e meningococo passam a ser observacionais após exclusão de infecção urinária. Entretanto, as crianças sem vacinação completa devem ser avaliadas clínica e laboratorialmente.
Além disso, diversos estudos têm sido feitos avaliando o uso de marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa (PCR) e procalcitonina (PCT), para estimar o risco de IBG nas crianças com FSSL. A presença de PCR e PCT elevadas estão associadas com IBG. A PCR aumenta mais lentamente que a PCT, portanto, esta última é mais sensível para identificação de IBG em crianças com febre com menos de 12 horas. Quando comparada com os marcadores mais tradicionais (PCR, contagem de leucócitos e contagem total de neutrófilos), a PTC tem demonstrado desempenho superior no diagnóstico, com maior sensibilidade e especificidade para diferenciação de doença bacteriana e viral em crianças. No entanto, os custos elevados da determinação da PCT restringem seu uso rotineiramente. 
As escolhas dos valores de PCR e PCT dependem se estes marcadores serão utilizados para excluir ou incluir os casos de IBG. Tendo por objetivo a identificação de IBG nas crianças com FSSL, os níveis de corte de 80 mg/L para a PCR ou 2 ng/mL para PCT apresentam especificidade de 90% e sensibilidade de 40 a 50%. Para descartar IBG, os níveis de corte de 20 mg/L para PCR ou 0,5 ng/mL para PCT apresentam sensibilidade de 80% e especificidade de 70%.
Inúmeros vírus são responsáveis por doenças febris em crianças, que podem se apresentar inicialmente como FSSL, como herpesvírus humano 6, enterovírus, adenovírus e influenza. A disponibilidade de recursos laboratoriais para se diagnosticar infecção viral melhorou nos últimos anos, e os testes rápidos para pesquisa de vírus (teste por imunofluorescência, imunocromatografia, anticorpo fluorescente, reação de cadeia de polimerase) são considerados uma opção a ser realizada nos serviços de emergência. Estudos recentes revelam menor taxa de IBG nas crianças com FSSL e infecção viral documentada, o que acarreta diminuição na solicitação de exames laboratoriais e na utilização de antibioticoterapia empírica. 
*Com a maior disponibilidade da pesquisa de vírus respiratório e introdução das vacinas para pneumococo e meningococo no calendário nacional, a avaliação da criança com FSSL pode ser mais observacional, depois de afastada infecção urinária. 
Nelson Tratado de Pediatria pág. 5491
Febre temperatura retal ≥38oC.
Hiperpirexia >40oC.
A temperatura corporal flutua numa faixa normal definida (36,6-37,9oC na região retal), de tal maneira que o ponto mais alto é atingido no início da noite e o ponto mais baixo é observado ao amanhecer.
PATOGÊNESE
A temperatura corporal é regulada por neurônios termossensíveis localizados no hipotálamo que respondem a estímulos por alterações na temperatura sanguínea e também por receptores para frio e calor localizados na pele e nos músculos.
Três mecanismos diferentes podem produzir febre pirogênios (endógenos e exógenos), produção de calor superando a perda e perda de calor defeituosa. 
FEBRE – QUADRO CLÍNICO:
As características clínicas da febre podem variar de absolutamente nenhum sintoma a um mal-estar extremo. 
As crianças podem se queixar de se sentir quentes ou frias, apresentar rubor facial e calafrios.
Fadiga e irritabilidade podem ocorrer. 
Os pais relatam com frequência que a criança parece doente ou pálida, com diminuição do apetite. 
Alterações na frequência cardíaca, mais comumente taquicardia, acompanham a febre. Normalmente a frequência cardíaca se eleva em 10 batimentos/min por cada 1OC de elevação na temperatura em crianças com mais de 2 meses. Uma taquicardia relativa, em que a frequência do pulso se eleva desproporcionalmente em relação à temperatura, é causada habitualmente por doenças não infecciosas ou por doenças infecciosas em que uma toxina é responsável pelas manifestações clínicas. 
Uma bradicardia relativa (dissociação temperatura-pulso), em que a frequência do pulso permanece baixa na presença de febre, pode estar presente na febre tifoide, brucelose, leptospirose ou febre por medicamentos. Uma bradicardia na presença de febre pode ser também consequência de um defeito da condução em decorrência do envolvimento cardíaco por uma febre reumática aguda, doença de Lyme, endocardite viral ou endocardite infecciosa.
FEBRE SEM FOCO
É definida como uma temperatura retal de 38 oC ou mais como única manifestação.
Subcategorias “febre sem sinais de localização” (FSSL) e “febre de origem indeterminada” (FOI).
Febre sem sinal de localização Uma febre de aparecimento agudo, com duração de menos de 1 semana e sem sinais de localização.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (tratado de pediatria pág. 1133)
Infecção urinária compreende a fixação e a multiplicação bacteriana no trato urinário. A infecção pode ser localizada ou acometer todo o trato urinário. Chama-se de infecção urinária baixa quando o acometimento está localizado na bexiga, e de pielonefrite quando há fixação bacteriana no parênquima renal.
QUADRO CLÍNICO
Varia de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção. Outros fatores influenciam as manifestações clínicas, como estado nutricional, presença de alterações anatômicas do trato urinário, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do último episódio infeccioso. 
*O quadro clínico pode variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, podendo culminar com quadro de urossepse (especialmente em lactentes).
Recém-nascidos apresenta-se geralmente como um quadro séptico, com manifestações inespecíficas como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. Pode apresentar-se com um quadro menos agudo, predominando a recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez cutânea e icterícia. 
*Há alta probabilidade de bacteriemia, sugerindo via hematogênica de disseminação bacteriana, com alta frequência de mortalidade em virtude da disseminação do processo infeccioso.
Lactentes a febre é a principal manifestação, muitas vezes o único sinal de ITU. Pode ocorrer hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório. Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário, como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar.
Pré-escolares e escolares a febre é também um sinal frequente associado aos sinais e sintomas relacionados ao trato urinário. Os quadros com maior acometimento do estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem pielonefrite aguda. Sintomas como enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva podem corresponder a um quadro de cistite. 
Adolescentes a sintomatologia mais comum compreende disúria, polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer também urgência miccional, hematúria e febre. Em adolescentes do sexo feminino e nas mulheres jovens, pode-seencontrar a chamada “síndrome de disúria-frequência”, com sensação de queimação ao urinar, desconforto suprapúbico e frequência urinária aumentada. Alguns desses casos são acompanhados de bacteriúria significativa. O início da atividade sexual nas adolescentes pode ser acompanhado de surtos de ITU. 
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
O exame físico deve ser completo. A percussão lombar (punho-percussão) pode evidenciar forte reação dolorosa (Giordano positivo). A palpação abdominal das lojas renais pode demonstrar aumento do volume renal (hidronefrose). A persistência de bexiga palpável após a micção sugere processo obstrutivo ou disfunção do trato urinário inferior.
É importante a observação do jato urinário para avaliar a continuidade, o volume e a força de expulsão. Esse achado sugere obstrução baixa: disfunção do trato urinário inferior em ambos os sexos ou válvula de uretra posterior nos meninos. O exame da genitália externa avalia a aparência e a localização do meato da uretra, o hímen e a sinéquia de pequenos lábios nas meninas, e estreitamentos do prepúcio que dificultam a exposição do meato uretral nos meninos. 
LABORATORIAL
A adequada coleta de urina é essencial para se evitar resultados falso-positivos e deve ser feita após limpeza da genitália com água e sabão, sendo contraindicados os antissépticos. Nos pacientes com controle miccional, o jato médio é o modo ideal de coleta de urina. Naqueles sem controle miccional, a urina pode ser coletada de 3 maneiras saco coletor, punção suprapúbica (PSP), cateterismo vesical.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:
Além da contagem de unidades formadoras de colônias (UFC) na cultura, é importante avaliar a presença de piócitos na urinálise e de bactérias na bacterioscopia pelo método de coloração de Gram em gota de urina não centrifugada. 
*Achados importantes baixa densidade urinária, podendo significar um distúrbio da concentração urinária; pH alcalino, em decorrência de uma infecção pelo Proteus; albuminúria transitória, que pode ocorrer na fase febril do processo ou nos casos de pielonefrite; hematúria microscópica, que é frequente; e conversão do nitrato urinário em nitrito, denunciando a presença de bactérias Gram-negativas na urina.
Piúria Presença de 5 ou mais piócitos por campo microscópico sob grande aumento, ou mais de 10.000 piócitos/mL. 
A piúria pode estar ausente em cerca de 23 a 50% dos pacientes com bacteriúria e ITU. A presença de cilindros piocitários sugere fortemente um processo pielonefrítico. Outras condições podem apresentar piúria ou leucocitúria sem significar ITU: desidratação grave, inflamação de estruturas contíguas (como na apendicite), injúria química do trato urinário e glomerulonefrites. A tuberculose renal também apresenta frequentemente piúria, porém com cultura negativa nos meios tradicionais de cultivo.
Bacteriúria Presença de uma ou mais bactérias (bastonetes Gram -) em gota de urina não centrifugada corada pelo Gram correlaciona-se fortemente com bacteriúria significativa demonstrada pela urocultura. 
Identificação e contagem de bactérias pela urocultura O diagnóstico de ITU é confirmado pela bacteriúria significativa, que é a presença na urina de um número igual ou superior a 100.000 UFC de uma única bactéria. ***
Achado inferior a 10.000 UFC é considerado negativo, entre 10.000 e 100.000 UFC, um exame duvidoso, devendo ser repetido. A identificação de duas ou mais cepas de bactérias diferentes em uma mesma amostra sugere contaminação durante a coleta ou no processamento do exame. 
Quando há sintomas clínicos e piúria, as uroculturas repetidas com valores entre 50.000 e 100.000 UFC/mL de um mesmo microrganismo são fortemente sugestivas de ITU. 
Quadros clínicos associados a uroculturas com valores abaixo de 100.000 UFC/mL, às vezes, podem decorrer de hidratação excessiva, fluxo urinário aumentado ou antibioticoterapia empírica prévia. 
A maioria dos episódios de ITU é causada por bacilos Gram-negativos aeróbicos (enterobactérias) Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratia e outros menos frequentes. 
A Escherichia coli é o germe mais frequentemente identificado, sendo o agente etiológico em cerca de 80 a 90% dos casos no primeiro surto de ITU. Bactérias da espécie Proteus são encontradas aproximadamente em 30% dos meninos com cistite, e Staphylococcus saprophyticus, em uma proporção similar em adolescentes de ambos os sexos. Em pacientes com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal, as bactérias mais comumente envolvidas são: Proteus, Pseudomonas, Enterococus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e, com menor frequência, a Escherichia coli.
Outros exames laboratoriais, como hemograma e PCR, podem estar normais ou com alterações indicativas de uma infecção bacteriana aguda, principalmente em crianças de idade mais baixa. A presença de leucocitose e PCR elevada sugere pielonefrite aguda. 
Bacteriúria assintomática Uma situação peculiar é a presença de bacteriúria significativa em crianças sem nenhuma sintomatologia relacionada à infecção urinária. O seu achado é ocasional ou em controles de crianças com história de ITU prévia. 
A bacteriúria assintomática é caracterizada por três uroculturas consecutivas com bacteriúria significativa em um período de 3 dias a 2 semanas, podendo ser transitória ou persistente. Em meninas com bacteriúria assintomática transitória, 95% apresentam normalização dos exames em 12 meses, sem qualquer tratamento. Geralmente, a bacteriúria desaparece em dias ou semanas e dificilmente recidiva.
Já a bacteriúria assintomática persistente tende a permanecer por anos seguidos. É comumente encontrada em crianças portadoras de meningomielocele, bexiga neurogênica e que necessitem de cateterismo vesical de repetição. As crianças com bacteriúria assintomáticas não devem ser tratadas, pois podem desenvolver ITU sintomática e, muitas vezes, com germes de virulência maior. 
TRATAMENTO
Abordagem da criança com ITU confirmada:
A abordagem dos quadros de ITU envolve simultaneamente dois aspectos erradicação do agente infeccioso (seguida da quimioprofilaxia) e o estudo morfofuncional do trato urinário, pois o correto diagnóstico e o pronto início do tratamento são cruciais na prevenção do dano renal. Visando a prevenir a doença renal progressiva, procuram-se identificar alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário e fatores predisponentes de lesão do parênquima.
Alívio dos sintomas:
A dor e a febre são tratadas com analgésicos e antitérmicos em doses usuais. Caso haja disúria intensa, pode-se empregar antiespasmódico.
Quanto mais nova for a criança, maior deve ser a preocupação em se detectar precocemente os sinais ou sintomas de choque séptico ou hipovolêmico, secundários à disseminação do processo infeccioso. Podem-se observar manifestações sistêmicas, como vômitos associados com distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos. A reidratação deve ser prontamente instituída, por via oral ou, se necessário, parenteral. 
Tratamento erradicador:
A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta da urina, pois a demora para começar o tratamento é fator de risco para o aparecimento de lesão renal. A decisão por internação para utilização da via endovenosa ou tratamento ambulatorial depende da idade da criança e da gravidade da infecção.
*Crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral podem receber tratamento ambulatorial. *Naquelas com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes, o tratamento inicial deve ser com a criança hospitalizada. 
*Independentemente da sintomatologia, os recém-nascidos e os lactentes jovens são considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave.
A escolha do antibiótico deve se basear na prevalência conhecida dos agentes bacterianos. A bactéria que mais frequentemente causa infecção urinária é a E. coli, seguida das outras enterobactérias. Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado,não nefrotóxico, de boa eliminação renal e administrado por via oral. As cefalosporinas de 1ª geração, a associação sulfametoxazol + trimetoprim e a nitrofurantoína. A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre em 48 a 72 horas são indicativos de uma boa resposta ao tratamento instituído. Caso não haja resposta clínica nesse período, deve-se avaliar a urocultura para modificação terapêutica. O tempo médio de duração do tratamento deve ser de 10 dias, admitindo-se variação entre 7 e 14 dias.
Para as crianças com grave acometimento do estado geral, lactentes, com vômitos, desidratados e com distúrbios metabólicos é necessário iniciar o tratamento parenteral até as condições clínicas possibilitarem a troca para a medicação oral. Nesse caso, as opções são as cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou ceftazidima) ou os aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina).
Os raros casos de infecções por Pseudomonas sp predominam entre os pacientes portadores de alterações graves do trato urinário ou naqueles em uso de cateterismo vesical limpo. Quando necessário, o tratamento com quinolonas geralmente é eficaz. Outra opção é a utilização de cefalosporinas combinadas inicialmente com um aminoglicosídeo. A Pseudomonas sp pode surgir em culturas urinárias sem significar ITU. Em geral, as infecções urinárias pela Pseudomonas mostram sinais de gravidade, indicando acometimento sistêmico, e não só do trato urinário.
O uso dos antimicrobianos em recém-nascidos segue orientação diferente. Deve-se iniciar o tratamento empírico recomendado para sepse precoce, com a associação de penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo. 
Naqueles em que as bactérias isoladas forem Staphylococcus ou Enterococcus, usar vancomicina associada a aminoglicosídeo. As cefalosporinas de 3ª geração serão usadas conforme a identificação do germe e sua sensibilidade.
Tratamento profilático:
Depois de completado o tratamento e no decorrer da investigação de possíveis alterações do trato urinário, a criança deve ser mantida em profilaxia com baixas doses de antibiótico ou quimioterápico, iniciada imediatamente após o término do tratamento erradicador. A finalidade é prevenir recidivas de ITU, eliminando-se um dos principais fatores associados à gênese das lesões adquiridas do parênquima renal. A profilaxia está indicada nas seguintes situações:
· durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU;
· quando há diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização da correção cirúrgica;
· na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V;
· nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de 6 a 12 meses, podendo, quando necessário prolongar-se o tempo de uso.
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO TRATO URINÁRIO
A principal condição de defesa do trato urinário contra invasão, fixação e multiplicação bacteriana é o livre fluxo da urina, desde o parênquima renal até a micção. A investigação por imagens do trato urinário está indicada após o 1º episódio bem documentado de infecção urinária, em qualquer idade e para ambos os sexos, e justifica-se pela frequente associação de ITU a anomalias do trato urinário, principalmente o RVU e os processos obstrutivos.
Os principais objetivos da avaliação morfofuncional do trato urinário são: detectar condições predisponentes da infecção e das recidivas, avaliar a presença de lesão renal e estabelecer conduta que possa prevenir o surgimento da lesão renal ou o seu agravamento, visando ao melhor prognóstico para o paciente. Utilizam-se os exames ultrassonográficos, radiológicos, cintilográficos, urodinâmicos e urológicos. Não há um método único que permita a avaliação do trato urinário de forma completa, devendo-se, portanto, conjugá-los.
· Ultrassonografia (US)
· Exames radiológicos: Uretrocistografia miccional (UCM), Urografia excretora (UE), Ressonância magnética e angiorressonância dos vasos renais.
· Exames de medicina nuclear (DMSA – cintilografia estática, DTPA – cintilografia dinâmica)
· Estudo urodinâmico
DIRETRIZES PARA INVESTIGAÇÃO A propedêutica dos pacientes portadores de ITU deve ser particularizada para cada caso. Os dados da anamnese e do exame físico são importantes para a decisão quanto a sua necessidade, evitando-se exames invasivos desnecessários.
PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS (tratado de pediatria pág. 561)
Etiologia
É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC. Seu curso clínico costuma ser muito semelhante para os diversos agentes.
Vários estudos apontam os vírus como os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos. Quanto mais jovem a criança, excluindo-se os primeiros 2 meses de vida, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia viral. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Menos frequentemente, outros vírus podem causar PAC, como varicela-zóster, corona‑vírus, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples, vírus da caxumba e do sarampo e hantavírus. Mais recentemente, o metapneumovírus humano (HMPV), o bocavírus e um coronavírus mutante – associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) – têm sido associados à PAC. Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no 1º ano de vida e por 50% dos casos na idade escolar.
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano de PAC. Os agentes etiológicos mais comumente isolados em crianças com PAC nos países em desenvolvimento são as bactérias pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
A frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC tem variado de 23 a 32%. Algumas crianças apresentam alto risco para infecção pelo pneumococo: infectadas pelo vírus HIV, com imunodeficiências congênitas ou adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneumopatas crônicas, incluindo a asma grave, com diabete melito, com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, asplenia congênita ou adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou contactantes de doentes crônicos. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico, podendo ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades. 
Principais sinais e sintomas da PAC febre, tosse, frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis. 
Sintomas gripais são comuns, bem como otite média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores. Nas crianças pequenas, dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória. A sibilância ocorre com maior frequência nas crianças com infecções virais ou por M. pneumoniae ou C. pneumoniae.
Na criança com IRA, a frequência respiratória (FR) deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser classificadas como tendo PAC. Os seguintes pontos de corte para taquipneia são utilizados:
· < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
· 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
· 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.
Os “sinais de perigo” apontados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam internação hospitalar imediata do paciente. 
Crianças menores de 2 meses FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
Crianças maiores de 2 meses tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.
Segundo a OMS, crianças com PAC etiragem subcostal são classificadas como portadoras de pneumonia grave, e aquelas com outros sinais de gravidade (recusa de líquidos, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição grave, batimento de asa do nariz e cianose) são classificadas como portadoras de pneumonia muito grave. 
Em menores de 2 meses, são considerados sinais de doença muito grave: recusa alimentar, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, febre ou hipotermia, além da tiragem subcostal grave. Quadros de pneumonia afebril podem ocorrer em lactentes e em maiores de 5 anos. Em lactentes, podem cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem infecção por C. trachomatis. Em crianças maiores, é comum tosse coqueluchoide e história de contato com pacientes com quadro semelhante. Sugere PAC por Mycoplasma pneumoniae. Por outro lado, piodermites e/ou lesões osteoarticulares antecedendo PAC grave, que muitas vezes cursa com empiema pleural, podem ocorrer na pneumonia estafilocócica.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, *dispensando a realização de radiografia de tórax, que só é recomendada nos casos graves que demandam internação. 
Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana. 
O padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de pneumonias atípicas.
Os demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. O leucograma, em geral, nas PAC bacterianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. A eosinofilia ≥ 300 células/mm3 pode ocorrer na maioria dos pacientes com infecção por C. trachomatis. 
A PAC bacteriana poderia ser suspeitada quando a proteína C reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg ou quando houver níveis ≥ 0,75 a 2 ng/mL de procalcitonina. 
O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável. Para isso, um dos métodos é a hemocultura, embora sua positividade seja baixa (pode alcançar 35% nos casos hospitalizados). Apesar de sua baixa sensibilidade, o exame é importante, especialmente em serviços de referência, pois o conhecimento do padrão de resistência/sensibilidade aos antimicrobianos, com destaque para o pneumococo, é crucial. 
O exame microbiológico é recomendado nos casos de derrame pleural que permita ser puncionado. A positividade do líquido pleural pode alcançar até 70% antes do início da antibioticoterapia. A cultura do escarro tem pouca utilidade prática, por não diferenciar infecção de colonização.
Os métodos sorológicos são úteis no diagnóstico das infecções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae, quando houver elevação da IgM ou elevação de 4 vezes nos títulos da IgG, na fase aguda e na convalescência, respectivamente. Alguns vírus, como o VSR, adenovírus, parainfluenza e influenza, também podem ser diagnosticados pelo aumento de 4 vezes ou mais nos níveis de IgG, com intervalo de cerca de 2 semanas. A reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR-RT) pode auxiliar no diagnóstico de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis, L. pneumophila, S. aureus, vírus respiratórios, B. pertussis, M. tuberculosis e S. pneumoniae. São métodos caros, mais utilizados em pesquisas e não recomendados nos casos não complicados.
Os métodos invasivos, como broncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsias pulmonares, seriam indicados em situações excepcionais, quando a evolução da PAC for desfavorável. 
TRATAMENTO
Doses habituais de penicilina e derivados tratam de forma adequada as infecções pneumocócicas que não envolvem o sistema nervoso central (SNC). Apesar de a maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, indica-se hospitalização:
· menores de 2 meses;
· presença de tiragem subcostal;
· convulsões;
· sonolência excessiva;
· estridor em repouso;
· desnutrição grave;
· ausência de ingestão de líquidos;
· sinais de hipoxemia;
· presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, pneumopatias);
· problemas sociais;
· falha na terapêutica ambulatorial;
· complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar).
Além disso, pode-se indicar a internação de crianças com PAC nas seguintes situações paciente com insuficiência respiratória aguda, suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe Gram-negativo, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar.
O tratamento da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da antibioticoterapia.
Nos lactentes menores de 2 meses de idade, os agentes mais frequentes são estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes devem sempre ser hospitalizados. 
Em lactentes a partir de 2 meses até pré-escolares aos 5 anos, os agentes mais frequentes os VSR, parainfluenza, influenza, rinovírus e adenovírus. O pneumococo é o agente bacteriano mais frequente, inclusive nas PAC com derrame pleural parapneumônico (DPP). O uso rotineiro da vacinação anti-H. influenzae reduziu a importância dessa bactéria como causadora de PAC.
Nessa faixa de idade (de 2 meses a 5 anos), a maioria dos pacientes com PAC pode ser tratada no nível ambulatorial. O antimicrobiano de escolha é amoxicilina, e recomenda-se reavaliação do paciente após 48 a 72 horas. Entretanto, recomenda-se que crianças nessa faixa de idade com PAC e tiragem subcostal, com ou sem outros sinais de gravidade, sejam hospitalizadas e recebam penicilina cristalina ou ampicilina. Nas crianças com 6 meses de idade ou menos, com PAC de curso insidioso, tosse irritativa, com estado geral preservado, pode-se considerar o uso de macrolídeos, pensando em C. trachomatis. Do mesmo modo, essa classe de antibióticos pode ser considerada em crianças maiores, se houver suspeita clínica de M. pneumoniae ou C. pneumoniae. Crianças com suspeita de estafilococcia devem receber oxacilina. 
Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos, oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 92%), entre outros cuidados.
As principais complicações das PAC são: 
· abscesso;
· atelectasia;
· pneumatocele;
· pneumonia necrosante;
· derrame pleural;
· pneumotórax;
· fístula broncopleural;
· hemoptise;
· septicemia;
· bronquiectasia;
· infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite, osteomielite).
A pneumonia necrosante é uma complicação das PAC, em geral por pneumococo. Caracteriza-se por focos necróticos em áreas de consolidação pulmonar. É mais comum em adultos. 
PREVENÇÃO
Atualmente, o Brasil dispõe das vacinas pneumocócicas 13-valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A) e 10-valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F), sendo a última disponível na rede pública de saúde. Estudos nacionais identificaram que 1 ano após a introdução da vacina 10-valente na rede, houve redução das hospitalizações de crianças por pneumonia no Brasil. Em contrapartida, as internações por outras causas não diminuíram. Quanto ao impacto da vacinação anti-Haemophilus influenzae tipo B na comunidade, há evidências de proteção contra a PAC na infância.

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