Hormônios e Fisiologia Óssea

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Hormônio paratireóideo, calcitonina e vitamina D.
Cálcio, Fosfato e Magnésio:
O Ca pode ser adquirido através da ingestão de uma dieta rica em carne vermelha, tomate, casca de ovo, leite e seus derivados. Estes alimentos costumam ser também ricos em fosfato.
Dos 100% ingeridos, apenas 10% são absorvidos pelo TGI, sendo os restantes 90% eliminados nas excretas, uma vez que este íon é de difícil absorção, a qual piora em presença de gordura, já que esta se combina com o Ca. Em contra partida, o fosfato é um íon de fácil absorção pelo TGI.
O Ca pode ser transportado no sangue em três formas: ligado à albumina (50% do Ca do sangue), na forma livre ou conjugado a outras moléculas, inclusive proteínas. Esta última ligação é ph dependente (ph básico), logo, na presença de meio ácido haverá uma dissociação, e o Ca passará para sua forma livre. Dessa maneira em meio básico, a absorção de Ca será facilitada, pois será possível a associação do íon às moléculas, facilitando sua deposição.
A filtração do Ca à nível renal ocorre 96 a 98% no TCP, onde os 2 a 4% serão eliminados na urina. A sua regulação é bastante estrita, pois sua concentração deve ser mantida a 10 mg%. Sendo assim, em caso de necessidade de um aumento de Ca sangüíneo, haverá uma reabsorção por transporte ativo em TCD e na Alça de Henle, a qual possuirá um limite de saturação (pois é feita por transporte ativo). 
As funções do Ca são: contração e relaxamento muscular; conversão de pró-trombina em trombina (é o fator IV); formação dos ossos; segundo mensageiro intracelular; excitabilidade neuromuscular ; atividade endócrina e exócrina das glândulas. A excitabilidade neuromuscular é inversamente proporcional à concentração de Ca.
O fosfato possui uma concentração normal em torno de 4 mg%, podendo sofrer maiores variações em sua concentração, pois possui um sistema de tamponamento capaz de regulá-lo. É um íon de fácil absorção, sendo reabsorvido à nível renal em TCP. Esta reabsorção será dependente da concentração de fosfato sangüíneo. Um sangue em alcalose reabsorverá menos fosfato. Suas funções são: participar da mineralização óssea; participar das reações intracelulares pela formação de ATP e participar da equilíbrio ácido-base.
Outro íon importante é o Magnésio, que está 50% mineralizado no osso e 40% nas células. Na corrente sangüínea, 50% será transportado por ptn e os outros 50% na forma livre. Sua absorção á intermediária a do Ca e fosfato. E a filtração também se dá por via renal.
O alcoolismo (aumenta a filtração renal de Mg, reduzindo a absorção intestinal), má absorção intestinal, diuréticos, problemas renais levam a diminuição do Mg no sangue, provocando distúrbios elétricos no SNC e no coração (arritmias) decorrente do comprometimento da transmissão neuromuscular. 
Fisiologia Óssea:
O tecido ósseo é um dos principais depósitos de Ca, fosfato e Mg. Apresentando a seguinte conformação: 80% ossos corticais e 20% ossos trabeculares (com superfície maior que a do primeiro, permitindo acesso). A fisiologia óssea baseia-se em dois processos: deposição óssea, marcada pelos osteoblastos, os quais seguem linhas de força; e a reabsorção óssea, realizada pelos osteoclastos. Esses mecanismos possibilitam a revitalização do tecido ósseo. Ao longo da vida, uma destas atividades prevelece. Cabe ressaltar que somente 15% da massa óssea sofre remodelação annual.
1 - 20/30 anos: deposição > reabsorção. fase de maior crescimento ósseo, daí a importância do exercício. 
20/30 – 50 anos: deposição = reabsorção
acima dos 50 anos: deposição < reabsorção. 
A massa óssea é diferenciada de acordo com o sexo. Os homens a presentam uma massa óssea > que a das mulheres, logo, são estas as que mais sofrem com a osteoporose (pode ser reduzida com a prática de exercício físico no período 1 – 20/30 anos). 
Deposição óssea:
O tecido conjuntivo dá origem a uma célula que se diferenciará em osteoblasto. O osteoblasto é encontrado na superfície externa da matriz e irá secretar e depositar colágeno, seguindo a força de tensão do osso, (é responsável pela força elástica do osso, representando 90 a 95% da massa óssea) e substância amorfa (10 a 15% da MO). Os monômeros de colágeno se polimerizam rapidamente para formar as fibras colágenas; o tecido resultante transforma-se em osteóide, um tecido semelhante a cartilagem , mas diferente porque os sais de Ca logo nele se precipitam. Quando o osteóide é formado, alguns osteoblastos são aprisionados dentro deste, sendo então chamados de osteócitos, que são células responsáveis pela mineralização óssea fazendo o depósito de Ca, fosfato, Mg, hidróxidos e outros substratos junto a região de deposição de colágeno. Estes substratos após algumas mudanças estruturais se transformam em cristais de hidroxiapatita. Entretanto, certo percentual deste substrato pode permanecer na forma de substância amorfa, o que é importante, pois poderão ser absorvidos rapidamente pelo sangue em caso de necessidade de Ca.
A ligação do Ca ao colágeno depende de duas enzimas sangüíneas: osteonectina, que se liga ao colágeno e aos cristais de hidroxiapatita; e osteocalcina, que se liga aos cristais e ao Ca. Dessa forma as ligações ficarão estruturadas da seguinte maneira:
Colágeno – osteonectina – cristais de hidroxiapatita – osteocalcina – Ca.
Esta deposição de Ca é ph dependente (alcalino), por isso ao depositar colágeno, o blasto deposita também a fosfatase alcalina, a fim de alcalinizar o meio, facilitando a ligação Ca colágeno. Esta facilitação se dá pelo fato da fosfatase alcalina quebrar o pirofosfato, uma substância que impede a ligação de Ca e fosfato no sangue. Dessa maneira, com a quebra desta enzima, será possível a ligação destes íons no osso, permitindo a mineralização óssea. 
 Em caso de necessidade de reposição de Ca para o sangue, a osteólise osteocística permite a retirada deste íon da matriz óssea sem que haja perda de massa óssea. Esta reação se caracteriza pela retirada do Ca do líqüido ósseo (espaço virtual entre duas fibras colágenas) para o líqüido extracelular. Sendo que este Ca é retirado antes de se ligar ao colágeno, logo, não há perda de massa óssea.
* O estímulo para deposição de massa óssea será sua redução decorrente da ação osteoclástica.
Estímulo:
GH: aumenta síntese de ptn, incluindo o colágeno, e ainda estimula a vita. D;
Insulina: estimula síntese de ptn;
Androgênios: estimula a produção de ptn;
Vita. D: estimula síntese do colágeno;
Inibição:
Cortisol: inibe o fibroblasto;
PTH: diminui o ph, inibindo atividade osteoblástica;
Reabsorção óssea:
É um processo baseado na ação osteoclástica.
Os osteoclastos são células fagocitárias que receberam um estímulo para se fiferenciarem e migrarem para o osso. Ao chegarem lá, aderem à superfície óssea através de suas vilosidades. Ao serem ativados pelos blastos proximais, as suas vilosidades secretam ác. Cítrico, ác. Lático e enzimas lisossomais. Os ácidos liberados são capazes de reduzir o ph do meio tornando-o ótimo para a ação das enzimas lisossomais que irão digerir a matriz óssea, liberando o Ca. O Ca e os sais liberado são englobados por fagocitose pelos osteoblastos, e em seguida são liberados no sangue para o controle da calcemia.
Estímulo:
PTH: retira Ca do osso;
Vita. D: potencializa ação do PTH; É responsável pela remodelagem óssea.
T3 e T4: estes, quando em excesso, são catabólicos;
Cortisol: estimulam osteoclastos;
Vita. A e heparina: aumentam labilidade da membrana lisossômica;
Inibição:
Calcitonina: inibe os osteoclastos;
Estrogênio e androgênio;
Glucagon: inibe produção de enzimas responsáveis pela reabsorção;
Reciclagem da matriz óssea:
É um processo importante devido ao fato de: adaptar o desenvolvimento ósseo para outra realidade (a deposição óssea segue a linha tencional de força do osso); reorganizar a estrutura óssea para que possa executar outra função (mudança da forma); e reduz o a fragilidade senil (a matriz óssea mais nova é mais resistente).
Cabe ressaltar que será mais resistentea matriz, de acordo com a quantidade de exercício realizado pelo indivíduo. Daí a necessidade de expôr o corpo aos mais variados estímulos físicos.
A formação óssea é estimulada por: atividade física, stress ósseo, reparo ósseo, fratuta pré-cirúrgica. E é inibida por: desuso, imobilização, repouso extenso, perda da gravidade….
Cicatrização óssea:
É baseada na linha de força tensional fornecida pela “redução” da fratura, que ativará o stress ósseo, aumentando a formação de osteoblastos a partir de celulas osteoprogenitoras (células primitivas da linhagem óssea no tecido superficial que reveste o osso chamado de “membrana óssea”). Portanto, em pouco tempo surgem entre as duas extremidades fraturadas do osso, grande proeminência de tecido osteoblástico e nova matriz óssea orgânica, seguindo de deposição de Ca, o que caracteriza o calo ósseo. 
Vitamina D:
Apresenta como principais fontes: pele, derivados de colesterol animal e do colesterol vegetal, os quais serão convertidos em 2,5 HCC a nível hepático.
 				
ATIVAÇÃO DA VITA. D:
7-desidrocolesterol ( calciferol (diretamente proporcional à U.V;
 (inversamente proporcional à cor da pele.
				(
			 fígado
	 feedback
 negativo		OH – hidroxilação
			 (
		 	25 hidroxicolicalciferol. GH
		 Rim - hidroxilação	 +
( ( - hidroxilase +
					 PTH
1,25 diihidroxicolicalciferol (vita D ativa)
 epitélio intestinal
( ( (
 ( síntese de forma ATPase forma 
		 ptn fixadora Ca-dependente fosfatase alcalina.
		 de Ca. 
			 
 
maior absorção 
 de Ca
 intestinal.
	 (
aumento da concentração plasmática de Ca.
	Esta ativação da vita.D só ocorre na presença da enzima ( hidroxilase, que é ativada pelo PTH e pelo GH. Na ausência desta enzima, haverá a produção de 24-25 DHCC, uma lactona, que é uma forma inativa.
	Cabe ressaltar que a concentração plasmática de Ca também funciona como regulador desta ativação. Uma vez que o aumento da concentração de Ca inibe o PTH, levando à formação de Lactona, enquanto a diminuição de Ca estimula a liberação de PTH, formando 1,25 DHCC.
	O feedback negativo que ocorre nesta reação, apresenta duas grandes importâncias: Primeiro, este feedback impede uma ação excessiva da vita. D quando esta se encontra presente em quantidade grande demais. E em segundo, permite o armazenamento da vita. D3 no fígado, já que uma vez convertida, persiste no organismo por apenas algumas horas, enquanto como D3, pode ser armazenado por dias. 
	Na ausência de rim, a vita. D perde quase toda sua eficiência, pois sua forma mais ativa, 1,25DHCC, é formada no TCP.	
	Ação da vita. D:
A vita. D apresenta ações hipercalcemiante e hiperfosfatemiante, podendo agir nas seguintes regiões:
Intestino:
Estimula a síntese de duas proteínas transportadoras das células intestinal, cuja função é transportar o Ca ingerido para dentro da célula e em seguida para o líquido extracelular. Estas proteínas irão aumentar a absorção de Ca nesta região, e ainda permanecerão nas células várias semanas após a vita. D Ter sido removida do corpo.
Age também, aumentando a absorção de fosfato, principalmente na região do jejuno.
Osso:
Age estimulando a deposição óssea através do estímulo à fosfatase ácida (?), aumentando a síntese de osteocalcina, e ao mesmo tempo estimulando a reabsorção óssea pelo aumento da atividade dos blastos e potencialização do PTH.
Rim:
Inibe a ( - hidroxilase (por feedback negativo), aumenta reabsorção de Ca em TCD e TCP. Entretanto, não altera a reabsorção de fosfato à nível renal.
Inibe PTH: O excesso de vita.D age nas paratireóides inibindo-as.
	Sangue: Aumenta a linhagem de macrófagos.
PTH:
As paratireóides (2 a 6), apresentam basicamente dois tipos de células:
Células oxíferas: Aparecem por volta de sete anos, e tem função desconhecida.
Células principais: Possuem alto metabolismo, alta taxa de glicogênio e secretam PTH.
O PTH é um hormônio protéico que é degrado no fígado, na paratiteóide e no rim, possuindo uma mei – vida de 20 minutos. 
Por ser um hormônio peptídico, se liga aos receptores de membrana das células osteoclásticas permitindo a passagem de Ca para o sangue. Sua ação é hiperglicemiante, hipermagnesiante e hipofosfatemiante,
Ações do PTH:
 
Age nas seguintes regiões:
Osso:
Efeito rápido: Estimula a osteólise osteocística. Neste caso, o PTH se liga aos receptores nos blastos e osteócitos, estimulando uma bomba que retira mais rapidamente Ca dos sais de fosfato de Ca nos sais amorfos, para o líquido ósseo. Isto aumenta a permeabilidade da membrana osteocística ao Ca e permite a difusão deste íon para dentro da célula, e então outra bomba transportadora de Ca passa o íon para o líquido extra celular.
Efeito lento: Aumenta a atividade e o número dos clatos; inibe os blastos, o que promove uma redução na síntese de colágeno e consequentemente, redução da deposição óssea. Num efeito tardio, o PTH pode acentuar a atividade osteoblástica, pois após intensa reabsorção óssea, os blastos tentarão corrigir o estado de fraqueza ósseo provocado.
Rim:
Age diminuindo a reabsorção de fosfato no TCP e aumentando a de Ca; Nesta mesma região, promove a redução da absorção de bases e o aumento da de ácidos, o que torna o ph sangüíneo ácido, logo, um meio ótimo para a atividade lisossômica, contribuindo para reabsorção óssea.
Ativação da (-hidroxilase: permite ativação da vita. D.
Regulação do PTH:
Biorrítmo: à noite: maior produção de PTH;
		 Ao dia: menor produção de PTH.
Estímulos:
Lactação e gestação: maior consumo de Ca durante este período.
Hiperfosfatemia;
Uremia;
Alcalose;
Inibição:
Vita. D: em alta concentração no sangue; 
Histamina;
Ca e Mg: estimulam degradação de PTH; 
Calcitonina:
A calcitonina é um hormônio peptídeo produzido na tireóide, cuja função é reduzir a concentração de Ca no sangue. Pode ser usado no tratamento de hiperparatireoidismo.
Apresenta seu efeito máximo em 1 hora, em contraste com as 3 / 4 horas necessárias para o efeito máximo do PTH.
Ação da calcitonina:
	
Osso:
Inibe a osteólise osteocística: inibindo o efeito osteolítico da membrana osteocística;
Reduz a atividade absortiva e número dos clastos;
Estimula os blastos;
Aumenta a entrada de Ca e fosfato nos blastos;
Aumenta o ph ao nível ósseo: permite ligação ente Ca e fosfato;
Rim:
Reduz absorção de Ca, fosfato, Na, Mg, Cl e K;
Inibe (-hidroxilase: inibindo ativação da vita. D;
Regulação da Calcitonina:
Estímulo:
Secreção gástrica;
Aumento de Ca;
 Estímulos (-adrenérgicos;
Inibição:
Redução do Ca sangüíneo;
Vita. D;
 
 
 
Fisiopatologias:
Hiperparatireoidismo primário:
	Caracteriza-se por um aumento na produção de PTH pela paratireóide. 
PTH elevado;
Hipercalcemia;
Hipocalcemia;
Suas manifestações clínicas são:
Rarefação: perda de massa muscular;
Fratura patológica;
Cálculo renal: haverá um aumento da formação de oxalato de cálcio, decorrente do ph ácido oriundo do excesso de PTH, ótimo para ligação Ca / fosfato. Pode levar a Nefrolitíase, que é a formação de cálculo no néfron;
Poliúria, hiperfosfatúria, hipercalcinúria e polidipsia: decorrente da acidose provocada pela excreção de fosfato e grande redução da reabsorção de bases e muita absorção de ácidos, e pelo excesso de Ca que não conseguira ser reabsorvido, pois esta é feita por transporte ativo, logo é saturável;
Neuropsíquica: Depressão;
Neuromusculares: Redução das atividades reflexas; parestesias; depressão do SNC; queda da freqüência cardíaca e força de contração;
TGI: anorexia; vômito com secreção gástrica eduodenal (ácida);
Deposição de Ca em partes moles;
Lesão em Bocado: Quadro de desmineralização óssea.
Hiperparatireoidismo secundário:
Há alteração nos níveis de Ca sangüíneo, sendo o tratamento, a cura da causa da doença.
Alto PTH;
Ca em nível normal ou baixo;
Fosfato baixo;
O paciente irá apresentar alteração óssea e acidose sem a presença de cálculos.
Hiperparatireoidismo terciário:
	A paratireóide não responde mais às normalidades de Ca, diferenciando-se do primário apenas pela história do paciente.
Intoxicação por Vita. D:
	É provocada por excesso de comida, como ocorre com os obesos, promovendo uma baixa absorção de Ca agravada pela ingestão de gordura. O paciente apresentará:
PTH baixo;
Ca alto;
Fosfato alto;
O tratamento será uma dieta.
Hipoparatireoidismo:
Causado pela retirada da paratireóide ou pela ausência congênita.
PTH baixo;
Ca baixo;
Fosfato alto;
O quadro clínico será: Alta excitabilidade da membrana; tetania; diarréia decorrente do intenso peristaltismo; e grande densidade óssea;
Sinal de Trossean: Paciente com hipocalcemia (sinal da parteira), a contração é mantida;
Sinal de Chivostek: O estímulo do nervo facial não é interrompido, havendo uma contração permanente da face.
Baixa de vita. D:
PTH alto;
Ca normal;
Fosfato baixo;
Raquitismo: Não há formação de massa óssea em pacientes jovens e crianças;
Osteomalácia: Degrada massa óssea já formada. Aumento da fosfatase alcalina. Provocada por séria deficiência se vita D e cálcio em pacientes adultos.
	No caso de um paciente com rim funcionante, o fosfato reabsorvido não poderá ser eliminado, desta maneira, a concentração deste íon no sangue irá aumentar, se combinando com o Ca, depositando-se nas partes moles do corpo, o que impossibilitaa alça de feedback negativo do Ca sobre o PTH. Uma vez que a concentração de Ca livre no sangue será baixa. Será apresentado então, um quadro de alcalose, havendo fipofosfatemia e hipercalcemia.
Dupla regulação:
( Ca ( ( PTH ( ( Ca na urina ( haverá alta reabsorção de Ca no rim)
 (
 ( fosfato na urina
	 
	 (
	( fosfato no sangue
	 (
	( Vita. D no sangue ( ( Fosfato no sangue ( ( Ca no sangue ( inibindo PTH e consequentemente vita.D, levando à produção de lactona
( fosfato sangüíneo ( ( fosfato renal ( (vita. D ( ( reabsorção intestinal de fosfato
								(
							( Ca no sangue
								(
							 ( PTH
								(
							( reabsorção de fosfato
								(
							( fosfato no sangue
								(
							 ( vita. D
								(
							 ( lactona
								(
							( absorção de Ca.