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1 Beatriz Cavalcanti Regis Sanar Residência Médica + Estratégia MED + USP TIPOS • Definitiva: tubo na traqueia com o cuff insuflado abaixo das pregas vocais, fixado, conectado a alguma forma de ventilação assistida, enriquecida com O2. o Exemplos: intubação oro/nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. o Exceto: máscara laríngea e cricotireoidostomia por punção. o Contraindicações a intubação nasotraqueal (tubo pode realizar falso trajeto → SNC): - Sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle ou do Guaxinim); - Múltiplas fraturas de mandíbula (trauma de face extenso); - Rinorreia/rinorragia; - Otorreia/otorragia; - Apneia. • Avançada: todas as formas de fornecimento de O2, exceto máscara não reinalante. MNEMÔNICOS EM VIA AÉREA LARINGOSCOPIA DIFÍCIL (LEMON) • L: look (comprimento dos incisivos superiores e distância destes, macroglossia, pescoço curto, obeso, retrognata, mandíbula pequena, gestação, infecção de vias aéreas, trauma). • E: evaluate (regra dos 3-3-2 dedos) → abertura oral – distância tireomentoneana – distância entre tireoide e osso hioide. • M: mallampati o 1: pilares amigdalianos; o 2: palato mole e úvula; o 3: base da úvula; o 4: palato duro. • O: obstruction/obesity. • N: neck mobility (mobilidade < 35°). VENTILAÇÃO DIFÍCIL (ROMAN) • R: radiation/restriction (radiação no tórax ou sinal de restrição). • O: obstruction/obesity. • M: mask seal (vedação ruim; ex.: pelos/barba). • A: age > 55 (complacência pulmonar piora). • N: no teeth. PASSAGEM DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS DIFÍCIL (RODS) • R: restriction (ex.: macroglossia). • O: obstruction/obesity. • D: disrupted/distorted airway (trauma de mandíbula; massa que desloca via aérea). • S: short thyromental distance (distância tireomentoneana). CRICOTIREOIDOSTOMIA DIFÍCIL (SMART) • S: surgery (cirurgia prévia). • M: mass (massa cervical). • A: acess/anatomy. • R: radiation. • T: tumor. INTUBAÇÃO TRAQUEAL • Indicações: o Parada respiratória e/ou cardíaca; o Falha em proteger as vias aéreas (rebaixamento do nível de consciência, sangramento); o Oxigenação ou ventilação inadequadas; o Obstrução incipiente ou existente (edema, hematoma); o Cuidado de pacientes criticamente enfermos (HIC); o Controle ventilatório durante anestesia geral. INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA ( ISR) • Indicações: o Controle das vias aéreas em emergências; o Evitar a aspiração de conteúdo gástrico (pneumonite química, comprometimento das trocas gasosas e sd. de Mendelson); o Estômago cheio: ausência de jejum (líquidos 2h; sólidos 6-8h); doenças abdominais (íleo paralítico), atraso do esvaziamento gástrico (dor, álcool); DRGE; gravidez; obesidade; distúrbios metabólicos (IRC, DM). OS 7 “P” Obs.: questionar histórico de intubação difícil, doença da coluna cervical ou cirurgias; lembrar dos mnemônicos). 1. Preparação ➔Material - Monitores: SpO2, ECG, PA, EtCO2 (capnógrafo) - Caixa de via aérea difícil por perto, EPI, laringoscópio (lâmina curva/macintosh ou lâmica reta/miller), tubo traqueal com cuff (mulher = 7mm; homem = 8mm), lidocaína gel para lubrificação do tubo, fio guia, seringa, aspirador, cânula de Guedel, AMBU conectado a fonte de O2, fita adesiva, estetoscópio - Obs.: lembrando de testar todos os materiais - Drogas ➔Paciente - Acesso EV confiável - Otimizar posição - Acessar via aérea (mnemônicos) - Otimizar oxigenação 2 Beatriz Cavalcanti Regis Sanar Residência Médica + Estratégia MED + USP - Prever alterações hemodinâmicas - Esvaziar estômago? - Alergias? Risco de HiperK? ➔Equipe - Definir papéis: intubação, auxílio, drogas/monitor, acesso a caixa de via aérea difícil - Se não conseguir intubar, quem chamar? ➔Dificuldade - Posso acordar se falhar? - Verbalize: o plano é... a) droga + laringo / b) ventilar + reposicionar ou supra-glótico / c) outros dipositivos / d) cirúrgico? ➔Altura da cama: 180° (obs.: manter abertura da boca na altura do xifóide) ➔Posicionamento: alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo; posição do cheirador/sniff position (coxim de 5-10cm no occipício do paciente); lóbulo e tragus da orelha na mesma altura do esterno 2. Pré-oxigenação (máscara não reinalante; válvula unidirecional; bem acoplada; fluxo > 40L/min) - Cabeceira (idealmente) a 20° (diminui o colapso dos pulmões na região infradorsal) - O2 a 100% de 3-5min ou 4-8 inspirações profundas se paciente colaborativo - “Desnitrogenar” o pulmão - Obs.: se usar AMBU → acoplar, não ventilar! (manter 15L/min) / se em uso de VNI, manter a 100%.(mulher = 7; homem = 8) - Retirar próteses dentárias no final 3. Pré-tratamento (não é analgesia; bloqueio da resposta fisiológica e potencialmente deletéria a intubação) - Em alguns doentes, não faz ou faz em doses baixas (diminuir resposta adrenérgica) 4. Sedação + Paralisia Obs.1: etomidato - atua rápido, meia vida curta, estabilidade hemodinâmica (não faz queda de PA), supressão da adrenal (queda do cortisol → queda da PA 4-6h depois. / midazolam - depressão respiratória. / quetamina - broncodilatação, sialorréia, elevação da PIC, alucinações. Obs.2: relaxante muscular → exceto hx pessoal ou familiar de hipertemia maligna / succinilcolina evitar em hiperK (IRA, rabdomiólise, grandes queimados). Obs.3: intubação ou ventilação difíceis = cuidado com o uso de bloqueadores neuromusculares / intubação e ventilação difíceis = nunca usá-los! 5. Postura - Extensão da cabeça + passagem do laringoscópio - Manipulação da cartilagem tireoide através do BURP: backward, upward, rightward position (para trás do paciente, para cima e para direita) 6. Posicionamento da cânula - Classificação de Cormack I: vê totalmente a via aérea / II: vê parcialmente a via aérea / IIa: vê metade da via aérea / IIb: aritenóides / III: epiglote / IV: língua 7. Pós-intubação - Visualização direta; condensação do tubo - Expansão torácica bilateral e ausculta nos 5 pontos (estômago, bases pulmonares D e E, ápices pulmonares D e E) - Capnografia - Fixação da cânula - Radiografia de tórax PLANOS ALTERNATIVOS • Bougie; videolaringoscópio; máscara laríngea (dispositivo supraglótico); ventilação sob máscara; via aérea cirúrgica. 3 Beatriz Cavalcanti Regis Sanar Residência Médica + Estratégia MED + USP V IA AÉREA CIRÚRGICA • Cricotireodostomia cirúrgica: cartilagem tireoideana – membrana cricotireoideana – cartilagem cricoide. o Indicações: impossibilidade de IOT (falha, trauma de face extenso, crepitação de mandíbula, sangue não passível de aspiração, edema de glote). o Contraindicações: crianças < 12 anos (cartilagem cricoide é o que segura a via aérea → risco de estenose) e fratura de laringe. o Obs..: pode ainda ser por punção (introdução de jelco calibroso/14 – ar sob pressão; 30-45 min no máximo, pois paciente faz hipercapnia). • Traqueostomia: 2º/3º anel traqueal. o Técnica difícil, sangramento, demorada. o Indicações: crianças < 12 anos e fratura de laringe em que a IOT não foi possível. TRAUMA DE FACE • Intubação se possível. • Cricotireoidostomia cirúrgica: trismo, face instável, fratura de face complexa, hemorragia intensa.
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