Síndrome de Abstinência Alcoólica

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Dependência química 135
A abordagem psicossocial mais indicada para esse 
tipo de quadro clínico é a intervenção breve, que é des-
crita detalhadamente no Capítulo 22 deste livro.25 Além 
disso, pode -se utilizar recursos das abordagens farma-
cológicas, que serão descritas para o quadro clínico de 
dependência de álcool.12 É importante identificar nesse 
tipo de indivíduo possíveis comorbidades psiquiátricas 
associadas e fatores psicológicos, emocionais ou estres-
sores que possam estar funcionando como “gatilho” para 
tal uso problemático de álcool. Por exemplo, indivíduos 
em estado depressivo podem abusar de álcool na ten-
tativa de melhorar o humor. Já fóbicos sociais podem 
abusar na tentativa de ficar mais descontraídos ao falar 
em público ou tentar uma aproximação a outras pessoas. 
Ou, ainda, o álcool pode ser utilizado como recurso para 
ajudar a dormir, no caso daquelas pessoas que sofrem de 
insônia devido a preocupações com o trabalho.22
Síndrome de abstinência de álcool
A síndrome de abstinência de álcool (SAA) 
caracteriza -se por um conjun to de sinais e sintomas que 
surgem já nas primeiras 6 horas após a diminuição ou a 
interrupção do uso de álcool, sendo o tempo e a inten-
sidade desse uso diretamente proporcionais à gravidade 
da sua apresentação. A SAA tem curso flutuante e au-
tolimitado, com pico de duração de 24 a 48 horas após 
o início dos sintomas, podendo durar de 5 a 7 dias.15,26 
Seu quadro clínico está relacionado com o aumento 
da atividade autonômica, podendo incluir tremores de 
extremidades e da língua, ansiedade, sudorese, taqui-
cardia, aumento da pressão arterial, insônia, alteração 
do humor, cefaleia, vômitos, náuseas, inquietação, au-
mento da sensibilidade ao som e cãibras muscu lares.12
Internação versus tratamento ambulatorial
Antes da década de 1970, a desintoxicação al-
coólica era realizada exclusivamente em hospitais ou 
centros policiais, locais para onde eram conduzidas 
as pessoas encontradas em estado de embriaguez nas 
ruas. Foi na Inglaterra e nos Estados Unidos que a prá-
tica de desintoxicação ambulatorial para casos leves e 
moderados de SAA começou a ser realizada com mais 
frequência.27
Entre as opções de tratamento da SAA, podem -se 
citar as seguintes modalidades: ambulatorial, internação 
domiciliar, hospital -dia e internação em regime fechado 
(p. ex., hospital geral, hospital psiquiátrico).15,28 Esses e 
outros settings terapêuticos serão discutidos em detalhes 
em capítulos específicos deste livro. O local de trata-
mento da SAA depende basicamente da gravidade dos 
sinais e sintomas apresentados pelo paciente, dos insu-
cessos em tratamentos anteriores, da presença de uma 
rede social de apoio continente e sobretudo da avaliação 
das condições clínicas do paciente, como desidratação, 
história de traumatismo craniencefálico (TCE), sinto-
mas neurológicos, complicações clínicas (hipertensão 
arterial sistêmica [HAS] grave, insuficiência renal, 
sangramento digestivo, etc.), delirium tremens (DT), 
convulsões e sintomas psicóticos. Todas as condições 
citadas são tratadas de forma mais adequada em hos-
pital geral.18 A desintoxicação ambulatorial apresenta 
algumas vantagens se comparada ao tratamento antes 
realizado (quase que de forma exclusiva) em hospitais, 
como a redução de até um terço dos custos e o aumento 
no número de pessoas que buscam tratamento, possibi-
litando aos pacientes continuar exercendo normalmente 
suas atividades laborais e/ou domésticas.9,27
Manejo da síndrome de abstinência de álcool
É possível classificar a gravidade da SAA nos níveis 
leve/moderado e grave. De forma mais objetiva, esse 
dado pode ser obtido a partir da aplicação de um ins-
trumento chamado de Clinical Withdrawal Assessment 
Revised (CIWA -Ar) (Figura 12.4). Trata -se de uma escala 
com 10 itens, que requer apenas 2 a 5 minutos para 
aplicação e cujo escore final classifica a gravidade da 
SAA, fornecendo subsídios para o planejamento da es-
tratégia terapêutica mais adequada. Escores de 0 a 9 
indicam SAA leve; de 10 a 18, moderada; e maiores que 
18, grave.
Nível leve/moderado
Os sinais e sintomas e as características apresenta-
das pelo indivíduo com SAA leve/moderada são:
a) leve agitação psicomotora, tremores finos de extre-
midades, sudorese discreta, cefaleia, náuseas sem 
vômitos e sensopercepção inalte rada;
b) orientação no tempo e no espaço; contato e juízo 
crítico da realidade preservados; ansiedade leve, sem 
episódios de auto ou heteroagressividade;
c) paciente com rede social continente;
d) ausência de complicações e/ou comorbidades clínicas 
e/ou psiquiátricas graves no exame geral.
Nesse caso, o tratamento ambulatorial pode ser 
indicado. Deve -se orientar a família e o paciente sobre 
a natureza do problema, o tratamento e a evolução do 
quadro, e propiciar ambiente calmo, confortável e com 
pouca estimulação audiovisual. A dieta é livre, com 
atenção à hidratação.14,15,18 Especial atenção também 
deve ser direcionada à reposição vitamínica, com o ob-
jetivo principal de evitar a síndrome de Wernick (tríade 
clássica de sintomas de ataxia, confusão mental e anor-
malidades de movimentação ocular extrínseca). Além 
disso, a reposição vitamínica posterga os prejuízos da 
síndrome de Wernick -Korsakoff (fase crônica), resultan-
do em melhora relativa dos quadros de demência.
+
iam
"
"
136 Diehl, Cordeiro, Laranjeira & cols.
FIGURA 12.4 Instrumento de avaliação da gravidade da síndrome de abstinência de álcool (CIWA-Ar).
Fonte: Laranjeira e colaboradores.29
Nome: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Data: –––––––––––––––––––––––––––
Pulso ou FC: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– PA: –––––––––––––––––––––––––––––––––––– Hora: –––––––––––––––––––––––––––
1. Você sente mal -estar no estômago (enjoo)? 
Você tem vomitado?
0 Não
1 Náusea leve e sem vômito
4 Náusea recorrente com ânsia de vômito
7 Náusea constante, ânsia de vômito e 
 vômito
2. Tremor com os braços estendidos e os 
dedos separados:
0 Não
1 Não visível, mas sente
4 Moderado com os braços estendidos
7 Grave, mesmo com os braços estendidos
3. Sudorese:
0 Não
4 Facial
7 Profusa
4. Tem sentido coceiras, sensação de insetos 
andando no corpo, formigamentos, pinicações?
Código da questão 8.
5. Você tem ouvido sons a sua volta? Algo 
perturbador, sem detectar nada por perto?
Código da questão 8.
6. As luzes têm parecido muito brilhantes? 
De cores diferentes? Incomodam os olhos? 
Você tem visto algo que lhe tem perturbado? 
Você tem visto coisas que não estão presentes?
0 Não
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Alucinações moderadas
5 Alucinações graves
6 Extremamente graves
7 Contínuas
Recomenda -se tiamina (Benerva®) intramuscular 
(IM) (1 amp. IM ao dia) nos primeiros 7 a 15 dias; após 
esse período, a administração passa a ser via oral (VO), 
em dose de 300 mg/dia.30 Quanto aos benzodiazepíni-
cos (BDZs), a prescrição deve se basear nos sintomas. 
Diazepam (Diazepem® 10 mg): 20 mg VO ao dia, com 
retirada gradual ao longo de uma semana; ou clordia-
zepóxido (Psicossedim® 25 mg), até 100 mg VO ao dia, 
com retirada gradual ao longo de uma semana. Ambos 
os BDZs são os mais indicados por possuírem meia -vida 
7. Você se sente nervoso(a)? (Observação)
0 Não
1 Muito leve
4 Leve
7 Ansiedade grave, um estado de pânico, 
 semelhante a um episódio psicótico agudo
8. Você sente algo na cabeça? Tontura, dor, 
apagamento?
0 Não
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderado
4 Moderado/grave
5 Grave
6 Muito grave
7 Extremamente grave
9. Agitação: (Observação)
0 Normal
1 Um pouco mais do que a atividade normal
4 Moderada
7 Constante
10. Que dia é hoje? Onde você está? 
Quem sou eu? (Observação)
0 Orientado
1 Incerto sobre a data, não responde 
 com segurança
2 Desorientado em relação à data, mas 
 não mais do que dois dias
3 Desorientado em relação à data, com 
 mais de dois dias
4 Desorientado em relação a lugar e pessoa
 Escore:––––––––––––––––––
Dependência química 137
longa e, assim, protegerem o paciente por mais tempo. 
Nos casos de hepatopatias graves, recomenda -se lora-
zepam (Lorax® 2 mg), 4 mg VO ao dia, com retirada 
gradual em uma semana.14,15
Nível grave
Os sinais e sintomas e as características apresenta-
das pelo indivíduo com SAA grave são:
a) agitação psicomotora intensa, com tremores genera-
lizados, sudorese profusa, cefaleia, náuseas com vô-
mitos, sensibilidade visual intensa e quadros similares 
a crises convulsivas ou história de crises convulsivas 
pregressas;
b) desorientação no tempo e no espaço, contato e juízo 
crítico da realidade comprometidos, ansiedade in-
tensa; história de violência auto e heteroagressiva, 
com alteração do pensamento, podendo apresentar 
conteúdo delirante e alucinações auditivas, táteis ou 
visuais (microzoopsias);
c) rede social de apoio inexistente ou am biente facilita-
dor ao uso de bebidas alcoólicas;
d) complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psi-
quiátricas graves (p. ex., depressão grave com risco 
de suicídio).
Nesse caso, o tratamento em hospital geral é indi-
cado. O monitoramento do paciente deve ser frequente, 
e sua locomoção, restrita. O ambiente de tratamento 
deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a 
reduzir estímulos audiovisuais. Quanto à dieta, optar 
por alimentação leve, se aceita pelo paciente. É impor-
tante que os pacientes em estado de confusão mental 
permaneçam em jejum, devido ao risco de aspiração e 
consequentes complicações respiratórias ou, até mesmo, 
óbito. Em tais situações, proceder a hidratação endoveno-
sa (EV) com 1.000 mL de solução glicosada 5%, acrescida 
de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 
horas. A reposição vitamínica é a mesma recomendada 
para o nível leve/moderado.29
A prescrição de BDZs deve se basear em sintomas, 
avaliados preferencialmente a cada hora. Recomenda-
-se diazepam (Diazepem®), 10 a 20 mg VO a cada 
hora (máximo de 60 mg/dia), ou clordiazepóxido 
(Psicossedim®), 50 a 100 mg VO a cada hora (máxi-
mo de 200 mg/dia). Nos casos de hepatopatias graves, 
é indicado lorazepam (Lorax®), 2 a 4 mg VO a cada 
hora (máximo de 12 mg/dia). A administração de BDZs 
via endovenosa requer técnica específica e estar de so-
breaviso para manejo de eventual parada respiratória. 
Deve -se administrar, no máximo, 10 mg de diazepam, 
durante 4 minutos, sem diluição.14 Os BDZs são consi-
derados medicamentos seguros; com apresentação oral 
e parenteral, eles têm ação anticonvulsivante e auxiliam 
na profilaxia de delirium tremens; entretanto, a absorção 
muscular é errática, e apresentam metabolismo hepáti-
co com potencial de desenvolver dependência.30
A contenção física deverá ser utilizada somente 
nos casos de agitação intensa, com riscos para o próprio 
paciente e para terceiros, ou quando não é possível admi-
nistrar as medicações. Especial cuidado deve ser tomado 
para evitar lesão de plexo braquial.29 Para mais deta-
lhes sobre a adequada contensão física e mecânica, ver 
Capítulo 70, no CD-ROM que acompanha este livro.
Delirium tremens
É uma das formas mais graves e complicadas da 
abstinência de álcool, potencialmente fatal e que se de-
senvolve em geral de 1 a 4 dias após a instalação da 
SAA. A mortalidade nos pacientes que apresentam DT é 
de 5 a 25%.14,26,29 Trata -se de uma psicose orgânica que 
pode ser reversível em 2 a 10 dias. Caracteriza -se por um 
estado de confusão mental agudo,25 com rebaixamento 
do nível de consciência, desorientação temporal e es-
pacial, estreitamento do campo vivencial e desatenção. 
O comportamento pode ficar desorganizado, pode ocor-
rer agitação intensa, a fala pode ser ininteligível, com 
presença de agressividade verbal e física e humor disfó-
rico.18 Uma característica do DT, nem sempre presente, 
são alucinações táteis e visuais. Em geral, o paciente 
relata visão de insetos ou pequenos animais próximos 
a ele ou caminhando por seu corpo. Esse tipo de aluci-
nação pode evoluir para estado de agitação e violência 
na tentativa de afastar as microzoopsias. Podem ocorrer 
delírios, mas estes não são sistematizados.15
Manejo do delirium tremens
O DT é uma condição clínica que deve ser tratada 
em ambiente de hospital geral, uma vez que a mortali-
dade é de 10%. O tratamento medicamentoso consiste 
em diazepam, 10 a 20 mg VO de hora em hora, ou clor-
diazepóxido (Psicossedim®), 50 a 100 mg VO de hora 
em hora, ou, ainda, lorazepam (Lorax®), 2 a 4 mg VO de 
hora em hora (sobretudo para hepatopatas). A redução 
é gradual, conforme a melhora clínica. Se necessário, 
administrar diazepam EV, 10 mg em 4 minutos, e estar 
de sobreaviso para manejo de eventual parada respi-
ratória.13 Se necessário, administrar 5 mg/dia IM de 
haloperidol (Haldol®). Hidratar sempre que necessário 
e promover reposição vitamínica para outros níveis de 
desintoxicação.12 Monitorar sinais vitais e solicitar exa-
mes laboratoriais.
Alucinose alcoólica
Os pacientes com alucinose alcoólica caracterizam-
-se clinicamente pela presença de alucinações visuais 
138 Diehl, Cordeiro, Laranjeira & cols.
ou auditivas vívidas e de início agudo (p. ex., cliques, 
ruídos imprecisos, trechos de músicas, rugidos, baru-
lhos de sinos, cânticos e vozes) que principiam após 
a suspensão ou a diminuição do consumo excessivo 
de álcool.24 As alucinações verbais consistem em vozes 
que podem falar diretamente com o paciente ou fazer 
comentários sobre ele. As alucinações podem ser im-
perativas, ordenando -lhe que realize alguma atividade 
contra sua vontade (p. ex., tentativa de suicídio). As 
vozes podem aparecer ou desaparecer de forma súbita 
ou ocorrer de forma mais ou menos constante.24 Uma 
característica clínica importante é a ausência de alte-
rações do nível de consciência, ou seja, as alucinações 
ocorrem em um cenário de clara consciência, podendo 
ser acompanhadas por ilusões, delírios, ideias de refe-
rência e alterações do afeto. Os delírios são, na verdade, 
tentativas de explicar as alucinações. Não há alterações 
da forma do pensamento, sistema delirante complexo e 
afeto inapropriado. Há avaliação crítica de que as vozes 
são imaginárias, e o teste da realidade está preserva-
do. Mesmo os pacientes que perdem o insight podem 
recuperá -lo quando as vozes diminuem. Na maioria dos 
casos, os sintomas remitem em horas, dias ou semanas, 
sendo que alguns podem persistir por meses, carac-
terizando quadros permanentes.24 Os pacientes não 
evoluem com hiperatividade autonômica. Alguns po-
dem expressar medo, ansiedade e agitação psicomotora 
em resposta às experiências alucinatórias.24
Manejo da alucinose alcoólica
Recomenda -se a utilização de BDZs conforme o nível 
da SAA, e é indicado o uso do haloperidol 5 mg/dia VO. 
A reposição vitamínica é a mesma recomendada para os 
quadros psicopatológicos já descritos.13,15
Síndrome de dependência de álcool
A síndrome de dependência de álcool (SDA) é 
uma condição clínica caracterizada por sinais e sinto-
mas comportamentais, fisiológicos e cognitivos na qual 
o uso de álcool alcança uma grande prioridade na vida 
do indivíduo, tendo as demais atividades um plano se-
cundário.14 Edwards e Gross descreveram o conceito 
psicopatológico para dependência, conhecido como sín-
drome de dependência de álcool (SDA), propondo:14,31
a) um diagnóstico dimensional, avaliando frequência e 
intensidade dos sintomas ao longo de um continuum;
b) uma validação clínica, embasada em pesquisas empí-
ricas;
c) uma distinção entre uso nocivo, dependência e pro-
blemas associados ao uso de álcool;
d) um entendimento do desenvolvimento e da manuten-
ção da dependência que envolva processos de apren-
dizagem (aprendizagem social, condicionamento 
operante e clássico) e influência de fatores plásticos 
(p. ex., cultura e personalidade) na expressão clínica 
da dependência de álcool;
e) que os sinais e sintomas clínicos que compõem a SDA 
incluam estreitamento de repertório, tolerância, abs-
tinência, alívio ou evitaçãoda abstinência pelo uso 
do álcool, desejo de consumir álcool e reinstalação 
da síndrome após abstinência (descritos em detalhe 
no Capítulo 8).
Manejo da síndrome de dependência do álcool
Alguns medicamentos podem ser utilizados junto 
com intervenções psicossociais. É importante lembrar 
que, para o tratamento ser eficaz, um fármaco deve 
ser administrado com regularidade. A não adesão me-
dicamentosa é um problema muito comum na prática 
médica, não ficando restrita a pacientes com depen-
dência de substâncias psicoativas. As razões para a 
não adesão ao tratamento incluem negação da doença, 
efeitos colaterais desagradáveis e falsas crenças sobre a 
medicação (em geral, relacionadas a impotência sexual, 
dependência, ficar “chapado” ou “babando” ou medo de 
engordar). Assim, parte da intervenção farmacológica 
necessita abranger uma intervenção pró -ativa que aju-
de o paciente a aderir ao regime medicamentoso diário, 
pois, embora pareça lógico, ele precisa ser constante-
mente lembrado de que o medicamento só ajuda se for 
usado conforme a prescrição.12
Dissulfiram
O dissulfiram (DSF) é um fármaco utilizado no 
tratamento do alcoolismo desde 1951 nos Estados Uni-
dos, sendo o primeiro medicamento aprovado pela Food 
and Drug Administration (FDA) para o tratamento da 
SDA.32 No Brasil, é o único sensibilizante ao álcool atu-
almente disponível. É comercializado com o nome de 
Antietanol® (Laboratório Avents Fharma) e em caixas 
com comprimidos de 250 mg, ou com o nome comercial 
de Sarcoton® (Laboratório Medley), apresentando con-
teúdo de 10 mg de pó contendo DSF e metronidazol.12 A 
medicação é acessível, pois tem baixo custo.
O medicamento age no metabolismo hepático do 
álcool, inativando especificamente a enzima acetaldeído-
-desidrogenase, responsável pela conversão do acetaldeído 
em ácido acético, e levando a um acúmulo no organismo 
do primeiro quando o álcool é ingerido.32 Esse acúmulo 
causa a reação conhecida como “efeito antabuse”, caracte-
rizada por rubor facial, cefaleia, taquipneia, precordialgia, 
náuseas, vômitos, sudoreses e cansaço. Quando a quanti-
dade de álcool ingerida é grande, a reação pode progredir 
para visão turva, vertigem, confusão mental, hipotensão, 
rebaixamento do nível de consciência e, nos casos mais