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Colangiocarcinoma: Definição, Epidemiologia e Tratamento

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COLANGIOCARCINOMA
Faculdade de Medicina da Bahia/FMB-UFBA
MEDB47 – Cirurgia Abdominal
Discentes: Lara Moraes e Matheus Zarpellon 
Sumário
]
DEFINIÇÃO
Câncer do trato biliar
Surgem das células epiteliais dos ductos biliares intra-hepático e extra-hepático
Os colangiocarcinomas (cânceres do ducto biliar) surgem das células epiteliais dos ductos biliares intra-hepático e extra-hepático.
Os cânceres do trato biliar foram tradicionalmente divididos de acordo com seu sítio anatômico primário em cânceres da vesícula biliar, ductos extra-hepáticos e ampola de Vater, enquanto os tumores intra-hepáticos do sistema biliar foram classificados como cânceres hepáticos primários. Mais recentemente, o termo colangiocarcinoma tem sido usado para se referir a cânceres do ducto biliar que surgem na árvore biliar intra-hepática, peri-hilar ou distal (extra-hepática), exclusivo da vesícula biliar ou ampola de Vater.
Em geral, a doença peri-hilar representa aproximadamente 50 por cento; doença distal, 40 por cento; e doença intra-hepática, menos de 10 por cento dos casos de colangiocarcinoma [ 2 ].
 
Anatomicamente, os colangiocarcinomas intra-hepáticos se originam de pequenos ductos intra-hepáticos (denominados colangiocarcinomas periféricos) ou grandes ductos intra-hepáticos proximais à bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Os ductos biliares extra-hepáticos são divididos em segmentos peri-hilares (incluindo a confluência) e distais, com a transição ocorrendo no ponto onde o ducto biliar comum fica posterior ao duodeno, próximo à inserção do ducto cístico no ducto biliar comum
EPIDEMIOLOGIA
50%
COLANGIOCARCINOMA PERIHILAR
( TUMORES DE KATSKIN)
40%
COLANGIOCARCINOMA DISTAL
10%
COLANGIOCARCINOMA INTRA-HEPÁTICO
Em geral, a doença peri-hilar representa aproximadamente 50 por cento; doença distal, 40 por cento; e doença intra-hepática, menos de 10 por cento dos casos de colangiocarcinoma [ 2 ].
EPIDEMIOLOGIA
3% DENTRE AS OUTRAS
DOENÇAS MALIGNAS DE TGI
AUMENTO NA INCIDÊNCIA E MORTALIDADE MUNDIAL NOS ÚLTIMOS 30 ANOS
Os colangiocarcinomas representam aproximadamente 3 por cento de todas as doenças malignas gastrointestinais, com uma prevalência em estudos de autópsia de 0,01 a 0,46 por cento [ 9 ].
Globalmente, a carga de câncer da vesícula biliar e outros cânceres do trato biliar aumentou nos últimos 30 anos. Em particular, a incidência e mortalidade do colangiocarcinoma intra-hepático tem aumentado nas últimas quatro décadas na maioria dos p
Pelo menos parte do aumento de colangiocarcinomas intra-hepáticos pode ser atribuída a novos métodos diagnósticos para icterícia obstrutiva que identificam neoplasias biliares que anteriormente poderiam não ter sido , outros estudos sugerem que o aumento da incidência de colangiocarcinoma pode estar relacionado a um aumento concomitante de certos fatores de risco, como cirrose, doença hepática alcoólica e infecção pelo vírus da hepatite C.
EPIDEMIOLOGIA
MAIS COMUM EM 60-70 ANOS DE IDADE
INCIDÊNCIA LIGEIRAMENTE MAIOR EM HOMENS
FATORES DE RISCO
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
DOENÇA HEPÁTICA
FIBROPOLICÍSTICA
HEPATOLÍTIASE
DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA E SÍNDROMES GENÉTICAS
Vários fatores de risco para colangiocarcinoma foram reconhecidos, embora um fator de risco específico não possa ser identificado para muitos pacientes [ 32 ]. Nos Estados Unidos e na Europa, os principais fatores de risco são colangite esclerosante primária (CEP) e doença hepática fibropolicística (por exemplo, cistos de colédoco). Há uma associação clara e forte entre a doença crônica do cálculo intra-hepática (hepatolitíase, também chamada de colangite piogênica recorrente) e o colangiocarcinoma [ 33 ]. A doença hepática crônica (cirrose e infecção viral) é agora reconhecida como um fator de risco, particularmente para colangiocarcinoma intra-hepático [ 33 ]. (Consulte 'Doença hepatobiliar primária' abaixo.)
Em certas regiões (por exemplo, Tailândia), a infecção crônica com vermes do fígado é o fator de risco. (Consulte 'Infecção parasitária' abaixo.)
CARACTERÍSTICA ANATOMOPATOLÓGICAS
> 90% ADENOCARCINOMAS
Esclerosante
Papilar
Nodular
 A maioria dos colangiocarcinomas (> 90 por cento) são adenocarcinomas, sendo o carcinoma de células escamosas responsável pela maioria dos casos restantes; os cânceres adenoescamosos são raros. Eles também são avaliados, moderadamente ou mal diferenciados. Os achados histológicos e as manchas imuno-histoquímicas que podem auxiliar no diagnóstico diferencial de colangiocarcinoma de outras doenças malignas, particularmente aquelas que surgem no fígado, são discutidos em outro lugar. 
Os três subtipos patológicos distintos incluem colangiocarcinoma esclerosante, papilar e nodular. O
colangiocarcinoma esclerosante tende a ocorrer nos ductos biliares proximais, causando fibrose periductal
em um padrão concêntrico e uma oclusão ductal circunferencial. Os subtipos papilar e nodular tendem a
ocorrer em colangiocarcinomas distais e se apresentam como crescimento intraluminal. No subtipo
nodular, uma tumoração firme baseada na parede do ducto pode ser vista crescendo no interior do lúmen
ductal, enquanto o subtipo mais comum, o papilar, aparece como uma lesão polipoide que é de
consistência mole, com menos fibrose periductal e um prognóstico melhor.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Os fatores de risco para colangiocarcinoma são aqueles que promovam a inflamação crônica e colestase, levando a mutações somáticas e alterações epigenéticas em colangiocitos. 
Os sintomas relacionados à obstrução biliar incluem icterícia, prurido, fezes cor de argila e urina escura. Outros sintomas comuns incluem dor abdominal (30 a 50 por cento), perda de peso (30 a 50 por cento) e febre (até 20 por cento) [ 7-9 ]. 
A dor é geralmente descrita como uma dor incômoda constante no quadrante superior direito. Mal-estar, fadiga e suores noturnos podem estar presentes [ 9 ]
A dor é geralmente descrita como uma dor incômoda constante no quadrante superior direito. Mal-estar, fadiga e suores noturnos podem estar presentes [ 9 ]. A colangite é uma apresentação incomum.
Os colangiocarcinomas envolvendo apenas os ductos intra-hepáticos (aproximadamente 20 por cento de todos os colangiocarcinomas [ 10 ]) podem se apresentar de forma diferente. Os pacientes afetados são menos propensos a ter icterícia. Em vez disso, eles geralmente têm uma história de dor incômoda no quadrante superior direito, perda de peso e fosfatase alcalina elevada. Alguns pacientes são assintomáticos, com as lesões detectadas incidentalmente quando a imagem é obtida como parte da investigação de exames de sangue hepático anormais [ 11 ], ou durante a triagem de carcinoma hepatocelular (HCC) em pacientes com infecção viral por hepatite C (HCV) e cirrose ou naqueles com infecção crônica pelo vírus da hepatite B. 
Pacientes com colangite esclerosante primária (CEP) apresentam risco elevado de colangiocarcinoma, especialmente doença peri-hilar. O desenvolvimento de colangiocarcinoma em tais pacientes é frequentemente anunciado por rápida deterioração clínica com declínio do status de desempenho, icterícia, perda de peso e desconforto abdominal. 
Extra-hepático e peri-hilar:
Icterícia (90%)
Hepatomegalia( 25 a 40%)
Massa no quadrante superior direito (10%)
Febre (2 a 14%)
Intra-hepático:
Sensibilidade no quadrante superior direito
Sinais de perda de peso
Raramente febre
EXAME FÍSICO
No exame físico , os pacientes com colangiocarcinoma extra-hepático podem ter icterícia (90 por cento), hepatomegalia (25 a 40 por cento), massa no quadrante superior direito (10 por cento) ou febre (2 a 14 por cento) [ 7 ]. Uma vesícula biliar palpável ocorre raramente. Uma vesícula biliar palpável em um paciente com icterícia (sinal de Courvoisier ou lei de Courvoisier) era anteriormente considerada um sinal de malignidade (pancreática ou biliar) em vez de outras causas de obstrução biliar [ 12 ]. No entanto, há exceções a essa regra (por exemplo, pancreatite crônica, obstrução biliarparasitária, cisto de colédoco congênito, obstrução do ducto hepático comum próximo à decolagem do ducto cístico [ 12]), e a utilidade diagnóstica desse achado do exame físico é limitada. (Consulte "Coledocolitíase: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Exame físico' .)
Os achados em pacientes com colangiocarcinoma intra-hepático podem incluir sensibilidade no quadrante superior direito, sinais de perda de peso ou raramente febre [ 7 ].
Raramente, os pacientes com colangiocarcinoma também podem ter achados cutâneos associados a síndromes paraneoplásicas, como a síndrome de Sweet (Imagem 1) [ 13 ], porfiria cutânea tardia (foto 2) [ 14 ], acantose nigricans (foto 3) [ 15,16 ] e eritema multiforme (foto 4) [ 17 ].
ANORMALIDADES LABORATORIAIS
Em pacientes sem histórico de CEP:
Em pacientes com histórico de CEP:
Anormalidades laboratoriais  -  Todos os pacientes que apresentam icterícia ou dor no quadrante superior direito devem ser submetidos a um ensaio de aminotransferases séricas, fosfatase alcalina e bilirrubina (total, direta e indireta) para determinar se há colestase. (Consulte "Abordagem diagnóstica para o adulto com icterícia ou hiperbilirrubinemia assintomática", seção sobre 'Testes laboratoriais iniciais' e "Avaliação do adulto com dor abdominal", seção sobre 'Dor epigástrica' .)
Para pacientes com colangiocarcinomas extra-hepáticos, os testes bioquímicos do fígado geralmente sugerem obstrução biliar, com elevações na bilirrubina total (frequentemente acima de 10 mg / dL [171 micromoles / L]), bilirrubina direta e fosfatase alcalina (geralmente aumentada de 2 a 10 vezes) .
Os níveis de transaminase (aspartato aminotransferase [AST] e alanina aminotransferase [ALT]) podem inicialmente ser normais. No entanto, a obstrução biliar crônica frequentemente leva à disfunção hepática e a um padrão consistente com lesão hepatocelular, com transaminases elevadas e tempo de protrombina prolongado / razão normalizada internacional elevada (INR).
Pacientes com colangiocarcinoma intra-hepático geralmente apresentam níveis anormais de fosfatase alcalina, enquanto os níveis de bilirrubina sérica são geralmente normais ou apenas ligeiramente elevados [ 7 ]. Níveis elevados de 5'-nucleotidase e gama-glutamil transpeptidase confirmam a origem hepatobiliar do excesso de fosfatase alcalina. (Consulte "Abordagem do paciente com testes bioquímicos e de função hepáticos anormais", seção sobre 'Confirmação de que uma fosfatase alcalina elevada é de origem hepática' .)
Pacientes com colangite esclerosante primária que estão sendo submetidos à triagem para colangiocarcinoma podem apresentar apenas um nível sérico anormalmente elevado do antígeno de carboidrato marcador tumoral 19-9 (CA 19-9). (Consulte 'CA 19-9' abaixo.)
Raramente, os pacientes com colangiocarcinoma apresentam achados associados à hipercalcemia de malignidade (hipercalcemia, hipofosfatemia, baixos níveis de hormônio da paratireóide e baixos níveis de vitamina D) . 
Quando considerar o colangiocarcinoma  -  Em pacientes que não têm colangite esclerosante primária (CEP), um diagnóstico de colangiocarcinoma deve ser considerado se houver sinais de obstrução biliar (por exemplo, icterícia, exames hepáticos anormais em um padrão colestático, dilatação do ducto biliar nas imagens estudos) sem uma explicação alternativa (por exemplo, coledocolitíase ou uma lesão na cabeça do pâncreas). O diagnóstico também deve ser considerado em pacientes com massa intra-hepática isolada na imagem e nível sérico normal de alfa-fetoproteína (AFP). (Consulte 'Apresentação clínica' acima e 'Diagnóstico diferencial' abaixo e 'Alfa-fetoproteína' abaixo.)
Em pacientes com CEP, o colangiocarcinoma deve ser considerado se houver rápida deterioração clínica com icterícia, perda de peso e dor abdominal. A presença de dilatação biliar progressiva no contexto de uma estenose dominante ou espessamento da parede do ducto biliar também deve levantar uma forte suspeita de colangiocarcinoma. O colangiocarcinoma também deve ser considerado se os testes de triagem (ou seja, antígeno de carboidrato [CA] 19-9 e / ou colangiopancreatografia por ressonância magnética [MRCP]) forem anormais.
Abordagem diagnóstica  -  A abordagem diagnóstica varia dependendo de onde está a lesão suspeita (extra-hepática distal, peri-hilar ou intra-hepática (figura 1)) e se o paciente tem um histórico de PSC (algoritmo 1 e algoritmo 2) Todos os pacientes com suspeita de colangiocarcinoma devem ter os marcadores tumorais (CA 19-9, antígeno carcinoembrionário [CEA] e, para pacientes com lesões intra-hepáticas, AFP) verificados. Com a ressalva de que a obstrução ductal biliar por si só pode causar uma elevação em CA 19-9, marcadores tumorais elevados podem apoiar um diagnóstico de colangiocarcinoma ou, no caso de uma AFP elevada, sugerir um diagnóstico alternativo (carcinoma hepatocelular [HCC]). Se elevados, os marcadores tumorais também podem ser úteis no monitoramento de pacientes quanto à recorrência após a terapia. O papel do teste de IgG4 sérico não é claro. Uma concentração sérica de IgG4 pode ser obtida se a colangite esclerosante relacionada a IgG4 estiver no diagnóstico diferencial (por exemplo, em um paciente com pancreatite autoimune). 
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Pacientes com icterícia, o estudo de imagem inicial é geralmente um USG transabdominal. 
Se a USG não confirmar uma causa benigna de obstrução biliar, deve ser realizada imagem axial (Ressonância magnética ou TC)
MDCT é útil para:
Detectar tumores intra-hepáticos, 
Esclarecer o nível de obstrução biliar 
Detectar a presença de atrofia hepática
USG transabdominal tem alta sensibilidade para detectar dilatação do trato biliar e estabelecer o nível de obstrução.
Tomografia computadorizada de linha de multidetectores com contraste (TCMD) do abdômen
ESTADIAMENTO
Classificação da 8ª edição do AJCC/UICCA: 
Sistemas de estadiamento separados para cânceres peri-hilares, distal e intra-hepáticos 
 O objetivo da avaliação do estadiamento é avaliar a invasão local e ressecabilidade e detectar a disseminação nodal e à distância da doença 
Atualmente não há um consenso de qual é o melhor sistema de estadiamento. É recomendado o uso da classificação AJCC/UICCA por guidelines europeus e americanos.
A versão mais recente do manual de estadiamento de câncer do Comitê Conjunto Americano de Câncer (AJCC) / União para Controle Internacional do Câncer (UICC) fornece sistemas de estadiamento separados para cânceres peri-hilares, distal e dutos biliares intra-hepáticos que diferem em suas definições de estágio do tumor (T) e em seus agrupamentos de estágio de prognóstico. 
série de alterações no tumor ( T) e definições de estágio de nó (N) e os agrupamentos de estágio de prognóstico AJCC em comparação com as edições anteriores
ESTADIAMENTO
Colangiocarcinoma distal: 
Fonte: Uptodate
série de alterações no tumor ( T) e definições de estágio de nó (N) e os agrupamentos de estágio de prognóstico AJCC em comparação com as edições anteriores
ESTADIAMENTO
Colangiocarcinoma perihilar: 
Fonte: Uptodate
série de alterações no tumor ( T) e definições de estágio de nó (N) e os agrupamentos de estágio de prognóstico AJCC em comparação com as edições anteriores
ESTADIAMENTO
Colangiocarcinoma intra-hepático: 
Fonte: Uptodate
série de alterações no tumor ( T) e definições de estágio de nó (N) e os agrupamentos de estágio de prognóstico AJCC em comparação com as edições anteriores
TRATAMENTO
Apenas minoria dos pacientes apresenta doença em estágio inicial e são considerados candidatos à ressecção
Em geral, os pacientes com colangiocarcinoma têm um prognóstico ruim, com uma taxa de sobrevida média de 5 anos
 A cirurgia oferece a única possibilidade de cura
A ressecção cirúrgica é individualizada de acordo com a localização do tumor na árvore biliar: intra-hepática, peri-hilar ou distal.
CRITÉRIOS PARA RESSECABILIDADE
Ausência de invasão extra-hepática de órgãos adjacentes
Ausência de metástases nodais retropancreáticas e paracelíacas oumetástases hepáticas distantes
 Ausência de invasão da veia porta principal ou artéria hepática principal
Ausência de doença disseminada
Colangiocarcinomas distais têm as taxas de ressecabilidade mais altas, enquanto os tumores proximais (intra-hepáticos e peri-hilares) têm as mais baixas. As taxas de ressecabilidade para colangiocarcinomas aumentaram ao longo do tempo, em parte devido a estratégias operatórias mais agressivas e critérios mais amplos para ressecabilidade.
A avaliação cuidadosa com imagens radiológicas, como com tomografia computadorizada (TC) de alta resolução ou ressonância magnética (MRI), é particularmente importante na determinação da ressecabilidade do colangiocarcinoma [ 12 ]. No entanto, a verdadeira ressecabilidade às vezes só pode ser determinada na cirurgia, particularmente com tumores peri-hilares
ABORDAGEM CIRÚRGICA
A remoção de linfonodos clinicamente suspeitos é mandatória*
COLANGIOCARCINOMA INTRA-HEPÁTICO
Ressecção hepática para obter margens microscópicas negativas (R0)
A ressecção curativa com margens tumorais negativas pode ser alcançada em menos de 30 por cento dos pacientes
Existem poucos dados sobre os benefícios da linfadenectomia para o colangiocarcinoma intra-hepático [ 36 ]. Embora seja claro que o envolvimento dos linfonodos é um fator prognóstico importante, a linfadenectomia não parece fornecer benefício terapêutico comprovado e não há consenso sobre se deve ou não ser realizada rotineiramente
ABORDAGEM CIRÚRGICA
A ressecção curativa é possível em menos da metade dos pacientes, e a maioria não consegue o controle da doença em longo prazo 
COLANGIOCARCINOMA PERIHILAR
Tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma peri-hilar depende da classificação de Bismuth-Corlette
Fonte: Uptodate
Para lesões do tipo I e II, o procedimento é a ressecção em bloco dos ductos biliares extra-hepáticos e da vesícula biliar com margens do ducto biliar de 5 a 10 mm e uma linfadenectomia regional com reconstrução de hepaticojejunostomia em Y de Roux. A adição de uma lobectomia hepática em bloco ou trissectionectomia geralmente é necessária para atingir margens negativas adequadas do ducto biliar (5 a 10 mm). Para tumores do tipo II, os ramos caudados estão frequentemente envolvidos e o lobo caudado deve ser ressecado. Clinicamente, muitas vezes é difícil distinguir entre os tipos I e II.
ABORDAGEM CIRÚRGICA
Linfadenectomia regional
COLANGIOCARCINOMA DISTAL:
Pancreaticoduodenectomia
Remoção da cabeça pancreática por meio de uma duodenopancreatectomia cefálica com extensão da ressecção do ducto biliar até a região perihilar 
TRATAMENTO ADJUVANTE
Altas taxas de recorrência local e distante, após a ressecção, justificam a consideração de terapia adjuvante
Quimiorradioterapia + quimioterapia para pacientes com colangiocarcinoma extra-hepático com margem positiva ou linfonodo positivo
 Colangiocarcinoma intra-hepático com margem positiva considerar a quimioterapia isolada 
Cisplatina e gencitabina*
Todos os pacientes com colangiocarcinoma ressecado devem ser encorajados a se inscrever em estudos randomizados que testam várias estratégias de terapia adjuvante
Cisplatina e gencitabina parecem exercer efeitos positivos na adjuvância em pacientes com boa performance status, porém os dados são limitados. se mantêm como tratamento padrão de primeira linha para colangiocarcinoma avançado
EPIDEMIOLOGIA
MARS
Here you could describe the topic of the section 
MERCURY
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JUPITER
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01
02
03
WHOA
This could be the part of the presentation where you can introduce yourself, write your email...
—SOMEONE FAMOUS
“This is a quote, words full of wisdom that someone important said and can make the reader get inspired.”
COMPANY
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Do you know what helps you make your point clear? Lists like this one:
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And the most important thing: the audience won’t miss the point of your presentation
THE SLIDE TITLE GOES HERE!
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MERCURY
VENUS
Venus has a beautiful name and is the second planet from the Sun. It’s terribly hot
Mercury is the closest planet to the Sun and the smallest one in the Solar System
YOU COULD USE THREE COLUMNS, WHY NOT?
JUPITER
It’s a gas giant and the biggest planet in the Solar System
MARS
Despite being red, Mars is actually a very cold place
SATURN
It’s a gas giant, composed mostly of hydrogen and helium
A PICTURE ALWAYS REINFORCES THE CONCEPT 
Images reveal large amounts of data, so remember: use an image instead of a long text
A PICTURE IS WORTH A THOUSAND WORDS 
AWESOME WORDS
DO YOU NEED A GRAPH?
Venus has a beautiful name, but it’s terribly 
Mercury is the closest planet to the Sun
To modify this graph, click on it, follow the link, change the data and paste the new graph here
SOMETIMES, REVIEWING CONCEPTS IS A GOOD IDEA
MERCURY
Mercury is the closest planet to the Sun
VENUS
Venus has a beautiful name, but it’s terribly hot
JUPITER
It’s the biggest planet in the Solar System
SATURN
Saturn is the ringed one and a gas giant
MARS
Despite being red, Mars is a cold place
NEPTUNE
Neptune is the farthest planet from the Sun
INFOGRAPHICS MAKE YOUR IDEA UNDERSTANDABLE...
SATURN
Saturn is the ringed one and a gas giant
NEPTUNE
Neptune is the farthest planet
MARS
Mars is actually a very cold place
JUPITER
It’s the biggest planet of them all
...AND THE SAME GOES FOR TABLES
		MASS
(earths)	DIAMETER
(earths)	SURFACE GRAVITY
(earths)
	MERCURY	0.06	0.38	0.38
	MARS	0.11	0.53	0.38
	SATURN	95.2	9.4	1.16
A TIMELINE ALWAYS WORKS WELL
DAY 1
Mercury is the closest planet to the Sun
Jupiter is the biggest planet of them all
Despite being red, Mars is a cold place
Venus has a beautiful name, but it’s very hot
DAY 2
DAY 3
DAY 4
4,498,300,000
Big numbers catch your audience’s attention
333,000.00
earths is the Sun’s mass
24h 37m 23s
is Jupiter’s rotation period
386,000 km
is the distance between Earth and the Moon
OUR TEAM 
You can replace the image on the screen with your own 
JENNA DOE
HELENA JAMES
You can replace the image on the screen with your own 
MERCURY
02
You can enter a subtitle here if you need it
PROGRESS
Venus has a beautiful name, but it’s hot
Mercury is the closest planet to the Sun
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70%
30%
IDENTIFYING INFORMATION 
SATURN
Saturn is the ringed one and a gas giant
20%
MERCURY
Mercury is the closest planet to the Sun
50%
JUPITER
03
You can enter a subtitle here if you need it
DESKTOP SOFTWARE
You can replace the image on the screen with your own work. Just delete this one, add yours and center it properly
TABLET APP
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MOBILE WEB
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