Refluxo Gastroesofágico

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José Eduardo Palacio Soares – Bloco Síndromes Pediátricas I – GT4 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE) 
CONCEITO 
Fluxo retrógrado involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago. 
Regurgitações recorrentes ocorrem em cerca de 50% dos lactentes normais nos 3 primeiros meses de vida. 
Há uma redução gradual dessa taxa com a idade, chegando a 5% dos lactantes de 10 a 12 meses de vida. 
CLASSIFICAÇÃO 
1) RGE FISIOLÓGICO: quando não é acompanhado de repercussões clínicas. 
Pode se tornar patogênico em qualquer momento de sua evolução. 
Nos primeiros meses de vida, o RGE fisiológico manifesta-se, principalmente por regurgitações pós-alimentares 
imediatas. Nesses casos, a criança tem crescimento normal e não apresenta outras manifestações clínicas. 
A frequência dos sintomas diminui a partir do 2° semestre de vida, coincidindo com a adoção de postura mais ereta e 
a transição para dietas pastosas e sólidas. 
Obs.: Em crianças maiores e adultos, episódios de refluxo fisiológicos podem ocorrer no período pós-prandial. 
2) RGE PATOGÊNICO: é acompanhado de repercussões clínicas, como: 
• Perda de peso 
• Manifestações decorrentes de lesão esofágica e /ou manifestações respiratórias 
Deve-se suspeitar de RGE patogênico quando: 
• Regurgitações não diminuírem no 2° semestre de vida; 
• Não responderem às medidas posturais e dietéticas após 4 a 6 semanas ou persistirem após o primeiro 
ano de vida; 
• Lactente apresentar vômito, em vez de regurgitações, como principal manifestação do refluxo. 
O RGE patogênico pode ser: 
• Primário: decorrente da disfunção na região da junção esofagogástrica (denomina-se doença do 
refluxo). 
• Secundário: quando associado a doenças subjacentes, localizadas no trato digestivo ou fora dele. 
ETIOPATOGENIA 
Sob condições fisiológicas, o movimento do conteúdo gástrico para o esôfago é prevenido pela barreira antirrefluxo, 
localizada na junção esofagogástrica. Seus componentes principais são: 
ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR (EEI): 
• Tem partes iguais localizadas no tórax e no abdome; 
• Localizado abaixo do diafragma, está submetido à pressão intra-abdominal, que contribui para a 
competência da junção esofagogástrica; 
• O recém-nascido apresenta imaturidade anatômica e funcional do EEI, que tem localização 
predominantemente intratorácica; 
• Após os 3 anos de idade, o esfíncter atinge dimensões e localização encontradas no adulto; 
• Em termos pressóricos, a maturação é gradual e funciona como esfíncter efetivo apenas após 5 a 7 semanas 
de vida. 
Durante a inspiração, forma-se um gradiente de pressão entre o estômago e o esôfago, que pode ser superior a 
pressão do EEI, podendo gerar o RGE. Entretanto, também durante a inspiração, o hiato esofágico se contrai, com 
consequente aumento da pressão intraluminal da junção esofagogástrica, dificultando ou impedindo o RGE. 
José Eduardo Palacio Soares – Bloco Síndromes Pediátricas I – GT4 
LIGAMENTO FRENOESOFÁGICO: 
Ligamento que fixa o esôfago às margens do hiato esofágico (abertura formada por feixes musculotendíneos do 
diafragma, por onde passa o esôfago). 
Durante a inspiração, ele faz com que o esfíncter e o hiato deslizem juntos para baixo, impedindo que o esôfago 
assuma posição totalmente torácica, o que facilitaria o refluxo. 
Obs.: Portanto, durante a expiração parece ser o EEI o fator mais importante da barreira antirrefluxo, enquanto 
durante a inspiração, o diafragma e o ligamento frenoesofágico assumem papel preponderante. 
DIAFRAGMA CRURAL 
ÂNGULO DE HIS 
ROSETA DA MUCOSA GÁSTRICA: formada pelas pregas concêntricas da mucosa gástrica, na transição entre o esôfago 
e o estômago, ajuda na contenção do conteúdo gástrico, evitando sua passagem para o esôfago. 
FISIOPATOLOGIA 
O RGE torna-se patogênico quando disfunções dos mecanismos de barreira propiciam: 
• Episódios de refluxos volumosos e/ou mais prolongados; 
• O acesso do material refludo para a árvore respiratória; 
• Perda calórica importante; 
• Material refluido mais nocivo (ácido, pepsina, bile e tripsina). 
PRINCIPAIS FATORES ENVOLVIDOS NA DOENÇA DO RGE 
1) RELAXAMENTOS TRANSITÓRIOS DO EEI INADEQUADOS 
Caracterizam-se por redução acentuada e abrupta da pressão do EEI com duração de mais de 5 segundos (35% dos 
episódios de RGE). 
2) PRESSÃO DO EEI 
Diminuição da pressão basal do EEI (12% dos casos de refluxo patogênico). 
3) AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL: 
Pode ser secundário a choro, tosse e esforço evacuatório, especialmente, quando há disfunção do EEI. 
4) ASSOCIAÇÃO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO RETARDADO E RGE 
Quando o conteúdo gástrico se direciona rapidamente para o intestino, não sobra conteúdo para ser refluído. Por 
outro lado, quando há demora no esvaziamento gástrico, há um maior intervalo de tempo para que algum fator ocorra 
e provoque um refluxo (25 a 30% dos casos de crianças com refluxo sintomático). 
5) EXISTÊNCIA DE HÉRNIA DE HIATO NO RGE 
Tem papel controverso, já que nem todo paciente que apresente o EEI dentro do tórax tem RGE. Entretanto, adultos 
com hérnia tem com mais frequência refluxo. 
6) TEMPO DE CLAREAMENTO ESOFÁGICO 
É o tempo de duração do contato do material refluído com a mucosa esofagiana. 
Como o clareamento é resultante da peristalse esofagiana, da ação da gravidade e da produção e deglutição de saliva, 
durante o sono, como estão diminuídos, ocorre um prolongamento da exposição do esôfago ao material refluído, 
aumentando a chance de esofagite. 
Obs.: A esofagite depende do tempo de clareamento esofágico, da qualidade do material refluído e da resistência da 
mucosa. 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Podem ser subdivididas em 3 grupos: 
1) REGURGITAÇÃO E/OU VÔMITOS 
• Regurgitação: eliminação de pequenas quantidades do conteúdo gástrico sem esforço. 
 
• Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico com maior volume e acompanhada de contrações da musculatura 
abdominal, em geral, precedida por náuseas. 
São os sintomas mais frequentes, acometendo 80 a 95% das crianças menores que 12 meses com RGE patogênico. 
Dependendo da frequência e do volume das perdas, pode haver déficit de crescimento e anemia ferropriva. 
2) ESOFAGITE E SUAS COMPLICAÇÕES 
Nas crianças mais jovens, manifesta-se por: 
• Choro excessivo 
• Irritabilidade 
• Distúrbio do sono 
• Dificuldade de alimentar, que pode ser acompanhada de hipodesenvolvimento somático. 
Nas crianças maiores, manifesta-se por: 
• Dor retroesternal 
• Pirose (sensação de dor epigástrica semelhante a uma queimadura, ger. acompanhada de 
regurgitação de suco gástrico para dentro do esôfago); 
• Azia; 
• Dor abdominal recorrente. 
Obs.: A dor retroesternal e a pirose, muitas vezes não estão associadas à esofagite e podem significar apenas irritação 
das terminações nervosas do esôfago pelo ácido. 
Quando a esofagite é grave e prolongada, pode resultar em estenose do esôfago, esôfago de Barret (metaplasia da 
mucosa esofágica) ou Síndrome de Sandifer (representada pela tríade: esofagite grave + movimentos rotatórios da 
cabeça e do pescoço + anemia ferropriva). 
 
3) MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
Várias manifestações respiratórias têm sido associadas ao RGE (embora sem confirmação de sua relação causa-efeito): 
• Pneumonia crônica ou recorrente 
• Asma; 
• Tosse crônica noturna 
O refluxo, apesar de mais frequente nessas situações, pode simplesmente ser um efeito secundário da tosse (aumento 
da pressão intra-abdominal), da dispneia (diminuição da pressão intratorácica) e da medicação broncodilatadora 
(diminuição da pressão do EEI). 
Entretanto alguns estudos sugerem o papel primário do refluxo na produção de doença respiratória, principalmente 
na hiper-reatividade brônquica não alérgica; na pneumonia recorrente e na bronquite. 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
Deve-se iniciar pela história clínica, com especial atenção para: 
• História alimentar• Padrão de vômitos e regurgitações 
• Manifestações associadas 
• História pregressa e familiar 
A avaliação do ritmo de crescimento deve constituir parte fundamental do exame físico. 
A exploração propedêutica só está indicada em crianças com suspeita de RGE patogênico. 
EXAMES: 
1) RADIOLOGIA CONTRASTADA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (REED): Avalia a deglutição e anatomia 
do trato digestivo até o ceco. Útil para a identificação de estenose de esôfago e para o afastamento de causas 
anatômicas de RGE secundário (como: fístulas traqueoesofágicas, estenose hipertrófica do piloro, etc.) 
 
2) CINTILOGRAFIA: é melhor para se detectar aspiração pulmonar e para estudar o esvaziamento gástrico. 
Frequência de mais de 3 episódios de refluxo por hora é, provavelmente, anormal. 
 
3) MONITORAÇÃO DO PH ESOFAGIANO: Quando realizada por 18 a 24 horas é útil para o diagnóstico do RGE, 
em especial do refluxo oculto ou sem manifestações específicas. Alta sensibilidade, entretanto, detecta 
também RGE fisiológico. Mais utilizado para correlacionar refluxo e eventos como apneia, tosse, irritabilidade, 
distúrbios do sono, sibilância, dor retroesternal, choro excessivo. 
 
Para diferenciar RGE fisiológico e patológico, avalia-se critérios como: 
 
- Frequência dos episódios de refluxo; 
- Porcentagem de tempo em que o pH permanece abaixo de 4; 
- Número de episódios com duração superior a 5 min. 
- Porcentagem de tempo com episódios de duração acima de 5 minutos; 
- Média de tempo de clareamento; 
 
4) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA: É um exame invasivo e realizado sob 
anestesia geral em crianças menores de 2 anos. Não diagnostica o RGE, mas sim a esofagite a ele associada. 
Está indicada quando houver suspeita de esofagite e suas complicações. 
 
5) HISTOLOGIA DA MUCOSA ESOFAGIANA: sensível para o diagnóstico do refluxo. Alterações discretas à 
histologia sugerem a presença de refluxo, mas não permitem avaliar a gravidade e o prognóstico da doença. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
• Obstruções mecânicas do trato digestivo alto 
• Alergias alimentares (especialmente à proteína do leite de vaca) 
• Doenças infecciosas e neurológicas 
• Hiperreatividade brônquica 
• Úlcera péptica 
• Cólicas do lactente 
• Outras causas de irritabilidade do lactente 
 
 
 
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TRATAMENTO 
É individualizado e baseia-se na instituição de medidas comportamentais e medicamentosas. 
A Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátricas recomenda, para o manejo inicial do RGE: a 
orientação da família e a instituição de medidas comportamentais, incluindo modificações alimentares e posturais. 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS 
1) MUDANÇAS NA ALIMENTAÇÃO: 
• O aleitamento materno deve ser sempre mantido. 
 
• A recomendação de refeições menores em intervalos mais curtos, embora seja de grande utilização, tem sido 
contestada, pois, além de dificultar as tarefas da mãe, pode causar estresse à criança, em virtude da 
interrupção frequente das mamadas antes de ser alcançada à saciedade. Na prática, só é utilizada para 
crianças com RGE que não respondem a outras medidas. 
• O espessamento da dieta reduz o número de vômitos e regurgitações, mas não normaliza o índice de refluxo. 
Apesar do seu efeito benéfico, as dietas espessadas podem provocar aumento do tempo de contato do ácido 
gástrico com a mucosa esofagiana, predispondo esofagite e sintomas respiratórios. 
 
• Retirada de uso de leite de vaca, fórmulas infantis lácteas ou de soja, caso o lactente tenha iniciado o RGE 
após a introdução desses alimentos. Pode estar ocorrendo uma intolerância à proteína láctea ou da soja. 
 
• Para crianças maiores: evitar alimentos gordurosos, chocolate, café, bebidas gaseificadas em excesso e 
alimentação noturna antes de deitar. 
 
2) MEDIDAS POSTURAIS: 
• Segundo estudos com pHmetria, a postura que mais reduz o refluxo é o decúbito ventral, com cabeceira 
elevada a 20 ou 30°. O tempo necessário nessa posição varia de acordo com a gravidade do refluxo. Obs.: essa 
postura vem sendo questionada por sua possível associação com a síndrome da morte súbita do lactente. 
 
• Para o lactente, recomenda-se posição supina com elevação da cabeceira e/ou decúbito lateral esquerdo. 
 
• Para as crianças maiores, recomenda-se a elevação do leito em 15 a 20 cm. 
 
3) OUTRAS MEDIDAS: 
• Evitar roupas apertadas, constipação intestinal, drogas que diminuam a pressão do EEI e troca de fraldas no 
período pós-prandial imediato. 
 
• Nas crianças mais velhas e adolescentes deve-se prevenir a obesidade e evitar ingestão de bebidas alcoólicas 
e uso de fumo. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Podem ser usadas drogas bloqueadoras da ação ácida. 
Os medicamentos procinéticos não constituem, na atualidade, armas eficazes no controle do RGE. 
SUPRESSORES DA ACIDEZ: 
As drogas supressoras da produção de ácido promovem redução da exposição do esôfago à ação do ácido refluído do 
estômago mediante neutralização ou boqueio da secreção de ácido pelo estômago. 
I) ANTIÁCIDOS: 
• Usados largamente para o alívio temporário dos sintomas de esofagite, mas para isso é necessário o uso de 
doses altas e frequentes, dificultando a adesão do paciente ao tratamento. 
 
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• No lactente alimentado a curtos intervalos, devem ser administrados uma hora após cada refeição; e na 
criança maior, uma a três horas após as três principais refeições e ao deitar. 
 
II) INIBIDORES DA SECREÇÃO ÁCIDA: 
• Os inibidores H2 são antagonistas competitivos e reversíveis das ações da histamina nos receptores H2, 
inibindo a secreção ácida gástrica induzida pela histamina ou outros agonistas (agonistas muscarínicos e 
gastrina) de modo competitivo e dependente da dose. Ex.: cimetidina, ranitidina. 
 
• O omeprazol pode ser considerado uma pró-droga que, em meio ácido, transforma-se em inibidor da H+/K+ 
ATPase, promovendo intensa redução da secreção ácida gástrica. 
 
• Vale ressaltar que o uso prolongado desses medicamentos não é isento de efeitos colaterais, como alterações 
metabólicas, hematológicas e predisposição às infecções. Por isso, quando indicados, seu uso deve ser 
parcimonioso. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Deve ser reservado aos casos excepcionais de pacientes que não respondem ao tratamento clínico adequadamente 
instituído e/ou que apresentem condições ameaçadoras à vida.