Dismenorreia: Dor menstrual

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Última atualização app: 28/10/2020
Dismen�réia
Definição: Dor em região pélvica, descrita como cólica ou dor lombar, de caráter cíclica,
que acompanha o período menstrual. Entre 50 e 90% das mulheres em idade reprodutiva
em todo o mundo referem dismenorreia. Ela pode ser dividida em primária ou secundária.
Fisiopatologia
A dismenorreia ocorre devido à liberação de prostaglandinas (F2α) e leucotrienos que
promovem a descamação endometrial no início da menstruação, cursando com
contrações que, de acordo com sua intensidade, geram uma isquemia uterina e,
consequentemente, um acúmulo de metabólitos anaeróbios que estimulam os neurônios
da dor tipo C, causando a dor. A dor é mais intensa durante os primeiros dias do ciclo.
Classificação
Primária: Dor no período menstrual, cíclica, sem outras patologias ginecológicas
associadas.
Secundária: Está relacionada com outras patologias ginecológicas. Ex.: adenomiose,
pólipos, miomatoses, doenças inflamatórias pélvicas, obstrução do fluxo menstrual. Está
mais associada a outras sintomatologias, tais como disuria, dispareunia, infertilidade ou
sangramento anormal.
Membranosa: Consiste na associação entre a eliminação vaginal de material elástico ou
membranoso com forma da cavidade uterina, associado à dor menstrual. Todavia, é
pouco frequente de ocorrer.
Fatores de risco (dismenorreia primária):
Menarca precoce (< 12 anos);
Longos períodos menstruais;
Tabagismo;
Idade (< 30 anos);
Índice de massa corpórea elevado (IMC > 20 kg/m²).
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: Dores tipo cólica, em região pélvica, durante o ciclo menstrual. Caso a
dor ocorra no início ou antes do primeiro dia do ciclo menstrual, está mais associada à
dismenorreia primária. Caso ocorra sem relação com os dias do ciclo menstrual, está
associada com dismenorreia secundária. Sintomas adicionais podem estar presentes,
como diarreia, náusea, fadiga e cefaléia. Caracterizar ciclo menstrual: Sempre
perguntar sobre DUM (data da última menstruação), características do ciclo menstrual,
tais como sobre dores cíclicas, volume do sangramento, entre outras demais
sintomatologias.
Exame Físico
Procurar por sinais de abdome agudo (pensando em diagnósticos diferenciais),
topografia da dor abdominal, exame especular, procurando leucorreia, odor da
secreção, características do colo uterino, buscando sinais inflamatórios, e toque vaginal
para avaliação de dor à mobilização do colo uterino, espessamento de ligamentos,
nódulo retovaginal, estreitamento cervical.
Abordagem Diagnóstica
Dismenorreia primária: Diagnóstico é clínico, sendo caracterizado por dor cíclica tipo
cólica em região pélvica, que se inicia de um a dois dias antes ou concomitante com o
início da menstruação e tem término de 12 a 72 horas após o início dos sintomas, sem
outras sintomatologias associadas. Pode estar associada à cefaléia, dor lombar e êmese
(mais comum).
É fundamental excluir a dismenorreia secundária. Deve-se realizar uma história detalhada
e exame físico, visando excluir a presença de sinais e sintomas sugestivos de patologias
pélvicas:
● Doença inflamatória pélvica;
● Endometriose;
● Adenomiose;
● Miomas;
● Entre outras.
Importante: Verificar regularidade menstrual. No caso de dúvidas, pedir beta-HCG para
excluir quadros de Abortamento e Gestação Ectópica.
Diagnóstico Diferencial
● Abortamento;
● Gestação ectópica;
● Doença inflamatória pélvica;
● Endometriose;
● Adenomiose;
● Pólipos;
● Miomatose;
● Infecção de trato urinário.
Abordagem Terapêutica
Medidas complementares e alternativas: Dietas com baixo teor de gordura, vitaminas
orais E e B1 (tiamina), magnésio. Exercícios físicos, calor local, acupuntura e o TENS
(eletroestimulação).
Primeira Linha
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) - Escolha uma das opções:
● Ibuprofeno 800 mg (dose de ataque) seguida de 400 - 800mg de 8/8 horas. Introduzir
no início da menstruação e dos sintomas, por 3 dias;
● Naproxeno sódico 440-550 mg (dose de ataque), com manutenção de 220 - 550 mg
até no máximo de 12/12 horas. Introduzir no início da menstruação e dos sintomas, por
3 dias;
● Ácido mefenâmico 500 mg (dose de ataque), com manutenção de 250 mg até no
máximo de 6/6 horas. Introduzir no início da menstruação e dos sintomas, por 3 dias;
● Cetoprofeno 50-100 mg até no máximo de 6/6 horas. Introduzir no início da
menstruação e dos sintomas, por 3 dias.
● Celecoxibe 400 mg (dose de ataque) seguida de 200 mg de 12/12 horas. Introduzir no
início da menstruação e dos sintomas.
● Atentar para contraindicações e precauções sobre os AINEs, como gastrite,
problemas renais e risco cardiovascular.
Contracepção hormonal:
● Ação de bloqueio hormonal que consequentemente atua afinando a espessura
endometrial, levando a menores concentrações de ácido araquidônico (substrato para
a produção de prostaglandinas). Sendo assim, levando à diminuição da produção de
prostaglandinas. Tem importante função no manejo da dor crônica, oferecendo a
amenorreia como opção de tratamento. Opções:
● Pílulas combinadas, progestágenos, sistema intrauterino hormonal com
progestágeno, anel vaginal, adesivos e injetáveis;
● Os anticoncepcionais orais combinados são a primeira opção; atentar para risco
cardiovascular e contraindicações.
Segunda Linha
Análogo do hormônio liberador da gonadotrofina (agonista e antagonista do GnRh):
Atuam reduzindo a concentração de estrogênio, levando a um quadro de
hipoestrogenismo, com consequente atrofia endometrial e redução na produção de
prostaglandinas. O uso dos mesmos se torna limitado, devido ao aparecimento de
efeitos colaterais menopáusicos, decorrentes do bloqueio hormonal.
Terceira Linha
Tratamento cirúrgico: Em caso de prole completa e dismenorreia refratária ao
tratamento clínico, a histerectomia pode ser eficaz. Terapêutica indicada apenas em
último caso, e se confirmada dismenorreia primária.