Hipoglicemia neonatal

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HIPOGLICEMIA NEONATAL
INTRODUÇÃO
A glicose tem um papel central na 
economia de combustível e é armazenada 
sob a forma de glicogênio. Cada molécula 
gera cerca de 38 mols de ATP. Ela é 
essencial para o metabolismo de energia 
no cérebro. A captação de glicose cerebral 
é independente de insulina. O transporte 
cerebral é feito por difusão facilitada, 
mediada pelo transportador GLUT1, que é 
dependente da concentração de glicose no 
sangue. Portanto, baixas concentrações de 
glicose no sangue resultam em glicopenia 
cerebral. Para evitar isso, existe um 
sistema regulatório elaborado.
A defesa contra hipoglicemia é 
integrada pelo SNA e hormônios que agem 
em conjunto para aumentar a produção de 
glicose, limitando a utilização de glicose 
periférica. Como a prematuridade ou a 
insuficiência placentária podem limitar os 
depósitos de nutrientes no tecido, e 
anormalidades genéticas em enzimas ou 
hormônios podem se tornar evidentes no 
recém-nascido, a hipoglicemia é comum no 
período neonatal. 
A incidência de hipoglicemia em Rns 
PIGs é de 15%, e nos GIGs, de 8,1%.
DEFINIÇÃO
Nos Rns não tem correlação 
evidente entre a concentração de glicose 
no sangue e as manifestações clinicas da 
hipoglicemia. A ausência de sintomas não 
indica que a concentração esteja normal. A 
hipóxia e a isquemia podem potencializar o 
papel da hipoglicemia e causar dano 
cerebral permanente. Assim, o limite 
inferior da normalidade aceito de glicose no 
sangue em RN com doença associada não 
foi determinado. A maioria dos autores 
recomenda que qualquer valor <55 mg/dl 
em neonatos seja visto com desconfiança e 
tratado energicamente. O ministério da 
saúde traz que níveis de glicose inferiores 
a 45 mg/dl ou do sangue total abaixo de 40 
mg/dl, associados ao sinais clínicos e com 
o desaparecimento dos sinais após a 
correção, são critérios práticos para definir 
hipoglicemia.
SIGNIFICÂNCIA E SEQUELAS
Como o cérebro cresce mais 
rapidamente no primeiro ano de vida, a 
hipoglicemia prolongada ou repetitiva em 
lactentes e crianças pode retardar o 
desenvolvimento e o funcionamento do 
cérebro. A hipoglicemia transitória isolada 
não parece estar associada a essas 
manifestações graves. 
As principais sequelas a longo prazo 
são o comprometimento cognitivo, a 
atividade convulsiva recorrente, paralisia 
cerebral e desregulação autônoma. 
Sequelas neurológicas permanentes estão 
entre 25% a 50% dos pacientes com 
hipoglicemia sintomática recorrente grave 
com menos de 6 meses de idade. Essas 
sequelas podem ser atribuídas a atrofia do 
córtex cerebral e redução da mielinização 
da substância branca, refletidos na 
ampliação dos sulcos e afinamento dos 
giros.
SUBSTRATO, ENZIMA E INTEGRAÇÃO 
HORMONAL DA HOMEOSTASE DA 
GLICOSE
No recém nascido
A glicose fetal é derivada 
inteiramente da transferência placentária. 
Portanto, a concentração de glicose fetal 
geralmente reflete os níveis de glicose 
maternos, mas é geralmente menor. 
A interrupção abrupta da 
transferência de glicose materna para o 
feto durante o parto impõe uma 
necessidade imediata de mobilizar a 
glicose endógena. Três eventos facilitam 
isso: mudança nos hormônios, mudanças 
em seus receptores e mudanças na 
atividade das enzimas chave. Há um 
aumento de 3 a 5 vezes na concentração 
Bruno Henryque Marconato
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de glucagon dentro de minutos a horas 
após o nascimento. O nível de insulina 
geralmente cai inicialmente e permanece 
no intervalo basal por vários dias. Aumenta 
também a secreção de catecolaminas. 
Agindo em conjunto essas mudanças 
mobilizam a glicose via glicogenólise e 
gliconeogênese, ativam a lipólise e 
promovem cetogênese. Como resultado, a 
concentração de glicose se estabiliza após 
uma redução transitória imediatamente 
após o nascimento, as reservas de 
glicogênio se esgotam em poucas horas, e 
a gliconeogênese a partir da alanina, um 
AA gliconeogênico, pode ser responsável 
por 10% da renovação da glicose no RN. 
As concentrações de AGL também 
aumentam de forma acentuada, em 
conjunto com picos de glucagon e 
adrenalina, seguidas por aumento de 
corpos cetônicos. A glicose então é 
direcionada ao cérebro e os outros 
substratos servem de fonte de energia para 
o resto do corpo. 
As respostas do pâncreas endócrino 
no período pós-natal favorecem a secreção 
de glucagon, para manter a concentração 
de glicose no sangue. Além disso, enzimas 
como glicogenio-sintase tem a atividade 
reduzida, enquanto aquelas que favorecem 
o aumento da glicemia, como a fosforilase, 
tem a atividade aumentada. Este quadro de 
mudanças pode explicar várias causas da 
hipoglicemia neonatal, com base em 
mudanças inadequadas na secreção 
hormonal e atividade enzimática. 
Em lactentes mais velhos e crianças
Em bebês mais velhos e crianças a 
homeostase da glicose é igual em adultos, 
a glicose é mantida por glicogenólise 
durante o período imediato após a 
alimentação e por gliconeogênese várias 
horas após as refeições. O Fígado de uma 
criança de 10kg contém de 20 a 25g de 
glicogênio, suficiente para atender os níveis 
de glicose por 6 a 12 horas. Após isso, a 
gliconeogênese hepática deve ser ativada. 
Defeitos na glicogenólise e na 
gliconeogênese podem não se manifestar 
em lactentes até que as mamadas 
frequentes, em intervalos de 3 a 4 horas, 
cesse e os bebês durmam durante a noite. 
A fonte de precursores gliconeogênicos é 
principalmente a proteína muscular. 
A mudança da síntese de glicogênio 
durante e imediatamente após as refeições 
para degradação de glicogênio e 
posteriormente gliconeogênese é regida 
por hormônios, principalmente a insulina. A 
insulina aumenta após as refeições, 
diminuindo a glicemia através da síntese de 
glicogênio, absorção periférica de glicose e 
inibição da produção de glicose, 
estimulando também a lipogênese e 
reduzindo a lipólise e a cetogênese. 
Durante o jejum as concentrações de 
insulina caem e as concentrações de 
glicose são mantidas através da ativação 
da glicogenólise e gliconeogênese, inibição 
da síntese de glicogênio e ativação da 
lipólise e da cetogênese. A concentração 
de insulina no plasma >5 uU/mL, associada 
a uma concentração de glicose no sangue 
entre 50 e 55 mg/dL é anormal, indicando 
um excesso de ação da insulina, 
hiperinsulinismo, ocasionado pela falha de 
mecanismos que resultem na supressão da 
secreção de insulina durante o jejum ou 
hipoglicemia. 
Os hormônios contrarreguladores, 
glucagon, hormônio do crescimento, 
cortisol e adrenalina, agem em conjunto 
aumentando as concentrações de glicose 
no sangue pela ativação de enzimas 
glicogenolíticas (glucagon, adrenalina); 
indução de enzimas gliconeogênicas 
(glucagon, cortisol); inibição da captação 
de glicose pelo músculo (adrenalina, 
hormônio do crescimento, cortisol); 
mobilização de aminoácidos a partir do 
músculo para gliconeogênese (cortisol); 
ativação da lipólise e proporcionando 
glicerol para gliconeogênese e ácidos 
graxos para cetogênese (adrenalina, 
cortisol, hormônio do crescimento, 
Bruno Henryque Marconato
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glucagon); e inibição da liberação de 
insulina e hormônio do crescimento e 
promovendo secreção de glucagon 
(adrenalina).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Duas categorias. A primeira inclui 
sintomas associados à ativação do SNA e à 
liberação de adrenalina, geralmente 
associada a um rápido declínio na glicemia. 
A segunda inclui sintomas causados pela 
diminuição da utilização de glicose cerebral 
(glicopenia cerebral), geralmente associada 
a um lento declínio no nível de glicose nosangue ou hipoglicemia prolongada. 
Os sintomas em Rns e lactentes 
podem ser mais sutis e incluem cianose, 
apneia, hipotermia, hipotonia, dificuldade 
de alimentação, letargia e convulsões. 
Ocasionalmente pode ser assintomática. 
Rns com hiperinsulinismo muitas vezes são 
GIGs; bebês mais velhos podem comer 
muito e se tornarem obesos. Na infância, a 
hipoglicemia pode se apresentar como 
problemas de comportamento, desatenção, 
apetite voraz ou convulsões. Pode ser 
diagnosticada erroneamente como 
epilepsia, embriaguez, transtornos de 
personalidade, dor de cabeça. Histeria e 
atraso no desenvolvimento. A determinação 
da glicose no sangue deve ser sempre 
realizada em Rns doentes, que devem ser 
tratados se as concentrações forem <50 
mg/dl. Em qualquer idade a hipoglicemia 
deve ser considerada uma causa de 
episódio inicial de convulsões ou de 
funcionamento anormal 
psicocomportamental ou no nível de 
consciência. 
A incidência de hipoglicemia 
assintomática (química) é mais elevada em 
PIGs. A incidência exata de hipoglicemia 
sintomática é difícil de estabelecer porque 
muitos sintomas ocorrem junto com outras 
condições como infecções, anormalidades 
no SNC, hemorragia ou edema, 
hipocalcemia e hipomagnesemia, asfixia, 
retirada de droga, apneia de 
prematuridade, doença cardíaca congênita 
ou policitemia. 
O inicio dos sintomas em RN varia 
de algumas horas a uma semana após o 
nascimento. Em ordem aproximada de 
frequência, os sintomas incluem 
nervosismo ou tremores, apatia, episódios 
de cianose, convulsões, períodos apneicos 
intermitentes ou taquipneia, choro fraco ou 
estridente, fraqueza ou letargia, dificuldade 
de alimentação e revirar os olhos. 
Episódios de sudorese, palidez repentina, 
hipotermia e insuficiência e parada 
cardíaca também ocorrem. É necessário 
medir os níveis séricos de glicose e 
determinar se os sintomas desaparecem 
com a administração de uma quantidade 
suficiente de glicose para elevar a glicemia 
a níveis normais, se não, outros 
diagnósticos devem ser considerados. 
CLASSIFICAÇÃO DAS CAUSAS DE 
HIPOGLICEMIA
Bruno Henryque Marconato
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Aumento da utilização da glicose 
(hiperinsulinismo)
É o excesso de insulina em relação 
à quantidade de glicose disponível. Pode 
ocorrer nas seguintes situações clínicas:
• RN GIG
• Filhos de mãe diabética
• Portadores de eritroblastose 
fetal
• Hipoglicemia de rebote (após 
exsanguineotransfusão)
• Hiperinsulinismo congênito 
idiopático
• Síndrome de Beckwith-
Wiedemann
• Uso materno de tocolíticos, 
clorpropamida ou 
benzotiazidas
 
Diminuição das reservas
Acontece quando os níveis de 
insulina são normais e as reservas de 
glicose diminuídas. Frequente em RN 
prematuro e PIG, incidência chega a 67%.
Causas mistas
Ocorre nas situações de estresse 
(asfixia, sepse, hipotermia, dificuldade 
respiratória grave), durante 
exsanguinotransfusão com sangue 
heparinizado ou nas deficiências de 
hormônios contrarreguladores das ações 
de insulina (hormônio de crescimento, 
cortisol ou glucagon). Hipoglicemia é 
também endontrada nas alterações do 
metabolismo de aminoácidos (tirosinemia, 
acidemia metilmalônica etc) e dos 
carboidratos (galactosemia), na policitemia 
(excesso de consumo da glicose pelo 
excesso de hemácias) e por uso materno 
de propanolol (que impede a glicogenólise).
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL
Na primeira semana de vida, a 
maioria dos lactentes tem a forma 
transitória de hipoglicemia neonatal, seja 
como resultado de CIUR ou em virtude de 
terem nascido de mães diabéticas. A 
ausência de diabetes materno, mas a 
presença de macrossomia e a aparência 
pletórica de um RN de mãe diabética, deve 
levantar a suspeita de hiperinsulinemia da 
infância, provavelmente resultante de um 
defeito do canal K atp que é familiar 
(autossomico recessivo) ou esporádico; 
redução de b OH butirato, AGLs baixos e -
concentrações plasmáticas de insulina > 
uU/ml. A presença de hepatomegalia deve 
levantar a suspeita para deficiência da 
enzima glicose – 6 – fosfato na doença do 
armazenamento de glicogênio tipo 1 ou 
outras doenças de armazenamento de 
glicogenio; se um açúcar não redutor em 
glicose estiver presente na urina, é mais 
provável a galactosemia. 
CONDUTA
A hipoglicemia pode ser controlada 
com as seguintes medidas:
• RN assintomático com glicemia 
baixa (25 e 45 mg/dl): Alimentar a 
criança preferencialmente com leite 
materno. Repetir a dosagem da 
glicemia em 30 – 60 minutos.
• RN sintomático ou com glicemia 
inferior a 25 mg/dl: infundir solução 
de 2ml/kg de soro glicosado a 10% 
a uma velocidade de 1 ml/min, por 
via endovenosa, o que corresponde 
a 200 mg/kg de glicose. Após 
infusão, manter oferta endovenosa 
contínua de glicose a uma 
velocidade de 6 – 8 mg/kg/min. A 
glicemia deve ser avaliada 30 
minutos após a infusão do bolus de 
glicose, e depois cada hora com 
glicofita, até que os níveis se 
mantenham estáveis e adequados. 
• Iniciar a alimentação enteral (de 
preferência com leite da própria 
mãe ou de banco de leite) o mais 
Bruno Henryque Marconato
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precocemente possível, de acordo 
com a tolerabilidade do RN.
• Usar sempre bomba de infusão 
para administração da glicose 
endovenosa. Em veias periféricas, a 
concentração máxima utilizada é 
12,5%. Concentrações maiores de 
glicose levam à flebite e 
extravasamento da solução.
• Adicionar 4ml/kg/dia de gluconato 
de cálcio às soluções nas infusões 
prolongadas, mas nunca no bolus.
• Após a estabilização da glicemia, 
reduzir lentamente as taxas de 
infusão da glicose.
• Quando não se consegue a 
manutenção da glicemia plasmática 
acima de 45 mg/dl com taxa de 
infusão acima de 12 mg/kg/min, 
considerar a administração de 
corticoide (hidrocortisona) por via 
intravenosa na dose de 5 
mg/kg/dose, a cada 12 horas, 
concomitantemente à oferta de 
glicose. 
• Quando houver pouca resposta ao 
corticoide e quando o RN possuir 
boa reserva de glicose (ex. Filhos 
de mãe diabética), pode-se utilizar 
glucagon por via EV.
• Nos casos de hiperinsulinemia 
persistente (nesidioblastose), está 
indicado o diazóxido, que atua nas 
células beta pancreáticas, 
diminuindo a liberação de insulina.
• Nos tumores secretores de insulina 
ou nesidioblastose, pode ser 
necessária a resseção cirúrgica 
(pancreatectomia subtotal). 
PREVENÇÃO
O estímulo e apoio a amamentação. 
Nas primeiras 24h de vida, a produção de 
colostro ainda é baixa, mesmo naquelas 
que terão sucesso na amamentação. Essa 
situação não apresenta risco para o RN a 
termo com peso adequado para IG. Esses 
Rns possuem reservas suficientes de 
carboidratos e são capazes de lançar mão 
de mecanismos de controle da glicemia 
plasmática, o que pode não ocorrer em 
crianças de grupo de risco.
Para monitorização da glicemia em 
Rns de risco, para RN GIG deve-se dosar a 
glicemia utilizando fita com 1,2 4, 8, 12 e 24 
horas de vida. Por serem macrossômicos, 
podem ser portadores de hiperinsulinismo. 
Devem receber atenção especial na 
amamentação, que deve ser iniciada na 
primeira hora de vida. Para RN PIG (ou 
com diminuição de reserva ou causas 
mistas), deve-se doasr a glicemia utilizando 
fita com 2, 4, 6, 12, 24, 48 e 72 horas de 
vida. Esse grupo de RN pode apresentar 
hipoglicemia por diminuição das reservas 
de glicogênio. Se o aporte energético não 
for garantido, eles podem apresentar um 
quadro tardio. Lembrar que o uso de 
glicose via oral, após aumento inicial da 
glicemia, pode causar hipoglicemia de 
rebote1 a 2 horas após a ingestão. 
Bruno Henryque Marconato