Bronquiolite Viral Aguda_Novos Tratamentos

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Bronquiolite Viral AgudaBronquiolite Viral Aguda
Novos TratamentosNovos Tratamentos
(Azitromicina,Salina Hipertônica e (Azitromicina,Salina Hipertônica e 
Imunoglobulinas)Imunoglobulinas)
Dr Carlos Roberto Lebarbenchon MassignanDr Carlos Roberto Lebarbenchon Massignan
ServiServiçço de Pneumologia Infantil do HC da UFPRo de Pneumologia Infantil do HC da UFPR
Mestre em Pediatria pela UFPR Mestre em Pediatria pela UFPR 
carlosrlm@uol.com.brcarlosrlm@uol.com.br
Bronquiolite Viral AgudaBronquiolite Viral Aguda
ÉÉ uma doenuma doençça mundial , sendo a causa mais comum de infeca mundial , sendo a causa mais comum de infecçção ão 
respiratrespiratóória do trato respiratria do trato respiratóório inferior e de internario inferior e de internaçção hospitalar ão hospitalar 
nos primeiros 12 meses de vida.nos primeiros 12 meses de vida.
No reino Unido nos anos de 2002No reino Unido nos anos de 2002--03 foi respons03 foi responsáável por 0,1% da vel por 0,1% da 
ocupaocupaçção dos leitos hospitalares ( 20.000 )com mão dos leitos hospitalares ( 20.000 )com méédia de dia de 
permanência de 2,7 dias e incidência total de 30,8 por 1000 permanência de 2,7 dias e incidência total de 30,8 por 1000 
lactentes. lactentes. Maud MeatsMaud Meats--Dennis.Arch Dis Child 2005;90ep81Dennis.Arch Dis Child 2005;90ep81--8686
Nos Estados Unidos 90.000 lactentes são internados por bronquiolNos Estados Unidos 90.000 lactentes são internados por bronquiolite ite 
gerando um custo de 300 milhões de dgerando um custo de 300 milhões de dóólares e cerca de 4.500 lares e cerca de 4.500 
mortes. mortes. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al: BronchiolitisShay DK, Holman RC, Newman RD, et al: Bronchiolitis--associatedassociated hospitalizations among hospitalizations among 
US children ,1980US children ,1980--1996. 1996. JAMA 1999;282:1440JAMA 1999;282:1440--14461446
Epidemiologia:Epidemiologia:
50 a 90%V50 a 90%Víírus Sincicial Respiratrus Sincicial Respiratóório(VSRrio(VSR) ) 
Outros : grupo parainfluenza , rinovirus , Outros : grupo parainfluenza , rinovirus , 
adenovirus , influenza A e B, Mycoplasma adenovirus , influenza A e B, Mycoplasma 
pneumonia ,Bordatella pertussis,Simkania pneumonia ,Bordatella pertussis,Simkania 
negevensis e metapneumovirus humano. negevensis e metapneumovirus humano. 
VVíírus Sincicial Respiratrus Sincicial Respiratóório( VSR ). rio( VSR ). 
O VSR O VSR éé um vum víírus tipo RNA , rus tipo RNA , 
capsulado, com duas protecapsulado, com duas proteíínas em nas em 
sua superfsua superfííciecie
A proteA proteíína F ( protena F ( proteíína de fusão) e G na de fusão) e G 
( prote( proteíína de conecna de conecçção).ão).
ÉÉ instinstáável no meio ambiente , vel no meio ambiente , 
sobrevivendo apenas algumas horas sobrevivendo apenas algumas horas 
ao ar livre. ao ar livre. 
Existem duas cepas A e B. Existem duas cepas A e B. 
O VSR pertence ao gênero O VSR pertence ao gênero 
Pneumovirus e famPneumovirus e famíília lia 
Paramyxoviridae. Paramyxoviridae. 
Adaptado de Randhawa JS: University of Warwick, Department of Biological Sciences, United Kingdom .
Epidemiologia:VSREpidemiologia:VSR
O VSR infecta todas as crianO VSR infecta todas as criançças atas atéé os três os três 
anos de idade anos de idade 
O pico de incidência de hospitalizaO pico de incidência de hospitalizaçções destas ões destas 
criancriançças ocorre entre o segundo e o sexto mês as ocorre entre o segundo e o sexto mês 
de idade. de idade. 
A infecA infecçção pelo VSR confere imunidade parcial , ão pelo VSR confere imunidade parcial , 
sendo comuns reinfecsendo comuns reinfecçção ao longo da vida, mas ão ao longo da vida, mas 
a partir do terceiro ano de vida as infeca partir do terceiro ano de vida as infecçções ões 
tendem a ser leves e confinadas ao trato tendem a ser leves e confinadas ao trato 
respiratrespiratóório superior.rio superior.
Epidemiologia:VSREpidemiologia:VSR
Durante a primeira infecDurante a primeira infecçção pelo vão pelo víírus 25 rus 25 
a 40% de todas as criana 40% de todas as criançças desenvolvem as desenvolvem 
bronquiolite e 0,5 a 2,5% necessitam de bronquiolite e 0,5 a 2,5% necessitam de 
hospitalizahospitalizaçção.ão.
Os Os ííndices de mortalidade das crianndices de mortalidade das criançças as 
internadas variam entre 0,5 a 1,5% atinternadas variam entre 0,5 a 1,5% atéé 3 3 
a 4 % para pacientes com doena 4 % para pacientes com doençças as 
cardcardííacas ou pulmonares de base. acas ou pulmonares de base. 
Wainwright.Acute viral bronchiolitis in childrenWainwright.Acute viral bronchiolitis in children.Paediatric Respiratory Reviews, 2010.Paediatric Respiratory Reviews, 2010
Epidemiologia:VSREpidemiologia:VSR
No Brasil na região sul a No Brasil na região sul a 
epidemia epidemia éé durante os meses durante os meses 
de marde marçço a setembro, sendo o a setembro, sendo 
temperatura dependente, ou temperatura dependente, ou 
seja, quando esfria a epidemia seja, quando esfria a epidemia 
aconteceacontece
( ( Respiratory Syncicial VRespiratory Syncicial Víírus Groups A and B in Porto Alegre, rus Groups A and B in Porto Alegre, 
Brazil, from 1990 a 1995 andBrazil, from 1990 a 1995 and 1998, Straliotto ,Nestor e 1998, Straliotto ,Nestor e 
SiqueiraSiqueira). ). 
No nordeste do Brasil a No nordeste do Brasil a 
epidemia acontece na primeira epidemia acontece na primeira 
metade do ano, ou seja, de metade do ano, ou seja, de 
fevereiro a agosto coincidindo fevereiro a agosto coincidindo 
com a estacom a estaçção chuvosaão chuvosa
((RSV infections during na Epidemic Period in Salvador, Brazil. RSV infections during na Epidemic Period in Salvador, Brazil. 
Viral Antigenic Group Analysis and Description of Clinical Viral Antigenic Group Analysis and Description of Clinical 
and Epidemiologicaland Epidemiological Aspects.2003.Moura, Borges, Portes Aspects.2003.Moura, Borges, Portes 
,Ramos e Siqueira,Ramos e Siqueira ). ). 
Laboratório de Virologia do HC da UFPR
FisiopatologiaFisiopatologia::
Fatores de Risco para gravidade.Fatores de Risco para gravidade.
• Relacionados ao 
hospedeiro:
• Relacionados ao 
ambiente físico:
• -Prematuridade 
• -Idade menor que 6 meses
• -Doença cardíaca congênita
• -Doença respiratória 
crônica( FC, DBP )
• -Imunodeficiência;
• -Pobreza
• -Aglomeramentos humanos
• -Exposição a fumaça do 
tabaco
• -Malnutrição
Fatores de risco para infecFatores de risco para infecçção.ão.
--baixa idadebaixa idade
––mmúúltiplas gestaltiplas gestaççõesões
--histhistóória familiar de atopiaria familiar de atopia
--baixa escolaridade dos paisbaixa escolaridade dos pais
--aglomeramento familiaraglomeramento familiar
--não amamentarnão amamentar
--irmãos em idade escolarirmãos em idade escolar
--crechescreches
--fumante passivofumante passivo
--alta de UTI neonatal durante o peralta de UTI neonatal durante o perííodo de odo de 
epidemia do VSRepidemia do VSR
--Meninos tem 1,25 a mais de chance de Meninos tem 1,25 a mais de chance de 
internamento do que meninas.internamento do que meninas.
--
Sintomas ClSintomas Clíínicos.nicos.
A Bronquiolite viral aguda atA Bronquiolite viral aguda atéé agora não agora não 
apresenta consenso sobre seus critapresenta consenso sobre seus critéérios rios 
diagndiagnóósticos ,quanto a idade de insticos ,quanto a idade de iníício, cio, 
mas hmas háá uma tendência mundial a chamar uma tendência mundial a chamar 
de bronquiolite viral aguda de bronquiolite viral aguda a primeira veza primeira vez
que apque apóós uma infecs uma infecçção de vias aão de vias aééreas reas 
superiores em criansuperiores em criançças menores do que as menores do que 
12 meses de idade 12 meses de idade éé seguida de sibilos, seguida de sibilos, 
dispndispnééia, taquipnia, taquipnééia e evidência ia e evidência 
radiolradiolóógica de hiperinsulflagica de hiperinsulflaçção pulmonar. ão pulmonar. 
Sintomas ClSintomas Clíínicos.nicos.
A maioria dos lactentes mostra sinais de A maioria dos lactentes mostra sinais de 
melhoraem 3 a 4 dias, apmelhora em 3 a 4 dias, apóós o ins o iníício dos cio dos 
sintomas respiratsintomas respiratóórios das vias arios das vias aééreas reas 
inferiores.inferiores.
Otite mOtite méédia dia éé freqfreqüüentemente vista em entemente vista em 
associaassociaçção com bronquiolite.ão com bronquiolite.
O RX de tO RX de tóórax mostra sinais de hiperinsulflarax mostra sinais de hiperinsulflaçção ão 
pulmonar.pulmonar.ConsolidaConsolidaçção ão éé achado em cerca de achado em cerca de 
25% dos casos, mas geralmente os achados 25% dos casos, mas geralmente os achados 
radiogrradiográáficos não espelham a gravidade da ficos não espelham a gravidade da 
doendoençça.a.
ClassificaClassificaçção de gravidade:ão de gravidade:
LEVELEVE MODERADAMODERADA GRAVEGRAVE
MMíínimo esfornimo esforçço o 
respiratrespiratóório rio 
SaturaSaturaçção de oxigênioão de oxigênio
> 95% em ar ambiente > 95% em ar ambiente 
Aparência saudAparência saudáável vel 
Sem fatores de riscoSem fatores de risco
Pelo menos três meses Pelo menos três meses 
de idade de idade 
FreqFreqüüência ência 
respiratrespiratóória<50ria<50
Sem problemas sociais Sem problemas sociais 
Pais querendo alta da Pais querendo alta da 
criancriançça (querem ir para a (querem ir para 
casa) casa) 
MMíínimonimo--moderado moderado 
esforesforçço respirato respiratóóriorio
SaturaSaturaçção de oxigênio ão de oxigênio 
entre 92 e 95%entre 92 e 95%
Sem fatores de riscoSem fatores de risco
FreqFreqüüência respiratência respiratóória ria 
entre 50 e 70 entre 50 e 70 
Moderado a grave Moderado a grave 
esforesforççoo respiratrespiratóóriorio
SaturaSaturaçção de oxigênio ão de oxigênio 
<92%<92%
Aparência tAparência tóóxicaxica
Fatores de riscoFatores de risco
ApnApnééia ia 
FreqFreqüüência respiratência respiratóória ria 
>70>70
Dificuldade de Dificuldade de 
alimentaalimentaççãoão
Problemas sociaisProblemas sociais
DiagnDiagnóóstico:stico:
O diagnO diagnóóstico stico éé clclííniconico. . 
DetecDetecçção do VSR na secreão do VSR na secreçção nasal colhido atravão nasal colhido atravéés de s de 
lavagem nasal ou swab nasal ( ELISA ou deteclavagem nasal ou swab nasal ( ELISA ou detecçção do ão do 
anticorpo por fluorescência direta ou indireta.)anticorpo por fluorescência direta ou indireta.)
Cultura viral leva cerca de 5 dias , e não Cultura viral leva cerca de 5 dias , e não éé recomendado de rotina.recomendado de rotina.
DiagnDiagnóóstico sorolstico sorolóógico em lactentes não gico em lactentes não éé recomendado, resposta recomendado, resposta 
sorolsorolóógica pobre a soroconversão pode demorar semanas.gica pobre a soroconversão pode demorar semanas.
Tratamento:Tratamento:
A grande maioria dos pacientes que A grande maioria dos pacientes que 
internam por bronquiolite melhoram internam por bronquiolite melhoram 
rapidamente com a oxigenarapidamente com a oxigenaçção e ão e 
hidratahidrataçção. ão. No curso da doenNo curso da doençça podem a podem 
existir pioras sexistir pioras súúbitas, mas que melhoram bitas, mas que melhoram 
ààs vezes sem nenhuma intervens vezes sem nenhuma intervençção.ão.
Em 48 a 72 horas a maioria jEm 48 a 72 horas a maioria jáá apresenta apresenta 
condicondiçções de alta hospitalar.ões de alta hospitalar.
Oxigênio:Oxigênio:
Não existem estudos randomisados controlados Não existem estudos randomisados controlados 
ou revisões sistemou revisões sistemááticas.ticas.
Não hNão háá ddúúvida que a saturavida que a saturaçção de oxigênio ão de oxigênio 
deva ser mantida acima de 92%deva ser mantida acima de 92%, embora muitos , embora muitos 
grupos prefiram manter saturagrupos prefiram manter saturaçção acima de ão acima de 
95%.95%.
Evidência extrapolada de estudos casosEvidência extrapolada de estudos casos--
controlados mostra que hipoxemia controlados mostra que hipoxemia éé um fator de um fator de 
risco para Asma quase fatalrisco para Asma quase fatal
( Turner,Noertjojo, Vedal, et al. ( Turner,Noertjojo, Vedal, et al. Risk Factors for near fatal asthma. A caseRisk Factors for near fatal asthma. A case--control study control study 
in hospitalized patients with asthma. Am J respire Crit Care MEDin hospitalized patients with asthma. Am J respire Crit Care MED 1998;157:18041998;157:1804--9) .9) .
AntibiAntibióóticosticos
Não alteram o curso da doenNão alteram o curso da doençça a (Friis B, Andersen P, (Friis B, Andersen P, 
Brenoe E, et al. Brenoe E, et al. Antibiotic treatment of pneumonia and bronchiolitis.Antibiotic treatment of pneumonia and bronchiolitis. A prospective A prospective 
randomised study. randomised study. Arch Dis Child 1984;59:1038Arch Dis Child 1984;59:1038--45.).45.).
Embora o risco de infecEmbora o risco de infecçção bacteriana ão bacteriana 
seja baixo em lactentes com bronquiolite seja baixo em lactentes com bronquiolite 
pelo VSR. Quando sob ventilapelo VSR. Quando sob ventilaçção ão 
mecânica , muitos servimecânica , muitos serviçços associam os associam 
antibiantibióóticos ao tratamentoticos ao tratamento
.( Levine DA, Platt SL, Dayan OS, et al. .( Levine DA, Platt SL, Dayan OS, et al. Risk of serious bacterial infection in yong febrile infants withRisk of serious bacterial infection in yong febrile infants with
respiratory syncicial vrespiratory syncicial víírus infections. Pediatrics 2004;113:728rus infections. Pediatrics 2004;113:728--34)34)
BroncodilatadoresBroncodilatadores
Klassen TP et al. Klassen TP et al. Randomized trial of salbutamol in Randomized trial of salbutamol in 
acute bronchiolitis . J Pediatr 1991; 118:807acute bronchiolitis . J Pediatr 1991; 118:807--811 811 
RR--grupo tratado e C grupo controle.grupo tratado e C grupo controle.
Broncodilatadores são usados Broncodilatadores são usados 
sistematicamente para tratar a sistematicamente para tratar a 
bronquiolite.bronquiolite.
No Reino Unido o brometo de No Reino Unido o brometo de 
ipratripratróópio pio éé o preferido nos EU o preferido nos EU 
o salbutamol . o salbutamol . 
Revisões sistemRevisões sistemááticas ticas 
mostram apenas um benefmostram apenas um benefíício cio 
discreto em reladiscreto em relaçção a escores ão a escores 
clclíínicos . A dificuldade em nicos . A dificuldade em 
interpretar estes estudos interpretar estes estudos éé
devido o fato de usarem devido o fato de usarem 
diferentes agentes diferentes agentes 
broncodilatadores e diferentes broncodilatadores e diferentes 
escores de resposta.escores de resposta.
Lactentes podem ter asma.Lactentes podem ter asma.
Se não houver resposta o seu Se não houver resposta o seu 
uso deve ser descontinuado.uso deve ser descontinuado.
1:1: Cochrane Database Syst Rev.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006458.2008 Oct 8;(4):CD006458. LinksLinks
Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants.infants.
Estudo Controlado e Randomizado e quasiEstudo Controlado e Randomizado e quasi--RCTs RCTs ––NaCl 3% com ou sem BD e NaCl NaCl 3% com ou sem BD e NaCl 
0,9% com ou sem BD em lactentes de at0,9% com ou sem BD em lactentes de atéé 24 meses com BVA. 24 meses com BVA. 
4 Estudos de 2002 a 2007( N=254 Internados 189 e 65 amb)4 Estudos de 2002 a 2007( N=254 Internados 189 e 65 amb)
Pacientes tratados com salina 3% MPacientes tratados com salina 3% Méédia de Diferendia de Diferençça de dias de internamento de a de dias de internamento de 
(MD) (MD) --0.94 dias, 95% CI 0.94 dias, 95% CI --1.48 to 1.48 to --0.40, P = 0.0006). 0.40, P = 0.0006). 
Permaneceram melhor apPermaneceram melhor apóós a inalas a inalaçção nos tres dias de tratamentoão nos tres dias de tratamento
(dia 1: MD (dia 1: MD --0.75, 95% CI 0.75, 95% CI --1.38 to 1.38 to --0.12, P = 0.02; dia 2: MD 0.12, P = 0.02; dia 2: MD --1.18, 95% CI 1.18, 95% CI --1.97 to 1.97 to --
0.39, P = 0.003; dia 3: MD 0.39, P = 0.003; dia 3: MD --1.28, 95% CI 1.28, 95% CI --2.57 to 0.00, P = 0.05).2.57to 0.00, P = 0.05).
Melhora dos Escores ClMelhora dos Escores Clíínicos. nicos. 
CONCLUSÃO: Evidências sugerem que inalaCONCLUSÃO: Evidências sugerem que inalaçção com NaCl3% diminue ão com NaCl3% diminue 
significativamente o nsignificativamente o núúmero de dias internados e melhora dos Escores mero de dias internados e melhora dos Escores 
ClClíínicos de Gravidade da BVA.nicos de Gravidade da BVA.
Zhang LZhang L,, MendozaMendoza--Sassi RASassi RA,, Wainwright CWainwright C,, Klassen TPKlassen TP..
AdrenalinaAdrenalina
Apresenta propriedades alfa e beta adrenApresenta propriedades alfa e beta adrenéérgicas. O seu efeito alfa rgicas. O seu efeito alfa 
adrenadrenéérgico leva a vasoconstrirgico leva a vasoconstriçção dos vasos pulmonares e reduão dos vasos pulmonares e reduçção ão 
do edema. Este efeito tem sido postulado como possdo edema. Este efeito tem sido postulado como possíível avel açção na ão na 
bronquiolitebronquiolite.(Numa AH et al.The effect of nebulized epinephrine mechanics an.(Numa AH et al.The effect of nebulized epinephrine mechanics and gas exchange in d gas exchange in 
bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med200;164:86bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med200;164:86--91.91.
A maioria dos estudos tem mostrado que A maioria dos estudos tem mostrado que éé seguro nebulizar seguro nebulizar 
adrenalina , embora exista a descriadrenalina , embora exista a descriçção de infarto agudo do ão de infarto agudo do 
miocmiocáárdio de uma crianrdio de uma criançça recebendo repetidas doses de inalaa recebendo repetidas doses de inalaçção ão 
de adrenalina para laringitede adrenalina para laringite.(Bueet MJ et al. Pediatric myocardial infarction after racemic .(Bueet MJ et al. Pediatric myocardial infarction after racemic 
epinefhrine administration . Pediatrics 1999;104:103epinefhrine administration . Pediatrics 1999;104:103--104)104)
A revisão sistemA revisão sistemáática da literatura tem mostrado beneftica da literatura tem mostrado benefíícios na cios na 
melhora da hipoxemia de pacientes em tratamento ambulatorial, melhora da hipoxemia de pacientes em tratamento ambulatorial, 
mas pouco benefmas pouco benefíícios , em pacientes mais graves que necessitaram cios , em pacientes mais graves que necessitaram 
de internamento.de internamento.
HHáá a necessidade de mais estudos multicêntricos randomisados e a necessidade de mais estudos multicêntricos randomisados e 
controlados para determinar o real papel da adrenalina no controlados para determinar o real papel da adrenalina no 
tratamento da bronquiolite.tratamento da bronquiolite.
Como os broncodilatadores, devem ser tentados.Como os broncodilatadores, devem ser tentados.
CorticCorticóóidesides
InalatInalatóório, oral ou endovenoso tem sido tentado rio, oral ou endovenoso tem sido tentado 
no tratamento.no tratamento.
Estudos clEstudos clíínicos não têm mostrado dados que nicos não têm mostrado dados que 
sustente o seu uso no tratamento da sustente o seu uso no tratamento da 
bronquiolite. Os corticosterbronquiolite. Os corticosteróóides não tem ides não tem 
influência sobre o influência sobre o ííndice de melhora clndice de melhora clíínica, o nica, o 
retorno das alteraretorno das alteraçções funcionais pulmonares ões funcionais pulmonares 
ao normal ou mesmo sobre a freqao normal ou mesmo sobre a freqüüência de ência de 
sibilância apsibilância apóós a bronquiolite, inclusive usando s a bronquiolite, inclusive usando 
corticcorticóóide por tempo prolongadoide por tempo prolongado.( Richter H et al. .( Richter H et al. Early Early 
nebulized budesonide in the treatment of bronchiolitis and the pnebulized budesonide in the treatment of bronchiolitis and the prevention of postbronchiolitis revention of postbronchiolitis 
wheezing.J Pediatr 1998;132:849wheezing.J Pediatr 1998;132:849--853)l(Bulow SM et al. Prednisolone treatment of respiratory 853)l(Bulow SM et al. Prednisolone treatment of respiratory 
syncicial virus infection: a randomized controlled trial of 147 syncicial virus infection: a randomized controlled trial of 147 infants.Pediatrics 1999;104(6): e77) infants.Pediatrics 1999;104(6): e77) 
(Roosvelt et al. Dexametasone in bronchiolitis: a randomized con(Roosvelt et al. Dexametasone in bronchiolitis: a randomized controlled trial.Lancet 1996;348;292trolled trial.Lancet 1996;348;292--
295.295.
Entretanto nunca as evidências foram tão Entretanto nunca as evidências foram tão 
fortes contra o beneffortes contra o benefíício de usar cio de usar 
corticostercorticosteróóides por perides por perííodos curtos ou odos curtos ou 
longos.longos.
Fisioterapia RespiratFisioterapia Respiratóóriaria
AtAtéé o momento não ho momento não háá evidência de sua evidência de sua 
efetividade.efetividade.
O que sabemos O que sabemos éé que o manuseio mque o manuseio míínimo nimo 
éé importante no tratamento de pacientes importante no tratamento de pacientes 
com Bronquiolite. Como não hcom Bronquiolite. Como não háá evidência evidência 
de que a fisioterapia funcione, não deve de que a fisioterapia funcione, não deve 
fazer parte do tratamento de rotina.fazer parte do tratamento de rotina.
RibavarinaRibavarina
Revisões sistemRevisões sistemááticas têm falhado em mostrar ticas têm falhado em mostrar 
alguma melhora alguma melhora ..
( ( Randolph AG et al. Ribavarin for respiratory syncicial vRandolph AG et al. Ribavarin for respiratory syncicial víírus lower respiratory tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med rus lower respiratory tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 
1996;150:9421996;150:942--947) (Smith DW et al. A controlled trial of aerolized ribavarin 947) (Smith DW et al. A controlled trial of aerolized ribavarin in infants reciving mechanical in infants reciving mechanical 
ventilation for severe respiratory syncicial virus infection. N ventilation for severe respiratory syncicial virus infection. N Engl J Med1991;325:24Engl J Med1991;325:24--29,29,
A ribavarina A ribavarina éé cara, difcara, difíícil de administrar e seu cil de administrar e seu 
uso uso éé restrito a pacientes grrestrito a pacientes graves. A ribavarina aves. A ribavarina éé
potencialmente tpotencialmente tóóxica, não sxica, não sóó para o paciente, para o paciente, 
mas tambmas tambéém para a equipe mm para a equipe méédica. dica. ÉÉ
teratogênica , e mulheres grteratogênica , e mulheres gráávidas não podem vidas não podem 
entrar em contato com pacientes recebendo a entrar em contato com pacientes recebendo a 
droga.droga.
ÉÉ um medicamento para ser usado em um medicamento para ser usado em 
pacientes com risco evidente de morte.pacientes com risco evidente de morte.
Imunoglobulinas anti VSRImunoglobulinas anti VSR
A imunoglobulina VSR A imunoglobulina VSR éé derivada de doadores adultos derivada de doadores adultos 
com altos tcom altos tíítulos anti tulos anti ––VSR. Apresenta baixo risco de VSR. Apresenta baixo risco de 
transmissão da doentransmissão da doençça pois a pois éé esterilizado.esterilizado.
Era usado para o tratamento e prevenEra usado para o tratamento e prevençção da doenão da doençça.a.
Não hNão háá evidências atevidências atéé o momento parao momento para o seu uso no o seu uso no 
tratamento . tratamento . 
PalivizumabPalivizumab
ÉÉ um anticorpo monoclonal humanizado produzido com um anticorpo monoclonal humanizado produzido com 
tecnologia de DNA recombinante e tem atividade similar tecnologia de DNA recombinante e tem atividade similar 
contra ambas cepas A e B do VSR. Não hcontra ambas cepas A e B do VSR. Não háá evidências evidências 
para o uso no tratamentopara o uso no tratamento agudo, mas sim na prevenagudo, mas sim na prevençção. ão. 
VentilaVentilaçção Assistidaão Assistida
CPAP tem sido usado com relativo CPAP tem sido usado com relativo 
sucessosucesso.(Soong et al. .(Soong et al. Continuous positive airway pressure by nasal prongs in bronchiolContinuous positive airway pressure by nasal prongs in bronchiolitis.Pediatric itis.Pediatric 
Pulmomol 1993;16:163Pulmomol 1993;16:163--6)6)Alguns pacientes necessitam de Alguns pacientes necessitam de 
ventilaventilaçção mecânica.ão mecânica.
InterferonInterferon
Interferons são proteInterferons são proteíínas produzidas e nas produzidas e 
secretadas por csecretadas por céélulas em resposta a uma lulas em resposta a uma 
infecinfecçção viral. O interferon alfa tem sido ão viral. O interferon alfa tem sido 
usado em lactentes com bronquiolite , usado em lactentes com bronquiolite , 
mas sem mostrar nenhum efeito benmas sem mostrar nenhum efeito benééficofico
.( .( Chipps et al.Alpha Chipps et al.Alpha --2A2A--interferon for treatment of bronchiolitis caused by respiratory interferon for treatment of bronchiolitis caused by respiratory syncicial vsyncicial víírus . rus . 
Pediatr Infect Dis J 1993;12:653Pediatr Infect Dis J 1993;12:653--658658). ). 
Vitamina A Vitamina A 
A vitamina A tem a funA vitamina A tem a funçção de acelerar a ão de acelerar a 
reparareparaçção do epitão do epitéélio. lio. 
Quando hQuando háá deficiência parece ter alguma deficiência parece ter alguma 
influênciainfluência.( .( Quinlan et al.Vitamin A and respiratory syncicial vQuinlan et al.Vitamin A and respiratory syncicial víírus infection: serum rus infection: serum 
levels and supplementation trial. Arch Pediatric Adolesc Med 199levels and supplementation trial. Arch Pediatric Adolesc Med 1996;150:256;150:25--30)30)
ÓÓxido Nxido Níítricotrico
ÉÉ um broncodilatador efetivo e um broncodilatador efetivo e 
imunomodulador.imunomodulador.
Quando administrado em pacientes com Quando administrado em pacientes com 
bronquiolite não tem mostrado efeito na bronquiolite não tem mostrado efeito na 
resistência da via aresistência da via aéérea ou melhora da rea ou melhora da 
oxigenaoxigenaççãoão.( .( Patel NR et al. Effect of inhaled nitric oxide on respiratory Patel NR et al. Effect of inhaled nitric oxide on respiratory 
mechanics in ventilated infants with RSV bronchiolitis. Intens Cmechanics in ventilated infants with RSV bronchiolitis. Intens Care Med 1999; 25:81are Med 1999; 25:81--
87)87)
Surfactante exSurfactante exóógenogeno
O surfactante tem funO surfactante tem funçção de manter as ão de manter as 
pequenas vias apequenas vias aééreas preas péérvias, impedindo o seu rvias, impedindo o seu 
bloqueio pelo acbloqueio pelo acúúmulo de lmulo de lííquido. quido. 
Opsonina pra o VSR.Opsonina pra o VSR.
ÉÉ comprovado que nos pacientes com comprovado que nos pacientes com 
bronquiolite estbronquiolite estáá diminudiminuíído em quantidade e do em quantidade e 
eficiência. O seu uso tem apresentado pequena eficiência. O seu uso tem apresentado pequena 
melhora na oxigenamelhora na oxigenaçção e freqão e freqüüência ência 
respiratrespiratóória. ria. 
Ainda necessita de mais estudosAinda necessita de mais estudos
.(Tibby et al.Exogenous surfactant supplementation in infantswit.(Tibby et al.Exogenous surfactant supplementation in infantswith respiratory syncicial vh respiratory syncicial víírus rus 
bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Mbronchiolitis. Am J Respir Crit Care Mééd 2000;162:1251d 2000;162:1251--1256)1256)
Desoxirribonuclease humano Desoxirribonuclease humano 
recombinadorecombinado
ÉÉ usado como mucolusado como mucolíítico em pacientes tico em pacientes 
com Fibrose Ccom Fibrose Cíística. stica. 
Quando usado em pacientes com Quando usado em pacientes com 
bronquiolite, não tem alterado a bronquiolite, não tem alterado a 
freqfreqüüência respiratência respiratóória , ria , ííndice de ndice de 
retraretraçções ou sibilância ões ou sibilância 
.( Nasr et al. .( Nasr et al. Efficacy of recombinant human deoxyribonuclease in the hospital Efficacy of recombinant human deoxyribonuclease in the hospital management of management of 
respiratory syncitial virus bronchiolitis. Chest 2001;120:203respiratory syncitial virus bronchiolitis. Chest 2001;120:203--208) 208) 
Novos AntiviraisNovos Antivirais
Derivados dos Derivados dos éésteres tartsteres tartááricos, ricos, 
derivados benzotidderivados benzotidíínicos, nicos, 
polioximetalalatos, benzantronas, lippolioximetalalatos, benzantronas, lipíídos dos 
sisiáálicos, anlicos, anáálogos nucleoslogos nucleosíídicos, dicos, 
benzimidazbenzimidazóólicos,imidazopiridinas e outras licos,imidazopiridinas e outras 
.............( revisado por Krilov,2002.............( revisado por Krilov,2002--Expert Opin Ther Patents). Expert Opin Ther Patents). 
Alguns mostraram pouca influência sobre Alguns mostraram pouca influência sobre 
o VSR outros estão em fases iniciais de o VSR outros estão em fases iniciais de 
pesquisa.pesquisa.
HeliHelióóxx
ÉÉ uma mistura de 60 a 80% de huma mistura de 60 a 80% de héélio e 20 lio e 20 
a 40% de oxigênio.Melhora a oxigenaa 40% de oxigênio.Melhora a oxigenaçção ão 
por facilitar a penetrapor facilitar a penetraçção do oxigênio pela ão do oxigênio pela 
via avia aéérea obstrurea obstruíída.da.
Fica reservado para pacientes internados Fica reservado para pacientes internados 
em UTI.em UTI.
Antileucotrienos.Antileucotrienos.
Durante a fase da doenDurante a fase da doençça ha háá liberaliberaçção de ão de 
grande quantidade de leucotrienos.grande quantidade de leucotrienos.
O trabalho clO trabalho clíínico apresentou algumas falhas: A nico apresentou algumas falhas: A 
idade midade méédia dos pacientes foi de 9 meses, os dia dos pacientes foi de 9 meses, os 
pacientes não eram graves, houve diferenpacientes não eram graves, houve diferençça no a no 
escore de melhora dos sintomas somente apescore de melhora dos sintomas somente apóós s 
2 semanas quando j2 semanas quando jáá não havia doennão havia doenççaa.( .( Hans Bisgaard Hans Bisgaard 
et al. A Randomized trial of Montelukast in respiratory syncytiaet al. A Randomized trial of Montelukast in respiratory syncytial vl víírus postbronchiolitis. rus postbronchiolitis. American J American J 
of resp and Crit care M.2004;167:379of resp and Crit care M.2004;167:379--383)383)
AtAtéé o momento não existem dados suficientes o momento não existem dados suficientes 
para indicar antileucotrienos no tratamento da para indicar antileucotrienos no tratamento da 
bronquiolite. bronquiolite. 
PrevenPrevençção:ão:
ImunizaImunizaçção Ativa:ão Ativa:
Em 1960 foi usado uma vacina com vEm 1960 foi usado uma vacina com víírus inativados . rus inativados . 
Estas crianEstas criançças quando foram infectados pelo VSR as quando foram infectados pelo VSR 
apresentaram uma doenapresentaram uma doençça ,mais grave. a ,mais grave. 
Outra dificuldade para o desenvolvimento de uma vacina Outra dificuldade para o desenvolvimento de uma vacina 
eficaz contra o VSR são as quantidades de anticorpos eficaz contra o VSR são as quantidades de anticorpos 
maternos contra o VSR no sangue dos lactentes. maternos contra o VSR no sangue dos lactentes. 
Como a infecComo a infecçção pelo VSR são pelo VSR sóó induz a imunidade parcial induz a imunidade parcial 
, fica a d, fica a dúúvida se alguma vacina podervida se alguma vacina poderáá prover prover 
imunidade adequada.imunidade adequada.
Fase de pesquisas.Fase de pesquisas.
PrevenPrevenççãoão::
ImunizaImunizaçção Passiva:ão Passiva:
A RespiGam A RespiGam éé uma preparauma preparaçção policlonal de ão policlonal de 
anticorpos derivados da plasmoferese de anticorpos derivados da plasmoferese de 
doadores com altos tdoadores com altos tíítulos de anticorpo anti tulos de anticorpo anti 
VSR .Uso endovenoso, em grandes volumes e VSR .Uso endovenoso, em grandes volumes e 
pode levar a problemas em pacientes por pode levar a problemas em pacientes por 
sobrecarga de volume. Como sobrecarga de volume. Como éé proveniente do proveniente do 
plasma ,tem aplasma ,tem açção contra outros vão contra outros víírus e rus e 
bactbactéérias. Necessita vrias. Necessita váárias horas para ser rias horas para ser 
infundida.Pode influenciar a resposta a vacinas.infundida.Pode influenciar a resposta a vacinas.
PrevenPrevenççãoão::
ImunizaImunizaçção Passiva:ão Passiva:
Palivizumab Palivizumab ééum anticorpo monoclonal de rato um anticorpo monoclonal de rato 
contra a protecontra a proteíína de fusão do VSR que foi na de fusão do VSR que foi 
reconstrureconstruíída , sendo que , 95% ou mais das da , sendo que , 95% ou mais das 
seqseqüüências de aminoências de aminoáácidos são humanas cidos são humanas 
.Muito mais potente comparado por volume( .Muito mais potente comparado por volume( 
15mg/Kg/dose) , pode ser usado intramuscular , 15mg/Kg/dose) , pode ser usado intramuscular , 
não altera o esquema vacinal habitual. Não hnão altera o esquema vacinal habitual. Não háá
possibilidade de transmissão de doenpossibilidade de transmissão de doençças as 
transmitidas pelo sangue. Suplantou em muito a transmitidas pelo sangue. Suplantou em muito a 
Respigam.Respigam.
PalivizumabPalivizumab
Um estudo realizado em 139 centros nos paUm estudo realizado em 139 centros nos paííses do ses do 
CanadCanadáá, Estados unidos e Reino Unido usando , Estados unidos e Reino Unido usando 
Palivizumab em doses mensais nos 5 meses durante a Palivizumab em doses mensais nos 5 meses durante a 
epidemia do VSR, mostrou epidemia do VSR, mostrou uma diminuiuma diminuiçção daão da
hospitalizahospitalizaçção em 50% , variando nos prematuros com ão em 50% , variando nos prematuros com 
broncodisplasia de 78% a 39% dos que não tinham broncodisplasia de 78% a 39% dos que não tinham 
broncodisplasiabroncodisplasia( The IMpact( The IMpact--RSV Study Group:Palivizumab, a humanized respiratory syncytial RSV Study Group:Palivizumab, a humanized respiratory syncytial 
vvíírus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratorrus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial vy syncytial víírus infection in highrus infection in high--risk infants. risk infants. 
Pediatrics 1998;102:531Pediatrics 1998;102:531--537).537).
Não existem estudos, que mostrem reduNão existem estudos, que mostrem reduçção da ão da 
mortalidade e não conseguiu demonstrar boa relamortalidade e não conseguiu demonstrar boa relaçção ão 
custocusto--benefbenefíício.cio.
Uma formulaUma formulaçção modificada de Palivizumab ão modificada de Palivizumab 
(Motavizumab) fase III(Motavizumab) fase III--N6635 pc Diminuiu em 30% N6635 pc Diminuiu em 30% 
internamentos e 50% episinternamentos e 50% episóódios de infecdios de infecçções ões 
respiratrespiratóórias inferiores. rias inferiores. 
Pediatrics. 2010 Jan;125(1):ePediatrics. 2010 Jan;125(1):e3535--51.51.
Sociedade Brasileira de PediatriaSociedade Brasileira de Pediatria
Palivizumabe estPalivizumabe estáá indicado para menores de 2 anos de idade com doenindicado para menores de 2 anos de idade com doençça pulmonar crônica que a pulmonar crônica que 
necessitem de oxigênio suplementar, broncodilatador, diurnecessitem de oxigênio suplementar, broncodilatador, diuréético ou corticoterapia) nos 6 meses tico ou corticoterapia) nos 6 meses 
anteriores ao comeanteriores ao começço da sazonalidade do VSR. o da sazonalidade do VSR. 
•• Pacientes com doenPacientes com doençça pulmonar grave podem se beneficiar com Palivizumabe durante a a pulmonar grave podem se beneficiar com Palivizumabe durante a 
segunda sazonalidade do vsegunda sazonalidade do víírus, se persistirem com doenrus, se persistirem com doençça pulmonar e/ou carda pulmonar e/ou cardííaca. aca. 
•• Palivizumabe estPalivizumabe estáá indicado para lactentes nascidos com 28 semanas ou menos de idaindicado para lactentes nascidos com 28 semanas ou menos de idade de 
gestacional, durante a primeira sazonalidade do VSR, quando estagestacional, durante a primeira sazonalidade do VSR, quando esta ocorre durante os primeiros ocorre durante os primeiros 
12 meses de vida. 12 meses de vida. 
•• Lactentes nascidos com 29 a 32 semanas de idade gestacional podLactentes nascidos com 29 a 32 semanas de idade gestacional podem se beneficiar com o uso em se beneficiar com o uso 
de Palivizumabe, quando esta ocorre nos primeiros 12 meses de vide Palivizumabe, quando esta ocorre nos primeiros 12 meses de vida. da. 
•• Lactentes nascidos com 32 atLactentes nascidos com 32 atéé 35 semanas de idade gestacional apresentando dois ou mais 35 semanas de idade gestacional apresentando dois ou mais 
dos seguintes fatores de risco: ambiente de creche, irmão em idados seguintes fatores de risco: ambiente de creche, irmão em idade escolar, exposide escolar, exposiçção ão àà
poluentes ambientais (principalmente cigarro no domicpoluentes ambientais (principalmente cigarro no domicíílio), anomalias congênitas de vias alio), anomalias congênitas de vias aééreas, reas, 
podem se beneficiar com o uso de Palivizumabe, quando esta ocorrpodem se beneficiar com o uso de Palivizumabe, quando esta ocorrer nos primeiros 12 meses de er nos primeiros 12 meses de 
vida vida 
•• O uso do palivizumabe nas crianO uso do palivizumabe nas criançças com cardiopatia congênita deve ser restrito ao grupo com as com cardiopatia congênita deve ser restrito ao grupo com 
idade inferior a 12 meses com uma das seguintes caracteridade inferior a 12 meses com uma das seguintes caracteríísticas: a) estarem recebendo sticas: a) estarem recebendo 
medicamedicaçções para controlar a insuficiência cardões para controlar a insuficiência cardííaca congestiva b) apresentarem um grau de aca congestiva b) apresentarem um grau de 
hipertensão pulmonar moderado ou severo c) nas crianhipertensão pulmonar moderado ou severo c) nas criançças com cardiopatia congênita cianas com cardiopatia congênita cianóóticatica
EducaEducaçção bão báásica em infecsica em infecçção.ão.